近400類中醫(yī)癥狀鑒別及其分析

1、畏惡風(fēng)寒概念畏惡風(fēng)寒即指怕冷的感覺，此癥在外感及內(nèi)傷疾病中皆較常見。歷代文獻(xiàn)有“忍寒、惡風(fēng)、畏寒之稱。有認(rèn)為惡風(fēng)與惡寒不同，惡寒者不受風(fēng)吹即有怕 冷之感，雖居于密室之中，甚至覆被向火，仍全身覺冷 ；惡風(fēng)者乃遇風(fēng)吹始覺怕 冷。但臨床所見，一般惡寒者皆惡風(fēng)，惡風(fēng)者也多兼有惡寒。惡寒、惡風(fēng)、畏寒 表現(xiàn)相似，故本篇用畏惡風(fēng)寒概括之，并統(tǒng)稱為惡寒。鑒別常見證候風(fēng)寒束表惡寒：惡寒發(fā)熱，無汗，頭身疼痛，口不渴，舌苔薄白，脈浮緊。寒中少陰惡寒：惡寒無熱，身倦肢冷，精神萎靡，嘔吐，下利清轂，小便消長， 舌淡苔白，脈沉微。陽虛陰盛惡寒：惡寒肢冷，倦怠無力，少氣懶言，口淡不渴，尿清便油，面白舌 淡，脈沉遲無力。陽盛

2、格陰惡寒：惡肢冷，煩渴喜冷飲，胸中煩熱，腹部捫之灼熱，咽干口臭，演 黃便結(jié)，舌紅苔黃，脈沉伏。痰飲內(nèi)停惡寒：惡寒，肢體沉重，胸腹?jié)M悶，納呆，口渴不欲飲，苔膩脈滑。瘡瘍惡寒:惡寒，甚則寒戰(zhàn)，發(fā)熱，瘡瘍局部月中痛發(fā)熱，小便黃赤，大便秘結(jié)， 舌苔黃，脈弦數(shù)或洪數(shù)。寒瘧惡寒:惡寒不發(fā)熱，或熱少寒多，休作有時(shí)，神疲肢倦，胸脅痞滿，舌苔白 膩，脈象弦遲。鑒別分析風(fēng)寒束表惡寒與寒中少陰惡寒：前者惡寒系風(fēng)寒之邪外束，衛(wèi)陽郁閉所致。正邪 交爭則發(fā)熱，衛(wèi)陽不能舒展故頭身疼痛，舌苔薄白、脈浮緊均為風(fēng)寒表證。治療 以辛溫解表，發(fā)散風(fēng)寒為原則，方選麻黃湯等加減。后者惡寒系素體心腎陽虛， 寒邪乘虛直中少陰所致。心腎陽虛，

3、陰寒內(nèi)盛，正不勝邪，故見無熱惡寒、身倦 肢冷、脈微細(xì)等癥。治療宜扶陽抑陰，方選四逆湯為代表方。縱觀二證雖均由外 寒所引起，但風(fēng)寒束表惡寒其寒邪在表，惡寒必伴有發(fā)熱，且有頭身重痛等一系 列表寒證;寒中少陰惡寒其寒邪深達(dá)于里，但惡寒而無發(fā)熱，且有下利清轂等陰 寒內(nèi)盛之癥，兩者不難區(qū)別。陽盛格陰惡寒與陽虛陰盛惡寒：兩證雖均有惡寒肢冷的癥狀，但病因病機(jī)完全不 同。陽盛格陰惡寒是由于邪熱深伏于里，陽氣郁閉于內(nèi)，不能透達(dá)于外所致。主 要表現(xiàn)為熱極似寒的癥狀，患者雖有惡寒肢冷、脈沉之癥，但屬假寒；而以煩渴喜冷飲、胸腹部捫之灼熱感、浸赤便秘、舌紅苔黃等真熱癥為主，其本質(zhì)是陽盛 于內(nèi)而格陰于外。治宜清里瀉熱，方

4、選白虎湯或承氣湯類化裁，俾里熱一解，外 寒即和。陽虛陰盛惡寒由于勞倦內(nèi)傷，或久病正氣日削，使人體臟腑機(jī)能減退，陽氣虛弱，陽不制陰，陰寒內(nèi)生。故既有倦怠乏力、少氣懶言等氣虛證，又有惡 寒肢冷、尿消便油、舌淡脈遲等陽虛證。其治療原則為溫陽袪寒，如腎陽虛者宜 溫補(bǔ)腎陽，方選右歸飲等；脾陽虛者宜溫運(yùn)脾陽，方選附子理中丸等；心陽虛者宜 溫補(bǔ)心陽，方選桂枝甘草湯加減。痰飲內(nèi)停惡寒：病由痰飲停滯于體內(nèi)，或胸脅，或腸胃，或四肢，痰飲為陰邪， 寒飲內(nèi)阻，陽氣不能宣通，故見惡寒等癥。臨床根據(jù)痰飲停留部位不同，表現(xiàn)也 不一。如飲停胸膈，則以咳唾痰涎、喘息抬肩為主癥 ；飲停協(xié)下，則以協(xié)痛不能 轉(zhuǎn)側(cè)為主癥；飲停腸胃，則

5、以腸鳴瀝瀝為主癥；飲停四肢，則以身體疼重、月中脹為主癥。治療 原則是通陽化飲，方選苓桂兒:甘湯、甘遂半夏湯、大小青龍湯、木防己湯等等。瘡瘍惡寒:恙由外感火熱之邪，或過食膏粱厚味，或外來損傷等，以致營衛(wèi)不和， 邪熱壅聚，經(jīng)絡(luò)壅塞不通而發(fā)病。惡寒為邪正相爭劇烈、邪毒鳴張之象，一般比 較短暫，旋即發(fā)熱，局部則紅月中灼痛。治宜清熱瀉火解毒，可用味消毒飲、仙方 活命飲之類。寒瘧惡寒：本證為陽虛濕困之體，復(fù)感瘧邪，里寒極盛，陽氣運(yùn)行受阻，故表現(xiàn) 為但寒不熱，或寒多熱少。寒濕困脾，運(yùn)化失職，故神疲肢倦，舌苔白膩；少陽之氣不行，故胸協(xié)痞滿；脈象弦遲為瘧邪內(nèi)伏之象。本證之惡寒以休作有時(shí)，一 日一發(fā)，或二日一發(fā)為

6、特點(diǎn)，易與他證鑒別。治療宜祛寒截瘧，方選柴胡桂枝干 姜湯加常山、草果等。惡寒的鑒別，必須分清表里。上述七個(gè)常見證中，風(fēng)寒束表為表證，寒瘧為半表 半里證，其它各證均為里證。一般來說，表證惡寒多伴發(fā)熱，且其惡寒得暖不減， 需汗出邪達(dá)，惡寒方罷；半表半里證之惡寒，有體作有時(shí)的特征；瘡瘍惡寒雖與發(fā) 熱同見，不能概為表證；里證惡寒多不伴發(fā)熱，得暖則減，以陽虛為多見。文獻(xiàn)別錄傷寒論.辨太陽病脈證并治上：“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體 痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒?！安∮邪l(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也。醫(yī)宗必液.傷寒：惡寒，不見風(fēng)亦惡寒，身雖熱，不欲去衣被。發(fā)熱惡寒者， 陽也，羌活

7、沖和湯。無熱惡寒者，陰也，理中湯。下證悉具，微惡寒者，表未解 也，先解表而后攻里，下后不解，發(fā)熱而渴，惡寒，白虎湯。惡寒而嘔，心下痞 者，五苓散。汗后惡寒，虛也，芍藥附子甘草湯。背惡寒，表未解也，葛根湯。 背惡寒而潮熱，柴胡加桂湯?？诳市臒?，背微惡寒，白虎加人參湯。背惡寒，潮 熱，腹?jié)M，小承氣湯。少陰病口中和，背惡寒，附子湯。汗后不解，反背惡寒者 虛也，芍藥甘草附子湯.寒戰(zhàn)概念寒戰(zhàn)即惡寒戰(zhàn)栗，表現(xiàn)為怕冷的同時(shí)全身不自主地顫抖。本癥在內(nèi)經(jīng)和傷 寒論中均稱為寒栗”;金.劉完素素問玄機(jī)原病式中稱為“戰(zhàn)栗”;明.王肯堂雜病證治準(zhǔn)繩.寒熱門則稱為“振寒”;后世多稱為寒戰(zhàn)”。秦伯未先生在中醫(yī)臨證備要一書中

