XXXX醫(yī)療質(zhì)量考核辦法

1、.PAGE ：.；南部縣第三人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核方法為全面提高醫(yī)療效力質(zhì)量，完成年度各項醫(yī)療任務(wù)義務(wù)，根據(jù)衛(wèi)生部及我院，制定本方法。一、醫(yī)療質(zhì)量考核目的建立科學規(guī)范的醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系，經(jīng)過全程醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療平安管理及醫(yī)療質(zhì)量考核，強化醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量認識，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員任務(wù)積極性，落實各項醫(yī)療規(guī)章制度的執(zhí)行，規(guī)范各級醫(yī)務(wù)人員診療行為，保證醫(yī)療平安，繼續(xù)改良醫(yī)療質(zhì)量。二、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)視考核體系醫(yī)院設(shè)立三級醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)視考核體系及醫(yī)務(wù)人員自我管理。一級質(zhì)控由科室質(zhì)量管理小組成員組成；二級質(zhì)控由醫(yī)院職能部門相關(guān)人員醫(yī)務(wù)部、護理部、全質(zhì)辦、感控辦、門診部及藥劑科等組成；三級質(zhì)控由業(yè)務(wù)副院長、職能部門

2、擔任人及有臨床閱歷、責任心強的高級職稱醫(yī)、護、技人員組成；醫(yī)務(wù)人員自我管理是由三級初、中、高職稱醫(yī)師組成，履行崗位職責，逐級擔任管理。、一級質(zhì)控組織擔任科室醫(yī)療質(zhì)量管理方案和業(yè)務(wù)開展方案的制定和實施，組織醫(yī)務(wù)人員落實各項規(guī)章制度；擔任對科室醫(yī)療質(zhì)量與平安目的如住院重點疾病手術(shù)的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周及一個月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)、術(shù)后非方案重返再次手術(shù)例數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)、單病種質(zhì)量監(jiān)測目的、合理用藥監(jiān)測目的等進展定期分析評價；監(jiān)視檢查科室醫(yī)療中心制度、診療技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行情況，每月召開醫(yī)療質(zhì)量分析會，對科室醫(yī)療任務(wù)存在的問題進展分析、評價及總結(jié)；擔任執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理和繼續(xù)改良

3、相關(guān)義務(wù)，制定改良措施和考核方法，將每月醫(yī)療質(zhì)量檢查情況和考核結(jié)果記入。根據(jù)床位、任務(wù)量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。診療小組的組長由副主任醫(yī)師及以上人員擔任，擔任本組收治患者的診療任務(wù)，確保醫(yī)療平安。、二級質(zhì)控組織擔任對全院的醫(yī)療質(zhì)量進展監(jiān)視檢查；定期檢查、督導(dǎo)各級醫(yī)務(wù)人員各項規(guī)章制度及診療技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行情況，對醫(yī)療任務(wù)進展分析、總結(jié)，對存在的醫(yī)療質(zhì)量缺陷提出整改方案及詳細措施；對重點病人、重點科室、重點員工、重點時段、重點環(huán)節(jié)進展重點監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)問題及時反響到相關(guān)科室，督促整改，消除醫(yī)療隱患；嚴厲按照衛(wèi)生部，及進展運轉(zhuǎn)病歷和終末病歷質(zhì)控。3、三級質(zhì)控組織擔任全院臨床、醫(yī)技科室的醫(yī)療質(zhì)量管理

4、任務(wù)監(jiān)視及協(xié)調(diào)任務(wù)；擔任對醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果進展分析評價，提出改良意見，明確下一步醫(yī)療任務(wù)重點；擔任定期組織醫(yī)療質(zhì)量講評會議，包括依法執(zhí)業(yè)、病歷點評、規(guī)章制度及操作規(guī)程執(zhí)行情況等內(nèi)容。4、醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要要素，是質(zhì)控的根本點。對各級醫(yī)務(wù)人員的責任分述如下：1、門診醫(yī)師(1)嚴厲執(zhí)行首診醫(yī)師擔任制。(2)訊問病史詳細、物理檢查仔細，要有初步診斷。(3)門診病歷書寫完好、規(guī)范、準確。(4)合理檢查，懇求單書寫規(guī)范。(5)詳細用藥在病歷中記載。(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。(7)處方書寫

5、合格。(8)第三次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：建議?？凭驮\；請上級醫(yī)師會診；轉(zhuǎn)院。2、病房住院醫(yī)師(1)病人入院30分鐘內(nèi)進展檢查并作出初步處置。(2)急、危、重病人應(yīng)立刻處置并向上級醫(yī)師報告。(3)按規(guī)定時間完成病歷書寫。(4)病歷書寫完好、規(guī)范，不得缺項。(5)24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、影像學和其它所需的?？茩z查。(6)按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。(7)對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。(8)按規(guī)定時間及要求完成病程記錄會診、術(shù)前小結(jié)、特殊治療、病人家屬說話和簽字、出院記錄等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄。(9)對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)

6、師匯報。(10)診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴厲無菌操作，防治醫(yī)院感染病例發(fā)生。假設(shè)有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。(11)病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師同意，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代本卷須知。3、病房主治醫(yī)師(1)及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進展審核，對下級醫(yī)師的操作進展必要的指點。(2)新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進展初次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：診斷及診斷根據(jù)；必要的鑒別診斷；治療原那么；診治中的本卷須知。(3)新入院的急、危、重病人隨時檢查、處置，并向上級醫(yī)師匯報病情。(4)及時檢查、修正下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。(5)入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種

7、的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。(6)待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。(7)按科室規(guī)定正確分級運用抗生藥物和?？朴盟?。(8)手術(shù)前親身檢查病人，做好術(shù)前預(yù)備，按手術(shù)分級管理規(guī)范擬訂嚴密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。(9)術(shù)后嚴密察看患者病情變化，并做好術(shù)后任務(wù)。(10)擔任治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4、病房主任(副主任)醫(yī)師(1)組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。(2)指點下級醫(yī)師做好醫(yī)療任務(wù)，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。(3)對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進展初次查房；

8、危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房2次。(4)查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有：診斷及其診斷根據(jù)；鑒別診斷；治療原那么；有關(guān)方面的新進展。未確診病人應(yīng)有：鑒別診斷；明確的診斷思緒和方法；擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：當前的主要問題；處理主要問題的方法。(5)疑問病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)部懇求院外會診。(6)指點和監(jiān)視下級醫(yī)師正確分級運用抗生素和?？朴盟?。(7)組織重要治療前病例討論，重要治療要親身參與。(8)審批未愈患者出院，并指點病人出院后的繼續(xù)治療。(9)審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。三、醫(yī)療質(zhì)量考核

9、方法一任務(wù)目的考核1、單項考核任務(wù)目的1平均住院日：臨床科室每縮短1天平均住院日，獎勵當月醫(yī)療質(zhì)量分值折合后分值1分，每添加1天扣罰當月醫(yī)療質(zhì)量分值折合后分值1分。平均住院日考核所獎勵扣罰的分值直接折合為績效工資，其中獎勵扣罰的50%直接與科室主任正職績效工資掛鉤，另外50%由科室制定考核方法，與醫(yī)生績效工資掛鉤。平均住院日考核每季度兌現(xiàn)一次。2出院任務(wù)量：完成當月方案出院任務(wù)量目的的科室，每添加1人次獎勵當月醫(yī)療質(zhì)量分值折合后分值0.1分；出院任務(wù)量低于去年同期的科室，每減少1人次扣罰當月醫(yī)療質(zhì)量分值折合后分值0.1分。完成當月方案出院任務(wù)量及平均住院日目的的科室，每添加1人次獎勵當月醫(yī)療質(zhì)

