酒精依賴地診斷與治療

1、酒精依賴的診斷與治療一、流行病學（一）我國酒精濫用的流行病學據(jù)中國國家統(tǒng)計局統(tǒng)計，從1978年到2006年，中國酒精生產(chǎn)的增長超過20倍；目前缺乏全國的流行病學調(diào)查資料。局部調(diào)查顯示：郝偉等使用DSM-III-的診斷標準，于1994年和2001分別報告酒依賴現(xiàn)患率為3.4%和3.8%；XX省2001年的流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，酒精濫用和酒依賴的發(fā)生率為2.9%；Phillips等在一項包括了4個省的研究中發(fā)現(xiàn)，酒精相關(guān)障礙的終生患病率是9.0%（酒精濫用/依賴=4%/5%）；綜合以上調(diào)查并據(jù)此估計，中國酒精依賴病人至少在千萬以上；案例研究：基諾族30年精神衛(wèi)生隨訪；1979年的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，基諾族飲酒僅

2、限于節(jié)日、祭祀活動和慶典活動，飲酒相關(guān)問題未能引起調(diào)查組的特別關(guān)注；1989年，調(diào)查組在基諾族中查出酒依賴7例(0.67)抽樣調(diào)查平均日飲酒量80g（純酒精）者占6.97%；2002年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，基諾族的酒精有害使用為9.1%(57例)，其中男性為15.6%(53例)，女性為1.3%(4例)；酒依賴為17.9%，其中男性為27.5%，女性為6.6%；使用酒精所致精神病性障礙2.4%，其中男性為3.5%，女性為1.1%使用酒精所致遺忘綜合征為0.3%，均為男性。（二）與飲酒相關(guān)的軀體及心理社會損害飲酒導致的軀體損害酒精是中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑，酒中毒時可使血腦屏障通透性增高，結(jié)果是導致中樞神經(jīng)系

3、統(tǒng)損害既廣泛又嚴重如末梢神經(jīng)損害，癲癇和小腦病變，罕見的并發(fā)癥有視神經(jīng)萎縮，基底神經(jīng)節(jié)中央灰質(zhì)出血、共濟失調(diào)，長期飲酒還可導致癡呆等其它疾?。伙嬀婆c超過60種疾病有關(guān)聯(lián)，如口腔癌、胃炎、胃潰瘍消化道惡性腫瘤、肝癌、肝硬化、急慢性膽囊炎、腎硬化、心肌炎、高血壓、心力衰竭、結(jié)核病、出生缺陷等。飲酒導致的心理損害酒精依賴會導致人格改變，如自主中心傾向增強，義務(wù)感、責任感、道德感減低，如對家庭、工作缺少關(guān)心照料、很少顧及親屬和家庭，對工作疏懶不負責任、玩忽職守。還可由于性功能障礙（常見的是陽痿、早泄等）致使夫婦關(guān)系緊X或破裂一部分酒依賴病人還會出現(xiàn)針對性對象的嫉妒觀念或者是嫉妒妄想；過量酗酒者不少人會

4、產(chǎn)生情緒障礙，如焦慮和抑郁。酒中毒病人中有相當一部分人有自殺行為，約為6%20%（Ritson,1977），出院病人中有約8%的人在一年內(nèi)自殺身亡。一項研究表明，24%35%的自殺者血液酒精水平陽性。飲酒導致的社會損害與飲酒相關(guān)的社會損害有：交通意外，意外傷害如跌傷（包括墜落致死）、溺斃、燒傷等。此外，飲酒與暴力犯罪包括人身攻擊、強奸、家庭暴力、兒童虐待、兇殺有較多的關(guān)聯(lián)性。慢性酒中毒與高離婚率、分居率也密切相關(guān)；酒精相關(guān)問題可導致相應(yīng)的社會成本增加，如因酒精濫用和酒精依賴而導致的醫(yī)療護理費用加大，生產(chǎn)力損失而致社會成本劇增，處理交通意外、火災和犯罪的直接成本及間接成本增加等。二、病因及發(fā)病機