8、認(rèn)為振寒與寒戰(zhàn)不同，”其區(qū)別是，從 內(nèi)發(fā)出者為寒戰(zhàn)，僅是形體聳動(dòng)者為振寒。振寒多由陽虛不能衛(wèi)外，常伴有腹痛 泄瀉，四肢沉重，小便不利等證。證之臨床，二者皆惡寒與戰(zhàn)栗同見，很難區(qū) 分，秦氏論點(diǎn)可供參考。寒戰(zhàn)與抽搐都見肢體不自主的運(yùn)動(dòng)， 但實(shí)不相同。抽搐為肢體搐動(dòng)伸縮，且不伴 惡寒;寒戰(zhàn)多因怕冷而顫抖。鑒別常見證候寒邪外束寒戰(zhàn)：其臨床表現(xiàn)為惡寒戰(zhàn)栗，高熱無汗，頭身疼痛，舌苔薄白，脈浮 緊。陽虛寒盛寒戰(zhàn)：表現(xiàn)為畏寒戰(zhàn)栗，四肢厥冷，得暖則癥緩，口淡不渴，尿清便油， 舌淡，脈沉微。戰(zhàn)汗寒戰(zhàn)：在外感熱病過程中，突然惡寒戰(zhàn)粟，甚則肢冷脈伏，繼之不久，全身 即可透出大汗，汗后則肌膚較涼。外寒內(nèi)熱寒戰(zhàn)：臨床主要

9、表現(xiàn)有惡寒戰(zhàn)栗，四 肢厥冷，頭身疼痛，發(fā)熱口渴，煩躁不安，小便短赤，大便燥結(jié)，舌紅苔黃，脈 浮緊而數(shù)等癥。瘡毒內(nèi)陷寒戰(zhàn)：出現(xiàn)局部紅、月中、熱、痛，伴惡寒戰(zhàn)栗，發(fā)熱煩渴，甚至神昏澹 語，小便短赤，大便秘結(jié)，舌紅苔黃，脈洪數(shù)。瘧疾寒戰(zhàn)：先有呵欠乏力，繼則惡寒戰(zhàn)栗，肢體酸痛，寒罷則壯熱，頭痛面赤， 口渴引飲，而后汗出，熱退身涼，脈弦。鑒別分析寒邪外束寒戰(zhàn)與陽虛寒盛寒戰(zhàn)：此二證雖均以寒象為主，但一為表寒，一為里寒。 前者為外寒襲表，邪郁經(jīng)絡(luò)，媵理閉塞，衛(wèi)氣郁結(jié)所致，故惡寒戰(zhàn)栗兼見表寒證； 后者為陽氣虛弱，或寒邪傷陽，致使陽氣溫煦失職，陰寒內(nèi)盛，故惡寒戰(zhàn)栗兼見 里寒證。二證的臨床鑒別在于：寒邪外束寒戰(zhàn)，

10、惡寒與發(fā)熱同見，惡寒得暖不減， 并伴有無汗，頭身疼痛，舌苔薄白，脈浮緊等表寒證 ；陽虛寒盛寒戰(zhàn)，畏寒而不 發(fā)熱，畏寒得暖則緩，并有口淡不渴，尿消便油，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)等里寒證。寒 邪外束寒戰(zhàn)，治官辛溫解表，方選麻黃湯加味。陽虛寒盛寒戰(zhàn)，治宜溫陽祛寒， 方選四逆湯加味。戰(zhàn)汗寒戰(zhàn)：外感熱病中戰(zhàn)汗為邪正劇烈交爭所致。正勝邪卻者汗出而解，戰(zhàn)汗之 后脈靜安臥，乃病漸痊愈之象；若正不勝邪則可出現(xiàn)兩種情況：其一為正氣外脫， 出現(xiàn)脈象急疾躁擾不安，肢冷汗出，當(dāng)急投回陽益氣之品，方選參附湯加味；其二為邪盛正氣相對不足，不能一次戰(zhàn)汗而解，須停一二日，待正氣漸復(fù)，再作戰(zhàn) 汗而痊愈。外寒里熱寒戰(zhàn)與瘡毒內(nèi)陷寒戰(zhàn)：外寒里熱

11、寒戰(zhàn)是由于先有內(nèi)熱，繼感外寒，致使 寒邪外束，熱邪內(nèi)郁所致之表寒里熱證；瘡毒內(nèi)陷寒戰(zhàn)乃屬火熱內(nèi)盛，經(jīng)絡(luò)阻塞， 氣血凝滯，血肉腐敗，熱邪壅盛，瘡毒內(nèi)陷所致之熱毒壅盛證。此二證共同的病 機(jī)是里熱亢盛，正如素問.至真要大論 O所說:“諸禁鼓栗，如喪神守，皆屬于 熱。所以除惡寒戰(zhàn)栗外，還有發(fā)熱煩渴，小便短赤，大便燥結(jié)，舌紅苔黃，脈 數(shù)等相同的臨床表現(xiàn)，但外寒里熱寒戰(zhàn)尚有寒邪外束，所以出現(xiàn)頭身疼痛，脈浮 緊之表寒證；瘡毒內(nèi)陷之寒戰(zhàn)則無表寒證，而有瘡瘍局部紅、月中、熱、痛的臨床 特征。外寒里熱寒戰(zhàn)，宜用解表清里之法，選用防風(fēng)通圣散化裁治之；瘡毒內(nèi)陷寒戰(zhàn)，宜用清熱瀉火托毒法，方選五味消毒飲、黃連解毒湯化裁。

12、瘧疾寒戰(zhàn)：瘧疾是由于感受瘧邪，邪在牛表平里與營衛(wèi)相搏，正邪相爭所致，臨 床上以寒戰(zhàn)壯熱，休作有時(shí)為特征的一種病證。一般根據(jù)寒熱之輕重，分為正瘧、 溫瘧、寒瘧、勞瘧等類型。正瘧者即典型的瘧疾，治宜和解達(dá)邪，用小柴胡湯加 常山、青蒿；溫瘧者熱多寒少，或但熱不寒，治當(dāng)清熱達(dá)邪，用白虎加桂枝湯加 柴胡、常山等；寒瘧者寒多熱少，或但寒不熱，治當(dāng)辛溫達(dá)邪，用柴胡桂枝干姜 湯加減;勞瘧者正虛久病之瘧，治當(dāng)扶養(yǎng)正氣，調(diào)和營衛(wèi)，用何人飲加減。寒戰(zhàn)一癥，有表里寒熱虛實(shí)之分。寒戰(zhàn)之后，繼見發(fā)熱者，多為陽氣來復(fù)，正氣 尚盛的表現(xiàn)；若寒戰(zhàn)之后，不發(fā)熱，或戰(zhàn)汗后四肢厥冷，脈微欲絕，則為陽虛內(nèi) 寒或陽微欲脫之證，必須引起足

13、夠的重視。文獻(xiàn)別錄景岳全書傷寒典下：”戰(zhàn)與栗異，戰(zhàn)由乎外，栗由乎內(nèi)也。凡傷寒欲解將汗 之時(shí)，若其正氣內(nèi)實(shí)，邪不能與之爭，則但汗出自不作戰(zhàn)。所謂不戰(zhàn)，應(yīng)知體不 虛也。若其人本虛，邪與正爭，微者為振，甚者為戰(zhàn)，正勝邪則戰(zhàn)而汗解矣。故 凡邪正之爭于外者則為戰(zhàn)，戰(zhàn)其愈者也。邪正之爭于內(nèi)者則為栗，栗其甚者也。 論日:陰中于邪，必內(nèi)栗也。夫戰(zhàn)為正氣將復(fù)，栗則邪氣肆強(qiáng)，故傷寒六七日， 有但栗不戰(zhàn)，竟成寒逆者，多不可救，此以正氣中虛，陰邪內(nèi)盛，正不勝邪而反 為邪所勝，凡遇此證，使非用大補(bǔ)溫?zé)嶂畡?，及艾灼回陽等法，其它焉得御??醫(yī)宗必讀：“戰(zhàn)者身動(dòng)，栗者鼓頷，邪欲解也。栗而不戰(zhàn)，陰盛陽虛，干附四 逆湯。中醫(yī)內(nèi)

14、科證治概要.惡寒：“寒邪外束，而內(nèi)熱不透，或熱深入里而格陰于外， 皆可產(chǎn)生惡寒不解，或寒栗而振，或四肢厥冷等癥。身熱肢寒概念身熱肢寒，是指熱病周程中同時(shí)出現(xiàn)既有發(fā)熱又有肢冷的癥狀而言。素問.厥論曾有：身熱手足寒”的描述；傷寒論則有“熱深厥深厥者，手 足逆冷是也”的記載，并把身熱與肢寒作為一個(gè)主癥加以辨證論治。后世醫(yī)家皆 宗仲景之說。身熱肢寒可見于外感熱病初期，因風(fēng)寒之邪束于肌表，正邪相爭，身熱始起，此 際四肢亦覺寒冷，但為時(shí)短暫，隨熱勢轉(zhuǎn)盛而肢溫，故不屬本篇討論范圍，詳見 惡寒發(fā)熱”節(jié)。鑒別常見證候熱深厥深身熱肢寒：壯熱不退，手足厥冷，頭痛胸悶，面赤氣粗，煩躁澹語，繼 則神昏，小便黃赤，舌質(zhì)紅

