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文檔簡(jiǎn)介
1、基于貝葉斯網(wǎng)絡(luò)法的組織可靠性分析第1頁(yè),共31頁(yè)??蚣?、引言2、核電站組織因素分析3、基于BN的組織可靠性分析4、案例5、總結(jié)第2頁(yè),共31頁(yè)。1、引言對(duì)于核電廠而言,安全是核電存在和發(fā)展的基礎(chǔ)。隨著核電廠技術(shù)水平的不斷提高,核電廠技術(shù)系統(tǒng)安全的主要關(guān)注點(diǎn)已由硬件失效和個(gè)體人因失誤轉(zhuǎn)移到組織管理領(lǐng)域的潛在失效。2011年3月11日,日本福島核泄漏事故,眾多專家將其事故主要原因之一歸結(jié)于人因組織管理失誤導(dǎo)致。第3頁(yè),共31頁(yè)。2、核電站組織因素分析根據(jù)組織因素選擇標(biāo)準(zhǔn)和核電廠人因事件統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù), 對(duì)某核電廠2000-2003年發(fā)生的71件人因事件報(bào)告(2000年22件,2001年21件,2002
2、年17件,2003年11件)進(jìn)行分析。事件/事故的根原因可追溯到組織因素。因?yàn)樵O(shè)備失效和人誤引起的事件/事故,除自身因素之外,其可靠性都受組織因素的影響,如不充分的培訓(xùn)容易引起操作失誤,不充分的維護(hù)會(huì)影響硬件的可靠性。對(duì)人因事件的發(fā)生起主要貢獻(xiàn)的組織因素包括培訓(xùn)(頻數(shù)為30)、監(jiān)管(頻數(shù)為33)、員工的知識(shí)/能力/經(jīng)驗(yàn)要求(頻數(shù)為31)、安全態(tài)度(頻數(shù)為20)。因此,對(duì)核電站組織因素進(jìn)行合理分類研究,對(duì)分析事故根原因有重要作用。第4頁(yè),共31頁(yè)?;谌艘蚴д`因果模型的組織因素分類組織/系統(tǒng)或組件的交互是通過(guò)“一線”人員(如操縱員,維修人員)的行為進(jìn)行的,一線人員處于特定的情境環(huán)境中,其行為受各
3、種組織因素和狀態(tài)因素的影響。即組織因素的影響關(guān)系是通過(guò)人的行為活動(dòng)關(guān)聯(lián)的。由此,依據(jù)人因事故模型系統(tǒng)理論(reason模型)建立一種組織 “結(jié)構(gòu)-行為”人因失誤因果模型, 其中共包括4個(gè)子模型,即組織子模型、情境狀態(tài)子模型、個(gè)體因素子模型以及人因失誤子模型。第5頁(yè),共31頁(yè)。(1)組織子模型組織因素子模型共分為8類,即組織的目標(biāo)和戰(zhàn)略、組織結(jié)構(gòu)、組織管理、交流培訓(xùn)、規(guī)程、組織資源和組織文化。第6頁(yè),共31頁(yè)。(2)情境狀態(tài)子模型在狀態(tài)子模型中,人的操作行為都是在特定的場(chǎng)景(scenario)中執(zhí)行,由于技術(shù)的發(fā)展和自動(dòng)化程度的提高,在像核電廠這種復(fù)雜的高風(fēng)險(xiǎn)系統(tǒng)中,操縱員的主要任務(wù)表現(xiàn)為認(rèn)知任