10、量分值折合后分值0.2分。2、任務(wù)效率及任務(wù)量目的考核1門診任務(wù)量：完成方案任務(wù)量目的的科室，每月獎勵醫(yī)療質(zhì)量分值2分；門診任務(wù)量低于去年同期，每月扣罰醫(yī)療質(zhì)量分值1分。2手術(shù)任務(wù)量：完成當月方案手術(shù)任務(wù)量目的的科室，每添加1人次獎勵醫(yī)療質(zhì)量分值0.2分；手術(shù)任務(wù)量低于去年同期的科室，每減少1人次扣罰醫(yī)療質(zhì)量分值0.1分。3擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日：每縮短添加1天擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日，獎勵扣罰當月醫(yī)療質(zhì)量分值2分。二臨床途徑及按病種付費管理考核獎勵、扣罰分值不超越10分運用臨床診療指南和臨床途徑指點臨床診療任務(wù)，執(zhí)行臨床途徑的過程中必需遵照相應(yīng)醫(yī)療原那么，特別是中心制度必需落實，使診療流程

11、規(guī)范化。1、臨床途徑管理考核根據(jù)總醫(yī)院，在總院臨床科室全面推行臨床途徑管理任務(wù)。臨床科室逐漸分批開展衛(wèi)生部制定的臨床途徑病種。1臨床科室新開展1種臨床途徑管理病種，獎勵當月醫(yī)療質(zhì)量考核分值3分；2規(guī)范完成1例臨床途徑或階段性臨床途徑病例，獎勵醫(yī)療質(zhì)量考核分值0.5分；3未按規(guī)定進入或退出臨床途徑管理的病種，每例扣罰當月醫(yī)療質(zhì)量考核分值0.5分；4執(zhí)行臨床途徑過程中，發(fā)現(xiàn)違規(guī)用藥、檢查或延時治療等隨意更改臨床途徑等，每處扣罰醫(yī)療質(zhì)量分值0.1分。2、按病種付費管理考核按照河南省及總醫(yī)院要求，在總院部分臨床科室實施按病種付費管理任務(wù)，新農(nóng)合住院患者第一診斷符合試點病種者一概納入按病種付費管理。1開

12、展新農(nóng)合按病種付費的臨床科室，規(guī)范完成1例按病種付費管理病例，獎勵醫(yī)療質(zhì)量考核分值0.5分。2新農(nóng)合住院臨床途徑變異率不得超出20%，對第一診斷符合試點病種要求，沒有納入按病種付費管理，每例扣罰醫(yī)療質(zhì)量分值0.5分。三規(guī)章制度及操作規(guī)程考核1、科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核為保證醫(yī)療質(zhì)量管理繼續(xù)改良，各科室醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組仔細按照考核要進展監(jiān)視、檢查，將科室質(zhì)量管理考核結(jié)果及時上報，沒按時上報考核表、醫(yī)療質(zhì)量檢查整改反響單及醫(yī)療質(zhì)量手冊的科室，扣當月醫(yī)療質(zhì)量分5分/項。嚴厲執(zhí)行疑問危重病例、死亡病例及手術(shù)病例討論制度，仔細執(zhí)行醫(yī)生值班交接班制度，提高醫(yī)療程度。醫(yī)生交接班記錄或病例討論記錄每短少一次

13、各扣當月醫(yī)療質(zhì)量分2分。2、病案質(zhì)量管理考核按照總醫(yī)院及文件要求進展考核，考核規(guī)范按照執(zhí)行。參與醫(yī)院組織的醫(yī)療質(zhì)量檢查科室，每天獎勵當月醫(yī)療質(zhì)量分值2分。出院病案應(yīng)在5天內(nèi)歸檔，特殊病案歸檔時間不超越1周，并及時報病案室登記備案，未及時歸檔的病案每天扣罰科室當月醫(yī)療質(zhì)量分值1分。3、仔細執(zhí)行總醫(yī)院，各級醫(yī)師要嚴厲掌握患者入院指征，對急危重癥患者及診斷不清的患者，由首診醫(yī)師根據(jù)病情決議收治科室，發(fā)生推諉患者或拒收患者的科室，一經(jīng)查實，扣除當月醫(yī)療質(zhì)量分值3分。4、仔細執(zhí)行病例討論制度，凡積極參與醫(yī)院組織的病例討論科室，獎勵當月醫(yī)療質(zhì)量分值1分，未按規(guī)定時限參與病例討論的科室，扣除當月醫(yī)療質(zhì)量分值

14、1分。5、醫(yī)技科室不得無故隨意停頓曾經(jīng)開展的檢查工程。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)并查實，扣除責任科室當月醫(yī)療質(zhì)量分值5分；因設(shè)備缺點等特殊緣由停頓檢查工程未及時上報相關(guān)職能部門處理的，扣除責任科室當月醫(yī)療質(zhì)量分值2分。6、違反醫(yī)師外出會診管理規(guī)定，。7、違反科研新技術(shù)工程管理規(guī)定，按照我院執(zhí)行。四衛(wèi)生法律法規(guī)考核1、突發(fā)公共衛(wèi)惹事件考核各級醫(yī)務(wù)人員要嚴厲執(zhí)行、及。1參與并完成突發(fā)事件或指令性義務(wù)的科室，獎勵當月醫(yī)療質(zhì)量分值1分/每次；未按指令規(guī)定時限要求參與突發(fā)事件或指令性義務(wù)的科室，扣除當月醫(yī)療質(zhì)量分值1分/每次。2傳染病門診登記不全扣除當月醫(yī)療質(zhì)量分值0.5分/每例，未按時限上報傳染病信息扣除當月醫(yī)療質(zhì)量分

15、值1分/天，漏報、瞞報傳染病扣除當月醫(yī)療質(zhì)量分值5分/例。2、依法執(zhí)業(yè)考核在醫(yī)療活動中，各級醫(yī)務(wù)人員要嚴厲執(zhí)行等衛(wèi)生法規(guī)，有以下違規(guī)行為，按照規(guī)定暫停責任人6個月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動，按照待崗處置，期滿經(jīng)人力資源部、醫(yī)務(wù)部考核合格，可以懇求恢復(fù)任務(wù)，同時扣除科室當月醫(yī)療質(zhì)量分值5分。 未經(jīng)親身診查、調(diào)查，簽署診斷、治療等證明文件或者有關(guān)出生、死亡等證明資料者。隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)療文書及有關(guān)資料的。運用未經(jīng)同意運用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械的。不按照規(guī)定運用麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品的。未經(jīng)患者或者其家屬贊同，對患者進展實驗性臨床醫(yī)療的。泄露患者隱私，呵斥嚴重后果的。利

16、用職務(wù)之便，索取、非法收受患者財物或者牟取其他不正當利益的。發(fā)生自然災(zāi)禍、傳染病流行、突發(fā)艱苦傷亡事故以及其他緊急情況時，不服從衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院調(diào)遣的。發(fā)現(xiàn)傳染病疫情、患者涉嫌損傷事件或者非正常死亡時，不按規(guī)定報告的?？剖野l(fā)生以下條款，將實行責任清查制，并扣除當月醫(yī)療質(zhì)量分值10分。運用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動的；超出診療科目執(zhí)業(yè)的；冒名簽字；血液來源不合格或非法自采自供臨床用血的；抽查的病歷中發(fā)現(xiàn)有不具備獨立資歷的人員獨立執(zhí)業(yè)，或有非衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)的；發(fā)生遺棄病人事件的；私自將病歷帶出病區(qū)或復(fù)印。五考核方法1、科室考核各臨床、醫(yī)技科室主任為本單位第一責任人，實行科主任擔任制，重點加強對

