法醫(yī)臨床學(xué)(共116頁)

1、 法醫(yī)(fy)臨床學(xué) 12級法醫(yī)(fy)賈曉婧緒論(xln) 一、法醫(yī)臨床學(xué)的概念（ forensic clinical medicine ） 是法醫(yī)學(xué)的一門重要分支學(xué)科，它是以活體為主要研究對象，運(yùn)用臨床醫(yī)學(xué)和法醫(yī)學(xué)的理論和技術(shù)來研究并解決與法律有關(guān)的人體損傷、傷殘以及其他生理、病理等醫(yī)學(xué)問題的一門應(yīng)用醫(yī)學(xué)學(xué)科，以期為法律的執(zhí)行和制定提供科學(xué)證據(jù)。二、法醫(yī)臨床學(xué)的基本工作方法 1、活體檢驗(yàn)（identification of living body） 非致死性損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定：檢驗(yàn)兇殺、斗毆及其他意外事故中受傷的被害人、身上有損傷的兇犯及自殺未死者。 人生理狀態(tài)方面的鑒定 包括年齡和性別的判

2、定、精神狀態(tài)和智能的判定、是否具備正常妊娠和分娩的能力、親子鑒定、判定有無責(zé)任能力等。 人病理狀態(tài)方面的鑒定 包括有無生理發(fā)育異?；蛘系K如先天性癡呆、疾病等、判定患有何種疾病及程度、性器官發(fā)育異常和性功能障礙的判定、有無吸毒、病理性醉酒或其它藥物濫用等。 其他方面(fngmin)的鑒定： 如詐（造作(zozu)）病（傷）鑒定、醫(yī)療糾紛鑒定、傷病關(guān)系（因果關(guān)系）鑒定、涉及人身損害保險(xiǎn)的鑒定等。 2、文證審查(shnch) （document examination） 凡能證明案件真實(shí)情況的所有文字資料均稱為文證。如與案件有關(guān)的調(diào)查筆錄、現(xiàn)場勘查記錄、活體檢驗(yàn)記錄、醫(yī)療情況記錄、鑒定書、各種證明書

3、等。對文證進(jìn)行審查研究，提出見解，答復(fù)所提出的問題，稱為文證審查。 3、現(xiàn)場勘查 （investigation at the scene） 現(xiàn)場是指犯罪或發(fā)生事故的場所。法醫(yī)工作者在刑偵人員的主持下趕赴現(xiàn)場進(jìn)行進(jìn)行檢查，借以發(fā)現(xiàn)與案件有關(guān)的人、事、物的過程稱為現(xiàn)場勘查?，F(xiàn)場勘查對于判明案件的性質(zhì)，證實(shí)和揭露犯罪行為具有重要的意義。 4、物證檢驗(yàn)（ identification of material evidence） 凡能證明案件真實(shí)情況的所有物品及痕跡均稱為物證。這里主要指與法醫(yī)臨床學(xué)鑒定有關(guān)的物證檢驗(yàn)，例如致傷物及衣著的檢驗(yàn)及認(rèn)定。 三、法醫(yī)(fy)臨床學(xué)研究的對象、研究的內(nèi)容、研究的方

4、法與手段 法醫(yī)臨床學(xué)研究的對象(duxing)是活體。 研究的內(nèi)容是人從出生到死亡之前(zhqin)的時(shí)間內(nèi)，所有涉及和要解決的與法律有關(guān)的醫(yī)學(xué)問題。具體有以下幾個(gè)內(nèi)容： 1、損傷方面：包括損傷的確定、損傷的類型、損傷的程度、損傷形成的機(jī)制、損傷形成的時(shí)間、損傷形成的方式、致傷物的推斷與認(rèn)定、損傷對人體所造成的危害及后果、損傷所致人體勞動(dòng)能力喪失的程度、損傷后醫(yī)療終結(jié)的問題、損傷與疾病的因果關(guān)系等。 2、生理狀態(tài)方面： 包括年齡和性別的判定、精神狀態(tài)和智能的判定、是否具備正常妊娠和分娩的能力、親子鑒定、判定有無責(zé)任能力等。 3、病理狀態(tài)方面： 包括有無生理發(fā)育異?；蛘系K如先天性癡呆、疾病等、判

5、定患有何種疾病及程度、性器官發(fā)育異常和性功能障礙的判定、有無吸毒、病理性醉酒或其它藥物濫用等。 4、其它方面：是否詐（造作）病、詐（造作）傷、有關(guān)醫(yī)療糾紛的鑒定、傷病關(guān)系(gun x)（因果關(guān)系）鑒定、涉及人身損害保險(xiǎn)鑒定等。 法醫(yī)臨床學(xué)研究的方法及手段就是運(yùn)用臨床醫(yī)學(xué)和法醫(yī)學(xué)的理論和技術(shù)，對司法機(jī)關(guān)委托鑒定的被檢人進(jìn)行檢查診斷，就鑒定事項(xiàng)進(jìn)行討論(toln)分析，并作出鑒定意見。為司法機(jī)關(guān)審理案件以及法律的執(zhí)行和制定提供科學(xué)證據(jù)。四、法醫(yī)(fy)臨床學(xué)的任務(wù)（作用） 1、為刑事案件提供科學(xué)證據(jù) 法醫(yī)臨床學(xué)對損傷程度的鑒定意見為司法機(jī)關(guān)提供是否犯罪和量刑輕重的依據(jù)。 2、為揭露犯罪事實(shí)提供科學(xué)

6、證據(jù) 法醫(yī)臨床學(xué)通過對損傷的部位和形態(tài)特征的檢查和分析，來推斷損傷的類型，推斷和認(rèn)定致傷物，推斷損傷形成的方式，為刑偵機(jī)關(guān)提供偵查破案的依據(jù)。 3、為民事糾紛的處理提供證據(jù) 法醫(yī)臨床學(xué)通過對傷者的損傷類型、損傷程度及后果作出的鑒定意見，司法機(jī)關(guān)依據(jù)鑒定意見確定是否承擔(dān)刑事責(zé)任，并結(jié)合當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況作出合理的經(jīng)濟(jì)賠償，以保護(hù)受害人的合法權(quán)益。 4、為醫(yī)療糾紛的處理(chl)提供證據(jù) 隨著人民文化素質(zhì)及醫(yī)學(xué)知識的提高，人們法律(fl)自我保護(hù)意識的增強(qiáng)，醫(yī)患之間就疾病的檢查、診斷、治療及護(hù)理等環(huán)節(jié)發(fā)生的糾紛越來越多，通過法醫(yī)臨床學(xué)鑒定弄清事實(shí)，辯明是非，使糾紛得到合理的解決。既保護(hù)患者的合法權(quán)益，

7、又保護(hù)醫(yī)務(wù)人員合法行醫(yī)的權(quán)利。 5、研究和參與有關(guān)(yugun)法規(guī)的制定 我國的法制建設(shè)正在逐步完善，司法制度正在改革，法醫(yī)臨床學(xué)工作者參與涉及到人身損害方面的法律法規(guī)制定，對維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)公民的合法權(quán)益，有著重大的意義。五、法醫(yī)臨床學(xué)鑒定（medicolegal clinical expertise） 概念:法醫(yī)臨床學(xué)鑒定人對司法機(jī)關(guān)委托鑒定的被檢人，運(yùn)用法醫(yī)臨床學(xué)的理論和技術(shù)進(jìn)行檢查、診斷，按鑒定事項(xiàng)進(jìn)行討論、分析，做出鑒定意見稱法醫(yī)臨床學(xué)鑒定。 如果司法人員在審理案件中，認(rèn)為法醫(yī)臨床學(xué)鑒定意見證據(jù)不足，或發(fā)現(xiàn)了有關(guān)案件新的資料，應(yīng)交原鑒定人進(jìn)行復(fù)查、復(fù)檢，解答新問題或?qū)υb定進(jìn)行