4、務(wù),主要包括:監(jiān)控和發(fā)覺(jué);狀態(tài)評(píng)價(jià);響應(yīng)計(jì)劃;響應(yīng)執(zhí)行。因此,狀態(tài)因素分為4類,即技術(shù)系統(tǒng)、人機(jī)界面,工作環(huán)境和任務(wù)。第7頁(yè),共31頁(yè)。(3)個(gè)體因素子模型在個(gè)體因素子模型中,操縱員的可靠性除了受到情境環(huán)境因素的影響之外,還受自身內(nèi)在因素的影響,并且這些因素與情境環(huán)境有著復(fù)雜的作用關(guān)系,是直接導(dǎo)致人因失誤的觸發(fā)層。即受情境環(huán)境因素的影響而產(chǎn)生個(gè)體的生理、心理、素質(zhì)等因素失衡,而導(dǎo)致人的認(rèn)知和行為失誤。個(gè)體因素主要包括心理狀態(tài)、生理狀態(tài),記憶中的信息以及人的素質(zhì)和能力等4類,且相互影響。第8頁(yè),共31頁(yè)。(4)人因失誤子模型人的認(rèn)知過(guò)程采用“認(rèn)知域”,將其分為5部分:感知,注意,記憶,解釋、決策
5、制定和計(jì)劃,執(zhí)行。首先在感知認(rèn)知域,操縱員觀察系統(tǒng)狀態(tài),發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)異常狀態(tài),對(duì)狀態(tài)進(jìn)行假設(shè),通過(guò)對(duì)觀察到的信息分析與狀態(tài)假設(shè)進(jìn)行比較,匹配,需進(jìn)行檢測(cè)(驗(yàn)證)以達(dá)到對(duì)異常狀態(tài)的確認(rèn)。然后在問(wèn)題解決認(rèn)知域(或診斷階段),可能包括以下認(rèn)知行為:對(duì)發(fā)覺(jué)的異常狀態(tài)進(jìn)行解釋或評(píng)估,尋找產(chǎn)生異常狀態(tài)的原因,根據(jù)設(shè)立的一套標(biāo)準(zhǔn),選擇解決問(wèn)題所需達(dá)到的目標(biāo),選擇執(zhí)行程序或策略,形成執(zhí)行計(jì)劃或行為序列。最后,就是行為執(zhí)行。第9頁(yè),共31頁(yè)。模型簡(jiǎn)化第10頁(yè),共31頁(yè)。3、基于BN的組織可靠性分析基于概率推理的貝葉斯網(wǎng)絡(luò)(Bayesian network)是為了解決不定性和不完整性問(wèn)題而提出的,是Bayes方法的擴(kuò)
6、展。能定性和定量描述變量之間的依賴關(guān)系,是目前不確定性知識(shí)表達(dá)和推理領(lǐng)域最有效的理論模型之一。因此,BN成為處理不確定性問(wèn)題的有力工具,特別是在風(fēng)險(xiǎn)和可靠性分析中已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用。 第11頁(yè),共31頁(yè)。貝葉斯網(wǎng)絡(luò)構(gòu)造原理給定一個(gè)聯(lián)合概率分布 p(X1,X2,Xn)以及變量的一個(gè)排序d。將 X1作為根結(jié)點(diǎn)開(kāi)始, 并賦予 X1以先驗(yàn)概率分布 p(X1)。然后用一結(jié)點(diǎn)表示 X2,如果 X1 與 X2 有關(guān), 從 X1到 X2建立一聯(lián)結(jié),并用p(X1|X2)表示聯(lián)結(jié)強(qiáng)度。如果 X2與 X1 無(wú)關(guān), 則賦予 X2以先驗(yàn)概率分布 p(X2)。在第 i級(jí)從 Xi的父結(jié)點(diǎn)集合 Pai(Pai X1,X2,Xi
7、-1) 畫(huà)一組方向線聯(lián)結(jié)到 Xi ,并用p(Xi| Pai) 條件概率定量表示,結(jié)果可以得到一個(gè)有向非循環(huán)圖,可用于表示p(X1,X2,Xn) 中所體現(xiàn)的許多獨(dú)立關(guān)系,該圖就稱作貝葉斯網(wǎng)絡(luò)。第12頁(yè),共31頁(yè)。分析程序?qū)⑷艘蚴д`因果模型與BN相結(jié)合,建立一種基于BN整合組織管理因素的人的可靠性分析方法,分析程序包括:(1)識(shí)別出特定情境下的人因失誤與組織錯(cuò)誤、情境狀態(tài)錯(cuò)誤、個(gè)體觸發(fā)層因素之間的關(guān)系,構(gòu)建BN拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)。