17、醫(yī)療護理中心制度的監(jiān)視管理力度，狠抓醫(yī)療效力過程中重點環(huán)節(jié)的管理?？浦魅蚊恐芙M織查房一次，重點關(guān)注疑問、危重、手術(shù)、特殊患者醫(yī)療平安及環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，并有記錄。每周組織一次科內(nèi)會診，全科人員參與。主要對本科的疑問病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進展全科會診，并有記錄?？剖屹|(zhì)量管理小組每月2次醫(yī)療質(zhì)量及平安檢查，并有記錄；每月抽查2次科內(nèi)醫(yī)師運轉(zhuǎn)病歷，每人2份以上醫(yī)技科室抽查報告單每人10份，主要抽查住院1周以上的住院病歷中醫(yī)療制度落實情況；每月組織1次醫(yī)療質(zhì)量及平安考評考評規(guī)范后附，并在每月30日之前將抽查運轉(zhuǎn)病歷、醫(yī)療質(zhì)量及平安考評考評結(jié)果報送醫(yī)務(wù)部。臨床

18、各科每季度對歸檔病歷進展1次檢查與評價，作為醫(yī)師考核根據(jù)，對病歷質(zhì)量進展總結(jié)、分析、評價，提出整改措施，改良病歷質(zhì)量。2、職能科室考核1、醫(yī)院職能部門相關(guān)人員醫(yī)務(wù)部、護理部、全質(zhì)辦、感控辦、門診部及藥劑科等每周深化臨床、醫(yī)技科室進展環(huán)節(jié)質(zhì)量抽查1-2次，主要考核科室管理、病歷質(zhì)量、醫(yī)療制度落實情況。2、職能科室每月將所擔任的各項任務(wù)及檢查考核結(jié)果進展總結(jié)、分析、評價，提出整改措施，反響到科室，改良醫(yī)療質(zhì)量，并將任務(wù)情況通報全院。3、病案室擔任病歷終末質(zhì)控，每天檢查歸檔病歷質(zhì)量，考核科室對出院病歷評價情況，對未及時歸檔或存在問題病歷，及時反響，督促整改；每月對病歷質(zhì)量進展總結(jié)、分析、評價，提出整

19、改措施，繼續(xù)改良病歷質(zhì)量。3、醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會考核每月組織醫(yī)療質(zhì)量管理委員會委員抽查科室質(zhì)量管理任務(wù)，每季度組織1次醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療平安監(jiān)視、檢查，并進展監(jiān)視指點。每季度對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安目的如住院重點疾病手術(shù)的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周及一個月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)、術(shù)后非方案重返再次手術(shù)例數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)、單病種質(zhì)量監(jiān)測目的等進展定期分析評價，繼續(xù)改良醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量。四、考核結(jié)果運用1、醫(yī)療質(zhì)量綜合考評以100分計算。臨床科室分值分別為科室管理30分、依法執(zhí)業(yè)管理10分、制度管理20分、病歷管理20分、質(zhì)量目的20分；醫(yī)技、輔助科室分值分別為科室管理40分、依法執(zhí)業(yè)管理10分、制度

20、管理30分、質(zhì)量目的20分。2、醫(yī)療質(zhì)量考核分值報送運營財務(wù)部，與科室及科室主任績效工資掛鉤，詳細由運營財務(wù)部擔任落實。 3、醫(yī)療質(zhì)量考核扣罰的部分資金，用于獎勵在醫(yī)療任務(wù)中成果優(yōu)良的科室或個人：1醫(yī)療質(zhì)量先進科室；2病歷書寫優(yōu)秀個人；3參與醫(yī)院技藝操作或?qū)ｍ椉夹g(shù)考核優(yōu)秀的個人；4參與省、市級專業(yè)技藝競賽獲獎的人員；5積極組織艱苦搶救，效果明顯、影響力大的醫(yī)療總值班人員。本規(guī)定自公布之日起執(zhí)行，原有規(guī)定內(nèi)容與本規(guī)定沖突者，以本規(guī)定為準；本規(guī)定未包含之內(nèi)容按原規(guī)定執(zhí)行。附表:1 門診醫(yī)療質(zhì)量管理與繼續(xù)改良考評細那么科 別： 檢查日期： 年 月 日 檢查人： 得分：工程分值評價工程及規(guī)范評價要點及

21、方法扣分規(guī)范得分門診質(zhì)量管理301、加強門診質(zhì)控管理，確保門診病歷、處方合格率達標。門診部每周組織醫(yī)療質(zhì)量及平安檢查1次，每月抽查門診醫(yī)師病歷及檢查懇求單2次每人5份以上；每月組織1次醫(yī)療質(zhì)量及平安考評及分析，召開醫(yī)療質(zhì)量、平安例會1次；每季度召開門診病歷評價、分析及醫(yī)療平安分析、反響會1次。未開展門診質(zhì)控管理醫(yī)療質(zhì)量及平安檢查、病歷抽查缺一次醫(yī)療質(zhì)量平安及病歷評價會議缺一次記錄醫(yī)療質(zhì)量檢查、分析、整改反響單未按上報每月醫(yī)療質(zhì)量與平安目的無分析每月檢查存在問題無改良措施和反響每季度無門診病歷評價、分析記錄每季度無醫(yī)療平安分析、反響記錄發(fā)生過失無及時上報危急值未登記20/月5/次2/次5/次5/

22、月5/月2/次2/次5/次1/次執(zhí)業(yè)管理10嚴厲執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及診療規(guī)范依法執(zhí)業(yè)超范圍執(zhí)業(yè)或運用無執(zhí)業(yè)資歷人員未按醫(yī)院執(zhí)業(yè)答應(yīng)開展醫(yī)療技術(shù)工程未按技術(shù)操作規(guī)范及衛(wèi)生法律法規(guī)執(zhí)行病歷中模擬他人或替代他人簽名跨專業(yè)出具診斷及病假證明未按規(guī)定管理診斷證明公用章實習、進修生開展醫(yī)療活動無帶教醫(yī)師未及時上報疫情及死亡病人卡漏報疫情及死亡病人卡10/次5/次5/次5/次5/次5/次3/次3/次5/次制度管理301、嚴禁值班醫(yī)師“一崗雙責 2、首診擔任制度2、嚴厲執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報告制度3、根據(jù)病情輕重安排就診4、危重患者搶救制度5、醫(yī)患溝通制度6、查對制度7、會診制度8、維護尊重患者隱

23、私權(quán)、安康權(quán)未按規(guī)定出門診或出門診不及時發(fā)現(xiàn)門、急診醫(yī)師脫崗一次副主任以上醫(yī)師出門診每周至少2次少1次未執(zhí)行首診擔任制或有推諉病人景象非本專科患者未轉(zhuǎn)科就診該常規(guī)檢查工程未檢查反復(fù)檢查或未執(zhí)行檢查結(jié)果互認制度發(fā)現(xiàn)傳染病病人未隔離、指點就診診室無傳染病接診或轉(zhuǎn)診登記未按病情輕重緩急就診者未根據(jù)病情安排入院方式陪、送急、危重患者未按照規(guī)定程序處置病?；颊呶醇皶r上報門診辦公室未按規(guī)定程序處置危急值有創(chuàng)檢查、治療、手術(shù)無告知及簽署知情贊同書進展各項治療未執(zhí)行查對制度疑問或復(fù)診兩次未確診的病人未會診未按規(guī)定執(zhí)行5/次3/次2/次5/次3/次1/次1/次3/次3/次2/次1/次3/次2/次2/次5/次2/

24、次2/人2/次流程管理301、根據(jù)門診就診流量，優(yōu)化門診流程，調(diào)配醫(yī)療資源，縮短患者等候時間。2、落實便民措施，協(xié)調(diào)科室之間的配合。3、制定門診突發(fā)事件預(yù)警機制和處置預(yù)案，提高門診快速反響才干。此表由門診部擔任考核，每項分可以倒扣。匯總后于每月30日前報送運營財務(wù)部。附表:2 急診科醫(yī)療質(zhì)量管理與繼續(xù)改良考評細那么檢查日期 ： 年 月 日 得分工程分值評價工程及規(guī)范評價要點及方法扣分規(guī)范得分科室質(zhì)量管理301、加強科室質(zhì)控管理?？浦魅蚊恐芙M織業(yè)務(wù)查房、科內(nèi)會診、業(yè)務(wù)學習各1次；科室質(zhì)量管理小組每月組織醫(yī)療質(zhì)量及平安檢查2次，抽查醫(yī)師運轉(zhuǎn)病歷2次每人2份以上；每月組織1次醫(yī)療質(zhì)量及平安考評及分析