8、補(bǔ)充、修改，稱為補(bǔ)充鑒定。（additional expertise） 如果司法人員或辯護(hù)人、當(dāng)事人對原鑒定或補(bǔ)充鑒定有疑義時(shí)，可將原資料(zlio)及被檢人委托其他專家進(jìn)行檢查、鑒定，稱為再鑒定。 再鑒定單位如為上級機(jī)關(guān)則稱為(chn wi)復(fù)核鑒定五、法醫(yī)(fy)臨床學(xué)鑒定人（ medicolegal clinical expert witness） 具備法醫(yī)臨床學(xué)理論和技術(shù)的人，受司法機(jī)關(guān)的聘請、委托，對被檢人的人身進(jìn)行檢查、診斷，并就委托機(jī)關(guān)提出的鑒定事項(xiàng)進(jìn)行討論、分析，做出鑒定意見的人稱為法醫(yī)臨床學(xué)鑒定人。 擔(dān)任法醫(yī)臨床學(xué)鑒定人有以下四種 司法機(jī)關(guān)（公、檢）的專職法醫(yī)人員； 醫(yī)學(xué)院校

9、和司法院校的法醫(yī)學(xué)教師； 擔(dān)任法醫(yī)臨床學(xué)鑒定的臨床醫(yī)師； 司法機(jī)關(guān)就案件的某些特殊問題而聘請的有關(guān)專家。皮膚瘢痕(skin scar)一、皮膚瘢痕的類型 1. 淺表性瘢痕(shallow scar) 淺表皮膚挫裂創(chuàng)、淺表切創(chuàng)、淺度燒傷等，在沒有感染的情況下愈合后遺留的瘢痕。其特征是瘢痕較表淺，外觀略粗糙，局部平而軟，與皮下組織無粘連，有時(shí)有色素沉著。無功能障礙。 2. 增殖性瘢痕(bn hn)(hyperplasia scar) 增殖性瘢痕(bn hn)是指形成瘢痕面積大，瘢痕肥厚，常高出皮膚表面。常見于挫裂創(chuàng)、砍創(chuàng)及大面積燒傷，由于軟組織損傷嚴(yán)重，創(chuàng)口常有感染和異物存在，愈合后常形成增殖性瘢

10、痕。 其特征是，外觀呈肉紅色或紫紅色，質(zhì)地較硬，與皮下組織粘連不緊。增殖性瘢痕(bn hn)組織的收縮性較小，其對局部功能的影響取決于瘢痕發(fā)生的部位。如在頸部及關(guān)節(jié)周圍的大片增殖性瘢痕，由于其堅(jiān)硬、厚實(shí)，常嚴(yán)重妨礙該部位的關(guān)節(jié)功能，長時(shí)間可引起關(guān)節(jié)的僵硬及畸形。面部的增殖性瘢痕可致容貌毀損。 3. 瘢痕疙瘩（scar pimple） 瘢痕增生超過原來的創(chuàng)面，向周圍正常皮膚組織擴(kuò)展，邊緣明顯隆起，稱為瘢痕疙瘩。其特征是，外觀呈肉紅色或紫紅色，軟骨樣硬，彈性和血運(yùn)差，邊緣部位有時(shí)可見瘢痕組織條索向相鄰健康組織內(nèi)伸入。 增殖性瘢痕有時(shí)在外形上和瘢痕疙瘩很相似，其主要區(qū)分點(diǎn)在于增殖性瘢痕只限于皮膚創(chuàng)口

11、部位，不向鄰近健康組織擴(kuò)張。瘢痕疙瘩具有腫瘤樣纖維組織增生的特性，并大于原有的創(chuàng)面，在法醫(yī)臨床學(xué)檢驗(yàn)時(shí)很難依據(jù)其大小和形態(tài)來推測原有損傷的類型。 4. 萎縮性瘢痕(bn hn)（atrophy scar） 當(dāng)皮膚大面積損傷，全層皮膚缺損，特別是深及皮下脂肪層的創(chuàng)面，未經(jīng)植皮，經(jīng)過較長時(shí)間而愈合(yh)者，常形成萎縮性瘢痕。見于大面積度燒傷、撕脫傷、頭皮及顱骨的電擊傷(j shn)、肢體長期慢性潰瘍愈合等。 其特征是，瘢痕組織很薄，表面平坦，局部血運(yùn)差。表皮層、基底層有大量纖維組織增生，并與深部組織緊密粘連，故瘢痕硬而不活動(dòng)。萎縮性瘢痕與深部肌肉、肌腱、神經(jīng)、血管粘連緊密，具有很大的收縮性，因此

12、，可牽拉鄰近組織而造成嚴(yán)重的功能障礙。 5. 凹陷性瘢痕（hollow scar） 伴有皮下組織、肌肉、骨骼等深部組織缺損的嚴(yán)重創(chuàng)傷，創(chuàng)口愈合后常形成凹陷性瘢痕。其特征是，瘢痕組織低于正常皮膚表面，基底部常與周圍的肌肉、神經(jīng)、骨膜相粘連，引起疼痛或局部功能障礙。體表的凹陷性瘢痕影響較輕，僅在體表局部形成溝狀或杯狀組織低陷。面部的凹陷性瘢痕可構(gòu)成毀容。二、瘢痕年齡的估計(jì) 早期瘢痕(bn hn)的基本結(jié)構(gòu)是新生的纖維結(jié)締組織，細(xì)胞成分豐富，局部血管豐富，充血明顯，因而呈紅色或紫紅色腫脹，較硬，有壓痛。隨著瘢痕的老化，血管數(shù)目減少。 晚期瘢痕的基本結(jié)構(gòu)是膠原纖維呈融合腫脹和玻璃樣變，細(xì)胞(xbo)及

13、血管成分明顯減少，肉眼觀呈灰白色或接近肉色，質(zhì)地軟，壓之無痛覺。三、皮膚瘢痕的法醫(yī)學(xué)鑒定(jindng)依據(jù)是： 瘢痕的面積； 瘢痕的長度； 瘢痕對局部功能的影響。勞動(dòng)能力和勞動(dòng)能力喪失 一、勞動(dòng)能力（labour capacity ability） 是指人類用來征服自然，改造自然以獲取生活和生產(chǎn)物質(zhì)資料的體力勞動(dòng)和腦力勞動(dòng)的總和。 分類：一般性勞動(dòng)能力和職業(yè)性勞動(dòng)能力。 一般性勞動(dòng)能力指的是范圍廣泛的為日常生活所必須的單純性勞動(dòng)能力，包括自我服務(wù)（如穿衣，吃飯等）和為他人服務(wù)（如掃地，做飯等）。 職業(yè)性勞動(dòng)能力是指經(jīng)過專門訓(xùn)練，具備專業(yè)知識的勞動(dòng)能力，如教師(jiosh)，司機(jī)等。二、勞動(dòng)能

14、力(nngl)喪失 (labour incapacity . disability) 是指由于(yuy)肌體的疾病或各種損傷的結(jié)果，使機(jī)體與其所從事的勞動(dòng)工作的不相適應(yīng)。 分類：按勞動(dòng)能力喪失持續(xù)的時(shí)間：暫時(shí)性的和永久性的 按喪失的程度程度：部分的和完全的。 1、暫時(shí)性勞動(dòng)能力喪失（temporary disability ） 是指由于機(jī)體的疾病或各種損傷引起機(jī)體的功能障礙，使其繼續(xù)完成其本職工作的能力受到暫時(shí)的可逆的影響，功能障礙恢復(fù)后仍可繼續(xù)完成其本職工作。2、永久性勞動(dòng)能力喪失（permanent disability） 是指永久影響其完成本職工作的能力，盡管經(jīng)過長期治療，但仍未能治愈，