15、絳而干，脈滑數(shù)或洪數(shù)。陰盛格陽身熱肢寒：身熱面紅，咽燥而痛；手足厥冷，下利清轂，舌淡苔白脈沉細(xì) 欲絕。鑒別分析熱深厥深身熱肢寒：多為外感熱病后期，外邪入里，逆?zhèn)餍陌?；或暑熱之邪，郁?內(nèi)閉所致。臨床可見壯熱不退，頭痛，面赤，煩躁氣粗，神昏澹語，而手足逆冷。 若暑熱內(nèi)侵，氣郁不伸，則壯熱胸悶，手足逆冷，口渴汗多，小便短赤，脈洪數(shù)。 其病機(jī)是邪熱熾盛，逆?zhèn)饔诶?，不能外達(dá)，熱深厥深。治療前者以泄熱達(dá)郁，清 心開竅為主，方用清營湯合安宮牛黃丸或紫雪丹加羚羊角、鉤藤、石決明等；后者治宜清暑解熱，方用白虎加人參湯或消暑益氣湯加減。陰盛格陽身熱肢寒：多為外感熱病后期，誤用汗、吐、下后，陽氣衰微，陰寒內(nèi) 盛，

16、格陽于外所致。臨床可見身熱咽燥，面紅如妝而四肢厥冷，下利清轂，脈微 細(xì)欲絕。其病機(jī)是陽衰陰盛，虛陽浮越。治療當(dāng)以溫陽救逆，通陽復(fù)脈，方用通 脈四逆湯加減。上述二證雖均可見于外感熱病的后期， 但一系溫?zé)嶂皟?nèi)陷心包，邪遏不達(dá)，熱 深厥深;一系熱病屢經(jīng)汗下，陽氣大傷，陰盛內(nèi)生，或風(fēng)寒之邪傳入三陰，陰寒 熱盛，虛陽格拒。鑒別要點(diǎn)：前者以壯熱肢寒，神昏煩躁，口渴脈數(shù)為特征，熱 為本，寒是標(biāo)；后者以四肢厥冷，身反不惡寒，脈微欲絕為依據(jù)，寒是本，熱為 標(biāo)。臨床上必須詳審病因病機(jī)，庶免誤診。文獻(xiàn)別錄傷寒論.辨少陰病脈證并治：少陰病，下利清轂，里寒外熱，手足厥逆，脈 微欲絕，身反不惡寒，其人面赤色，或腹痛，或

17、干嘔，或咽痛，或利止脈不出者， 通脈四逆湯主之。醫(yī)宗金鑒.傷寒心法要訣：其外證面赤發(fā)熱而煩，頗類陽熱，其內(nèi)則不渴， 下利清轂，小便清白，爪甲青白，四肢厥冷，脈浮微欲絕，一派陰寒虛證。直通 脈四逆湯冷服之，從其陰而復(fù)其陽也”。惡寒發(fā)熱概念惡寒發(fā)熱是指惡寒與發(fā)熱同時(shí)并作的癥狀。 六經(jīng)辯證中的太陽病，衛(wèi)氣營血辯證 中的衛(wèi)分證，三焦辯證中的上焦證，均可見此。為外感表證的主癥。素問、刺熱篇就有肺熱病者惡風(fēng)寒，舌上黃，身熱”的記載。傷寒論.辨 太陽病脈證并治上：“病有發(fā)熱惡寒者發(fā)于陽也，無熱惡寒者發(fā)于陰也 二對本癥 的病機(jī)特點(diǎn)作了概括，是臨床辯證的重要依據(jù)。景岳全書又稱 “憎寒發(fā)熱、 “畏寒發(fā)熱，名異而實(shí)

18、同。單純惡寒，如邪入三陰的“無熱惡寒”;或單純發(fā)熱，力忸入陽明的“但熱不寒”;或內(nèi) 傷惡寒發(fā)熱以及外科疾病初起之惡寒發(fā)熱等證，均不屬本條討論范圍。鑒別常見證候風(fēng)寒襲表惡寒發(fā)熱：惡寒發(fā)熱，惡寒重，發(fā)熱輕，頭痛身痛，無汗，鼻塞流涕， 咳嗽聲重，舌苔薄白，脈浮緊。風(fēng)熱犯肺惡寒發(fā)熱：惡寒發(fā)熱，發(fā)熱重，惡寒輕，微汗出，頭痛，咽紅，口干， 咳嗽，舌苔薄黃，脈浮數(shù)。風(fēng)濕客表惡寒發(fā)熱：惡寒發(fā)熱，身體困重，頭脹如裹，關(guān)節(jié)疼痛，舌苔白膩，脈 濡數(shù)。暑濕交阻惡寒發(fā)熱：惡寒發(fā)熱，惡寒輕，發(fā)熱重，頭脹，胸悶嘔惡，汗出，口渴， 小便短赤，舌苔黃膩，脈濡數(shù)。鑒別分析風(fēng)寒襲表惡寒發(fā)熱與風(fēng)熱犯肺惡寒發(fā)熱：同屬外感風(fēng)邪，但前者兼

19、寒，寒性凝滯， 風(fēng)寒外束，侵入太陽，媵理閉塞，衛(wèi)陽被遏，氣道不利，故惡寒重，發(fā)熱輕而無 汗，并見咳嗽身重，鼻塞流涕，頭疼身痛，舌苔薄白，脈浮緊。治宜辛溫發(fā)汗， 輕證用蔥豉湯，重證用麻黃湯或荊防敗毒散加減。后者兼熱，風(fēng)熱上受，表衛(wèi)不 和，肺失宣肅，故發(fā)熱重、惡寒輕而微汗出。并見頭痛咽紅?？诟煽人裕嗵Ρ?黃，脈浮數(shù)。治宜辛涼解表，用銀翹散或桑菊飲加減。風(fēng)濕客表惡寒發(fā)熱與暑濕交阻惡寒發(fā)熱：風(fēng)濕侵襲肌媵，濕性粘滯，阻遏清陽， 故惡寒發(fā)熱，并見身體困重，關(guān)節(jié)疼痛，舌苔白膩，脈濡數(shù)。治宜疏風(fēng)祛濕，用 羌活勝濕湯。夏月傷暑，暑為陽邪每多挾濕，暑濕交阻，氣機(jī)少展，故惡寒輕， 發(fā)熱重，汗出口渴，并見頭脹胸悶，

20、惡心嘔吐，舌苔白膩，脈濡數(shù)。治宜祛暑清 熱，用新加香飲。惡寒發(fā)熱，因?qū)俦碜C，治療總需解表散邪，但病邪有風(fēng)寒溫?zé)崾顫竦牟煌?，臨床 辯證，應(yīng)予鑒別。文獻(xiàn)別錄素問.風(fēng)論：“風(fēng)氣藏于皮膚之間，內(nèi)不得通，外不得泄；風(fēng)者善行而數(shù)變，媵 理開則灑然寒，閉則熱而悶，其寒也，則衰食飲 ；其熱也，則消肌肉，故使人帙 栗而不能食，名日寒熱.內(nèi)外傷辨惑論.辨寒熱：“外傷寒邪之證，與飲食失節(jié)、勞役形質(zhì)之病，及內(nèi) 傷飲食，俱有寒熱。外傷寒邪，發(fā)熱惡寒，寒熱并作，其熱也，翕翕發(fā)熱， 又為之拂拂發(fā)熱，發(fā)于皮毛之上，如羽毛之拂，明其熱在表也。其內(nèi)傷飲食不節(jié)，或勞役所傷，亦有頭痛、項(xiàng)強(qiáng)、腰痛，與太陽表證微有相似，余皆不同寒熱往來

21、概念寒熱往來，是指惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作。寒熱往來與“惡寒發(fā)熱”不同，后者惡寒與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，而寒熱往來是寒熱交替 出現(xiàn)，邯發(fā)熱時(shí)無惡寒，惡寒時(shí)不發(fā)熱，當(dāng)加以區(qū)別。鑒別常見證候邪入少陽寒熱往來：寒熱往來，心煩喜嘔，口苦，咽干，目眩，胸協(xié)苦滿，舌邊 紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。外感瘧邪寒熱往來：寒熱往來，反復(fù)發(fā)作，發(fā)有定時(shí)，多見隔日發(fā)作一次，亦有 三日發(fā)者。發(fā)作時(shí)，先惡寒，繼則高熱，最后遍體汗出，熱退身和。舌紅苔薄白 或黃膩，脈弦。濕熱郁阻三焦寒熱往來：寒熱起伏，汗出不清，胸悶腹脹嘔惡，頂痛煩躁，口干 飲冷，小便短黃赤，舌邊紅，舌苔垢膩或白如積粉，脈濡。鑒別分析邪入少陽寒熱往來：傷寒太陽病不解，邪傳少陽，少