(2)基于實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)、模擬數(shù)據(jù)以及人因可靠性數(shù)據(jù)或?qū)<以u(píng)估確定根節(jié)點(diǎn)變量的先驗(yàn)概率和條件概率。第13頁(yè),共31頁(yè)。(3)進(jìn)行貝葉斯推理計(jì)算,并對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析。主要進(jìn)行因果推理和診斷推
8、理。BN的推理原理是基于貝葉斯概率理論,推理過(guò)程實(shí)質(zhì)上就是概率計(jì)算過(guò)程。主要根據(jù)下列3個(gè)方程進(jìn)行概率推理計(jì)算:聯(lián)合概率pX1,X2,Xn:p(X1,X2,Xn)=p(U)= p(Xi| Pai) ,i=1,n (1) Xi的邊緣概率:假設(shè)已知證據(jù)e,條件概率:其中, Pai為變量Xi父節(jié)點(diǎn)的集合;Xi表示第i個(gè)變量。第14頁(yè),共31頁(yè)。4、案例:核電廠中的輔助給水系統(tǒng)某個(gè)閥門(mén)泄漏維修的組織可靠性分析構(gòu)建BN模型考慮組織管理因素影響的維修人員操作可靠性模型。依據(jù)組織 “結(jié)構(gòu)-行為”人因失誤因果模型, 分為四個(gè)層次:組織錯(cuò)誤層、情境狀態(tài)錯(cuò)誤層、個(gè)體因素交互與觸發(fā)層以及人因失誤層。第15頁(yè),共31頁(yè)
9、。如圖所示:第16頁(yè),共31頁(yè)。評(píng)估變量的先驗(yàn)和條件概率 在建立閥門(mén)維修人員的BN模型之后,要求該領(lǐng)域的專家和有經(jīng)驗(yàn)的維修人員對(duì)各個(gè)變量的先驗(yàn)概率和條件概率賦值。假設(shè)每個(gè)變量都有3種狀態(tài)(節(jié)點(diǎn)”人的可靠性”只有2種狀態(tài)),給出每個(gè)節(jié)點(diǎn)狀態(tài)下的概率。各個(gè)根節(jié)點(diǎn)變量的狀態(tài)等級(jí)水平及概率分布見(jiàn)表1.第17頁(yè),共31頁(yè)。第18頁(yè),共31頁(yè)。中間變量“工作負(fù)荷(Lw)”條件概率第19頁(yè),共31頁(yè)。因果推理原因推知結(jié)論由頂向下的推理目的是由原因推導(dǎo)出結(jié)果已知一定的原因(證據(jù))使用Bayes網(wǎng)絡(luò)的推理計(jì)算,求出在該原因的情況下結(jié)果發(fā)生的概率根據(jù)變量的先驗(yàn)概率和條件概率,使用BN推理,計(jì)算任務(wù)設(shè)計(jì)和操作規(guī)程引
10、起“工作負(fù)荷”處于“低”、“中”、“高”狀態(tài)的概率分布。如下:根據(jù)式(2)邊緣概率分布公式有:第20頁(yè),共31頁(yè)?!肮ぷ髫?fù)荷”處于低狀態(tài)的概率分布計(jì)算過(guò)程第21頁(yè),共31頁(yè)。代入數(shù)據(jù)得:P(Lw=Lw,1)=0.6766;同理計(jì)算得:P(Lw=Lw,2)=0.2221;P(Lw=Lw,3)=0.1013。同理可計(jì)算得到其他節(jié)點(diǎn)變量的概率分布。最終計(jì)算得到人的可靠性為:HR1=0.735047,則人的失誤概率為:HR2=1-HR1=0.264953第22頁(yè),共31頁(yè)。如果在給定情境狀態(tài)為:任務(wù)設(shè)計(jì)所處的狀態(tài)為“合理的”;操作程序所處的狀態(tài)為“合適的”;工作環(huán)境為“充分的”;培訓(xùn)為“充分的”;人員