15、而呈頑固性與持久性，以致不能完成其本職工作或需顯著改變其原有工作。 3、完全勞動(dòng)能力喪失（complete disability） 是指不能繼續(xù)從事其本職工作，須免除其應(yīng)負(fù)的勞動(dòng)義務(wù)，并由社會對其生活給以保證。完全勞動(dòng)能力喪失可以是永久的，也可以是暫時(shí)的。即使是永久性喪失，不能在其本職工作崗位從事勞動(dòng)，但在給其創(chuàng)造條件的某種勞動(dòng)中仍有可能進(jìn)行工作。 4、部分勞動(dòng)能力(nngl)喪失（partial disability） 是指不能從事通常的本職工作，但能履行其它較輕的工作而無損于健康。部分勞動(dòng)能力(nngl)喪失可以是永久的，也可以是暫時(shí)的。暫時(shí)性的是指需要從事較輕的工作，改善本專業(yè)的勞動(dòng)條件

16、或改行從事其它專業(yè)的工作。永久性的是指需要長時(shí)間或永久的從事本專業(yè)中較輕的工作或轉(zhuǎn)為其它行業(yè)的工作。 三、殘疾(cn j)傷殘（disabilityimpairment) 通常指的是永久性勞動(dòng)能力喪失，具有永久性和不可逆性。這種病人并非完全不能從事勞動(dòng)，但不能經(jīng)常從事勞動(dòng)。 影響傷殘的因素有： 疾病或損傷所致機(jī)體功能障礙的程度 功能障礙的持久性； 治療后的改善情況。 只有經(jīng)過治療，其功能障礙仍然固定不變，才有可能被判定為傷殘。如果被檢人拒絕接受指定的治療，則不能判定為傷殘。 確定傷殘的基本原則是： 勞動(dòng)(lodng)能力的持久性障礙； 需要(xyo)停止其本職工作； 需要顯著改變其勞動(dòng)條件（工

17、作范圍縮小(suxio)、工作質(zhì)量下降）。道路交通事故的法醫(yī)學(xué)鑒定道路交通事故（ road traffic accident ）是指車輛駕駛員、行人、乘車人以及其他在道路上進(jìn)行與交通活動(dòng)有關(guān)的人員，因違反中華人民共和國道路交通安全法和其它道路交通管理法規(guī)、規(guī)章的行為過失造成人身傷亡或者財(cái)產(chǎn)損失的事件。二、道路交通事故的認(rèn)定條件 1. 車輛、人員 車輛包括各種機(jī)動(dòng)車和非機(jī)動(dòng)車。這是道路交通事故的前提條件，即當(dāng)事雙方，至少有一方使用車輛，如無車輛則不認(rèn)為是道路交通事故。人員是指參與交通活動(dòng)的自然人。 2. 在特定的道路上 這是道路交通事故的特征。是指事故發(fā)生的空間處在國家交通法規(guī)明確規(guī)定的“公路、

18、城鎮(zhèn)街道和胡同（里巷）以及公共廣場、公共停車場等供車輛和行人通行的地方?！睆S礦、企事業(yè)單位、學(xué)校、住宅區(qū)內(nèi)不具有公共使用的道路不在此列。 3. 在通行(tngxng)過程中 指事故發(fā)生的車輛不是靜止的，而是行駛的。確切的講，至少有一方車輛與交通事故有關(guān)(yugun)的因素處于交通單元間相對運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。如車與路、車與人、車與車相對運(yùn)動(dòng)。 4. 具有(jyu)違法的性質(zhì) 指當(dāng)事人的行為具有違反交通法規(guī)定的主觀過錯(cuò)，也包括沒有主觀過錯(cuò)，但按照法律規(guī)定應(yīng)該承擔(dān)責(zé)任的行為。例如民法通則中無過錯(cuò)賠償原則所列舉的情況。 5. 具有過失造成損害的后果 既要有以上特定條件，又要有人、畜傷亡或車、物損失的后果。沒有

19、后果不能認(rèn)為是道路交通事故。“過失”是指肇事方的過失行為，而不是有傷害對方的主觀故意。三、道路交通事故受傷人員傷殘等級劃分依據(jù)是： 受傷人在日常生活中是否需要其它人進(jìn)行幫助； 生命的維持質(zhì)量； 意識障礙的程度； 器官功能障礙的程度； 各種活動(dòng)的受限程度； 受傷者今后的社交能力障礙程度。醫(yī)療事故的法醫(yī)學(xué)鑒定(jindng)一、醫(yī)療事故的概念(ginin):指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者(hunzh)人身損害的事故。二、構(gòu)成醫(yī)療事故的必備要素（認(rèn)定條件）1. 醫(yī)療事故的主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員 “醫(yī)療機(jī)構(gòu)”是指按照

20、國務(wù)院1994年2月頒布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例依法取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的機(jī)構(gòu)。“醫(yī)務(wù)人員”是指依法取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，主要指執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)護(hù)士。 這就是說依法取得執(zhí)業(yè)許可證和執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在其合法的醫(yī)療活動(dòng)中所發(fā)生的事故才能確定為醫(yī)療事故。非法行醫(yī)所致的人身損害不屬于醫(yī)療事故的范疇。 2. 具有行為的違法性 這是導(dǎo)致醫(yī)療事故的直接原因。醫(yī)療事故是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)而發(fā)生的事故。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在自己的有關(guān)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)掌握有關(guān)的法律法規(guī)，并遵循之，以確保其醫(yī)療行為的合法性。 3. 具備過

21、失造成患者人身損害(snhi)的后果 “過失造成(zo chn)患者人身損害的事故”是指違法行為的后果。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員因違法，過失造成患者人身損害的事故(shg)才能確定為醫(yī)療事故。 這包括兩層含義，一是“過失”造成，即是醫(yī)務(wù)人員的過失行為，而不是有傷害患者的主觀故意；二是對患者要有人身損害的后果。這是判定是否屬于醫(yī)療事故的重要條件。 4. 過失行為和損害后果之間存在因果關(guān)系 這是判定是否屬于醫(yī)療事故的又一個(gè)重要條件。雖然存在過失行為，但并沒有給患者造成損害后果，這種情況不能定為醫(yī)療事故。 同樣雖然有損害后果，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員并沒有過失行為，也不能確定為醫(yī)療事故。這種因果關(guān)系的判定

22、，還關(guān)系到追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任，確定對患者的具體賠償數(shù)額等。三、醫(yī)療事故的分級 根據(jù)對患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級： 一級：造成患者死亡、重度殘疾的； 二級：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的； 三級：造成患者輕度殘疾(cn j)、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的； 四級：造成患者(hunzh)明顯人身損害的其它后果的。 根據(jù)國家衛(wèi)生部頒布(bnb)的醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)（試行）的規(guī)定，將醫(yī)療事故對人體損害后果分為四級十一等。即一級甲、乙等；二級甲、乙、丙、丁等；三級甲、乙、丙、丁、戊等；四級醫(yī)療事故。共有237種損害后果。其中一級乙等至三級戊等醫(yī)療事故所對應(yīng)的傷

