腫瘤化療病例點評趙成龍

1、腫瘤化療病例點評2013-05-09仁愛 博學(xué) 嚴(yán)謹(jǐn) 卓越 1內(nèi)容仁愛 博學(xué) 嚴(yán)謹(jǐn) 卓越 點評方法點評要點2點評方法仁愛 博學(xué) 嚴(yán)謹(jǐn) 卓越 檢索病例共100例填寫病例點評表，詳細(xì)記錄患者信息病例點評分析腫瘤一二高級60例普外一二10例婦科一二三10例胸外10例胸瘤10例點評依據(jù)新編藥物學(xué)(第17版)NCCN指南(2012)腫瘤化療專業(yè)書籍臨床用藥須知(2010)藥品法定說明書查閱相關(guān)文獻(xiàn)PASS影響微管蛋白的抗腫瘤藥影響核酸合成的抗腫瘤藥影響DNA結(jié)構(gòu)功能的抗腫瘤藥(約140種藥物)3點評方法仁愛 博學(xué) 嚴(yán)謹(jǐn) 卓越 30kg小兒體表面積(m2)=體重(kg)*0.035+0.130kg 小兒體

2、表面積(m2)=(體重kg-30)*0.02+1.05成人體表面積(m2)=體重kg - 60+身高(m)體表面積計算尺，體表面積計算圖表等等 PS評分定義KPS評分0活動正常100-901有癥狀但能走動80-702小于50%的時間臥床60-503大于50%的時間臥床40-304臥床不起20-105死亡0一線化療： 首選接受的治療二三線化療：一線治療失敗后接受的第二三次治療輔助化療： 手術(shù)后化療新輔助化療：手術(shù)前化療解救化療： 一般指輔助化療后病情進(jìn)展全身化療： 常見的靜脈化療局部化療： 胸腔、心包腔、腹腔等腔內(nèi)化療4仁愛 博學(xué) 嚴(yán)謹(jǐn) 卓越 點評方法5點評要點仁愛 博學(xué) 嚴(yán)謹(jǐn) 卓越 適應(yīng)證不適

3、宜藥品不適宜給藥途徑不適宜用法用量不適宜溶媒不適宜化療方案不合理用藥順序錯誤超權(quán)限用藥止吐方案不適宜預(yù)處理不適宜6仁愛 博學(xué) 嚴(yán)謹(jǐn) 卓越 點評要點1. 適應(yīng)證不適宜點評要點：選用藥品與臨床診斷不符。eg 1. 替吉奧臨床中，指南推薦替吉奧可用于結(jié)直腸癌；且曾遇見過替吉奧用于乳腺癌甚至肺癌的治療。7仁愛 博學(xué) 嚴(yán)謹(jǐn) 卓越 1. 適應(yīng)證不適宜2. 奧沙利鉑用于小細(xì)胞肺癌、非小細(xì)胞肺癌、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌一線化療。指南中均未推薦，PUBMED查閱相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)論為缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。(也許若干年后指南推薦)點評要點8仁愛 博學(xué) 嚴(yán)謹(jǐn) 卓越 1. 適應(yīng)證不適宜點評要點新一代化療藥物： 不良反應(yīng)少；說明書更

4、新慢。腫瘤的規(guī)范化治療是在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，由相應(yīng)的權(quán)威機構(gòu)或組織對不同腫瘤提出的治療建議或指南。9仁愛 博學(xué) 嚴(yán)謹(jǐn) 卓越 點評要點2.用法、用量不適宜點評要點：給藥頻次或用藥間隔時間不合理，用藥劑量過大或不足。原因：無知；害怕副反應(yīng)而降低劑量；后果：副反應(yīng)太大；療效達(dá)不到，副反應(yīng)卻存在，患者失去機會。10仁愛 博學(xué) 嚴(yán)謹(jǐn) 卓越 點評要點2.用法、用量不適宜eg 1. 福莫司汀 d1,8天給藥，聽成了d1-8天給藥，致患者死亡； 2. 無化療禁忌，奧沙利鉑每周期僅用50mg或100mg； 3. 吉西他濱及長春瑞濱為d1,8天給藥，臨床上使用d1,5天給藥，有待進(jìn)一步研究。 4. 某些藥物的靜滴

