老年人多重用藥胡先平

1、老年人多重用藥胡先平老年人常常有多種疾病并存老年人平均同時(shí)患有6種疾病或更多長(zhǎng)期服藥，用藥繁雜是不合理用藥引發(fā)藥物不良反應(yīng)的高發(fā)人群不合理用藥表現(xiàn)為：超劑量用藥、給藥不足、多重用藥、服藥依從性差老年人藥代動(dòng)力學(xué)1老年人具有獨(dú)特的藥代和藥效動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)增齡變化在藥代動(dòng)力學(xué)的每一個(gè)環(huán)節(jié)都產(chǎn)生變化，藥物的吸收、分布、代謝、清除和療效，可直接影響老年人的血藥濃度老年人藥代動(dòng)力學(xué)改變吸收1分布2代謝3清除4組織敏感性5心血管系統(tǒng)6中樞神經(jīng)系統(tǒng)7老年人藥代動(dòng)力學(xué)改變吸收1分布2代謝3清除4組織敏感性5心血管系統(tǒng)6中樞神經(jīng)系統(tǒng)7老年人藥代動(dòng)力學(xué)改變吸收表面積減少腸道血流減少胃PH升高胃腸動(dòng)力改變慎用有便秘不良

2、反應(yīng)的藥物胃酸減少，腸血流減少，但胃腸蠕動(dòng)減慢，藥物停留時(shí)間變長(zhǎng)，故與成年人對(duì)藥物的吸收并無差異吸收1分布2代謝3清除4組織敏感性5心血管系統(tǒng)6中樞神經(jīng)系統(tǒng)7老年人藥代動(dòng)力學(xué)改變體內(nèi)水分含量下降體內(nèi)肌肉含量減少體內(nèi)脂肪含量增加血清白蛋白水平下降蛋白結(jié)合力改變水溶性藥物的血藥濃度更高，起效快脂溶性藥物的分布容積增加，達(dá)穩(wěn)態(tài)時(shí)間變長(zhǎng)，易蓄積半衰期延長(zhǎng)一些高蛋白結(jié)合力血漿游離部分增加，毒副作用增加酸性藥物易與白蛋白結(jié)合，堿性藥物易與1糖蛋白結(jié)合，老年人白蛋白水平較成年人少1020%， 藥物游離部分減少，藥效降低。酸性藥物代表：華法林；堿性藥物代表：普萘洛爾分布容積增加分布容積減少對(duì)乙酰氨基酚西咪替丁

3、氯氮卓地高辛地西泮乙醇哌唑嗪慶大霉素水楊酸鹽哌替啶硫噴妥鈉苯妥英鈉甲苯磺丁酸茶堿常見處方藥物分布容積的改變老年患者，脂溶性藥物的分布容積增大，水溶性藥物分布容積減少。單劑量的脂溶性藥物因分布容積增大，清除減慢而半衰期延長(zhǎng)，尤其是催眠藥，應(yīng)注意用藥安全和調(diào)整間隔時(shí)間。如地西泮的半衰期在老年人較年輕人可從24h延長(zhǎng)至大約90h。水溶性藥物因分布容積減少，要達(dá)到相同的血藥濃度需要的負(fù)荷劑量應(yīng)減少，如氨基糖苷類。分布容積降低，血藥濃度會(huì)更高吸收1分布2代謝3清除4組織敏感性5心血管系統(tǒng)6中樞神經(jīng)系統(tǒng)7老年人藥代動(dòng)力學(xué)改變門脈血流減少40%CYP2C19與增齡相關(guān)第一時(shí)相代謝（氧化、還原、水解）減少首過

4、代謝減少，生物利用度提高注意與CYP2C19酶相關(guān)的轉(zhuǎn)化的藥物合用可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)一些藥物的生物轉(zhuǎn)化率降低CYP3A底物CYP3A抑制劑CYP3A誘導(dǎo)鈣拮抗劑（非洛地平、硝苯地平、尼莫地平、尼群地平、地爾硫卓、維拉帕米）鈣拮抗劑（硝苯地平、非洛地平、地爾硫卓、維拉帕米）苯巴比妥免疫抑制劑（環(huán)孢素）免疫抑制劑（環(huán)孢素）苯妥英鈉抗HIV藥物（利托那韋、沙奎那韋等）抗HIV藥物（利托那韋、沙奎那韋等）卡馬西平抗真菌藥物（酮康唑、伊曲康唑、氟康唑）抗真菌藥物（酮康唑、伊曲康唑、氟康唑）苯二氮卓類（咪達(dá)唑侖、三唑侖、阿普唑侖）抗抑郁藥（氟西汀、氟伏沙明、奈法唑酮）他汀類（洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀

5、）其他（西咪 替丁、葡萄柚汁）這些抑制劑和誘導(dǎo)劑可與CYP3A底物之間發(fā)生相互作用，引起嚴(yán)重臨床后果吸收1分布2代謝3清除4組織敏感性5心血管系統(tǒng)6中樞神經(jīng)系統(tǒng)7老年人藥代動(dòng)力學(xué)改變腎臟血流減少腎小球?yàn)V過率降低腎小管的分泌功能下降藥物的排泄功能減退，半衰期延長(zhǎng)，血漿濃度高，易產(chǎn)生藥物不良反應(yīng)腎臟清除的藥物應(yīng)調(diào)整劑量注意體液和電解質(zhì)平衡合理選擇藥物品種、劑量、給藥頻次吸收1分布2代謝3清除4組織敏感性5心血管系統(tǒng)6中樞神經(jīng)系統(tǒng)7老年人藥代動(dòng)力學(xué)改變受體的數(shù)目改變受體的親和力改變第二信使系統(tǒng)的功能改變患者對(duì)藥物的敏感性增加或降低吸收1分布2代謝3清除4組織敏感性5心血管系統(tǒng)6中樞神經(jīng)系統(tǒng)7老年人藥

6、代動(dòng)力學(xué)改變心肌對(duì)腎上腺素刺激敏感性降低，心排血量降低，總外周阻力增加避免引起直立性低血壓，慎用降壓藥和利尿藥避免加重充血性心力衰竭，控制甲狀腺功能亢進(jìn)、肺部感染的輸液量吸收1分布2代謝3清除4組織敏感性5心血管系統(tǒng)6中樞神經(jīng)系統(tǒng)7老年人藥代動(dòng)力學(xué)改變腦重量和容積下降認(rèn)知功能下降記憶力差，服藥差錯(cuò)多，特別注意需要“穩(wěn)定狀態(tài)”血藥濃度的藥物藥物對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的毒性往往加重老年人藥效動(dòng)力學(xué)2藥效動(dòng)力學(xué)增齡老年人內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性下降，對(duì)各種刺激的適應(yīng)能力減退某些藥物通過受體介導(dǎo)發(fā)揮作用，受體數(shù)量和親和力下降，藥效減退各系統(tǒng)器官功能衰退，對(duì)藥物耐受性下降，不良反應(yīng)發(fā)生幾率增加藥物敏感性增加或者降低，增加者容易

7、出現(xiàn)毒副反應(yīng)增齡藥效動(dòng)力學(xué)3老年人ADR的臨床特點(diǎn)發(fā)生率高 比成年人高3倍以上 程度重 可使病情急轉(zhuǎn)直下，甚至不可挽救表現(xiàn)特殊 常見精神錯(cuò)亂、跌倒、暈厥、運(yùn)動(dòng)失調(diào)等，與老年病相似，易誤診死亡率高 占ADR致死病例的50%老年人用藥數(shù)目愈多，ADR發(fā)生率越高。即同時(shí)用藥不能大于5種，避免過多的藥物合用。了解藥物治療的局限性；抓住主要矛盾，選擇主要藥物；選擇一箭雙雕的藥物；重視非藥物療法老年人ADR診斷要點(diǎn)用藥過程中出現(xiàn)任何新的癥狀，都應(yīng)首先考慮ADR可能，其次是疾病本身惡化三個(gè)要點(diǎn)：具有ADR的危險(xiǎn)因素用藥后出現(xiàn)相應(yīng)的不良反應(yīng)減量或停藥后癥狀消失老年人ADR處理原則1、停 藥 一旦確診為ADR，應(yīng)立即停用相關(guān)藥物，多數(shù)可在數(shù)天至3周內(nèi)恢復(fù)。在ADR消失后，重新制訂治療方案2、使用拮抗劑 鴉片類、鎮(zhèn)靜類可用納洛酮，地高辛過量可用特異性抗體、補(bǔ)充鉀鎂3、對(duì)癥支持治療 適應(yīng)于中、重度患者。補(bǔ)液、利尿、維持生命體征老年人用藥原則4老年人用藥原則受益原則：明確藥物適應(yīng)征，選擇療效確切、風(fēng)險(xiǎn)小的藥物，評(píng)估受益/風(fēng)險(xiǎn)五種藥物原則：避免使用不必要不重要的藥物，控制藥品種類，減少不良反應(yīng)小劑量