22、陽居半表半里，外邪入侵， 邪正相爭，正不勝邪則惡寒，正勝于邪則發(fā)熱，故見寒熱往來。傷寒論.辨少陽病脈證并治：“本太陽病不解，轉(zhuǎn)入少陽者，協(xié)下硬滿，干嘔不能食，往來寒 熱o臨床除見寒熱往來以外，尚有口苦咽干，胸協(xié)苦滿，脈弦等少陽癥。治療宜和解少陽，以小柴胡湯為代表方劑。外感瘧邪寒熱往來：病由感受瘧邪所致，多發(fā)生于夏秋季節(jié)。如醫(yī)宗必讀：瘧疾多因風(fēng)寒暑濕，天之邪氣所傷。其臨床表現(xiàn)在素問.瘧論中論述頗詳： 瘧之始發(fā)也，先起于毫毛，伸穴乃作，寒栗鼓頷，腰脊俱痛，寒去則內(nèi)外皆熱， 頭痛如破，渴欲冷飲。辯證要點(diǎn)是：寒熱往來，休作有時(shí)，二日一發(fā)或三日一發(fā) （此為正瘧）;或熱多寒少（稱溫瘧），或寒多熱少（稱寒瘧

23、），發(fā)作時(shí)惡寒、發(fā)熱、汗 出，常反復(fù)發(fā)作。本證與邪入少陽寒熱往來之不同點(diǎn)是：后者惡寒、發(fā)熱無定時(shí)， 可一日數(shù)潮，病程較短，且有胸協(xié)苦滿，口苦咽干等少陽癥。外感瘧邪寒熱往來， 治宜去邪截瘧，方選截瘧七寶飲，如虛人反復(fù)發(fā)作者，用何人飲。濕熱郁阻三焦寒熱往來，本證為濕溫病邪熱痰濁留戀三焦， 伏留不解，三焦氣化 失司，出現(xiàn)寒熱起伏，胸脫痞悶，腹脹，淺黃短赤，苔膩等濕熱交阻上、中、下 三焦的癥狀特點(diǎn)。治宜分消走泄，宣展氣機(jī)，方選黃連溫膽湯加味。本證與上二 證不同，邪入少陽以寒邪為患，屬傷寒；外感瘧邪以瘧邪為患，屬瘧疾；本證以濕 熱為患，屬濕溫病。臨床表現(xiàn)各具特征，邪入少陽寒熱往來，忽寒忽熱，發(fā)無定 時(shí);

24、外感瘧邪寒熱往來休作有時(shí)；濕熱郁阻三焦寒熱起伏，病勢纏綿，汗出不解。再根據(jù)苔脈兼癥，是容易鑒別的。文獻(xiàn)別錄醫(yī)學(xué)綱目.瘧寒熱：衛(wèi)與邪相并，則病作，與邪相離則病休，其并于陰則寒, 并于陽則熱，離于陰則寒已，離于陽則熱已，至次日又集而并合，則復(fù)病已。類證活人書：“往來寒熱者，陰陽相勝也，陽不足則先寒后熱；陰不足則先熱后 寒。其熱也，翕翕發(fā)熱，又為之拂拂發(fā)熱，發(fā)于皮毛之上，如羽毛之拂，明其熱在表 也。其內(nèi)傷飲食不節(jié)，或勞役所傷，亦有頭痛、項(xiàng)強(qiáng)、腰痛，與太陽表證微 有相似，余皆不同?！背睙岣拍畛睙崾侵赴l(fā)熱盛衰起伏有定時(shí)，猶如潮汐一般。本癥傷寒論稱“日晡潮熱二后世又有“午后潮熱之說。臨床表現(xiàn)不同于一般 的

25、發(fā)熱。若一日數(shù)發(fā)，即為發(fā)熱，不屬潮熱范圍。瘧疾的發(fā)熱雖然蓄作有時(shí)，但是寒熱往來，交替出現(xiàn)，而潮熱則是但熱不寒，兩 者不難區(qū)分。鑒別常見證候陽明腑實(shí)潮熱，日晡潮熱，手足滯然汗出，腹部硬滿疼痛，大便秘結(jié)或熱結(jié)旁流， 或神昏澹語，煩躁不安，舌苔焦黃，脈沉實(shí)。陰虛血虧潮熱：午后或夜間潮熱，手足心熱，心煩失眠，心悸盜汗，消瘦神悴， 舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)。脾胃氣虛潮熱：上午潮熱，下午熱退或午后發(fā)熱，少氣懶言，神疲肢軟，自汗， 面色（左白右光）白，舌淡嫩，脈虛細(xì)弱。暑熱傷氣潮熱：多為小兒癥復(fù)發(fā)熱，或早熱暮涼，或暮熱早涼，口渴引飲，煩躁 不安，納呆神倦，舌苔膩，脈細(xì)數(shù)。瘀血內(nèi)郁潮熱：午后或夜間發(fā)熱，咽噪口干，漱

26、水不欲咽，腹中癥塊，或身有痛 處，甚則肌膚甲錯(cuò)，兩口黯黑，舌見瘀斑或青紫，脈細(xì)澀。鑒別分析陽明腑實(shí)潮熱，多由表邪不解，入里化熱，與腸中有形之邪相結(jié)，遂成胃家實(shí)。 陽明氣旺于中酉（T午4-8時(shí)之間），故見日晡潮熱之證。傷寒論.辨陽明病脈 證并治：“陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮 熱者，此外欲解，可攻里也。若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也，其熱不潮， 未可與承氣湯?！碧崾境睙釣殛柮鞲C已成，可予攻下。其辯證要點(diǎn) ：發(fā)熱以傍晚 為甚，熱勢旺盛而汗出，兼有燥屎內(nèi)結(jié)（腹?jié)M拒按，便秘，舌苔焦黃）的癥狀。治 宜攻下泄熱，隨熱結(jié)的輕重方選大承氣湯、小承氣湯或調(diào)胃承氣湯。脾胃氣虛潮熱

27、與暑熱傷氣潮熱：兩者均可出現(xiàn)氣虛的表現(xiàn)，潮熱以低熱為主，前 者多發(fā)生于成人，后者乃是小兒在夏季的常見癥，秋涼可自行緩解。脾胃氣虛潮 熱多由勞倦內(nèi)傷，飲食失節(jié)，中氣不足而下溜，陰火上乘土位而致。 素問.調(diào) 經(jīng)論日：“有所勞倦，形氣衰少，轂氣不盛，上焦不行，下脫不通，胃氣熱，熱 氣熏胸中，故內(nèi)熱。”亦即東垣脾胃論.飲食勞倦所傷始為熱中論所說 火與 元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)?！笆顭醾麣獬睙?，多為小兒癥復(fù)的臨床表現(xiàn)，蓋小兒 陰氣未充，陽氣未盛，不能耐受暑熱熏蒸，氣陰受損，故見潮熱，又稱夏季熱”。 成人亦問或有之。丹溪心法.中暑：“注更屬陰虛，元?dú)獠蛔?，夏初春末，頭 痛腳軟，食少體熱者是?！眱砂Y的鑒別要點(diǎn)

28、是：脾胃氣虛潮熱，一般在上午發(fā)熱， 下午熱退，亦有午后發(fā)熱者。兼見其它氣虛（氣短懶言，倦怠自汗）的癥狀。治宜 甘溫除熱，方選補(bǔ)中益氣湯；暑熱傷氣潮熱是早熱暮涼，或暮熱早涼，兼見暑熱 傷氣（口渴欲飲，體倦神疲）的癥狀，治宜清暑益氣，方選王氏消暑益氣湯。陰虛血虧潮熱與瘀血內(nèi)郁潮熱：兩證均見午后或夜間潮熱，熱象都為低熱，但病 因病機(jī)迥異。陰虛血虧潮熱多由素體陰虛或汗、吐、下、亡血、亡津液之后，陰 虧氣燥，虛火上炎所致。素問.調(diào)經(jīng)論日:陰虛則內(nèi)熱?！笨砂l(fā)于各種慢性病， 或急性熱病后期，亦稱骨蒸勞熱。其特征是:午后潮熱，兼見虛火上炎（飄紅， 五心煩熱，盜汗，舌紅脈細(xì)數(shù)）的癥狀。瘀血內(nèi)結(jié)潮熱，多由跌打損傷

29、，寒凝氣 滯，血熱妄行等影響血運(yùn)，滯而成瘀，瘀血內(nèi)郁化熱所致。其特征是：午后或夜問潮熱，兼見瘀血內(nèi)結(jié)（身體有固定痛處或癥塊，肌膚甲錯(cuò)，舌有瘀斑或青紫 ）的 癥狀。陰虛血虧者，治宜滋陰養(yǎng)血清熱，方選清骨散加當(dāng)歸、白芍等；瘀血內(nèi)結(jié)者，治宜活血化瘀清熱，方選血府逐瘀湯加制大黃、丹皮等。潮熱一證，多屬里證，但有虛有實(shí)，實(shí)證潮熱多由于外感，發(fā)熱較高，熱退不清， 到一定時(shí)間復(fù)又上升；虛證潮熱，多由于勞倦內(nèi)傷氣血虧損，發(fā)熱較低，或僅自 覺發(fā)熱，病情纏綿。然實(shí)證久延亦可致虛，因此，不少潮熱常是急性熱病的后遺 癥。臨床辯證必?zé)┳プ〕睙岬奶攸c(diǎn)，并結(jié)合病史及兼證進(jìn)行辨析。文獻(xiàn)別錄傷寒論.辨陽明病脈證并治：“陽明病，