11、配置為“合適的”;可用時(shí)間確定為“充分的”以及外來(lái)干擾時(shí)間為“沒(méi)有”,則通過(guò)計(jì)算推理得到在該情境下,維修人員的可靠性為:HR1=0.936781,則人的失誤概率為:HR2=0.063219。同理可算出其他狀態(tài)下的人的可靠性概率值。第23頁(yè),共31頁(yè)。診斷推理診斷推理是由結(jié)論推知原因,一種自下向上的推理過(guò)程,目的是在已知結(jié)果時(shí),找出產(chǎn)生該結(jié)果的各種原因的可能性。已知發(fā)生了某些結(jié)果,根據(jù)BN計(jì)算,得到造成該結(jié)果發(fā)生的原因和發(fā)生的后驗(yàn)概率。仍以各根節(jié)點(diǎn)的“最差狀態(tài)”為例,假設(shè)已發(fā)生維修失誤,利用貝葉斯法則計(jì)算出相應(yīng)的后驗(yàn)概率:第24頁(yè),共31頁(yè)。P(DT=DT,1|HR=HR,2) =P(DT=DT
12、,1,HR=HR,2)= P(DT=DT,1) P(HR=HR,2|DT=DT,1) =0.0285688 P(HR=HR,2) =0.264953所以: P(DT=DT,1|HR=HR,2)=0.107826P(DT=DT,1,HR=HR,2)P(HR=HR,2)第25頁(yè),共31頁(yè)。同理可得其他根節(jié)點(diǎn)的后驗(yàn)概率,如表所示:第26頁(yè),共31頁(yè)。由表可知,當(dāng)發(fā)生維修失誤,可用時(shí)間不充分、培訓(xùn)不充分以及人員配置不合理的發(fā)生概率有了很大的變化(分別提高了1139.309%、52.2936%、與42.907%)。這表明節(jié)點(diǎn)“人的可靠性”對(duì)節(jié)點(diǎn)“可用時(shí)間”、“培訓(xùn)”以及“人員配置”很敏感,這些節(jié)點(diǎn)的微小
13、波動(dòng),可能對(duì)人的可靠性影響很大。因此,為了避免維修失誤,應(yīng)給維修人員足夠的維修時(shí)間,加強(qiáng)培訓(xùn),提高操作員的知識(shí)、技能,以及合理安排經(jīng)驗(yàn)豐富的人員進(jìn)行維修是至關(guān)重要的。第27頁(yè),共31頁(yè)。5、總結(jié)(1)本文用貝葉斯網(wǎng)絡(luò)法而不是故障樹(shù)分析法來(lái)計(jì)算可靠性。是因?yàn)楣收蠘?shù)分析法需要上下級(jí)事件之間具有明確的因果關(guān)系,而貝葉斯網(wǎng)絡(luò)法是通過(guò)計(jì)算概率大小來(lái)描述其因果關(guān)系的強(qiáng)弱。適用于許多復(fù)雜系統(tǒng)。(2)研究表明,利用BN能很好地模擬組織因素、情境狀態(tài)因素、個(gè)體因素之間的關(guān)系以及各因素之間的內(nèi)部影響關(guān)系。并且,在給定變量證據(jù)的條件下,利用其因果推理和診斷推理原理能分別計(jì)算人的可靠性數(shù)值,以及能識(shí)別最有可能引起人因
14、失誤的原因,為預(yù)防人因失誤的發(fā)生提供決策支持。第28頁(yè),共31頁(yè)。Thats all!Thank you!第29頁(yè),共31頁(yè)。1、不是井里沒(méi)有水,而是你挖的不夠深。不是成功來(lái)得慢,而是你努力的不夠多。2、孤單一人的時(shí)間使自己變得優(yōu)秀,給來(lái)的人一個(gè)驚喜,也給自己一個(gè)好的交代。3、命運(yùn)給你一個(gè)比別人低的起點(diǎn)是想告訴你,讓你用你的一生去奮斗出一個(gè)絕地反擊的故事,所以有什么理由不努力!4、心中沒(méi)有過(guò)分的貪求,自然苦就少??诶锊徽f(shuō)多余的話,自然禍就少。腹內(nèi)的食物能減少,自然病就少。思緒中沒(méi)有過(guò)分欲,自然憂就少。大悲是無(wú)淚的,同樣大悟無(wú)言。緣來(lái)盡量要惜,緣盡就放。人生本來(lái)就空,對(duì)人家笑笑,對(duì)自己笑笑,笑著