23、殘等級為1-10級。四、鑒定醫(yī)療糾紛需解決的問題是： 1. 死亡原因或傷殘的原因及程度； 2. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員是否存在醫(yī)療過失為； 3. 醫(yī)療過失行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系； 4. 醫(yī)療過失行為在損害后果中所占的責(zé)任程度； 5. 醫(yī)療事故的等級； 6. 若非醫(yī)療事故，病員原有的疾病預(yù)后如何。詐病的法醫(yī)學(xué)鑒定(the medicolegal expertise of the simulation) 一、概念：是指身體健康的人，為了達(dá)到某種目的，故意偽裝患有某種疾病或者雖然患有疾病，卻故意夸大疾病的癥狀和體征，使較輕的病情偽裝成重病的現(xiàn)象。(simulation )二、詐病(zh bn

24、)的特點(diǎn) 1. 有明確(mngqu)的目的 所有的詐病(zh bn)者均為了達(dá)到某種目的，如為了追究對方的刑事責(zé)任或獲得經(jīng)濟(jì)賠償；為了逃避懲罰或獲得保外就醫(yī)；為了推脫或逃避責(zé)任；為了騙取某些藥物（如嗎啡、杜冷丁）。2. 同一人群中常偽裝成同一種疾病 在同一人群中有人偽裝成某種疾病未被識破，偽裝成功后其他人也跟著效仿，多見于勞教或服刑人員。3. 多選擇用一般方法不易檢查出來的疾病進(jìn)行偽裝 如偽裝聽力下降、失明、失語、癱瘓、精神病等。其所選擇的疾病與其醫(yī)學(xué)知識水平有關(guān)。4. 主訴癥狀混亂而矛盾，癥狀與體征不符 詐病者多半不懂醫(yī)學(xué)知識或僅一知半解，不知道某種疾病應(yīng)有的主要癥狀和體征及其內(nèi)在的聯(lián)系，也

25、不會將各種主要癥狀正確的組合起來。因此，在敘述主訴癥狀時(shí)往往出現(xiàn)混亂，一次比一次詳細(xì)，越講越重，以致所敘述的癥狀前后矛盾。 5. 不正常的病程 各種疾病的病情發(fā)生、發(fā)展、變化、轉(zhuǎn)歸都有一定的過程(guchng)，并發(fā)哪些合并癥也有一定的規(guī)律性。而詐病者多突然發(fā)病，病情往往特別頑固，對任何治療及休養(yǎng)均不起作用，甚至反而加重。有的鑒于長期欺騙偽裝難以奏效或其詐病的目的或企圖已經(jīng)達(dá)到，病情很快恢復(fù)。6. 詐病(zh bn)常與損傷聯(lián)系在一起 如頭部受到外傷后出現(xiàn)癱瘓、失語、抽搐等，耳部受到損傷(snshng)后出現(xiàn)聽力下降，眼部受到損傷后出現(xiàn)視力下降等。7. 檢查不合作，甚至拒絕檢查 詐病者對檢查常

26、不合作，甚至拒絕檢查及治療，對鑒定人或醫(yī)生的一言一行非常敏感。顱腦損傷cranial-cerebral injury一、顱腦損傷的機(jī)制 1、 開放性顱腦損傷的機(jī)制 開放性顱腦損傷的機(jī)制是由于致傷物直接作用于頭皮、顱骨、腦組織所引起，如槍創(chuàng)、砍創(chuàng)等。但應(yīng)注意有時(shí)因間接性暴力作用引起顱底骨折，造成硬腦膜撕裂，腦脊液外漏，也屬于開放性顱腦損傷。 2、閉合性顱腦損傷(snshng)的機(jī)制 加速性顱腦損傷：即運(yùn)動(dòng)的物體作用于靜止的頭部，使之沿外力作用的方向做加速運(yùn)動(dòng)(ji s yn dn)所引起的損傷（沖擊傷 coup injury）。打擊的局部可有頭皮、顱骨、腦組織損傷。如棍棒的打擊。 減速性顱腦損傷

27、：即運(yùn)動(dòng)的頭部撞擊于靜止的物體上，使頭部突然減速所引起的損傷。損傷較廣泛，除著力(zhul)部位外還可形成對側(cè)的損傷（對沖傷 contre coup injury）。如頭部摔于地面所引起的損傷?；脽羝?2 旋轉(zhuǎn)性顱腦損傷：即來自兩個(gè)不同方向的外力，同時(shí)作用于頭部，通過“切割性”或“剪切性”作用造成腦損傷。此類損傷的范圍廣泛，嚴(yán)重，并常傷及腦干。如頭部被車輪碾壓于車輪和地面之間，造成廣泛的腦及腦干損傷。二、顱腦損傷的病理改變 1 原發(fā)性病理改變 主要為腦挫裂傷。輕的可見在軟腦膜下散在的出血點(diǎn)，重的軟腦膜撕裂，出血廣泛，皮質(zhì)廣泛破壞，白質(zhì)也可受累，甚至有大小不等的軟化、出血及水腫。原發(fā)性病理改變可

28、見于著力部位及對沖部位。 2、繼發(fā)性病理(bngl)改變 主要是血腫及水腫。血腫可見于硬膜外、硬膜下、腦內(nèi)及腦室內(nèi)。水腫可見于腦挫裂傷及血腫周圍。血腫或水腫達(dá)一定程度，可引起(ynq)顱內(nèi)壓增高，腦疝形成，而危及傷者的生命。三、意識障礙 是顱腦損傷最常見的和判定(pndng)損傷類型，反映損傷程度的重要體征。 淺昏迷：意識部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)，對聲和光刺激無反應(yīng)，但對疼痛刺激有反應(yīng)。眼球運(yùn)動(dòng)、角膜及對光反射、吞咽及腱反射存在。持續(xù)時(shí)間很短暫。 中度昏迷：對強(qiáng)痛刺激有反應(yīng)，深、淺反射減弱，可出現(xiàn)病理征。 深昏迷：意識完全喪失，對任何刺激無反應(yīng)，深、淺反射消失，出現(xiàn)病理征。四、失語（aphasia

29、）是指由于優(yōu)勢半球大腦皮質(zhì)語言中樞受損所致，表現(xiàn)為語言表達(dá)或理解障礙。 分類： 運(yùn)動(dòng)性失語(motor aphasia)：額下回后部受損。表現(xiàn)為能聽懂別人(birn)說話的意思，但自己不能發(fā)音。 感覺性失語(sh y)(sensory aphasia)：顳上回后部受損。表現(xiàn)為自己能說話，但不能理解別人說話的意思。 視感覺性失語(sh y)（失讀 vis-sensory aphasia）：角回受損。表現(xiàn)為自己能說話，能理解別人說話的意思，但不能閱讀文字。 命名性失語(nominal aphasia)：顳葉與枕葉交界區(qū)受損。表現(xiàn)為不能說出物體的名稱，但知道其用途，經(jīng)提示可記住物體名稱，但很快就忘記

30、，又稱健忘性失語。 意義性失語(semantic aphasia)：頂枕顳三葉交界區(qū)受損。表現(xiàn)為對語法結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜的句子，喪失了了解其意義的能力，不能理解詞與詞之間的關(guān)系。如他能理解牛吃草，但不能理解草被牛吃了。 傳導(dǎo)性失語(conductive aphasia)：大腦外側(cè)裂上或下，或兩者混合受損。表現(xiàn)為對會話理解正常，會話流利但語言錯(cuò)亂，多見于字義上的變化，音素的代理，出現(xiàn)口頭或字詞的新創(chuàng)，有明顯的重復(fù)語言障礙，本人能認(rèn)識到但不能矯正。 混合性失語(mixed aphasia)：優(yōu)勢半球運(yùn)動(dòng)性及感受性區(qū)域廣泛(gungfn)受損。表現(xiàn)為既聽不懂別人說話的意思，也不能用語言來表達(dá)自己的意思，喪