25、，召開醫(yī)療質(zhì)量、平安例會1次；每季度召開病歷評價、分析及醫(yī)療平安分析、反響會1次。2、嚴厲執(zhí)行醫(yī)生交接班制度，嚴禁值班醫(yī)師“一崗雙責。3、仔細執(zhí)行疑問、術(shù)前、死亡病例討論制度，提高診療程度。4、加強病案質(zhì)控管理未開展科室質(zhì)控管理業(yè)務(wù)查房、科內(nèi)會診及業(yè)務(wù)學習缺一次記錄醫(yī)療質(zhì)量及平安檢查、病歷抽查缺一次醫(yī)療質(zhì)量平安及病歷評價會議缺一次記錄醫(yī)療質(zhì)量臨床檢查表未按時上報醫(yī)療質(zhì)量檢查、整改反響單未按時上報醫(yī)療質(zhì)量病歷檢查表缺1名醫(yī)師未考核每月醫(yī)療質(zhì)量與平安目的無分析及整改措施住院超越 30 天的患者未組織討論或上報非方案再次手術(shù)的患者未組織討論或上報發(fā)生過失無及時上報危急值未登記缺一次交接班記錄缺急、危

26、、重、新入、手術(shù)患者交接班記錄交接班記錄根本工程填寫齊全未在規(guī)定時限內(nèi)處置、治療患者醫(yī)師未按規(guī)定值班或脫崗未按制度組織病例討論缺1次記錄病例討論缺一級醫(yī)務(wù)人員發(fā)言記錄科室未按照病歷檢查規(guī)范考評病歷未按時限歸檔或修正病歷20/月2/次5/次2/次5/次5/次2/次5/月1/例1/例5/次1/次2/次1/次1/次5/次3/次2/次1/次5/份1/天執(zhí)業(yè)管理101、嚴厲執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及診療規(guī)范依法執(zhí)業(yè)2、嚴厲執(zhí)行3、嚴厲執(zhí)行和超范圍執(zhí)業(yè)或運用無執(zhí)業(yè)資歷人員未按醫(yī)院執(zhí)業(yè)答應(yīng)開展醫(yī)療技術(shù)工程未按技術(shù)操作規(guī)范及衛(wèi)生法律法規(guī)執(zhí)行病歷中模擬他人或替代他人簽名跨專業(yè)出具診斷及病假證明未按規(guī)定管理或私

27、自將病歷帶出病區(qū)、復(fù)印實習、進修生開展醫(yī)療活動無帶教醫(yī)師未及時上報疫情及死亡病人卡漏報疫情及死亡病人卡外出或外請會診未辦理登記審批手續(xù)外出或外請會診資料不全未簽署輸血贊同書輸血無懇求醫(yī)囑、輸血醫(yī)囑及病程記錄輸血未按照操作流程執(zhí)行輸血反響未及時上報10/次5/次5/次5/次5/次3/次3/次3/次5/次5/次2/次3/次2/次2/次2/次制度管理201、加強院前急救管理確保院前急救及時有效。2、落實院內(nèi)急診管理各項規(guī)章制度，保證院內(nèi)急診醫(yī)療質(zhì)量。3、急診搶數(shù)管理。4、急診察看室管理。5、病歷管理院前急救接診后急救車輛3分鐘內(nèi)不能出車院前急救無出診單院前急救通訊不暢通急救物資、車輛不是應(yīng)急形狀現(xiàn)場

28、無實施初步診斷、處置運送過程中無維持生命體征的措施院前急救和院內(nèi)急診無有效銜接院前急救拒收、拒載急診患者或傷員。院前急救無出診詳細記錄未執(zhí)行首診擔任制或有推諉景象未按病人的疾病危險程度進展分診發(fā)現(xiàn)傳染或疑似傳染病未執(zhí)行預(yù)檢分診制度急診專科會診不是主治以上職稱醫(yī)師出診急診會診在接到10分鐘以內(nèi)沒到地點對危急重未執(zhí)行“先救治，后交費的原那么急診患者無急診病歷非急危重癥患者無處置及去向登記急診重點病種無登記急診搶救設(shè)備、藥品、器械無備用形狀醫(yī)師不是3年以上的住院醫(yī)師擔任進修生、實習生獨立或頂替急診值班對高危患者未進展風險評價急診搶救未按搶救流程有效執(zhí)行急診搶救無記錄急診檢查結(jié)果無記錄或未處置各種救治

29、和搶救記錄部符合要求無根據(jù)高危患者在“綠色通道停留超越 60 分鐘急診留觀病人未執(zhí)行查房制度留觀病人實施交接班制度留觀病人留觀時間超越72小時留觀患者無留觀病歷未按HIS操作系統(tǒng)書寫病歷未按時限完成入院、首程、手術(shù)記錄未按時打印入院、首程、手術(shù)記錄入院記錄和初次病程記錄相互復(fù)制初次病程記錄中缺診斷或短少診斷根據(jù)、鑒別診斷及診療方案初次病程記錄中診療方案不詳細各種檢查、診療報告單及外院作為診療根據(jù)的資料未按時歸檔及記錄內(nèi)容未在規(guī)定時限內(nèi)完成病程及出院記錄未在時限內(nèi)書寫術(shù)前小結(jié)及術(shù)后記錄階段小結(jié)未按時完成病歷書寫記錄違規(guī)復(fù)制、粘貼、雷同醫(yī)囑及病歷打印不及時5/次2/次2/次3/次2/項1/次3/次

30、10/次3/人5/次3/次3/次2/次5/次5/次5/份1/人1/人2/次2/次2/次3/人5/次2/次3/次1/次3/人1/人2/次2/份10/份5/份10/份5/份2/份5/次1/次2/次5/次5/份2/次1/處2/份病案質(zhì)量控制20仔細執(zhí)行病歷管理制度，貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部、及總醫(yī)院等，嚴厲按照病歷檢查考評規(guī)范進展考評，各項記錄格式正確、工程齊全、及時準確，按規(guī)定時限歸檔，病歷甲級率90%，無丙級病歷。根據(jù)病情執(zhí)行同類醫(yī)學檢驗、醫(yī)學影像檢查互認制度，合理檢查、合理用藥、因病施治。病歷中出現(xiàn)普通缺陷發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷病歷內(nèi)容缺損、缺頁或喪失有創(chuàng)檢查、治療無記錄既往史、個人史、婚育史

31、、月經(jīng)史、家族史短少其中一項重要醫(yī)囑更改及檢查異常結(jié)果無記錄、分析反復(fù)檢查或未執(zhí)行檢查結(jié)果互認制重要的病情變化和治療措施未記錄缺出院及手術(shù)前病程記錄出院記錄內(nèi)容記錄不全或缺項2/處5/份10/份2/份3/次2/次1/次1/次1/次2/次1/項質(zhì)量全目的201、接受急診診療總例數(shù)與死亡例數(shù)2、進入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)3、急診分診與急診就診患者例數(shù)之比4、急診高危患者收住院比例每季度開展模擬演練急救技藝操作醫(yī)護人員操作急救設(shè)備不熟練質(zhì)量平安目的無分析3/次3/次2/項此表由醫(yī)務(wù)部及急診科室質(zhì)控小組擔任考核，每項分值可以倒扣。附表:3 臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理與繼續(xù)改良考評細那么科 別： 檢查日期