5、理（一）生物學因素分子細胞學乙醇脫氫酶、乙醛脫氫酶；相關(guān)的中樞神經(jīng)遞質(zhì)：多巴胺、5-羥色胺、內(nèi)源性阿片肽、-氨基丁酸系統(tǒng)、谷氨酸能神經(jīng)系統(tǒng)等。遺傳因素家系研究、雙生子研究、寄養(yǎng)子。神經(jīng)電生理有關(guān)酒依賴的普通腦電圖、定量腦電圖和誘發(fā)電位研究均表明，長期大量飲酒可對中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能造成損害。神經(jīng)影像學顯示酒依賴患者灰質(zhì)和白質(zhì)體積減少，蛛網(wǎng)膜下隙腦脊液體積增大，且持續(xù)戒酒有助于大腦體積恢復。（二）心理社會文化因素心理學因素負性情緒；學習因素；人格因素；精神病學因素。社會文化、經(jīng)濟及環(huán)境因素社會習俗；經(jīng)濟因素；環(huán)境因素。三、酒精相關(guān)精神障礙的臨床表現(xiàn)與診斷（一）急性酒精中毒臨床表現(xiàn)初期患者表現(xiàn)出自制能

6、力差、興奮話多、言行輕佻、沖動等興奮癥狀；隨后出現(xiàn)言語零亂、步態(tài)不穩(wěn)、困倦嗜睡等抑制癥狀?？砂橛休p度意識障礙，但記憶力和定向力多保持完整，多數(shù)經(jīng)數(shù)小時或睡眠后恢復正常。酒精所致遺忘又稱為“黑蒙”（blackouts），指一種短暫的遺忘狀態(tài)，多發(fā)生在醉酒狀態(tài)后，但當時并沒有明顯的意識障礙。次日清醒后對醉酒時的言行舉止完全遺忘，遺忘的片段可能是幾個小時，甚至更長時間。診斷標準患者呼出的氣、嘔吐物有酒味，血和尿中可測出乙醇以及飲酒后的典型臨床表現(xiàn)有助于診斷急性酒精中毒。ICD-10關(guān)于急性酒精中毒的診斷標準如下使用酒精后的短暫狀況，導致意識水平、認知、知覺、情感或行為，以及其他心理生理功能和反應(yīng)的紊

7、亂。只有在出現(xiàn)中毒但不存在持續(xù)更久的酒精相關(guān)問題時才能作此診斷。若出現(xiàn)這些問題，則應(yīng)優(yōu)先診斷為酒精有害使用、酒精依賴或者是精神病性障礙。（二）酒精有害使用臨床表現(xiàn)酒精有害使用是指使用酒精對健康造成損害的一種使用類型，這種損害可以是軀體性的或精神性的，酒精有害使用的行為經(jīng)常受到他人的批評，并可引起各種不良的社會后果，如犯罪、家庭暴力、婚姻危機等。診斷標準ICD-10關(guān)于酒精有害使用的診斷標準如下有明顯的證據(jù)證明飲酒已經(jīng)造成軀體或精神上的損害；實質(zhì)性的損害是可以辨認的；持續(xù)性飲酒至少已達1個月或在過去12個月內(nèi)反復發(fā)生；不符合酒精依賴的診斷標準。（三）酒精依賴臨床表現(xiàn)有強烈的對飲酒的渴求感、強迫性

8、飲酒，自己無法控制；形成了固定的飲酒模式，定時飲酒；飲酒高于一切活動，不顧事業(yè)、家庭和社交活動；耐受性逐漸增加，飲酒量增多；但酒精依賴后期可能耐受性會降低，每次飲酒量減少，而飲酒頻率可增加；反復出現(xiàn)戒斷癥狀，當病人減少飲酒量或者是延長飲酒間隔期、血漿酒精濃度下降明顯時，就出現(xiàn)手、足和四肢震顫、出汗、惡心、嘔吐等戒斷癥狀。若及時飲酒此戒斷癥狀迅速消失。此現(xiàn)象常發(fā)生在早晨，稱之為“晨飲”癥狀；戒斷后復發(fā)，在較短的時間內(nèi)再回到原來的依賴狀態(tài)。診斷標準ICD-10關(guān)于酒精依賴的診斷標準如下對使用酒精的強烈渴望或者是沖動感；對飲酒行為的開始、結(jié)束及劑量難于控制；當飲酒被終止或者是減少時出現(xiàn)生理戒斷癥狀；