31、失了用語言交流的能力。五、顱腦損傷程度(chngd)的臨床醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 哥拉斯格昏迷(hnm)分級法（Glasgow coma scale GCS） 總分最高15分，最低3分。輕型13-15分，傷后昏迷時(shí)間在20分鐘以內(nèi)；中型9-12分，傷后昏迷時(shí)間在6小時(shí)以內(nèi)；重型3-8分，傷后昏迷時(shí)間在6小時(shí)以上。格拉斯哥昏迷計(jì)分法睜眼反應(yīng)計(jì)分語言反應(yīng)計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分正常睜眼回答正確5按吩咐動(dòng)作6呼喚睜眼回答錯(cuò)亂4刺痛能定位5刺激睜眼語句不清3刺痛時(shí)躲避4無反應(yīng)1只能發(fā)音2刺痛時(shí)肢體屈曲3無反應(yīng)1無反應(yīng)1刺痛時(shí)軀體過伸1六、頭皮血腫（scalp hematoma） 多因鈍性暴力作用所致。按血腫出現(xiàn)的部位(bw

32、i)不同分為頭皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫。各型頭皮血腫(xuzhng)的特點(diǎn)及鑒別點(diǎn)如下：血腫類型軟 硬 度范 圍頭皮下血腫較硬 波動(dòng)不明顯局限于頭皮挫傷的中心帽狀腱膜下血腫較軟 有明顯波動(dòng)可蔓延全頭不受顱縫限制骨膜下血腫 張力大 有波動(dòng)血腫邊緣不超過顱縫七、頭皮損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定(jindng)依據(jù)： 頭皮創(chuàng)口的長度； 頭皮缺損的面積； 對腦功能的影響； 對全身功能的影響。八、顱底骨折（basicranial fracture） 顱底骨折為間接外力作用所致，外力作用于顱蓋，作用力沿顱蓋骨傳導(dǎo)至顱底較薄弱區(qū)，形成顱底骨折。顱底骨折一般為線形骨折，在X片和頭顱CT片上均不易顯現(xiàn)，一般通過

33、臨床表現(xiàn)來確診。 1. 前顱底骨折 fracture of anterior cranial fossa 篩板和額竇骨折時(shí)可出現(xiàn)口鼻出血和腦脊液口鼻漏；眶板骨折時(shí)可有眶周和球結(jié)膜淤血，出現(xiàn)“熊貓眼”征；篩板骨折時(shí)還可致嗅神經(jīng)損傷，出現(xiàn)嗅覺喪失； 視神經(jīng)管骨折時(shí)可致視神經(jīng)損傷，出現(xiàn)視力下降，甚至失明，損傷腦垂體時(shí)可出現(xiàn)內(nèi)分泌紊亂的癥狀(zhngzhung)；空氣可經(jīng)顱底骨折處進(jìn)入顱腔，形成氣顱。 2. 中顱底骨折(gzh) fracture of middle cranial fossa 鼓膜未破的可見(kjin)鼓膜向外膨出，青紫，血液和腦脊液可經(jīng)耳咽管流到鼻咽部，再由口腔或鼻腔流出； 鼓膜破

34、裂的可有外耳道的出血和腦脊液耳漏；顳骨巖部骨折時(shí)可致第或/和第對顱神經(jīng)損傷，出現(xiàn)面癱或/和聽力障礙及乳突皮下淤血。 3. 后顱底骨折 fracture of posterior cranial fossa 較少見。骨折后可見枕后皮下淤血及咽后壁粘膜淤血，并可見后組顱神經(jīng)（-）損傷的癥狀。九、腦震蕩（concussion of brain） 是指頭部遭受外力作用后發(fā)生的短暫的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，表現(xiàn)為傷后出現(xiàn)短暫的意識障礙，而無確定的腦器質(zhì)性改變，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征。十、腦挫裂傷（cerebral contusion-laceration）：是頭部遭受外力作用后發(fā)生(fshng)的原發(fā)性腦

35、組織的器質(zhì)性損傷。 法醫(yī)學(xué)鑒定(jindng) 損傷(snshng)認(rèn)定： 有明確的頭部外傷史； 原發(fā)性意識障礙，持續(xù)時(shí)間超過半小時(shí)； 傷后立即出現(xiàn)與損傷部位相適應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)的體征； 頭顱CT片顯示損傷局部有局限性混雜密度或低密度陰影； 腰穿壓力增高，腦脊液中含有血液； 意識恢復(fù)后可有逆行性健忘及各種各樣的自覺癥狀。 損傷程度鑒定： 法醫(yī)學(xué)鑒定依據(jù)：意識障礙程度、軀體運(yùn)動(dòng)障礙程度、感覺障礙程度、精神障礙和智力障礙程度。 重傷一級：植物生存狀態(tài)；四肢癱（三肢以上肌力3級以下）；偏癱、截癱（肌力2級以下），伴大便、小便失禁；非肢體癱的運(yùn)動(dòng)障礙（重度）；重度智能減退或者器質(zhì)性精神障礙，生活完全不能自

36、理。 重傷(zhn shn)二級：腦挫裂傷，伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。 輕傷一級：單純(dnchn)腦挫裂傷不伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征的。 傷殘等級評定：腦挫裂傷是腦組織的器質(zhì)性損傷(snshng)，在治療終結(jié)后常遺留有神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，包括軀體運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙、精神障礙和智力障礙。十一、顱內(nèi)血腫（intracranial hematoma） 是指顱腦損傷后顱內(nèi)出血，血液積聚于顱腔的某一部位，達(dá)一定體積（幕上20ml，幕下10ml），即可造成腦受壓而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀和體征的，稱為顱內(nèi)血腫。 顱內(nèi)血腫的分類 按血腫在顱腔的位置分為： 硬腦膜外血腫； 硬腦膜下血腫； 腦內(nèi)血腫； 腦室內(nèi)血腫。 按血腫

37、癥狀出現(xiàn)的時(shí)間分為： 特急性（傷后3小時(shí)以內(nèi)）； 急性（傷后3天以內(nèi)）； 亞急性（傷后4天-3周）； 慢性（傷后3周以上）。 顱內(nèi)血腫(xuzhng)的臨床表現(xiàn) 顱內(nèi)壓增高：表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐。亞急性和慢性血腫(xuzhng)可有視乳頭水腫、復(fù)視、視力下降。 意識障礙：顱腦損傷后立即(lj)發(fā)生的昏迷稱為原發(fā)性昏迷（primary coma），此為腦損傷直接造成。原發(fā)昏迷歷時(shí)數(shù)分、數(shù)十分或數(shù)小時(shí)后傷者會逐漸清醒或昏迷程度變淺。但如有顱內(nèi)血腫形成，隨著血腫的逐漸增大，顱內(nèi)壓逐漸增高，最終導(dǎo)致腦疝形成，出現(xiàn)再次昏迷稱為繼發(fā)性昏迷（secondary coma）。 這種昏迷清醒再昏迷過程中的清醒

38、期稱為中間清醒期。中間清醒期或好轉(zhuǎn)期的長短，或再次昏迷出現(xiàn)的早晚，與出血的速度和部位有關(guān)。但應(yīng)該特別注意在臨床上也可能出現(xiàn)無原發(fā)昏迷的血腫，應(yīng)予注意。 局部癥狀：出現(xiàn)與血腫部位相適應(yīng)的癥狀和體征，如偏癱、失語等。顱內(nèi)血腫引起的局部癥狀和體征是逐漸出現(xiàn)的，與腦挫裂傷引起的局部癥狀和體征有所不同。 腦疝形成：隨著顱內(nèi)血腫的出血量逐漸增多，顱內(nèi)壓可進(jìn)行性增高，最終導(dǎo)致腦疝形成。幕上血腫引起的小腦幕切跡疝，表現(xiàn)為昏迷加重，血腫側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失，對側(cè)肢體偏癱。 少數(shù)傷者由于腦干被推移，致對側(cè)大腦腳與小腦幕緣相擠壓，可出現(xiàn)反常癥狀，瞳孔散大可見于血腫的對側(cè)，偏癱可見于血腫的同側(cè)。幕下血腫引起(ynq

