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1、小兒驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)2009-5-171 驚厥是全身或局部骨骼肌群突然發(fā)生不自主收縮,以強(qiáng)直或陣攣等骨骼肌運(yùn)動(dòng)發(fā)作為主要表現(xiàn),常伴意識障礙。大多由于過量的中樞神經(jīng)性沖動(dòng)引起,亦可由于末梢神經(jīng)肌肉刺激閾的降低引起,如血中游離鈣過低引起的低鈣驚厥。驚厥是兒科常見而重要的急癥之一。2病因(一)感染性1.顱內(nèi)感染:細(xì)菌、病毒、寄生蟲(瘧原蟲、弓形蟲、肺吸蟲、血吸蟲、囊蟲、包蟲等)引起的腦膜炎、腦炎、腦膜腦炎、腦膿腫等。2.顱外感染:(1)高熱驚厥:為小兒驚厥最常見的原因。典型的高熱驚厥具有以下特點(diǎn): 1)多見于6個(gè)月至3歲小兒,6歲后少見。 2)患兒體質(zhì)較好。 3)驚厥多發(fā)生在病初體溫驟升時(shí),常見于
2、上感。 4)驚厥呈全身性,次數(shù)少,4次,時(shí)間短,大多數(shù)在5-10分鐘以內(nèi),恢復(fù)快,無異常神經(jīng)系統(tǒng)體征,一般預(yù)后好。3復(fù)雜性熱性驚厥:為不典型經(jīng)過。其主要表現(xiàn):1)一次發(fā)作持續(xù)15分鐘以上2)24小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作2次3)局灶性發(fā)作或不對稱4)反復(fù)頻繁的發(fā)作,累計(jì)發(fā)作總數(shù)5次以上4(2)中毒性腦?。杭毙愿腥具^程中可出現(xiàn)類似腦炎的表現(xiàn),但并非病原體直接侵入腦組織,而可能與感染中毒、人體對病毒的過敏反應(yīng)、缺氧、腦組織水腫、小血管內(nèi)膜細(xì)胞腫脹造成腦局部缺血性壞死等多種因素有關(guān)。其特點(diǎn)如下: 1)任何年齡、各種體質(zhì)小兒均可發(fā)生。 2)多見于菌痢、傷寒、百日咳、敗血癥、肺炎等疾病的極期。 3)驚厥可局限性、次
3、數(shù)多、時(shí)間長,常有意識障礙及神經(jīng)系統(tǒng)體征,昏迷越久,產(chǎn)生后遺癥的可能性越大。(3)其他:如破傷風(fēng)、Reye綜合癥等。5(二)非感染性1.顱內(nèi)疾病:原發(fā)性癲癇(大發(fā)作、嬰兒痙攣癥等) ;占位性病變(腫瘤、囊腫、血腫等);顱腦損傷(產(chǎn)傷、缺氧、外傷等);顱內(nèi)畸形(腦積水、腦血管畸形、神經(jīng)皮膚綜合癥)等;其他(腦白質(zhì)營養(yǎng)不良、脫髓鞘病等)。2.顱外疾?。捍x性:低血糖、低血鈣、低血鎂、低血鈉、高血鈣、高膽紅素血癥;遺傳代謝缺陷(苯丙酮尿癥、半乳糖血癥、有機(jī)酸尿癥,維生素B6依賴癥、脂質(zhì)累積癥等);維生素(B1、B6、D、K)缺乏癥等。6中毒性:殺鼠藥、一氧化碳、煤油、汽油等急性中毒。心源性:嚴(yán)重的心
4、律失??芍录毙孕脑葱阅X缺血綜合征(阿-斯綜合征)。腎源性:任何腎臟疾病或泌尿系畸形導(dǎo)致高血壓或尿毒癥時(shí)均可引起驚厥。其他:出血性疾病伴顱內(nèi)出血者;嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)生高血壓腦病者;接種百日咳疫苗后;每日大劑量放射治療(損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞可致腦水腫及多處出血)等,均可導(dǎo)致驚厥。7診斷(一)臨床表現(xiàn)1.驚厥:多突然發(fā)作,意識喪失,兩眼凝視、斜視或上翻,頭后仰,面肌及四肢呈強(qiáng)直性或陣攣性抽搐,可伴有喉痙攣、呼吸暫停、甚至青紫。驚厥后昏睡,少數(shù)病例抽搐時(shí)意識可清楚,如手足抽搦癥。驚厥呈持續(xù)狀態(tài)常提示病情嚴(yán)重。2.體檢重點(diǎn):驚厥發(fā)作時(shí)應(yīng)注意系全身性抑或局限性,強(qiáng)直性或陣攣性;可一般望診及心臟聽診(有無停搏、心率