5、時間(吉西他濱等等)11仁愛 博學(xué) 嚴(yán)謹(jǐn) 卓越 點評要點3.溶媒不適宜點評要點：溶媒選擇及溶媒用量不適宜eg12仁愛 博學(xué) 嚴(yán)謹(jǐn) 卓越 點評要點3.溶媒不適宜eg藥物溶媒量原因鉑類500ml水化、促排吉西他濱約100ml 30min滴完，靜滴時間延長可增加藥物的毒性。長春瑞濱約100ml 短時間內(nèi)（15-20min）靜脈輸入。13仁愛 博學(xué) 嚴(yán)謹(jǐn) 卓越 點評要點4.用藥順序錯誤eg 1.鉑類與紫杉類合用時 順鉑先于紫杉醇給藥時，體外抗腫瘤活性降低，且骨髓抑制的不良反應(yīng)更嚴(yán)重，原因可能為順鉑對CYP450酶有調(diào)節(jié)作用，使紫杉類的清除率降低25%，導(dǎo)致紫杉類藥物滯留體內(nèi)，增加不良反應(yīng)發(fā)生的可能性。

6、ROWINSKY E K, et al. J Clin Oncol, 1991, 9(9) ：1692-1703.14仁愛 博學(xué) 嚴(yán)謹(jǐn) 卓越 點評要點4.用藥順序錯誤2.鉑類與氟尿嘧啶類藥物合用 體內(nèi)：胃癌患者先順鉑后氟尿嘧啶較順序相反組，RR分別為31.3% vs 13.9%，但是P=0.085。 體外：先奧沙利鉑后氟尿嘧啶可以最大限度的殺死腫瘤細(xì)胞而順序相反則腫瘤細(xì)胞死亡率大大降低(55.5-61.5% vs 20%) KOIZUMI W, et al. Oncol Rep, 2004, 12(3) ：557-561Qin B, et al. Anticancer Drugs, 2006,

7、 17(4): 445-453 15仁愛 博學(xué) 嚴(yán)謹(jǐn) 卓越 點評要點4.用藥順序錯誤其他：伊立替康 氟尿嘧啶：毒性降低亞葉酸鈣 氟尿嘧啶：增強療效培美曲賽 順鉑：毒性降低16仁愛 博學(xué) 嚴(yán)謹(jǐn) 卓越 點評要點5.預(yù)處理不適宜2.培美曲塞的預(yù)處理 地塞米松:說明書中規(guī)定的為4mg，地塞米松每片0.75mg，臨床給予3.75mg(5片)。 葉酸：斯利安0.4mg(1片) qd，至少提前5天服用，服用至末次給藥后21天。 維生素B12：開始給藥的前一周，給予1mg im，此后每3周期重復(fù)給藥一次。 17仁愛 博學(xué) 嚴(yán)謹(jǐn) 卓越 點評要點5.預(yù)處理不適宜2.紫杉醇預(yù)處理 苯海拉明/異丙嗪、西咪替丁、地塞米

8、松3.順鉑預(yù)處理 水化 18仁愛 博學(xué) 嚴(yán)謹(jǐn) 卓越 點評要點6.止吐方案不適宜類別內(nèi)容特點急性嘔吐應(yīng)用抗癌藥物后24小時內(nèi)發(fā)生多發(fā)生于用藥后12小時特別多見于初次化療者遲發(fā)性嘔吐應(yīng)用抗癌藥物后超過24小時發(fā)生有時可持續(xù)數(shù)日預(yù)期性嘔吐應(yīng)用抗癌藥物之前發(fā)生是一種條件反射易感性由多種因素決定19仁愛 博學(xué) 嚴(yán)謹(jǐn) 卓越 點評要點急性嘔吐在化療或嘔吐之前予以預(yù)防性應(yīng)用傳統(tǒng)止吐藥物：胃復(fù)安，或5-HT3受體拮抗劑與地塞米松配合；遲發(fā)性嘔吐尚缺少有效的防治方法，多在發(fā)生后予以治療；預(yù)期性嘔吐常規(guī)止吐藥物無效，可選用抗焦慮或抗抑郁藥。 202004年意大利佩魯賈會議達(dá)成共識確立4個致吐風(fēng)險等級，先后被MASC