39、)的枕大孔疝（小腦扁桃體疝），因呼吸、循環(huán)中樞受壓，可突然發(fā)生呼吸停止，故臨床表現(xiàn)不典型。十二(sh r)、腦內(nèi)血腫（intracerebral hematoma）：是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血形成(xngchng)的血腫。 與非外傷性腦內(nèi)血腫的鑒別，非外傷性腦內(nèi)血腫最多見的是高血壓性腦出血。兩者的主要鑒別點(diǎn)如下： A、外傷性腦內(nèi)血腫有明顯的外傷史；而非外傷性腦內(nèi)血腫多有高血壓病史或有輕微外傷史。 B、外傷性腦內(nèi)血腫可見于腦內(nèi)任何部位，多見于腦周邊部，呈圓形或類圓形，可多發(fā)；而非外傷性腦內(nèi)血腫多見于基底節(jié)區(qū)和內(nèi)囊部位，多呈腎形，為單發(fā)。 C、 頭顱CT片上外傷性腦內(nèi)血腫由于伴有腦挫裂傷因此血腫周圍有點(diǎn)片狀

40、的出血區(qū)，血腫周圍蓬松，邊界不清；而非外傷性腦內(nèi)血腫由于不伴有腦挫裂傷因此血腫周圍清晰，有明顯的分界線。十三、腦外傷后綜合征（cerebral post-traumatic syndrome） 是指傷者在顱腦損傷后數(shù)月甚至數(shù)年內(nèi)仍然存在有許多的自覺癥狀，但臨床神經(jīng)系統(tǒng)檢查并無客觀陽性體征的一種現(xiàn)象。傷者的癥狀多較頑固，久治不愈，且與勞累或精神因素(yn s)有關(guān)。十四、外傷性癲癇(dinxin) traumatic epilepsy 損傷(snshng)認(rèn)定：外傷性癲癇的診斷必須具備下列條件： 傷前無癲癇發(fā)作史； 傷后出現(xiàn)癲癇發(fā)作； 癲癇發(fā)作的類型與腦損傷的部位或腦電圖改變相一致； 有引起癲癇

41、發(fā)作的原發(fā)器質(zhì)性腦損傷； 除外其它繼發(fā)性癲癇。對癲癇的診斷，必須與癔癥性抽搐相鑒別。癲癇癔癥發(fā)作的場合單獨(dú)或有人在場，睡眠或白天常在情感失常及有人在場抽搐常典型發(fā)作，可有舌咬傷、跌傷常為古怪的，很少咬舌抽搐時(shí)面容發(fā)紺或蒼白無變化尿失禁常見很少發(fā)作時(shí)角膜反射消失存在發(fā)作時(shí)跖反射巴賓斯基征陽性跖反射陽性腦電圖發(fā)作時(shí)異常，發(fā)作間期可不正常發(fā)作時(shí)可異常，但非陣發(fā)性脊髓(j su)損傷(spinal cord injury) 一、脊髓(j su)中央出血性壞死的概念（secondary spinal cord central hemorrhage necrosis ） 是指在脊髓損傷后的損傷區(qū)，有大量的

42、兒茶酚胺類物質(zhì)釋放，如去甲腎上腺素、多巴胺、腎上腺素等，使局部微小血管受體處達(dá)到中毒的濃度，使局部微小血管收縮，缺血缺氧，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，通透性增加，出現(xiàn)(chxin)脊髓的繼發(fā)性中央出血性壞死。隨這些遞質(zhì)的增多，壞死區(qū)逐漸擴(kuò)大，形成正反饋的惡性循環(huán)。二、脊髓損傷的機(jī)制 脊髓損傷主要是椎骨的壓縮骨折壓迫、脫位的椎體及其碎片壓迫、脫出的椎間盤壓迫、椎管內(nèi)血腫壓迫等所致。 1. 屈曲性損傷 是指脊柱受外力作用后過度屈曲所致的脊柱骨折并發(fā)脊髓損傷。 2. 伸展性損傷 是指脊柱受外力作用后過度伸展所致的脊柱骨折并發(fā)脊髓損傷。 3. 扭轉(zhuǎn)性損傷 是指脊柱受外力作用后在屈或伸的同時(shí)側(cè)彎所致的椎體壓縮骨折

43、和側(cè)方脫位并發(fā)脊髓損傷。 4. 縱軸性損傷(snshng) 是指外力作用從頭頂(tudng)或尾部沿脊柱縱軸方向上下傳遞，引起脊柱骨折并發(fā)脊髓損傷。三、脊髓損傷(snshng)的分類 1. 根據(jù)病理表現(xiàn)分類 脊髓震蕩（休克）、脊髓挫裂傷、脊髓壓迫和脊神經(jīng)根損傷。 2. 根據(jù)損傷程度分類完全性損傷：是指損傷平面以下所有的脊髓功能（感覺、運(yùn)動(dòng)及植物神經(jīng)）喪失。不完全性損傷：是指損傷平面以下尚保留有部分脊髓功能。 四、脊髓損傷的臨床表現(xiàn) 損傷早期出現(xiàn)損傷平面以下脊髓功能完全喪失，包括感覺功能和運(yùn)動(dòng)功能喪失，呈弛緩性癱，肌張力低下，各種深淺反射消失，大小便潴留。如系脊髓震蕩，無明顯的脊髓實(shí)質(zhì)性損傷，則

44、脊髓功能可在數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)恢復(fù)正常。 如系脊髓的實(shí)質(zhì)性損傷，則隨著脊髓休克的消失，損傷平面以下出現(xiàn)痙攣性癱，肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，陣攣（+），出現(xiàn)病理反射，損傷平面以下感覺功能喪失。運(yùn)動(dòng)和感覺功能的恢復(fù)取決于損傷的程度，如為完全性損傷則不能恢復(fù)，如為不完全性損傷，則有部分功能可以恢復(fù)。五、脊髓不同(b tn)橫斷面損傷的表現(xiàn) 1. 脊髓(j su)中央損傷綜合征（syndrome of central spinal cord injury） 表現(xiàn)為損傷節(jié)段支配區(qū)域皮膚溫痛覺消失而觸覺(chju)存在的淺感覺分離，雙上肢較雙下肢癱瘓為重，并有括約肌功能障礙。 2. 脊髓前部損傷綜合征（synd

45、rome of anterior spinal cord injury） 表現(xiàn)為損傷平面以下完全性癱，溫痛覺消失，但觸覺、兩點(diǎn)分辨覺及深感覺正常，有括約肌功能障礙。 3. 脊髓后部損傷綜合征（syndrome of posterior spinal cord injury） 表現(xiàn)為損傷平面以下深感覺障礙，兩側(cè)運(yùn)動(dòng)障礙，淺感覺正常。 4. 脊髓半斷綜合征 （Brown-Sequard syndrome ） 表現(xiàn)為損傷平面以下同側(cè)運(yùn)動(dòng)和深感覺障礙，對側(cè)的溫痛覺障六、脊髓震蕩(concussion of spinal cord) 指脊髓受外力作用后發(fā)生的暫時(shí)性脊髓功能障礙，表現(xiàn)為損傷平面以下感覺功能