30、澹語，發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣 湯王之。陽明病，澹語有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能食者，但 鞭耳，宜大承氣湯下之。雜病證治準(zhǔn)繩.寒熱門：“潮熱有作有止，若潮水之來，不失其時(shí)，一日一發(fā)， 若日三、五發(fā)即是發(fā)熱；非潮熱也?！彪s病廣要.內(nèi)因類：有潮熱者，當(dāng)審其虛實(shí)，若大便堅(jiān)澀，喜冷畏熱，心下 幅然，睡臥不著，此皆氣盛，所謂實(shí)而潮熱也，涼膈散、大柴胡輩下之；若胃氣消乏，精神憔悴，飲食減少，日漸厄羸，病雖暫去，而五心常有余熱，此屬虛證， 宜逍遙散、小柴胡等加減；有每遇夜身發(fā)發(fā)微熱，病人不覺，早期動(dòng)作無事，飲 食如常，既無別證可疑，只是血虛，陰不濟(jì)陽，朝用加味逍遙散，暮用六味丸， 不應(yīng)，

31、用當(dāng)歸補(bǔ)血湯、加減八味丸。五心煩熱概念五心煩熱是指兩手心、足心發(fā)熱及自覺心胸?zé)?，而體溫有的升高，有的并不開 高的一種虛煩發(fā)熱癥狀。素問.逆調(diào)論有“陰氣少而陽氣盛，故熱而煩滿及陰虛生內(nèi)熱”的論述，將 煩與熱同時(shí)并見的癥狀歸之于陰虛。若腎虛濕熱下注，兩腳心熱伴足脛發(fā)熱疼痛者不屬本節(jié)討論范圍。鑒別常見證候陰虛五心煩熱：五心煩熱，午后熱甚，常欲手握冷物，臥時(shí)手腳喜伸被外，盜汗、 遺精，顫紅，腰膝酸軟，口燥咽干，舌質(zhì)殷紅，光剝少苔，脈沉細(xì)數(shù)。血虛五心煩熱：午后自覺兩手兩足心熱，小有煩勞則加重，神疲身怠，食少懶言 ， 心悸，頭目眩暈，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱或細(xì)澀。邪伏陰分五心煩熱：手足心熱，心煩，眠差。有低熱，

32、暮熱早涼，熱退無評，能 食形瘦，舌質(zhì)紅少苔，脈弦細(xì)略數(shù)。火郁五心煩熱：五心煩熱，胸悶，情志不舒，急躁易怒，頭脹，口苦，尿赤，婦 女則經(jīng)行不暢，舌紅，苔黃，脈沉數(shù)。鑒別分析陰虛五心煩熱：五臟陰虛皆可出現(xiàn)五心煩熱，尤以肺脾腎三臟陰虛多見。其中， 肺陰虛每由“肺勞久治不愈，肺陰耗傷所致。癥見骨蒸潮熱，盜汗、咳嗽氣短， 甚則咯血，舌紅，脈細(xì)數(shù)。治宜滋陰養(yǎng)血，清熱除蒸，方用秦荒鱉甲散。肝陰虛 則由勞倦過度，或肝病久治不愈，耗血傷陰，肝陰既虛，肝膽之火偏旺，癥見手 腳心熱，心胸?zé)幔诳什伙?，眠少，身軟疲乏，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。治宜滋 陰養(yǎng)血清熱，方用清骨散加味。腎陰虛可由它臟陰虛累及，即所謂“窮必及腎”

33、,或因房事不節(jié)，縱欲過度，腎精虧損則腎陰亦虛。癥見五心煩熱，耳鳴、遺精、 盜汗。腰為腎府，腎虛故腰膝酸軟，脈沉細(xì)數(shù)。治宜滋養(yǎng)腎精，清熱除蒸。方用 左歸丸加地骨皮，白薇等。臨床上，肺、肝、腎三臟陰虛往往同時(shí)并見，互相影 響，總宜養(yǎng)陰清熱除煩。用清骨散隨證加減。血虛五心煩熱：常由肝脾兩虛形成。脾為后天之本，散五轂之精氣，化生氣血， 肝為藏血之臟，肝脾受損，生血、藏血失職，遂至血虛，外不能營皮毛，故面色、 膚色蒼白；肝火偏盛，故五心煩熱；上不能養(yǎng)頭目，故頭暈烘熱；心血失充，故心悸， 舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱；肝為罷極之本，肝虛不勝疲勞，故稍有煩勞則引起低熱。治宜 調(diào)肝理脾，方用補(bǔ)肝湯加地骨皮等。邪伏陰分五心煩

34、熱：多由外感失治、誤治、余邪留伏營陰所致。鑒別要點(diǎn)在于夜 熱早涼，熱退無汗，能食而形瘦。入夜?fàn)I氣抗邪達(dá)于陽分則發(fā)熱；清晨病邪復(fù)歸陰分而不能外解，故熱退無汗。余邪久留，營陰耗損不能充養(yǎng)肌膚，故形體消瘦。溫病條辨說：夜行陰分而熱，日行陽分而涼，邪氣深伏陰分可知，熱退而無 汗，邪不出表，而仍歸陰分，更可知矣。“治官滋陰透邪，方用青蒿鱉甲湯?；鹩粑逍臒幔憾嘁驑袡C(jī)不利，陽郁不達(dá)，或外邪未解，過用寒涼，冰伏其邪， 或過食冷物，抑遏胃陽，不得泄越。癥見心胸及手足心煩熱，四肢亦熱，尿赤， 煩躁易怒，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治宜清肝散火解郁。方用火郁湯加減。若胃陽被 冷物所郁，陽氣不得敷布，郁而生熱，癥見五心煩熱，

35、四肢倦怠，煩悶無汗。治 直升陽散火，方用升陽散火湯?；鹩粑逍臒釋賹?shí)證，不同于陰虛、血虛之內(nèi)傷發(fā)熱。臨床上只要掌握五心煩熱 兼見四肢發(fā)熱、頭脹、口苦、尿赤等肝郁火熱之證即可與之鑒別。手足心、心胸在人體屬里屬陰，陰虛則熱生于內(nèi)，故表現(xiàn)五心發(fā)熱。內(nèi)熱郁遏， 不得外泄，故覺心煩。臨床上雖手心、足心發(fā)熱同時(shí)并見者多，但亦不乏僅有手 心熱而足心熱不甚，或足心熱甚而手心不甚覺熱。治療大法總以滋陰清熱除煩為 主。不可一見煩熱，率用苦寒之品，妄加清泄。文獻(xiàn)別錄金匱要略.血痹虛勞病脈并治第六：“虛勞里急，悸觸，腹中痛，四肢酸痛， 手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。圣濟(jì)總錄卷第四十三：”論日心煩熱之病，手少陰經(jīng)有

36、余所致也，其不足則亦 能令人虛煩。無汗概念無汗，指當(dāng)汗出而汗不出者，如素問脈要精微論有 “陽氣有余為身熱無汗 陰陽有余則無汗而寒”的記載。大凡正常人春夏陽氣疏泄，氣血趨向于表，故有汗出 ；秋冬陽氣匿藏，氣血趨向 于里，故少汗或無汗，此乃自然之勢。倘或外邪入侵肌表，媵理開闔失司，則當(dāng) 汗出而汗不出者，是為病態(tài)。本節(jié)所討論的是后者。鑒別常見證候風(fēng)寒表實(shí)無汗：全身無汗，惡寒發(fā)熱，頭痛身疼，鼻塞聲重，噴嚏流涕，喉癢咳 嗽，舌苔薄白，脈象浮緊。表寒里熱無汗：全身無汗，發(fā)熱惡寒，肢體煩疼，鼻塞聲重，煩躁口渴咽痛，咳 嗽痰黃，浸赤便秘，苔白或薄黃，脈象浮數(shù)。寒濕束表無汗：全身無汗，頭脹如裹，肢體沉重，骨節(jié)煩

37、疼，畏寒微熱，尤以日 晡為甚，舌苔白膩，脈浮緊或遲。鑒別分析風(fēng)寒表實(shí)無汗與表寒里熱無汗：二者同為風(fēng)寒表實(shí)無汗證，然風(fēng)寒表實(shí)無汗純是 風(fēng)寒所致，而表寒里熱無汗兼有里熱證候。風(fēng)寒表實(shí)無汗，由于風(fēng)寒侵襲，束于 肌表，寒為陰邪，其性凝閉，最易傷陽，衛(wèi)陽被郁，故全身無汗。傷寒明理論寒邪中經(jīng)，媵理致密，津液內(nèi)滲，則無汗?！逼滢q證要點(diǎn)是：除無汗癥外，尚有其 它風(fēng)寒束表（惡寒發(fā)熱、頭痛身疼，舌苔薄白、脈象浮緊）的臨床表現(xiàn)。治宜辛溫 解表發(fā)汗，方選麻黃湯。表寒里熱無汗，由于素體熱盛，或肺熱內(nèi)蘊(yùn)，復(fù)感風(fēng)寒， 內(nèi)熱為外寒所遏，則形成外寒里熱證，俗稱 寒包火”。如重訂通俗傷寒論： 凡溫病伏暑將發(fā)，適受風(fēng)寒搏束者，此為