5、減慢或增快),待驚厥停止后必須進(jìn)行全面體檢,神經(jīng)系統(tǒng)尤應(yīng)重點(diǎn)檢查:要觀察神態(tài)變化,如神萎、嗜睡常提示病情較重,精神良好常提示病情較輕;應(yīng)檢查有無顱內(nèi)壓增高征(前囟是否緊張、飽滿,骨縫有無增寬)及眼部異常;有發(fā)熱者,應(yīng)仔細(xì)尋找有無瘀點(diǎn)、皮疹,有無腦膜刺激征或陽性神經(jīng)征;發(fā)熱者應(yīng)注意有無局部感染灶(如咽部皰疹等);應(yīng)測血壓,除外高血壓腦病。8診斷(二)實(shí)驗(yàn)室檢查1.三大常規(guī):2-7歲病因不明的感染性驚厥,尤其在夏、秋季,必須做冷鹽水灌腸取糞便鏡檢除外中毒性菌痢。小兒驚厥時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高,故據(jù)此鑒別病毒性或細(xì)菌性感染的價(jià)值不大,但血中嗜酸粒細(xì)胞顯著增高常提示腦型寄生蟲病。嬰幼兒病因不明的感染性驚厥
6、,應(yīng)查尿液除外尿路感染。2.血生化檢查:如血糖、血鈣、血鎂、血尿素氮、肌酐等。3.腦脊液檢查:病兒神萎、嗜睡、顱內(nèi)感染不能除外時(shí),均應(yīng)行腰穿做腦脊液檢查。9診斷(三)特殊檢查:根據(jù)以上檢查仍不能作出診斷時(shí),可選擇以下檢查:1.眼底檢查:新生兒先天性感染可能有視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎;廣泛視網(wǎng)膜下出血提示顱內(nèi)出血。視乳頭水腫提示顱內(nèi)占位性病變。2.硬腦膜下穿刺:對硬腦膜下出血、積液、積膿可立即肯定診斷,作涂片、培養(yǎng)還可明確病原。3.腦電圖:80-90%癲癇患兒經(jīng)誘發(fā)試驗(yàn)和反復(fù)檢查的腦電圖都有癲癇波形可見(棘波、尖波、棘慢波、尖慢波、高幅陣發(fā)性慢波等);嬰兒痙攣癥則有特征性的高峰節(jié)律紊亂。隨訪檢查腦電圖有助
7、于對新生兒驚厥預(yù)后的推測。4.頭顱X線平片:顱內(nèi)鈣化灶常提示先天性感染,如腦室周圍鈣化提示巨細(xì)胞病毒感染。5.腦B超:適用于前囟未閉患兒,對腦室出血、腦積水等診斷有用,且可隨訪。6.腦CT:對蛛網(wǎng)膜下腔出血等顱內(nèi)出血、各種占位性病變和顱腦畸形等均很有價(jià)值。7.MRI:比CT更精確,尤其對腦內(nèi)細(xì)小病變較為敏感。10治療(一)一般治療1.確保患兒呼吸道通暢,及時(shí)清除鼻咽腔的分泌物?;純侯^部應(yīng)轉(zhuǎn)向一側(cè),以防誤吸與窒息。防止舌咬傷及關(guān)節(jié)損傷。2.常規(guī)給氧,以減少缺氧性腦損害。3.保持安靜,禁止一切不必要的刺激。11治療(二)抗驚厥藥物的應(yīng)用1.地西泮(安定):可作為首選藥物,劑量為0.3-0.5mg/
8、kg(最大量10mg)靜注,注射速度每分鐘1-2mg,新生兒每分鐘0.2mg,必要時(shí)15分鐘后重復(fù)1次。本藥對各種驚厥持續(xù)狀態(tài)都有效,作用快,5分鐘內(nèi)起效,最適合于急救,但維持時(shí)間短,劑量過大可有呼吸抑制,血壓下降,故需進(jìn)行呼吸血壓檢測。2.苯巴比妥鈉:肌注5-10mg/kg,但作用慢,可選用靜脈制劑,劑量為10mg/kg靜注,注速每分鐘不超過25mg,可在15分鐘內(nèi)起作用。必要時(shí)于20-30分鐘后重復(fù)一次。大劑量為15-20mg/kg靜注,用于控制驚厥持續(xù)狀態(tài)。本藥與地西泮聯(lián)合應(yīng)用時(shí)應(yīng)監(jiān)測呼吸、血壓、血?dú)饧澳X電圖。3.水合氯醛灌腸:6%水合氯醛溶液1ml/kg保留灌腸。12治療4.苯妥英鈉:
9、靜脈給藥負(fù)荷量為15-20mg/kg,給藥速度小于1mg/(kg.min),6小時(shí)后改為維持量,及5-6mg/(kg.d),分2-3次給予,口服。靜脈給藥時(shí),盡可能用心電圖監(jiān)測,如發(fā)生心率減慢或血壓減低時(shí),應(yīng)考慮停藥。5.副醛:僅用于其他常規(guī)處理無效的病例。本藥需深部肌注,劑量為每次0.1-0.2ml/kg,注射于大腿外側(cè)深部,一次不超過5ml,30分鐘內(nèi)生效。不宜灌腸給藥。本藥可自肺部排出,故有肺部疾患或新生兒慎用。6.硫噴妥鈉:經(jīng)上述治療發(fā)作仍不停止,可采用麻醉治療。多選用硫噴妥鈉,劑量為10-20mg/kg(最大不超過300mg),配成2.5%溶液,現(xiàn)按5mg/kg緩慢靜注,止驚后即不再
10、靜注,余者按每分鐘2mg靜滴,依病情增減速度至停用。用麻醉藥期間,必須監(jiān)測生命體征及腦電圖監(jiān)護(hù)。由于本藥易引起呼吸抑制,用藥前應(yīng)做好氣管插管的準(zhǔn)備。13治療(三)對癥處理高熱者宜物理降溫(25-50%乙醇溶液擦浴,冷鹽水灌腸,頸旁、腋下、腹股溝等大血管處置冰敷),也可用安乃近10mg/kg滴鼻或口服,退熱作用迅速?;杳曰純撼S心X水腫,可靜注甘露醇及呋塞米。皮質(zhì)激素對炎癥性、創(chuàng)傷性腦水腫效果較好,對缺氧缺血性腦病引起者效果較差,應(yīng)盡量避免使用,或僅短時(shí)間使用,以免引起不易發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重感染。(四)病因治療查出病因后,必須及時(shí)治療,以防止驚厥的復(fù)發(fā)。14 癲癇持續(xù)狀態(tài) 癲癇持續(xù)狀態(tài)指發(fā)作持續(xù)30分鐘以
11、上,或反復(fù)發(fā)作持續(xù)30分鐘以上、發(fā)作間期意識不能恢復(fù)者。若不及時(shí)治療,可致死亡,或造成持久性腦損傷后遺癥。15診斷(一)臨床表現(xiàn)分為驚厥性及非驚厥性兩類。1.驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài):(1)大發(fā)作持續(xù)狀態(tài):最常見的一種,狹義的癲癇持續(xù)狀態(tài)即指大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)。常見原因?yàn)橥蝗煌S每拱d癇藥物,另與感染、中毒、代謝紊亂有關(guān),也可為首次癲癇發(fā)作。(2)半身發(fā)作持續(xù)狀態(tài):新生兒及嬰幼兒多見,可左右兩側(cè)交替發(fā)作。發(fā)作從雙眼同向偏視開始,繼而一側(cè)眼瞼、面肌抽動(dòng),很快波及同側(cè)上下肢,抽動(dòng)為陣攣性。每次發(fā)作短則數(shù)秒、長至數(shù)小時(shí)不等。意識障礙程度與原發(fā)病有關(guān)。顱內(nèi)感染、腦血管病以及代謝紊亂可為發(fā)作原因,發(fā)作后可有一過性偏