32、： 年 月 日 檢查人： 得分：工程分值評價工程及規(guī)范評價要點及方法扣分規(guī)范得分科室質(zhì)量管理301、加強科室質(zhì)控管理。科主任每周組織業(yè)務(wù)查房、科內(nèi)會診、業(yè)務(wù)學習各1次；科室質(zhì)量管理小組每月組織醫(yī)療質(zhì)量及平安檢查2次，抽查醫(yī)師運轉(zhuǎn)病歷2次每人2份以上；每月組織1次醫(yī)療質(zhì)量及平安考評及分析，召開醫(yī)療質(zhì)量、平安例會1次；每季度召開病歷評價、分析及醫(yī)療平安分析、反響會1次。2、嚴厲執(zhí)行醫(yī)生交接班制度，嚴禁值班醫(yī)師“一崗雙責。3、仔細執(zhí)行疑問、術(shù)前、死亡病例討論制度，提高診療程度。4、加強病案質(zhì)控管理未開展科室質(zhì)控管理業(yè)務(wù)查房、科內(nèi)會診及業(yè)務(wù)學習缺一次記錄醫(yī)療質(zhì)量及平安檢查、病歷抽查缺一次醫(yī)療質(zhì)量平安及

33、病歷評價會議缺一次記錄醫(yī)療質(zhì)量臨床檢查表未按時上報醫(yī)療質(zhì)量檢查、整改反響單未按時上報醫(yī)療質(zhì)量病歷檢查表缺1名醫(yī)師未考核每月醫(yī)療質(zhì)量與平安目的無分析及整改措施住院超越 30 天的患者未組織討論或上報非方案再次手術(shù)的患者未組織討論或上報發(fā)生過失無及時上報危急值未登記缺一次交接班記錄缺急、危、重、新入、手術(shù)患者交接班記錄交接班記錄根本工程填寫齊全未在規(guī)定時限內(nèi)處置、治療患者醫(yī)師未按規(guī)定值班或脫崗未按制度組織病例討論缺1次記錄病例討論缺一級醫(yī)務(wù)人員發(fā)言記錄科室未按照病歷檢查規(guī)范考評病歷未按時限歸檔或修正病歷20/月2/次5/次2/次5/次5/次2/次5/月1/例1/例5/次1/次2/次1/次1/次5/

34、次3/次2/次1/次5/份1/天執(zhí)業(yè)管理101、嚴厲執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及診療規(guī)范依法執(zhí)業(yè)2、嚴厲執(zhí)行3、嚴厲執(zhí)行和超范圍執(zhí)業(yè)或運用無執(zhí)業(yè)資歷人員未按醫(yī)院執(zhí)業(yè)答應(yīng)開展醫(yī)療技術(shù)工程未按技術(shù)操作規(guī)范及衛(wèi)生法律法規(guī)執(zhí)行病歷中模擬他人或替代他人簽名跨專業(yè)出具診斷及病假證明未按規(guī)定管理或私自將病歷帶出病區(qū)、復(fù)印實習、進修生開展醫(yī)療活動無帶教醫(yī)師未及時上報疫情及死亡病人卡漏報疫情及死亡病人卡外出或外請會診未辦理登記審批手續(xù)外出或外請會診資料不全未簽署輸血贊同書輸血無懇求醫(yī)囑、輸血醫(yī)囑及病程記錄未執(zhí)行臨床用血審批制度輸血反響未及時上報10/次5/次5/次5/次5/次3/次3/次3/次5/次5/次2/次

35、3/次2/次2/次2/次制度管理201、首診擔任制度2、患者病情評價制度3、三級醫(yī)師查房制度4、會診制度5、危重患者搶救制度6、手術(shù)資歷準入、分級管理、艱苦手術(shù)報告制度7、查對制度8、新技術(shù)準入制度9、醫(yī)患溝通制度10、病歷管理制度未執(zhí)行首診擔任制或有推諉景象常規(guī)工程未檢查檢查結(jié)果未回歸病歷未按照時限要求完成患者病情評價評價結(jié)果未記錄在病程記錄中未在規(guī)定時限內(nèi)進展三級醫(yī)師查房查房記錄無上級醫(yī)師評價結(jié)果及診治方案上級醫(yī)師查房內(nèi)容與住院醫(yī)師雷同或未簽名轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、出院無上級醫(yī)師意見未按規(guī)定會診或外請專家無討論記錄會診及轉(zhuǎn)科無會診醫(yī)囑和病程記錄危重患者未按照規(guī)定程序處置或上報搶救無記錄、病危無告知及

36、記錄病?；颊呶聪蛏霞夅t(yī)師匯報未按規(guī)定程序處置危急值無手術(shù)資歷人員做手術(shù)手術(shù)無上級醫(yī)師及科室主任審批艱苦手術(shù)無科室擔任人及醫(yī)務(wù)部審批手術(shù)前未進展手術(shù)風險評價醫(yī)囑和進展各項檢查、治療未執(zhí)行查對制度；手術(shù)未執(zhí)行手術(shù)風險評價或平安核對重點部門患者無腕帶標識開展新技術(shù)未按規(guī)定準入或辦理審批實施新技術(shù)未同患者簽署協(xié)議書住院病人無初次、住院期間、出院病情溝通特殊檢查、治療、手術(shù)患者無簽字入院記錄24小時無確認簽字非本人簽字檢查、治療無授權(quán)委托書未按HIS操作系統(tǒng)書寫病歷未按時限完成入院、首程、手術(shù)記錄未按時打印入院、首程、手術(shù)記錄入院記錄和初次病程記錄相互復(fù)制初次病程記錄中缺診斷或短少診斷根據(jù)、鑒別診斷及診

37、療方案初次病程記錄中診療方案不詳細各種檢查、診療報告單及外院作為診療根據(jù)的資料未按時歸檔及記錄內(nèi)容未在規(guī)定時限內(nèi)完成病程及出院記錄未在時限內(nèi)書寫術(shù)前小結(jié)及術(shù)后記錄術(shù)后初次病程記錄與手術(shù)記錄雷同階段小結(jié)未按時完成病歷書寫記錄違規(guī)復(fù)制、粘貼、雷同醫(yī)囑及病歷打印不及時5/次1/次2/次2/次1/次1/次1/次1/次1/次2/次1/次2/次3/次1/次2/次5/次2/次3/次5/次2/次2/次1/次5/次5/次3/次10/次2/次2/次5/份10/份5/份2/份5/次1/次2/次5/次5/份1/份2/次1/處2/份病案質(zhì)量控制20仔細執(zhí)行病歷管理制度，貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部、及總醫(yī)院等，嚴厲按照病歷檢查考評規(guī)

38、范進展考評，各項記錄格式正確、工程齊全、及時準確，按規(guī)定時限歸檔，病歷甲級率90%，無丙級病歷。根據(jù)病情執(zhí)行同類醫(yī)學檢驗、醫(yī)學影像檢查互認制度，合理檢查、合理用藥、因病施治。病歷中出現(xiàn)普通缺陷發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷病歷內(nèi)容缺損、缺頁或喪失有創(chuàng)檢查、治療無記錄既往史、個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史短少其中一項重要醫(yī)囑更改及理由未記錄反復(fù)檢查或未執(zhí)行檢查結(jié)果互認制重要的病情變化和治療措施未記錄重要的實驗室化驗檢查、特殊檢查及其結(jié)果并未記錄、未分析缺出院及手術(shù)前病程記錄出院記錄內(nèi)容記錄不全或缺項2/處5/份10/份2/份3/次2/次1/次1/次1/次1/次2/次1/項質(zhì)量目的20出入院診斷