38、外寒束內(nèi)熱，一名客寒包火?！币嘤袀硇拔唇?，外邪已有入里化熱之勢者，如傷寒論.辨太陽病脈證并治中：太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者 ，?！逼滢q證要點(diǎn) 是:除了風(fēng)寒束表（無汗、惡寒發(fā)熱、身疼）的癥狀以外，還兼有里熱（身煩口渴咽 痛、苔薄黃）等征象。治宜疏散風(fēng)寒，兼清里熱，方選蔥豉桔梗湯，如風(fēng)寒偏重 者，可用大青龍湯。寒濕束表無汗：恙由汗出當(dāng)風(fēng)，或久居潮濕陰冷之地，或傷于霧露之氣，寒濕郁 于肌表。寒主收引，濕性粘滯，陽氣被郁，媵理閉塞，故汗不得出。金匱要略.痙 濕喝病脈證第二：“病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕。此病傷于汗出 當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也。其辯證要點(diǎn)：無汗，兼有

39、寒濕郁表（頭脹如裹、肢體沉 重、畏寒、發(fā)熱日晡加劇）的癥狀。治療以散寒祛濕為大法，方選麻黃杏仁慈以 甘草湯、羌活勝濕湯。無汗一癥，表證、里證皆可出現(xiàn)，宜從寒熱虛實(shí)中辨析，不可徒用發(fā)汗，致正氣 妄泄，誤犯虛虛之戒。文獻(xiàn)別錄傷寒明理論卷一：“無汗之由，又有數(shù)種，如傷寒在表，及邪行于里，或水飲 內(nèi)畜，與亡陽久虛，皆令無汗；其傷寒無汗，則媵理致密也；風(fēng)中于衛(wèi)，則媵理開 而自汗，寒中于榮，則無汗，謂媵理閉也；經(jīng)所謂太陽病，惡風(fēng)無汗而喘，脈浮 繁，無汗發(fā)熱，及不汗出而煩躁，陽明病，反無汗而小便利，二三日嘔而咳，手 足厥，苦頭痛鼻干不得汗，脈浮無汗而喘，與其剛痙無汗，是數(shù)者，皆寒邪在表 而無汗者也；陽明病，

40、反無汗，其身如蟲行皮中之狀，此以久虛故也，皆陽 虛而無汗者也。如是者，理之常也，又焉得異哉 ?溫疫論上卷：“昔人以奪血無汗，今以奪液無汗，血液雖殊，枯燥則一也。自汗概念自汗，是指人體不因勞累、不因天然及穿衣過暖和服用發(fā)散藥物等因素而自然汗 出而言。本癥首見傷寒論.辨太陽病脈證并治上，謂之 自汗出。三因方載為： 無問昏醒，浸浸自出者，名曰自汗。本癥只討論全身自汗，局部自汗（如頭汗、手足汗等）及絕汗均另立專條。鑒別常見證候營衛(wèi)不和自汗：汗出惡風(fēng)，周身酸楚，時(shí)寒時(shí)熱，舌苔薄白，脈緩。風(fēng)濕傷表自汗：自汗斷續(xù)，汗量不多，惡風(fēng)畏寒，肢體重著麻木，小便短少，舌 苔薄白，脈浮緩或濡滑。熱熾陽明自汗：自汗頻出，

41、汗量較多，高熱面赤，煩渴引飲，舌苔黃燥，脈洪大 有力。暑傷氣陰自汗：自汗頻繁，汗量較多，煩渴引飲，胸膈痞悶，舌質(zhì)紅，苔黃而燥， 脈洪大無力。氣虛自汗，自汗常作，動(dòng)則益甚，時(shí)時(shí)畏寒，氣短氣促，倦怠懶言，面色（左白右光）白，平時(shí)不耐風(fēng)寒，極易感冒，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈緩無力。陽虛自汗：自汗動(dòng)則加重，形寒肢冷，納少腹脹，喜熱飲，大便油薄，面色萎黃 或淡白，舌淡苔白，脈象虛弱。鑒別分析營衛(wèi)不和自汗：由于素體表虛，衛(wèi)氣不周，媵理失密；再因營陰不足，易感風(fēng)邪， 致使陰陽失調(diào)，開闔失司，故汗出后惡風(fēng)明顯，周身酸楚，時(shí)寒時(shí)熱，舌苔薄白、 脈緩為營衛(wèi)不和之象。治宜調(diào)和營衛(wèi)，方選桂枝湯。風(fēng)濕傷表自汗：多見感冒挾濕以

42、及痹證等。正如類證治裁.汗癥指出：“若失風(fēng) 濕相搏，時(shí)自汗出，惡風(fēng)自汗”。由于風(fēng)濕之邪侵襲肌表，傷及衛(wèi)陽，或素體虛 弱，復(fù)感風(fēng)濕外邪，肌表受損，導(dǎo)致媵理時(shí)開時(shí)闔，所以自汗斷續(xù)，汗量不多， 惡風(fēng)畏寒，脈浮緩；風(fēng)濕痹阻經(jīng)絡(luò)，經(jīng)隧失于通暢，則出現(xiàn)肢體重著麻木，脈濡 滑;濕邪易致三焦失暢，膀胱不利而小便短少；舌苔薄白，為風(fēng)濕侵襲肌表而無熱 象。治宜祛風(fēng)勝濕，益氣固表，方選防己黃耆湯加減。熱熾陽明自汗與暑傷氣陰自汗：二者皆為熱證自汗，病機(jī)也有類似之處，但發(fā)病 的季節(jié)，所感之邪不同。前者為傷寒邪傳陽明之癥，發(fā)病不拘于夏季；后者為傷暑氣陰虧耗之癥，發(fā)生于夏季。熱熾陽明自汗的辯證要點(diǎn)是：大汗出而熱仍不解， 兼

43、有高熱煩渴、脈洪大有力等癥，治療宜清熱瀉火，白虎湯之類；暑傷氣陰自汗的辯證要點(diǎn)是：既有暑熱（發(fā)熱汗出）之征，又有氣陰不足（口渴舌紅，脈雖洪而無 力）的癥狀，治宜清暑泄熱，益氣生津，方選王氏消暑益氣湯。氣虛自汗與陽虛自汗：皆為虛證自汗，但病因病機(jī)也不一樣.氣虛自汗，主要責(zé)之 心肺。因心主汗液，肺主一身之氣，外合皮毛。由于心肺氣虛，表衛(wèi)不周，媵理 不密，津液外泄，因而自汗常作。辯證要點(diǎn)為：自汗，稍動(dòng)即出，平時(shí)不耐風(fēng)寒， 極易感冒，時(shí)時(shí)畏寒，氣短氣促，倦怠懶言，面色 （左白右光）白，脈緩滑無力。 治直補(bǔ)氣，固表止汗，方選補(bǔ)中益氣湯和玉屏風(fēng)散加減治療。陽虛自汗，主要責(zé) 之脾腎。因脾為氣血生化之源，腎藏

44、真陰而寓元陽，只宜周密。素問.陰陽應(yīng)象大論曰：陽在外，陰之使也。若脾腎陽氣虛弱，陽不斂陰，則自汗出。其辯 證要點(diǎn)是：除自汗外，尚有形寒肢冷，納呆便油，腰膝酸軟等脾腎陽虛的見證。治療宜溫陽斂陰，方選金匱腎氣丸合補(bǔ)中益氣湯， 配以煨龍牡、五味子等收澀斂 陰之品。自汗一癥，表證、里證、虛證、實(shí)證均可出現(xiàn)，正如傷寒明理論指出:自汗 亦各有陰陽之證，不得謂自汗必屬陽虛。因此，自汗在臨床上，首先要辨明外感時(shí)病與內(nèi)傷雜病的不同性質(zhì)。前者多屬實(shí)證，后者多屬虛證，但以虛證為多見， 也有虛實(shí)挾難之證，應(yīng)辨別標(biāo)本，權(quán)衡主次，辨證論治。文獻(xiàn)別錄素問.陰陽別論：陽加于陰，謂之汗。素問.經(jīng)脈別論：驚而奪精，汗出于心；持重

45、遠(yuǎn)行，汗出于腎，疾走恐懼，汗 出于肝;搖體勞苦，汗出于脾”。丹溪心法.自汗：自汗屬氣虛、血虛、濕、陽虛、痰。自汗之證，未有不由 心腎俱虛而得之者，故陰虛陽必湊，發(fā)熱而自汗，陽虛陰必乘，發(fā)厥而自汗，故 陰陽偏勝所致也。自汗，大忌生姜，以其開媵理故也。張氏醫(yī)通.雜門：“自汗雖由衛(wèi)氣不周，胃中之津液外泄，而實(shí)關(guān)乎藏府蒸發(fā) 使然，心之陽不能衛(wèi)外而為周，則自汗出。盜汗概念盜汗，又稱寢汗。是指入睡時(shí)汗出，醒來即止而言。傷寒明理論：盜汗者， 謂睡而汗出者也。本癥，在素問.六元正紀(jì)大論中稱寢汗，后來在金匱要略.血痹虛勞病 脈證并治方稱盜汗。從此，在各種醫(yī)籍中多稱盜汗。景岳全書.汗證說： 汗出一證，有自汗者，有