15、看天下,看日出日落,花謝花開(kāi),豈不自在,哪里來(lái)的塵埃!5、心情就像衣服,臟了就拿去洗洗,曬曬,陽(yáng)光自然就會(huì)蔓延開(kāi)來(lái)。陽(yáng)光那么好,何必自尋煩惱,過(guò)好每一個(gè)當(dāng)下,一萬(wàn)個(gè)美麗的未來(lái)抵不過(guò)一個(gè)溫暖的現(xiàn)在。6、無(wú)論你正遭遇著什么,你都要從落魄中站起來(lái)重振旗鼓,要繼續(xù)保持熱忱,要繼續(xù)保持微笑,就像從未受傷過(guò)一樣。7、生命的美麗,永遠(yuǎn)展現(xiàn)在她的進(jìn)取之中;就像大樹(shù)的美麗,是展現(xiàn)在它負(fù)勢(shì)向上高聳入云的蓬勃生機(jī)中;像雄鷹的美麗,是展現(xiàn)在它搏風(fēng)擊雨如蒼天之魂的翱翔中;像江河的美麗,是展現(xiàn)在它波濤洶涌一瀉千里的奔流中。8、有些事,不可避免地發(fā)生,陰晴圓缺皆有規(guī)律,我們只能坦然地接受;有些事,只要你愿意努力,矢志不渝地
16、付出,就能慢慢改變它的軌跡。9、與其埋怨世界,不如改變自己。管好自己的心,做好自己的事,比什么都強(qiáng)。人生無(wú)完美,曲折亦風(fēng)景。別把失去看得過(guò)重,放棄是另一種擁有;不要經(jīng)常艷羨他人,人做到了,心悟到了,相信屬于你的風(fēng)景就在下一個(gè)拐彎處。10、有些事想開(kāi)了,你就會(huì)明白,在世上,你就是你,你痛痛你自己,你累累你自己,就算有人同情你,那又怎樣,最后收拾殘局的還是要靠你自己。11、人生的某些障礙,你是逃不掉的。與其費(fèi)盡周折繞過(guò)去,不如勇敢地攀登,或許這會(huì)鑄就你人生的高點(diǎn)。12、有些壓力總是得自己扛過(guò)去,說(shuō)出來(lái)就成了充滿負(fù)能量的抱怨。尋求安慰也無(wú)濟(jì)于事,還徒增了別人的煩惱。13、認(rèn)識(shí)到我們的所見(jiàn)所聞都是假象
17、,認(rèn)識(shí)到此生都是虛幻,我們才能真正認(rèn)識(shí)到佛法的真相。錢(qián)多了會(huì)壓死你,你承受得了嗎?帶,帶不走,放,放不下。時(shí)時(shí)刻刻發(fā)悲心,饒益眾生為他人。14、夢(mèng)想總是跑在我的前面。努力追尋它們,為了那一瞬間的同步,這就是動(dòng)人的生命奇跡。15、懶惰不會(huì)讓你一下子跌倒,但會(huì)在不知不覺(jué)中減少你的收獲;勤奮也不會(huì)讓你一夜成功,但會(huì)在不知不覺(jué)中積累你的成果。人生需要挑戰(zhàn),更需要堅(jiān)持和勤奮!16、人生在世:可以缺錢(qián),但不能缺德;可以失言,但不能失信;可以倒下,但不能跪下;可以求名,但不能盜名;可以低落,但不能墮落;可以放松,但不能放縱;可以虛榮,但不能虛偽;可以平凡,但不能平庸;可以浪漫,但不能浪蕩;可以生氣,但不能生
18、事。17、人生沒(méi)有筆直路,當(dāng)你感到迷茫、失落時(shí),找?guī)撞窟@種充滿正能量的電影,坐下來(lái)靜靜欣賞,去發(fā)現(xiàn)生命中真正重要的東西。18、在人生的舞臺(tái)上,當(dāng)有人愿意在臺(tái)下陪你度過(guò)無(wú)數(shù)個(gè)沒(méi)有未來(lái)的夜時(shí),你就更想展現(xiàn)精彩絕倫的自己。但愿每個(gè)被努力支撐的靈魂能吸引更多的人同行。第30頁(yè),共31頁(yè)。