39、符合率95%危重病人搶救勝利率80%手術(shù)前后診斷符合率95%病歷甲級率90%每項目的達不到5/次此表由醫(yī)務(wù)部及臨床科室質(zhì)控小組擔任考核，每項分值可以倒扣。附表:4-1 手術(shù)麻醉科醫(yī)療質(zhì)量管理與繼續(xù)改良考評細那么檢查日期： 年 月 日 檢查人： 得分：工程分值評價工程及規(guī)范評價要點及方法扣分規(guī)范得分科室質(zhì)量管理401、加強科室質(zhì)控管理?？浦魅蚊恐芙M織醫(yī)療文書檢查、科內(nèi)會診、業(yè)務(wù)學習各1次；科室質(zhì)量管理小組每月組織醫(yī)療質(zhì)量及平安檢查2次，抽查醫(yī)師病歷2次每人2份以上；每月組織1次麻醉質(zhì)量及平安考評及分析，召開醫(yī)療質(zhì)量、平安例會1次；每季度召開病歷評價、分析及醫(yī)療平安分析、反響會1次。2、嚴厲執(zhí)行醫(yī)

40、生值班制度3、仔細執(zhí)行疑問、術(shù)前、死亡病例討論制度，提高診療程度。4、加強病案質(zhì)控管理未開展科室質(zhì)控管理病歷檢查、科內(nèi)會診及業(yè)務(wù)學習缺一次記錄醫(yī)療質(zhì)量及平安檢查、病歷抽查缺一次麻醉質(zhì)量平安及病歷評價會議缺一次記錄麻醉醫(yī)療質(zhì)量檢查、整改反響單未按時上報醫(yī)療質(zhì)量病歷檢查表缺1名醫(yī)師未考核每月醫(yī)療質(zhì)量與平安目的無分析及整改措施非方案再次手術(shù)的患者未組織討論或上報發(fā)生過失或麻醉無責不良事件無及時上報危急值未登記未在規(guī)定時限內(nèi)處置、治療患者醫(yī)師未按規(guī)定值班或脫崗未按制度組織病例討論缺1次記錄病例討論缺一級醫(yī)務(wù)人員發(fā)言記錄未按時限歸檔或修正病歷20/月2/次5/次2/次5/次2/次5/月1/例5/次1/次

41、5/次3/次2/次1/次1/天執(zhí)業(yè)管理101、嚴厲執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及診療規(guī)范依法執(zhí)業(yè)2、嚴厲執(zhí)行3、嚴厲執(zhí)行和超范圍執(zhí)業(yè)或運用無執(zhí)業(yè)資歷人員未按醫(yī)院執(zhí)業(yè)答應(yīng)開展醫(yī)療技術(shù)工程未按技術(shù)操作規(guī)范及衛(wèi)生法律法規(guī)執(zhí)行病歷中模擬他人或替代他人簽名跨專業(yè)出具診斷及病假證明實習、進修生開展醫(yī)療活動無帶教醫(yī)師外出或外請會診未辦理登記審批手續(xù)外出或外請會診資料不全輸血未按照操作流程執(zhí)行輸血反響未及時上報10/次5/次5/次5/次5/次3/次5/次2/次2/次2/次制度管理301、首診擔任制度2、危重患者搶救制度3、會診制度4、查對制度5、麻醉前、后訪視制度6、麻醉醫(yī)師分級操作規(guī)定7、醫(yī)患溝通制度8、醫(yī)療

42、文書管理回絕麻醉患者或有推諉病人景象危重患者未按照規(guī)定程序處置未按規(guī)定程序處置危急值會診超越時限會診后無書寫會診記錄在手術(shù)過程中未落實查對制度手術(shù)未執(zhí)行手術(shù)平安核對未執(zhí)行麻醉平安流程檢查未在規(guī)定時限內(nèi)評價、查看、訪視病人未執(zhí)行麻醉醫(yī)師分級操作手術(shù)前未執(zhí)行手術(shù)風險評價術(shù)前麻醉未履行告知或未簽署贊同書麻醉贊同書無患者親屬或醫(yī)師簽字24小時未內(nèi)完成麻醉記錄單無麻醉小結(jié)麻醉醫(yī)囑無用法或記錄單內(nèi)容書寫不規(guī)范麻醉記錄、無麻醉醫(yī)生簽字手術(shù)登記工程不全5/次3/次5/次2/次5/次5/次5/次5/次3/次2/次5/次10/次5/次10/次5/次2/次2/次2/次質(zhì)量目的20麻醉記錄單合格率98%手術(shù)平安核對及

43、麻醉簽字率100%評價與討論的記錄完好性 100%術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪率100%一項目的不達標5/項注明：此表由醫(yī)務(wù)部及麻醉科擔任考核，每項分值可以倒扣。附表:4-2 檢驗科醫(yī)療質(zhì)量管理與繼續(xù)改良考評細那么檢查日期： 年 月 日 檢查人： 得分： 工程分值評價工程及規(guī)范評價要點及方法扣分規(guī)范得分科室質(zhì)量管理401、加強科室質(zhì)控管理?？浦魅蚊恐芙M織各實驗室室內(nèi)質(zhì)控檢查、業(yè)務(wù)學習各1次；科室質(zhì)量管理小組每月組織醫(yī)療質(zhì)量及平安檢查2次，抽查檢驗師操作流程2次每人2項以上；每月組織1次檢驗質(zhì)量及平安考評及分析，召開質(zhì)量、平安例會1次；每季度召開室內(nèi)評價、分析及醫(yī)療平安分析、反響會1次。2、嚴厲執(zhí)行值班制

44、度3、規(guī)范開展技術(shù)工程未開展室內(nèi)質(zhì)評或參與室間質(zhì)控質(zhì)控及檢驗程序檢查、業(yè)務(wù)學習缺一次記錄醫(yī)療質(zhì)量及平安檢查、病歷抽查缺一次質(zhì)控不及時無分析或資料不齊全缺實施質(zhì)控失控處置記錄室內(nèi)質(zhì)控無擔任人簽字醫(yī)療質(zhì)量平安及病歷評價會議缺一次記錄醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)技檢查表未按時上報檢驗醫(yī)療質(zhì)量檢查、整改反響單未按時上報每月醫(yī)療質(zhì)量與平安目的無分析及整改措施發(fā)生過失或檢驗無責不良事件無及時上報每月無與臨床溝通每月未對臨床進展標本采集與運送督察未按規(guī)定值班或脫崗無故停頓曾經(jīng)開展的檢查工程未按規(guī)定開展檢驗技術(shù)工程20/月2/次5/次2/次5/次1/次2/次5/次5/次5/月5/次3/次2/次3/次5/次5/項執(zhí)業(yè)管理101、

45、嚴厲執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及診療規(guī)范依法執(zhí)業(yè)2、嚴厲執(zhí)行和3、嚴厲執(zhí)行超范圍執(zhí)業(yè)或運用無執(zhí)業(yè)資歷人員未按技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行開展淘汰和未經(jīng)同意的工程檢驗儀器、試劑不符合國家規(guī)范和準入范圍實習、進修生醫(yī)療活動無帶教指點未按規(guī)定及操作執(zhí)行發(fā)生過失無及時上報未按規(guī)定及操作執(zhí)行10/次5/人次5/項5/項5/次5/次3/次5/次制度管理301、加強急診檢驗質(zhì)量管理2、實行檢驗全程質(zhì)量管理3、加強危險品、毒株、菌株的控制，做好設(shè)備、儀器的保養(yǎng)及校準和試劑的管理。 急診常規(guī)化驗工程30分鐘內(nèi)未出結(jié)果急診生化工程2小時內(nèi)未出結(jié)果未按危急值處置程序?qū)吮緳z測進展復(fù)核危急值未登記危急值未報告樣本的驗收、前處置、