46、盜汗者 ，盜汗者，寐中通身汗出，覺來漸收”。鑒別常見證候心血不足盜汗：盜汗常作，心悸少寐，面色不華，氣短神疲，舌淡苔薄，脈虛。陰虛內(nèi)熱盜汗：盜汗頻作，午后潮熱，兩顫發(fā)紅，五心煩熱，形體消瘦，女子月 經(jīng)不調(diào)，男子夢遺滑精，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。脾虛濕阻盜汗：盜汗常作，頭痛如裹，肢體困倦，納呆口膩，舌苔薄白膩，舌質(zhì) 淡，脈濡緩。邪阻半表半里盜汗：盜汗，病程較短，寒熱往來，兩脅滿悶，口苦，欲嘔，舌苔 薄白或薄黃，脈弦滑或弦數(shù)。鑒別分析心血不足盜汗與陰虛內(nèi)熱盜汗：兩者皆屬虛證，但后者虛熱之象明顯。心血不足 盜汗，由于勞傷血虧，心血過耗，汗為心液，心血不足，則心氣浮越，心液不藏 而外泄，故盜汗常作，心悸少寐

47、；氣血不足則面色不華，氣短神疲；舌淡、脈虛亦 為血虛之征。治直補(bǔ)血養(yǎng)心斂汗，方選歸脾湯加龍骨、牡蠣、五味子。陰虛內(nèi)熱 盜汗，由于亡血失精，或肺方久咳，導(dǎo)致陰血虧損，陰虛生內(nèi)熱，虛火盛而陰液 不能斂藏則盜汗頻作，午后潮熱，兩顫發(fā)紅，五心煩熱 ；陰血不足，則女子月經(jīng) 不調(diào);陰虛相火妄動(dòng)則男子夢遺滑精；陰精衰少，則形體消瘦；舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)為 陰虛內(nèi)熱之象。治宜滋陰降火斂汗，方選當(dāng)歸六黃湯加糯稻根、浮小麥。脾虛濕阻盜汗與邪阻半表半里盜汗：同屬實(shí)證。脾虛濕阻盜汗，多因恣食生冷、 酒醴肥甘，或饑飽失時(shí)，損傷脾胃，脾虛運(yùn)化失常，濕濁內(nèi)生，阻遏氣機(jī)，升降 失常而致盜汗常作，兼有頭痛如裹，肢體困倦，納呆口膩，

48、舌苔薄白膩，舌淡， 脈濡緩等癥。治宜化濕和中，宣通氣機(jī)，方選霍樸夏苓湯去杏仁、豬苓、淡豆豉、 澤瀉，加糯稻根、蒼兒:、陳皮。邪阻半表半里盜汗，多見熱性病的初中期階段。 多由外邪侵襲，表邪失于疏解，循傳少陽，阻于半表半里，欲達(dá)不出，正邪交爭， 逼津于外，故見目合則汗，兼有寒熱往來，兩脅滿悶，口苦，欲吐，舌苔薄黃， 脈象弦數(shù)等癥。治宜和解少陽，方選小柴胡湯去黨參、大棗，加黃連、碧桃干。盜汗一癥的辯證，正如景岳全書.汗證中說 ：盜汗亦各有陰陽之證，不 得謂盜汗必屬陰虛也”。因此，在臨床上，要辨明盜汗的內(nèi)傷雜病與外感時(shí)病的 不同性質(zhì)。前者多屬虛證，后者多屬實(shí)證，但以虛證為多見，也有虛實(shí)夾雜、氣 陰兩虛

49、之證。應(yīng)注意辯證求因，審因論治。文獻(xiàn)別錄素問.藏氣法時(shí)論：腎病者，寢汗出，憎風(fēng)。素問.氣交變大論：“歲水太過，甚則寢汗出，憎風(fēng)。諸病源候論.虛勞病諸侯：盜汗者此由陽虛所致，久不已令人羸瘠枯瘠，心氣不足，亡津液故也。嚴(yán)氏濟(jì)生方.自汗論治：“睡著而而汗自出，亦由心虛所致。醫(yī)學(xué)正傳.汗證：盜汗者，寐中而通身如浴，覺來方知，屬陰虛，營血之所 主也。盜汗直補(bǔ)陰降火。類證治裁.汗癥：盜汗乃睡中自泄，水火不交，陰陽偏勝，虛損心陽。張氏醫(yī)通.雜門：“包絡(luò)之火郁發(fā)也，腎之陰不能退藏于密，則盜汗出。戰(zhàn)汗概念戰(zhàn)即振栗，又稱寒栗、寒戰(zhàn)。在外感熱病過程中，先振栗而后旋即汗出者稱戰(zhàn)汗， 為邪正相爭的表現(xiàn)。戰(zhàn)汗與“寒戰(zhàn)不同

50、，寒戰(zhàn)”是自覺全身發(fā)冷而振栗，戰(zhàn)汗是指寒戰(zhàn)與汗出同時(shí)出 現(xiàn)的癥狀而言。鑒別常見證候太陽傷寒欲解戰(zhàn)汗：發(fā)熱，惡寒，肢節(jié)疼痛，舌苔薄白，脈浮數(shù)按之無力。若欲 解，可振栗汗出，身靜，脈和病愈而安。疫留氣分欲解戰(zhàn)汗：發(fā)熱甚而不惡寒，或反惡熱，煩渴或欲飲水，舌苔黃，脈洪 大。若先振栗，隨即全身汗出，繼而脈靜身涼，此為欲解病除之象。鑒別分析太陽傷寒欲解戰(zhàn)汗與疫留氣分欲解戰(zhàn)汗：同屬外感熱病，在病程進(jìn)行中，均可出 現(xiàn)先振栗而后即汗出的戰(zhàn)汗癥狀，戰(zhàn)汗之后其諸癥悉解，其病自愈。前者為寒傷 太陽肌表，故出現(xiàn)太陽表證的癥狀（惡寒、發(fā)熱、無汗、脈?。?，風(fēng)寒之邪與正氣 交爭郁于太陽經(jīng)表，正邪交爭正不勝邪故振栗 ；旋即正氣

51、盛邪氣衰，一鼓作汗， 驅(qū)邪外出，故身靜脈和其表病自安，可不藥而愈。但若雖戰(zhàn)汗而汗出不暢，表證 仍在者，此可復(fù)發(fā)戰(zhàn)汗而愈，或予以調(diào)榮衛(wèi)、解肌表之劑，可服桂枝湯。后者乃 溫疫之邪由表傳里，疫邪稽留氣分，表現(xiàn)有氣分癥狀 （高熱、不惡寒、煩渴、脈 洪大等），若正氣尚盛，亦可化戰(zhàn)汗驅(qū)邪由肌表而出，戰(zhàn)汗之后脈靜身涼，煩渴頓除， 其病自愈。若戰(zhàn)汗之后，身熱未除，脈近浮，此邪氣拂郁于經(jīng)，表未解也，當(dāng) 得汗解。如未得汗，以柴胡清燥湯和之（溫疫論補(bǔ)注）;若但戰(zhàn)不汗，四肢厥 逆，厥回汗出者生，厥不回，汗不出者死。以正氣脫，不勝其邪也。（溫疫論補(bǔ)注）是疾病向惡化方面發(fā)展的表現(xiàn)。戰(zhàn)汗一癥，是正邪交爭的一種臨床表現(xiàn)，具轉(zhuǎn)

52、歸不外兩途，正勝邪則病自愈，邪 盛正衰，正不勝邪，其病惡化。當(dāng)戰(zhàn)汗之時(shí)，”不可擾動(dòng)，但可溫覆，擾動(dòng)則戰(zhàn) 而中止，（溫疫論補(bǔ)注。）是臨床應(yīng)當(dāng)注意的。文獻(xiàn)別錄世醫(yī)得效方.傷寒遺事：厥陰逆至第七日，脈得微緩微浮，為有脾胃脈也。 故知脾氣全，不再受克，邪無所容，否極泰來，榮衛(wèi)將復(fù)，水升火降，則寒熱作 而大汗解矣。絕汗概念絕汗，即病變危重階段出現(xiàn)的大量汗出，淋漓不止，如珠如油。本癥在素問.舉痛論和靈樞.五禁等篇中，稱 汗大泄、絕汗、漏汗 、脫汗、汗出不可止”;宋類證活人書有虛汗不止”記載;元世醫(yī)得效力 也有汗不止”的描述;清雜病源流犀燭又稱汗大泄”。這些名稱的臨床意義頗 相一致。鑒別常見證候氣陰欲脫絕汗