12、癱。16診斷(3)限局性運(yùn)動(dòng)發(fā)作持續(xù)狀態(tài):本型發(fā)作不伴有意識喪失,持續(xù)時(shí)間長短不一,從數(shù)小時(shí)到數(shù)日,個(gè)別可持續(xù)數(shù)周。(4)新生兒驚厥持續(xù)狀態(tài):常表現(xiàn)為“輕微”抽動(dòng),如手足抽動(dòng)、眼瞼顫動(dòng)、陣發(fā)性呼吸暫停及肢體強(qiáng)直等。發(fā)作形式多變,不易被辨認(rèn)??梢蝻B內(nèi)出血、腦缺氧、顱內(nèi)炎癥、代謝紊亂等引起,預(yù)后較差。17診斷2.非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)(1)失神持續(xù)狀態(tài):又稱為小發(fā)作持續(xù)狀態(tài)。發(fā)作時(shí)意識朦朧、精神錯(cuò)亂、時(shí)輕時(shí)重,持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)日甚至長達(dá)數(shù)月之久。(2)精神運(yùn)動(dòng)性持續(xù)狀態(tài):臨床少見。主要表現(xiàn)為精神及意識混亂反復(fù)發(fā)作的自動(dòng)癥,可持續(xù)數(shù)日或10余天。偶有發(fā)生在大發(fā)作或局限性運(yùn)動(dòng)發(fā)作之后。18治療(一)抗驚厥
13、藥物1.地西泮(安定):是首選藥物。劑量為0.3-0.5mg/kg(最大量10mg)靜注,嬰兒每次不超過2mg,幼兒每次不超過5mg,5-10歲可按每歲1mg給藥,但兒童最高不超過10mg。用后1-3分鐘即可生效,但維持時(shí)間短,必要時(shí)20分鐘后可重復(fù)應(yīng)用。24小時(shí)內(nèi)可重復(fù)應(yīng)用2-4次。靜滴,用地西泮20mg加入10%葡萄糖溶液250ml中,可延長作用時(shí)間。癲癇持續(xù)狀態(tài)不宜采用肌肉注射給藥。應(yīng)用安定時(shí)要密切觀察病兒呼吸、心率、血壓等改變。2.氯硝西泮:廣譜治療癲癇持續(xù)狀態(tài)藥物。一般用藥量1次1-4mg,不超過10mg,靜脈或肌肉注射。19治療3.苯巴比妥鈉:每次5-10mg/kg肌注,但作用慢,
14、注入后20-60分鐘才能在腦內(nèi)達(dá)到藥物濃度的高峰,可在地西泮等控制發(fā)作后,作為長效藥物使用。選用靜脈制劑時(shí)劑量為10mg/kg靜注,注速每分鐘不超過25mg,可在15分鐘內(nèi)起作用。必要時(shí)于20-30分鐘后重復(fù)一次。大劑量為15-20mg/kg靜注,用于控制驚厥持續(xù)狀態(tài)。本藥與地西泮聯(lián)合應(yīng)用時(shí)應(yīng)監(jiān)測呼吸、血壓、血?dú)饧澳X電圖。20治療4.地西泮與苯巴比妥聯(lián)合應(yīng)用:地西泮的優(yōu)點(diǎn)是作用快,但持續(xù)時(shí)間短,而苯巴比妥作用慢,但作用時(shí)間長,兩者聯(lián)合互補(bǔ)不足,可達(dá)到更好的止驚效果。5.副醛:本藥抗驚厥作用較強(qiáng),由呼吸道排出,有刺激性,小嬰兒及有肺炎時(shí)慎用。要求配制新鮮溶液,需深部肌注,劑量為每次0.2ml/kg,或每歲1ml。注射于大腿外側(cè)深部,每一部位不超過2.5ml,20-30分鐘生效。不宜灌腸給藥。21治療6.麻醉劑:如癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)作30-60分鐘不能由上述藥物控制時(shí),則應(yīng)考慮麻醉治療:(1)硫噴妥鈉,劑量為10-20mg/kg(最大不超過300mg),配成2.5%溶液,按0.5mg/(kg.min)緩慢靜脈滴注。用麻醉藥期間,必須監(jiān)測生命體征及腦電圖監(jiān)護(hù)。由于本藥易引起呼吸抑制,用藥前應(yīng)做好氣
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