1、想要體面生活,又覺(jué)得打拼辛苦;想要健康身體,又無(wú)法堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)。人最失敗的,莫過(guò)于對(duì)自己不負(fù)責(zé)任,連答應(yīng)自己的事都辦不到,又何必抱怨這個(gè)世界都和你作對(duì)?人生的道理很簡(jiǎn)單,你想要什么,就去付出足夠的努力。2、時(shí)間是最公平的,活一天就擁有24小時(shí),差別只是珍惜。你若不相信努力和時(shí)光,時(shí)光一定第一個(gè)辜負(fù)你。有夢(mèng)想就立刻行動(dòng),
19、因?yàn)楝F(xiàn)在過(guò)的每一天,都是余生中最年輕的一天。3、無(wú)論正在經(jīng)歷什么,都請(qǐng)不要輕言放棄,因?yàn)閺膩?lái)沒(méi)有一種堅(jiān)持會(huì)被辜負(fù)。誰(shuí)的人生不是荊棘前行,生活從來(lái)不會(huì)一蹴而就,也不會(huì)永遠(yuǎn)安穩(wěn),只要努力,就能做獨(dú)一無(wú)二平凡可貴的自己。4、努力本就是年輕人應(yīng)有的狀態(tài),是件充實(shí)且美好的事,可一旦有了表演的成分,就會(huì)顯得廉價(jià),努力,不該是為了朋友圈多獲得幾個(gè)贊,不該是每次長(zhǎng)篇贅述后的自我感動(dòng),它是一件平凡而自然而然的事,最佳的努力不過(guò)是:但行好事,莫問(wèn)前程。愿努力,成就更好的你!5、付出努力卻沒(méi)能實(shí)現(xiàn)的夢(mèng)想,愛(ài)了很久卻沒(méi)能在一起的人,活得用力卻平淡寂寞的青春,遺憾是每一次小的挫折,它磨去最初柔軟的心智、讓我們懂得累積時(shí)
20、間的力量;那些孤獨(dú)沉寂的時(shí)光,讓我們學(xué)會(huì)守候內(nèi)心的平和與堅(jiān)定。那些脆弱的不完美,都會(huì)在努力和堅(jiān)持下,改變模樣。6、人生中總會(huì)有一段艱難的路,需要自己獨(dú)自走完,沒(méi)人幫助,沒(méi)人陪伴,不必畏懼,昂頭走過(guò)去就是了,經(jīng)歷所有的挫折與磨難,你會(huì)發(fā)現(xiàn),自己遠(yuǎn)比想象中要強(qiáng)大得多。多走彎路,才會(huì)找到捷徑,經(jīng)歷也是人生,修煉一顆強(qiáng)大的內(nèi)心,做更好的自己!7、“一定要成功”這種內(nèi)在的推動(dòng)力是我們生命中最神奇最有趣的東西。一個(gè)人要做成大事,絕不能缺少這種力量,因?yàn)檫@種力量能夠驅(qū)動(dòng)人不停地提高自己的能力。一個(gè)人只有先在心里肯定自己,相信自己,才能成就自己!8、人生的旅途中,最清晰的腳印,往往印在最泥濘的路上,所以,別畏懼暫時(shí)的困頓,即使無(wú)人鼓掌,也要全情投入,優(yōu)雅堅(jiān)持。真正改變命運(yùn)的,并不是等來(lái)的機(jī)遇,而是我們的態(tài)度。9、這世上沒(méi)有所謂的天才,也沒(méi)有不勞而獲的回報(bào),你所看到的每個(gè)光鮮人物,其背后都付出了令人震驚的努力。請(qǐng)相信,你的潛力還遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有爆發(fā)出來(lái),不要給自己的人生設(shè)限,你自以為的極限,只是別人的起點(diǎn)。寫(xiě)給渴望突破瓶頸、實(shí)現(xiàn)快速跨越的你。10、生活中,有人給予幫助,那是幸運(yùn),沒(méi)人給予幫助,那是命運(yùn)。我們要學(xué)會(huì)在幸運(yùn)青睞自己的時(shí)候?qū)W會(huì)感恩,在命運(yùn)磨練自
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