53、：主要癥狀為大汗不止，熱而粘稠，或汗出如油，身熱，手足溫， 渴喜冷飲，呼吸氣粗，體倦神疲，唇舌干紅，脈虛數(shù)或細(xì)數(shù)無力。陽氣欲越絕汗：主要表現(xiàn)為大汗淋漓，汗出如珠，清稀而涼，畏寒蜷臥，四肢厥 冷，精神萎靡，面色蒼白，呼吸微弱，渴喜熱飲，舌潤，脈微欲絕或浮數(shù)而其。鑒別分析氣陰欲脫之絕汗與陽氣欲越之絕汗：皆為虛脫的危急證候。由于重證的高熱大汗、 大吐大瀉、大失血或久病耗陰，造成陰液嚴(yán)重虧損，導(dǎo)致陰竭則陽氣無所依附而 散越，陽亡則陰液無以化生而告竭，所以出現(xiàn)氣陰欲脫和陽氣欲越之危證， 但兩 證常相繼出現(xiàn)，只是有先后主次的不同而已。辯證要點(diǎn) ：除了原發(fā)疾病的各種危 重癥狀外，還有氣陰欲脫和陽氣欲越的獨(dú)特

54、癥狀。氣陰欲脫之絕汗， 素問.舉 痛論說:“靈則媵理開，榮衛(wèi)通，汗大泄，故氣泄矣 。勞則喘息汗出，內(nèi)外 皆越，故氣耗矣?！敝赋鋈梭w的陰陽偏盛偏衰，特別是心的陰陽偏盛偏衰，以及 營衛(wèi)不調(diào)都可使媵理開泄而汗出不止。靈樞.決氣篇也指出：“津脫者，媵理開，汗大泄?！边@種汗出，病勢頗重，亦即“亡陰”現(xiàn)象，多具有汗出不止，汗液熱 而稠粘，或汗出如油，身熱，手足溫，唇舌干紅，脈虛數(shù)或細(xì)數(shù)無力等特點(diǎn)。治 宜益氣固脫，育陰生津，方選生脈散加山萸肉等。陽氣欲越之絕汗，靈樞，經(jīng)脈篇說:“六陽氣絕，則陰與陽相離，離則媵理發(fā)泄，絕汗乃出 二這在久病重病 中，陽氣過耗，特別是心陽過耗，不能斂陰，導(dǎo)致陰陽離決，陽氣奔散于外

55、，所 以汗液大泄。這種大汗出，病勢危急，稱為“亡陽”現(xiàn)象。其特點(diǎn)是大汗淋漓，四 肢厥冷，神萎倦臥，脈微欲絕等。治直補(bǔ)陽固脫，回陽救逆，方選參附湯加龍骨、 牡蠣等。絕汗一癥，氣陰欲脫和陽氣欲越等證均可出現(xiàn)， 但應(yīng)隨時(shí)掌握病情變化，采取相 應(yīng)措施。一旦虛脫緩解，亦應(yīng)根據(jù)具體證候辯證施治。文獻(xiàn)別錄素問.診要經(jīng)終論：太陽之脈，其終也戴眼反折磨臃，其色白，絕汗乃出， 出則死矣。類證治裁卷之二：“嘉言喻氏又分上脫、下脫、上下俱脫。今詳斯癥，總由陰 陽樞紐不周。如上脫者，喘促不續(xù)，汗多亡陽，神氣亂，魂魄離，即脫陽也；下脫者，血崩不止，大下亡陰，交合頻，精大泄，即脫陰也。上下俱脫者，類中眩 仆，鼻聲鼾，絕汗出

56、，遺尿失禁，即陰陽俱脫也。 臨證指南醫(yī)案卷三:脫之者，惟陽氣驟越，陰陽相離，汗出如油，六脈垂絕， 一時(shí)急迫之癥，方名為脫“。黃汗概念黃汗是指汗出色黃而染衣的癥狀，金匱要略.水氣病脈證并治中謂：黃汗之為病，身體月中，發(fā)熱汗出而渴，狀如風(fēng)水，汗沾衣，色正黃，如柏汁?！昂笫泪t(yī)家往往將黃汗混同于身目發(fā)黃的黃疸，如證因脈治.黃疸論說：“黃汗之癥，眼白黃，面皮黃，汗出染衣，如黃柏汁?！贬t(yī)學(xué)心悟進(jìn)一步肯定說：出汗染衣， 名曰黃汗，皆陽黃之類也?？隙S汗是陽黃的一種。但實(shí)際上黃汗與黃疸不盡 相同，黃汗可以是陽黃的癥狀之一，同身目發(fā)黃并見 ；也可以僅汗出染衣而黃如 柏汁，而身目并不發(fā)黃。本文所述的黃汗主要指后者

57、，至于黃汗且又身目發(fā)黃的 黃疸，另見專條。鑒別常見證候 營衛(wèi)壅閉黃汗：汗出如黃柏汁，發(fā)熱，身月中困重，皮中如有蟲行，口渴，小便不 利，舌苔白，脈沉。濕熱蘊(yùn)積黃汗：汗出色黃，發(fā)熱，身微月中，脅痛，納呆，口苦，澳赤，舌苔黃膩， 脈弦滑。鑒別分析營衛(wèi)壅閉黃汗：多由身熱汗出，衛(wèi)虛營郁，熱與水搏；或遇雨淋，或以冷水洗浴， 使肌膚閉郁，營衛(wèi)為之壅遏。故見發(fā)熱、身月中、困重、皮中如有蟲行；水氣內(nèi)停， 則氣不化濕，津不上承而口渴，膀胱氣化失司，則小便不利。治宜宣通郁滯，調(diào) 和營衛(wèi)，方用黃耆芍藥桂枝苦酒湯。濕熱蘊(yùn)積黃汗：多由外感濕熱之邪，或因內(nèi)濕日久，郁而化熱，濕熱蘊(yùn)積，熏蒸 脾胃，故見汗出而黃、發(fā)熱、口苦、脅

58、痛、納呆、澳赤、苔黃、脈弦滑等濕熱表 現(xiàn)，即醫(yī)宗金鑒所謂：黃汗微月中皆濕熱。治宜清熱利濕，方用加味玉屏風(fēng)散 加減。以上二證，一為汗出入水，營衛(wèi)壅閉所致，一為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，熏蒸脾胃而成。一在 肌膚之表，一緣脾濕內(nèi)蘊(yùn)，前者宜調(diào)營衛(wèi)以祛表濕，后者宜消濕熱，營衛(wèi)通，濕 熱除，則黃汗自愈。但臨床上亦有僅汗出染衣而黃，別無他癥者，可選用蔓菁散 治療。文獻(xiàn)別錄金匱要略.水氣病脈證并治：“黃汗之病，兩脛自冷；假令發(fā)熱，此屬歷節(jié)。食 已汗出，又身常暮臥盜汗出者，此榮氣也。若汗出已，反發(fā)熱者，久久其身必甲 錯(cuò);發(fā)熱不止者，必生惡瘡。若身重汗出已，輒輕者，久久必身（潤去水加目），（潤 字去水加目）即胸中痛，又從腰以上必

59、汗出，下無汗，腰牌弛痛，如有物在皮中 狀，劇者不能食，身疼重，煩躁，小便不利，此為黃汗，桂枝加黃耆湯主之。證因脈治.黃疸論：“黃汗之脈，洪大者愈易，細(xì)澀者瘞難。頭汗概念頭汗，指僅頭面部汗出而言。傷寒論.辨太陽病脈證并治：“但頭汗出，劑頸而還。頭汗一癥，常人也可以出現(xiàn)。如進(jìn)餐時(shí)或小兒睡眠時(shí)頭部汗出、但無任何癥狀， 俗稱“蒸籠頭工此不應(yīng)視為病變征象。鑒別常見證候濕熱熏蒸頭汗：頭面汗出，小便不利，身目發(fā)黃，惡寒發(fā)熱，舌苔黃膩，脈濡數(shù)。陽氣不足頭汗：頭面多汗，面色（左白右光）白或蒼白，四肢不溫，氣短，畏寒，神 疲乏力，舌淡嫩，脈虛弱。鑒別分析濕熱熏蒸頭汗：由于濕邪侵襲，郁阻化熱，濕熱熏蒸，不得四散，只

60、能循經(jīng)上越， 迫其津液外泄，所以頭面汗出；濕阻膀胱，分利失常，則小便不利；濕熱熏蒸肝膽， 膽汁外溢肌膚，隨病情輕重，可貝身目發(fā)黃；濕熱內(nèi)阻，欲達(dá)不出，營衛(wèi)不和， 故惡寒發(fā)熱；舌苔黃膩、脈濡數(shù)，為濕熱皆盛的征象。治宜清利濕熱，方選茵陳 五苓散。陽氣不足頭汗，此屬虛證。多由病后，產(chǎn)后或老人陽氣不足，媵理不周，津液外 泄，故見頭面汗出較多；陽氣不足，陰血也隨之虛弱，不能上榮于面，因而面色（左 白右光）白或蒼白；陽氣虛弱，不能敷布于外，則四肢不溫，畏寒;氣短、神疲乏力、 舌淡嫩、脈虛弱，均屬陽氣不足所致。治宜溫陽益氣，固表斂汗，方選耆附湯加 紅參、龍骨、牡蠣。頭汗一癥，實(shí)證、虛證均可出現(xiàn)，但實(shí)證多以濕