46、檢測后未按規(guī)定保管檢驗人員未執(zhí)行檢驗相關(guān)規(guī)范程序及流程未執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程實驗記錄未根據(jù)相關(guān)規(guī)定保管檢驗報告單不規(guī)范或沒執(zhí)行雙簽字審核檢驗師非中級職稱無儀器校正、保養(yǎng)操作記錄及運轉(zhuǎn)形狀標示恒溫儀器沒有溫度記錄運用過期試劑菌種、毒株未按規(guī)定搜集、取用、記錄危險品未按規(guī)定儲存、記錄管理1/張1/張2/次1/次3/次1/項2/次2/人2/項1/張1/張2/臺2/臺5/次2/項2/項質(zhì)量目的20臨檢常規(guī)30 分鐘出報告。微生物常規(guī)工程4 個任務(wù)日。普通化驗檢查4小時內(nèi)看到結(jié)果。時限符合率90%。檢驗報告合格率 100%一項目的不達標扣2分5/項注明：此表由醫(yī)務(wù)部及檢驗科擔任考核，每項分值可以倒扣。附

47、表:4-3 輸血科醫(yī)療質(zhì)量管理與繼續(xù)改良考評細那么檢查日期： 年 月 日 檢查人： 得分：工程分值評價工程及規(guī)范評價要點及方法扣分規(guī)范得分科室質(zhì)量管理401、加強科室質(zhì)控管理?？浦魅蚊恐芙M織各實驗室室內(nèi)質(zhì)控檢查、業(yè)務(wù)學習各1次；科室質(zhì)量管理小組每月組織醫(yī)療質(zhì)量及平安檢查2次，抽查檢驗師操作流程2次每人2項以上；每月組織1次檢驗質(zhì)量及平安考評及分析，召開質(zhì)量、平安例會1次；每季度召開室內(nèi)評價、分析及醫(yī)療平安分析、反響會1次。2、嚴厲執(zhí)行值班制度未開展室內(nèi)質(zhì)評或參與室間質(zhì)控質(zhì)控及檢驗程序檢查、業(yè)務(wù)學習缺一次記錄醫(yī)療質(zhì)量及平安檢查、病歷抽查缺一次質(zhì)控不及時無分析或資料不齊全缺實施質(zhì)控失控處置記錄每月

48、對醫(yī)師合理用血情況無進展評價醫(yī)療質(zhì)量平安及病歷評價會議缺一次記錄醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)技檢查表未按時上報輸血醫(yī)療質(zhì)量檢查、整改反響單未按時上報每月醫(yī)療質(zhì)量與平安目的無分析及整改措施每季度無臨床科室及醫(yī)師用血評價、分析發(fā)生過失或檢驗無責不良事件無及時上報每月無與臨床溝通未參與疑問輸血病例的診斷、會診與治療未按規(guī)定值班或脫崗20/月2/次5/次2/次5/次5/月2/次5/次5/次5/月5/次5/次3/次2/次3/次執(zhí)業(yè)管理101、嚴厲執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及診療規(guī)范依法執(zhí)業(yè)2、嚴厲執(zhí)行3、嚴厲執(zhí)行4、嚴厲執(zhí)行和超范圍執(zhí)業(yè)或運用無執(zhí)業(yè)資歷人員未按技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行報告單中模擬他人或替代他人簽名實習、進修生醫(yī)療

49、活動無帶教指點未按規(guī)定執(zhí)行規(guī)范化操作規(guī)程發(fā)生過失無及時上報未按規(guī)定操作執(zhí)行未執(zhí)行臨床用血審批制度輸血反響未及時上報10/次5/人次5/項5/次5/次3/次5/次2/次2/次制度管理30落實衛(wèi)生部輸血相關(guān)規(guī)定，嚴厲執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范，落實臨床用血管理制度。滿足臨床用血需求，保證臨床用血平安。血液庫存量不能保證臨床用血血液儲存、運輸不符合規(guī)定急診輸血未在半小時內(nèi)完成交叉配血并發(fā)血未按規(guī)定審核輸血懇求及順應(yīng)癥無輸血報告單、記錄單未執(zhí)行核對制度未按規(guī)定辦理入出庫手續(xù)輸血文字檔案或微機記錄保管不完善無輸血反響及輸血感染的登記記錄未執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程實驗記錄未根據(jù)相關(guān)規(guī)定保管檢驗報告單不規(guī)范或沒執(zhí)行雙

50、簽字無儀器校正、保養(yǎng)操作記錄及運轉(zhuǎn)形狀標示恒溫儀器沒有溫度記錄運用過期試劑3/次2/種2/次2/次3/次2/次2/次2/次2/次2/人2/項1/張2/臺2/臺5/次質(zhì)量目的20輸血前檢測率 100%；輸血懇求單審核率為100%；血液出入庫記錄完好率為 100%；大量用血報批審核率 100%血樣保管7天；血液有效期內(nèi)運用率為 100%。一項目的不達標扣2分5/項注明：此表由醫(yī)務(wù)部及輸血科擔任考核，每項分值可以倒扣。附表:4-5 放射科醫(yī)療質(zhì)量管理與繼續(xù)改良考評細那么檢查日期： 年 月 日 檢查人： 得分：工程分值評價工程及規(guī)范評價要點及方法扣分規(guī)范得分科室質(zhì)量管理401、加強科室質(zhì)控管理?？浦魅?/p>

51、每周組織業(yè)務(wù)學習、集體讀片、質(zhì)控檢查各1次；科室質(zhì)量管理小組每月組織醫(yī)療質(zhì)量及平安檢查2次，疑問病例討論2次，抽查技師操作流程2次每人2項以上、醫(yī)師報告單5份；每月組織1次醫(yī)療質(zhì)量及平安考評及分析，召開質(zhì)量、平安例會1次；每季度召開室內(nèi)評價、分析及醫(yī)療平安分析、反響會1次。2、嚴厲執(zhí)行值班制度3、規(guī)范開展技術(shù)工程未開展科室質(zhì)控管理質(zhì)控檢查、集體讀片、業(yè)務(wù)學習缺一次記錄醫(yī)療質(zhì)量及平安檢查、病歷抽查缺一次質(zhì)控不及時無分析或資料不齊全醫(yī)療質(zhì)量平安及病歷評價會議缺一次記錄醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)技檢查表未按時上報放射醫(yī)療質(zhì)量檢查、整改反響單未按時上報每月醫(yī)療質(zhì)量與平安目的無分析及整改措施發(fā)生過失或檢驗無責不良事件無

52、及時上報每月無與臨床溝通每月無平片、CT、核磁圖像質(zhì)量評價活動臨床病例隨訪記錄疑問病歷討論記錄危急值未登記危急值未報告未按規(guī)定值班或脫崗無故停頓曾經(jīng)開展的檢查工程未按規(guī)定開展放射檢查、穿刺、診療工程20/月2/次5/次2/次2/次5/次5/次5/月5/次3/次2/次2/次2/次1/次3/次3/次5/次5/項執(zhí)業(yè)管理101、嚴厲執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及診療規(guī)范依法執(zhí)業(yè)2、嚴厲執(zhí)行3、嚴厲執(zhí)行放射診療有關(guān)規(guī)定超范圍執(zhí)業(yè)或運用無執(zhí)業(yè)資歷人員未按技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行未按規(guī)定執(zhí)業(yè)及操作大型設(shè)備人員無資質(zhì)出具放射報告醫(yī)師授權(quán)資質(zhì)不符合規(guī)定報告單中模擬他人或替代他人簽名跨專業(yè)出具診斷及病假證明實習、進修生醫(yī)

53、療活動無帶教指點未及時上報疫情漏報疫情患者防護措施不到位檢查未進展隱私防護措施放射診療任務(wù)人員未佩戴個人劑量計10/次5/人次5/次3/次5/項5/次5/次3/次5/次2/人1/人2/人制度管理301、加強放射影像/造影全程質(zhì)量管理2、做好設(shè)備、儀器的保養(yǎng)和校準管理急診床旁影像檢查完成時間超越30分鐘運用放射藥品沒進展告知有創(chuàng)檢查、治療、操作無簽署知情贊同書無穿刺、活檢診療等侵入性操作記錄搶救藥品不齊全對臨床醫(yī)師超聲檢查懇求單未進展審查診斷報告格式不規(guī)范或簽發(fā)不及時CT、核磁沒執(zhí)行雙簽字錯誤的診斷報告無上級醫(yī)師更正報告及簽字影像資料的保管、運用未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行設(shè)備無校正、維護、運轉(zhuǎn)、防護性能記