46、喪失，呈弛緩性癱，深淺反射消失，大小便潴留。脊髓震蕩約占脊髓損傷的1%。七、脊髓損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定(jindng)依據(jù) 1. 肢體肌力(j l)障礙的程度； 2. 肢體感覺(gnju)功能障礙的程度； 3. 性功能障礙的程度； 4. 大小便功能障礙的程度。 注意 脊髓損傷指的是脊髓實(shí)質(zhì)性損傷，不包括脊髓震蕩。肢體活動(dòng)功能障礙指的是不可恢復(fù)的癱瘓或肢體活動(dòng)功能喪失50%以上。性功能障礙指的是性交不能和生育不能。大小便功能障礙指的是大小便失控或排出困難。八、脊髓損傷傷殘等級評定依據(jù) 1. 脊柱骨折的嚴(yán)重程度及遺留的脊柱活動(dòng)功能障礙程度； 2. 肢體肌力障礙的程度； 3. 肢體感覺功能障礙的程度； 4

47、. 性功能障礙的程度； 5. 大小便功能障礙的程度。周圍神經(jīng)損傷 peripheral nervous injury 一、分類 1. 按損傷神經(jīng)表面有無(yu w)軟組織裂傷，分為開放性與閉合性周圍神經(jīng)損傷。 2. 按損傷程度分為(fn wi)三種 神經(jīng)斷裂：是指神經(jīng)軸突和鞘膜都斷裂，損傷神經(jīng)全部或部分?jǐn)嗔殉蛇h(yuǎn)近兩端，損傷神經(jīng)功能完全（全部斷裂）或部分（部分?jǐn)嗔眩﹩适?。此類損傷多見于火器傷、切割傷、嚴(yán)重牽拉傷等。這種損傷均需行手術(shù)吻合(wnh)方能恢復(fù)。 軸突斷裂：指只有軸突斷裂，而鞘膜完整，外觀上神經(jīng)尚保持完整，但神經(jīng)傳導(dǎo)功能喪失。多見于挫傷、擠壓傷、牽拉傷等。 神經(jīng)失用：是指神經(jīng)鞘膜和軸突

48、都完整，但神經(jīng)傳導(dǎo)功能喪失。此類損傷多見于擠壓傷、冷凍傷、燒灼傷及化學(xué)品刺激傷。 經(jīng)過1-2周后近端的軸突和鞘膜開始向遠(yuǎn)端生長，如果受損神經(jīng)遠(yuǎn)近兩端比較靠近，鞘膜能互相對合，近端的軸突就長入遠(yuǎn)端的許旺氏鞘管內(nèi)，鞘膜細(xì)胞再度形成鞘管，軸突繼續(xù)向遠(yuǎn)端生長，到達(dá)末梢運(yùn)動(dòng)或感覺器官，完成神經(jīng)的再生過程。二、臨床表現(xiàn) 1. 主動(dòng)運(yùn)動(dòng)喪失 受損神經(jīng)所支配的肌肉(jru)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)喪失，呈弛緩性癱，肌張力低下，腱反射減弱或消失，晚期可出現(xiàn)肌肉萎縮。 2. 感覺(gnju)功能障礙 受損神經(jīng)所支配的皮膚區(qū)域(qy)出現(xiàn)感覺障礙，表現(xiàn)為皮膚刺激癥狀，如疼痛、燒灼感、蟻?zhàn)吒械龋瑴赝从X、觸覺減退或消失。 3. 植物神

49、經(jīng)功能障礙 受損神經(jīng)所支配的皮膚區(qū)域血管舒縮功能和汗腺分泌功能障礙，表現(xiàn)為皮膚干燥，汗液分泌增多或減少，甚至無汗，晚期由于營養(yǎng)不良，可出現(xiàn)潰瘍。三、常見的周圍神經(jīng)損傷后的特征性表現(xiàn) 1、正中神經(jīng)損傷（median nerve injury) 最常見的原因是牽拉傷，肱骨髁上骨折、前臂的銳器傷也可損傷正中神經(jīng)。 損傷位于上臂的，表現(xiàn)為前臂不能旋前，拇、示、中三指不能屈曲，拇、示二指不能過伸，拇指不能對掌、對指和外展，大魚際肌萎縮，呈“猿手”畸形。 損傷位于前臂的則表現(xiàn)為拇指不能外展、屈曲、對掌及對指。 感覺障礙為手掌橈側(cè)三個(gè)半手指(shuzh)的感覺缺失。 2、尺神經(jīng)(shnjng)損傷 ulna

50、 nerve injury 肘部和腕部的切割(qig)傷，肘部的骨折均可能傷及尺神經(jīng)。 肘以上損傷時(shí)，表現(xiàn)為手向橈側(cè)偏斜，拇指處于外展位，手指掌指關(guān)節(jié)過伸，末節(jié)屈曲，小魚際肌萎縮，小指不能對掌，骨間肌萎縮，手指分合受限，小指動(dòng)作喪失，形成“爪形手”畸形。 前臂下1/3損傷時(shí)，僅見手部小肌肉麻痹。 3、橈神經(jīng)損傷 radial nerve injury 是上肢最容易受到損傷的神經(jīng)。最常見的原因是肱骨干骨折傷及橈神經(jīng)，此外上肢的銳器創(chuàng)、過度牽拉和壓迫時(shí)間過長等都可能損傷橈神經(jīng)。 高位損傷（三頭肌分支以上）時(shí)，上肢的全部伸肌癱瘓，肘、腕、掌指、指關(guān)節(jié)均無伸的動(dòng)作，呈“垂腕”畸形。前臂在伸直位時(shí)不能旋

51、后，在旋前位時(shí)不能屈肘，拇指不能伸直及外展。 在肱骨中、下段損傷橈神經(jīng)時(shí)，伸肘功能正常，其余伸肌癱瘓癥狀和體征仍存在。 在肱骨下段或前臂上1/3損傷(snshng)橈神經(jīng)時(shí)，肘、腕關(guān)節(jié)伸的功能保留，而伸指功能喪失。橈神經(jīng)的檢查及癱瘓(tnhun)表現(xiàn)（1）腕背屈、伸指（拇）正常（2）橈神經(jīng)損傷后發(fā)生垂腕畸形（3）感覺減退(jintu)或消失區(qū) 4、坐骨神經(jīng)損傷 ischiadic nerve injury 坐骨神經(jīng)損傷見于火器傷、爆炸傷、銳器刺傷及臀部不正確的肌肉注射等，骨盆骨折、髖關(guān)節(jié)脫位也可能造成坐骨神經(jīng)的損傷。 坐骨神經(jīng)損傷后表現(xiàn)為大腿外旋能力減弱，膝關(guān)節(jié)不能屈曲，呈強(qiáng)直過伸狀態(tài)，此外還

52、有脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。5、腓總神經(jīng)損傷 fibula general nerve injury 腓總神經(jīng)損傷可見于鈍性外力的打擊，銳器的刺切傷，腓骨小頭骨折等。 受損時(shí)表現(xiàn)為足下垂，足不能背屈，不能外翻，不能伸趾，呈“馬蹄內(nèi)翻足”畸形。行走時(shí)呈“跨越步態(tài)”。 6、脛神經(jīng)損傷 tibia nerve injury 脛神經(jīng)損傷可見于刺傷，火器傷和車輪的碾壓等。 受損時(shí)表現(xiàn)為足不能跖屈，足趾(z zh)不能屈曲，足內(nèi)翻受限，呈外翻外展輕度旋前背屈位，呈“勾狀足”畸形(jxng)。不能以足尖站立。主要(zhyo)神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)正中手似猿 尺爪橈垂腕脛?chuàng)p勾狀足 腓總馬內(nèi)翻 周圍神經(jīng)損傷的法醫(yī)學(xué)