9、C / NCCN / ASCO 所采用仁愛 博學(xué) 嚴(yán)謹(jǐn) 卓越 點評要點HIGH 高度致吐風(fēng)險90%MODERATE中度致吐風(fēng)險 30-90%LOW 輕度致吐風(fēng)險10-30%MINIMAL 輕微致吐風(fēng)險 1500 mg/m2順鉑 50 mg/m2蒽環(huán)類環(huán)磷酰胺1500mg/m2異環(huán)磷酰胺順鉑 75 mg/m2伊立替康紫杉醇多西他白蛋白結(jié)合型紫杉吉西他濱5-Fu多柔比星脂質(zhì)體培美曲塞VP-16西妥昔單抗曲妥珠單抗貝伐單抗吉非替尼索拉非尼希羅達(dá)(卡培他濱)21HIGH (高度致吐風(fēng)險)MODERATE(中度致吐風(fēng)險)AC方案(蒽環(huán)類+環(huán)磷酰胺)順鉑 50 mg/m2環(huán)磷酰胺 1500 mg/m2卡莫

10、司汀 250 mg/m2六甲蜜胺氮烯咪胺氮芥丙卡巴肼(口服)鏈脲霉素順鉑 75 mg/m2伊立替康長春瑞濱 (口服)阿霉素表阿霉素環(huán)磷酰胺1500 mg/m2環(huán)磷酰胺 (口服)異環(huán)磷酰胺白消安 4 mg/d阿糖胞苷 1 g/m2阿扎胞苷白介素-2 12-15 萬U/m2三氧化二砷苯達(dá)莫司汀柔紅霉素洛莫司汀卡莫司汀250 mg/m2Vp-16 (口服)伊達(dá)比星伊馬替尼 (口服)放線菌素D美法侖 50 mg/m2甲氨蝶呤 250-1000 mg/m2替莫唑胺 (口服)氨磷汀 300 mg/m222LOW (輕度致吐風(fēng)險)MINIMAL (輕微致吐風(fēng)險)紫杉醇多西他賽 (iv & 口服)吉西他濱卡培

11、他濱培美曲塞CPT-11VP-165-Fu阿糖胞苷 (低劑量) 100-200 mg/m2甲氨蝶呤 50-250 mg/m2氨磷汀300 mg/m2多柔比星脂質(zhì)體米托蒽醌尼羅替尼紫杉醇-白蛋白納米粒西妥昔單抗曲妥珠單抗利妥昔單抗吉妥珠單抗阿侖珠單抗貝伐單抗索拉非尼TKIs長春堿長春新堿長春瑞濱美法侖 (口服低劑量)甲氨蝶呤50 mg/m2羥基脲 (口服)博來霉素奈拉濱氟達(dá)拉濱克拉屈濱地西他濱來那度胺噴司他丁沙立度胺硫鳥嘌呤 (口服)戊柔比星白消安苯丁酸氮芥 (口服)地尼白介素2右丙亞胺門冬酰胺酶硼替佐米仁愛 博學(xué) 嚴(yán)謹(jǐn) 卓越 點評要點止吐藥使用的現(xiàn)狀：在我國，止吐藥物的使用處于一種自由狀態(tài)，缺乏相應(yīng)的管理與規(guī)范；止吐藥物的不合理使用同時存在“控制不足”與“過度控制”兩方面的問題 北大三院 翟所迪24仁愛 博學(xué) 嚴(yán)謹(jǐn) 卓越 點評要點常見問題：藥物選擇：無論是高度或中低度止吐風(fēng)險的藥物，均給予同樣的初始止吐方案。給藥方法：臨床上往往司瓊類每