54、錄無設(shè)備操作規(guī)程2/次3/次3/次3/次2/次1/張2/張2/張5/張2/張3/臺3/臺質(zhì)量目的20急診平片30分鐘出結(jié)果；急診CT、MRI檢查1小時出結(jié)果；普通平片2小時出結(jié)果；普通門診CT、MRI檢查4小時出結(jié)果，住院當日取報告結(jié)果。影像診斷與手術(shù)后符合率90%。一項目的不達標扣2分5/項注明：此表由醫(yī)務(wù)部及放射科擔任考核，每項分值可以倒扣。附表:4-6 超聲科醫(yī)療質(zhì)量管理與繼續(xù)改良考評細那么檢查日期： 年 月 日 檢查人： 得分：工程分值評價工程及規(guī)范評價要點及方法扣分規(guī)范得分科室質(zhì)量管理401、加強科室質(zhì)控管理?？浦魅蚊恐芙M織質(zhì)控檢查、業(yè)務(wù)學習、集體讀片各1次；科室質(zhì)量管理小組每月組織

55、醫(yī)療質(zhì)量及平安檢查2次，疑問病例討論2次，抽查技師操作流程2次每人2項以上、醫(yī)師報告單5份；每月組織1次醫(yī)療質(zhì)量及平安考評及分析，召開質(zhì)量、平安例會1次；每季度召開室內(nèi)評價、分析及醫(yī)療平安分析、反響會1次。2、嚴厲執(zhí)行值班制度3、規(guī)范開展技術(shù)工程未開展科室質(zhì)控管理質(zhì)控檢查、集體讀片、業(yè)務(wù)學習缺一次記錄醫(yī)療質(zhì)量及平安檢查、病歷抽查缺一次質(zhì)控不及時無分析或資料不齊全醫(yī)療質(zhì)量平安及病歷評價會議缺一次記錄醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)技檢查表未按時上報超聲醫(yī)療質(zhì)量檢查、整改反響單未按時上報每月醫(yī)療質(zhì)量與平安目的無分析及整改措施發(fā)生過失或檢驗無責不良事件無及時上報每月無與臨床溝通每月無圖像質(zhì)量評價活動臨床病例隨訪記錄疑問病

56、歷討論記錄危急值未登記危急值未報告未按規(guī)定值班或脫崗無故停頓曾經(jīng)開展的檢查工程未按規(guī)定開展超聲檢查、穿刺、診療工程20/月2/次5/次2/次2/次5/次5/次5/月5/次3/次2/次2/次2/次1/次3/次3/次5/次5/項執(zhí)業(yè)管理101、嚴厲執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及診療規(guī)范依法執(zhí)業(yè)2、嚴厲執(zhí)行規(guī)定超范圍執(zhí)業(yè)或運用無執(zhí)業(yè)資歷人員未按技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行未按規(guī)定執(zhí)業(yè)及操作大型設(shè)備人員無資質(zhì)出具超聲報告醫(yī)師授權(quán)資質(zhì)不符合規(guī)定報告單中模擬他人或替代他人簽名跨專業(yè)出具診斷及病假證明實習、進修生醫(yī)療活動無帶教指點檢查未進展隱私防護措施未按規(guī)定執(zhí)業(yè)10/次5/人次5/次3/次5/項5/次5/次1/人5/次

57、制度管理301、加強超聲影像全程質(zhì)量管理2、做好設(shè)備、儀器的保養(yǎng)和校準管理急診床旁超聲檢查完成時間超越30分鐘運用影像藥品沒進展告知有創(chuàng)檢查、治療、操作無簽署知情贊同書無穿刺、活檢診療等侵入性操作記錄搶救藥品不齊全約定檢查工程無告知臨床或患者預(yù)備須知對臨床醫(yī)師超聲檢查懇求單未進展審查診斷報告格式不規(guī)范或簽發(fā)不及時錯誤的診斷報告無上級醫(yī)師更正報告及簽字影像資料的保管、運用未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行設(shè)備無監(jiān)測、校準、維護保養(yǎng)、運轉(zhuǎn)記錄無設(shè)備操作規(guī)程2/次3/次3/次3/次2/次1/次1/張2/張5/張2/張3/臺3/臺質(zhì)量目的20急診檢查結(jié)果及時進展報告；報告單合格率98% ；彩超陽性率70%；自檢查終了到

58、出具檢查結(jié)果時間20分鐘；影像診斷與手術(shù)后符合率90%；設(shè)備運轉(zhuǎn)完好率95%。一項目的不達標扣2分5/項注明：此表由醫(yī)務(wù)部及超聲科擔任考核，每項分值可以倒扣。附表:4-7 功能科醫(yī)療質(zhì)量管理與繼續(xù)改良考評細那么檢查日期： 年 月 日 檢查人： 得分：工程分值評價工程及規(guī)范評價要點及方法扣分規(guī)范得分科室質(zhì)量管理401、加強科室質(zhì)控管理?？浦魅蚊恐芙M織質(zhì)控檢查、業(yè)務(wù)學習、疑問病例討論各1次；科室質(zhì)量管理小組每月組織醫(yī)療質(zhì)量及平安檢查2次，疑問病例討論2次，抽查技師操作流程2次每人2項以上、醫(yī)師報告單5份；每月組織1次醫(yī)療質(zhì)量及平安考評及分析，召開質(zhì)量、平安例會1次；每季度召開室內(nèi)評價、分析及醫(yī)療平

59、安分析、反響會1次。2、嚴厲執(zhí)行值班制度3、規(guī)范開展技術(shù)工程未開展科室質(zhì)控管理質(zhì)控檢查、病例討論、業(yè)務(wù)學習缺一次記錄醫(yī)療質(zhì)量及平安檢查、病歷抽查缺一次質(zhì)控不及時無分析或資料不齊全醫(yī)療質(zhì)量平安及病歷評價會議缺一次記錄醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)技檢查表未按時上報醫(yī)療質(zhì)量檢查、整改反響單未按時上報每月醫(yī)療質(zhì)量與平安目的無分析及整改措施發(fā)生過失或檢驗無責不良事件無及時上報每月無與臨床溝通每月無圖像質(zhì)量評價活動臨床病例隨訪記錄疑問病歷討論記錄危急值未登記危急值未報告未按規(guī)定值班或脫崗無故停頓曾經(jīng)開展的檢查工程未按規(guī)定開展檢查、穿刺、診療工程20/月2/次5/次2/次2/次5/次5/次5/月5/次3/次2/次2/次2/次

60、1/次3/次3/次5/次5/項執(zhí)業(yè)管理10嚴厲執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及診療規(guī)范依法執(zhí)業(yè)。超范圍執(zhí)業(yè)或運用無執(zhí)業(yè)資歷人員未按技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行未按規(guī)定執(zhí)業(yè)及操作大型設(shè)備人員無資質(zhì)出具超聲報告醫(yī)師授權(quán)資質(zhì)不符合規(guī)定報告單中模擬他人或替代他人簽名跨專業(yè)出具診斷及病假證明實習、進修生醫(yī)療活動無帶教指點檢查未進展隱私防護措施10/次5/人次5/次3/次5/項5/次5/次1/人制度管理301、加強影像全程質(zhì)量管理，仔細執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范與平安管理中心制度、 崗位職責與質(zhì)量平安目的。2、做好設(shè)備、儀器的保養(yǎng)和校準管理急診床旁心電圖檢查完成時間超越30分鐘運用影像藥品沒進展告知有創(chuàng)檢查、治療、操作無簽署知情贊