53、鑒定（medicolegal expertise of peripheral nervous injury） 1、損傷認(rèn)定 根據(jù)外傷史，傷后的臨床表現(xiàn)，臨床檢查及必要的輔助檢查（肌電圖或神經(jīng)干誘發(fā)電位），對周圍神經(jīng)損傷均能予以認(rèn)定。2、損傷程度鑒定 重傷二級 臂叢神經(jīng)干性或者束性損傷，遺留肌癱（肌力3級以下）。正中神經(jīng)肘部以上損傷，遺留肌癱（肌力3級以下）。橈神經(jīng)肘部以上損傷，遺留肌癱（肌力3級以下）。 尺神經(jīng)肘部以上損傷，遺留肌癱（肌力3級以下）。骶叢神經(jīng)或者坐骨神經(jīng)損傷，遺留肌癱（肌力3級以下）。 輕傷二級 四肢重要神經(jīng)損傷。 3、傷殘等級評定眼損傷(snshng)(ocular inju

54、ry)一、眼損傷(snshng)的特點(diǎn)1.傷者多為男性(nnxng)青少年或壯年，多為一眼外傷，由此造成勞動(dòng)能力的喪失，并給個(gè)人、家庭和社會帶來各種負(fù)擔(dān)。2.嚴(yán)重的眼損傷可造成眼球屈光間質(zhì)的混濁或視網(wǎng)膜或視神經(jīng)的損害，引起視力喪失。3.可同時(shí)造成眼的多種組織或結(jié)構(gòu)的損傷，常出現(xiàn)多種復(fù)雜的傷情。4.傷后并發(fā)癥多，如創(chuàng)傷后眼內(nèi)感染、眼內(nèi)增殖性病變等，可繼續(xù)威脅視功能和組織結(jié)構(gòu)的恢復(fù)。5.一眼損傷后，對側(cè)健眼可發(fā)生交感性眼炎，引起健眼的視力障礙。眼損傷后，其法醫(yī)學(xué)鑒定依據(jù)是：損傷是否造成容貌毀損及視力障礙。三、眼科檢查包括病史采集、視功能檢查及體征的發(fā)現(xiàn)與認(rèn)識。病史采集 眼損傷后的主訴癥狀主要有幾個(gè)

55、方面視力障礙：如視物不清（遠(yuǎn)或近）、視物變形、復(fù)視、視野縮小，出現(xiàn)黑影、變色等感覺異常：如疼痛、畏光、發(fā)癢、異物感等外觀異常(ychng)：如充血、出血、腫脹、瞼下垂或閉合不全、有分泌物及新生物等。2.視功能(gngnng)檢查視功能檢查(jinch)包括主觀檢查（包括視力、視野、色覺、暗適應(yīng)、立體視覺、對比敏感度等。法醫(yī)學(xué)上常用視力及視野）和客觀檢查（包括角膜、鞏膜、前房、晶狀體、瞳孔、眼底、眼電生理檢查等）。視力(visual acuity) 又稱視銳度。分為遠(yuǎn)近視力，后者又稱閱讀視力。視力（遠(yuǎn)視力）經(jīng)鏡片矯正達(dá)到或接近正常視力者都不作視力障礙論。正常視力范圍或最佳矯正視力在0.8以上，0

56、.4-0.8為接近正常視力。 (2)視野(visual field) 是指當(dāng)眼球向正前方固視不動(dòng)時(shí)所能看到的最大空間范圍。與中央視力相對而言，它是周圍視力。踞注視點(diǎn)30以內(nèi)的范圍稱為中心視野，30以外的稱為周邊視野。正常視野范圍為顳側(cè)90、鼻側(cè)60、上方50、下方70(3)視覺誘發(fā)電位(visual evoked potential,VEP):是指給予視網(wǎng)膜視覺刺激，在視覺通路上所能記錄到的電位變化。VEP根據(jù)刺激方式的不同分為閃光(flash , F-VEP)和圖象(pattern , P-VEP)兩種。正常F-VEP表示視網(wǎng)膜至視皮質(zhì)之間視覺通路功能(gngnng)正常，正常P-VEP不僅

57、表示視網(wǎng)膜至視皮質(zhì)之間視覺通路功能正常，還表示眼屈光系統(tǒng)功能正常。有下述幾種(j zhn)情況:F-VEP異常(ychng)，P-VEP異常，表示視網(wǎng)膜至視皮質(zhì)之間的病變，異常程度與視功能障礙程度相一致F-VEP正常，P-VEP異常，表示眼的屈光系統(tǒng)異常F-VEP正常，P-VEP正常，表示視功能正常F-VEP正常，P-VEP檢查不配合或眼科常規(guī)檢查正常，表示自訴的視功能障礙情況不真實(shí)。三、眶骨骨折(orbital fracture) 眶骨骨折多發(fā)生于頭面部遭受強(qiáng)暴力作用時(shí)，并常合并顱面骨骨折。直接或間接暴力均可引起，以眶內(nèi)側(cè)壁骨折最多見。1.眶尖骨折(orbital apex fracture

58、)2.眶外側(cè)壁骨折(lateral orbital wall fracture)3.眶頂骨折(orbital roof fracture) 4.眶內(nèi)側(cè)壁骨折(medial orbital wall fracture),是眶壁骨折中最常見的一種。5.眶底骨折（orbital floor fracture）四、眼外肌損傷(snshng)(extraocular muscle injury)外界物體在兩眼視網(wǎng)膜相應(yīng)部位（對應(yīng)點(diǎn)）所形成的象，形成視覺沖動(dòng)經(jīng)左右眼視覺傳導(dǎo)系統(tǒng)傳到大腦枕葉視中樞，融合成一個(gè)(y )單一的物象，使人感覺到一個(gè)完整的立體形象，稱為雙眼單視(binocular single v

59、ision)。雙眼單視功能(gngnng)分為三級：第一級是雙眼能同時(shí)看到兩個(gè)不同畫面的圖象，稱為同時(shí)知覺(simultanneous perciption)；第二級是雙眼能將部分相同，部分不同的圖象看成是一個(gè)圖象，稱為融合(fusion)；第三級是雙眼能將兩個(gè)分離開的（具有視差）完全相同的圖象綜合成為一個(gè)具有立體感的圖象，稱為立體視覺（stereoscopic vision）。眼球靠眼外肌的收縮和松弛產(chǎn)生協(xié)調(diào)的運(yùn)動(dòng)，正常的雙眼協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)是保證雙眼單視的基本條件之一。如果視中樞控制失調(diào)，眼外肌力量不平衡，兩眼不能同時(shí)注視目標(biāo)，視軸呈分離狀態(tài)，其中一眼注視目標(biāo)，另一眼偏離目標(biāo)，稱為斜視（strab

60、ismus）。斜視分為共同性斜視(concomitant strabismus)和非共同性斜視（non-concomitant strabismus）兩種。共同性斜視是指眼外肌本身和支配它的神經(jīng)均無器質(zhì)性病變而發(fā)生的眼位偏斜，在向各不同方向注視或更換注視眼時(shí)，其偏斜度均相等。它分為內(nèi)斜視、外斜視和上斜視，以內(nèi)外斜視多見。發(fā)生原因?yàn)橄忍煨哉{(diào)節(jié)功能異常。法醫(yī)臨床學(xué)檢案中主要(zhyo)是非共同性斜視，即麻痹(mb)性斜視(paralytic strabismus）麻痹性斜視是指由于支配眼肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核、神經(jīng)和眼外肌本身的器質(zhì)性病變所引起的斜視?？梢?ky)是單條或多條眼外肌完全性或部分性麻痹，臨床