9、因飲酒行為而逐漸忽略其他的快樂或興趣，在獲取、使用酒精或從其作用中恢復過來所花費的時間逐漸增加；出現(xiàn)耐受狀態(tài)，必須使用較高劑量的酒精才能獲得過去較低劑量的效應(yīng)；固執(zhí)地飲酒而不顧其明顯的危害性后果，如過度飲酒對肝臟的損害、周期性大量飲酒導致的抑郁心境或者是與酒相關(guān)的認知功能損害。（四）酒精戒斷綜合征臨床表現(xiàn)長期飲酒形成酒精依賴的患者突然停酒或減量后出現(xiàn)一系列神經(jīng)精神癥狀，如譫妄、肢體震顫或抖動、幻覺妄想等，稱為酒精戒斷綜合征；興奮、坐立不安、焦慮、抑郁情緒、失眠（表現(xiàn)為入睡困難、噩夢、易醒等）、肢體震顫或抖動、惡心、嘔吐、食欲減退、幻覺妄想、心動過速、血壓升高、寒戰(zhàn)、大汗、腱反射亢進、強直-陣攣

10、性癲癇發(fā)作（酒精戒斷繼發(fā)癲癇發(fā)作）、震顫譫妄等。上述癥狀通常在停酒后4-12小時出現(xiàn)，其中震顫是典型的戒斷癥狀之一，一般發(fā)生在停飲后7-8小時。停飲后48小時精神癥狀達到高峰，癲癇發(fā)作一般發(fā)生在停飲后6-48小時，震顫譫妄通常在停飲后48-96小時發(fā)生。診斷標準有停用或減少酒精使用史，至少存在下列3項精神癥狀：意識障礙；注意力不集中；幻覺或錯覺；妄想；記憶減退；判斷力減退；焦慮；抑郁；易激惹；情感脆弱；精神運動性興奮或抑制；睡眠障礙；人格改變；停用或減少酒精使用時，至少存在下列2項軀體癥狀或體征：寒戰(zhàn)；體溫升高；出汗；心率過速或過緩；肢體抖動；流淚、流涕、打哈欠；瞳孔擴大或縮?。蝗硖弁?；惡心

11、、嘔吐、厭食或食欲增加；腹痛、腹瀉；粗大震顫或抽搐；嚴重影響患者的學習、生活、職業(yè)以及人際關(guān)系功能；排除其他精神障礙，如雙相障礙、抑郁障礙等，以及其他物質(zhì)所致精神障礙。（五）震顫譫妄臨床表現(xiàn)前驅(qū)癥狀表現(xiàn)為“三T”綜合征：震顫、體溫升高和心動過速；注意力不集中、意識模糊、定向力障礙、記憶喪失、言語障礙、感知覺障礙等。瞬時記憶或工作記憶減退，注意功能受損，近期記憶力和遠期記憶力也會受到影響；語言障礙，出現(xiàn)構(gòu)音困難、命名障礙、理解力下降或書寫困難；感知覺障礙，最常見的是視幻覺，也可出現(xiàn)幻觸、幻味或幻嗅等。存在片段妄想癥狀，以被害妄想為主。其他常見的有睡眠障礙、情感或情緒變化，如興奮、易激惹、恐懼，焦

12、慮抑郁等；警覺性增高，表現(xiàn)為精神運動性興奮、沖動、傷人毀物等。也可表現(xiàn)精神運動性抑制，情感淡漠、昏睡或嗜睡。二者也可混合存在；神經(jīng)系統(tǒng)異常，除震顫外，可見肌陣攣、撲翼樣震顫、腱反射和肌X力改變；嚴重者可發(fā)生癲癇發(fā)作，以癲癇大發(fā)作為主。大多在大量飲酒或戒斷后24-72小時發(fā)生。發(fā)作前可見震顫、大汗、譫妄等戒斷癥狀。診斷標準有停用或減少酒精使用史，并出現(xiàn)以下癥狀：意識障礙，注意力渙散，定向障礙；生動鮮明的視幻覺或錯覺，內(nèi)容豐富，大多為小動物和各種各樣的昆蟲在爬行。也可出現(xiàn)幻聽、幻觸等，如聽到辱罵聲、威脅性言語，或出現(xiàn)蟻走感、針刺感、刀割感等；興奮躁動、激越、焦慮、恐懼等表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)攻擊行為；軀干

13、、四肢、舌及全身出現(xiàn)粗大震顫；自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：如瞳孔擴大、心動過速、血壓升高、發(fā)熱、大汗、潮紅、惡心、嘔吐、腹瀉或便秘等。四、酒精相關(guān)障礙的臨床治療策略分類干預根據(jù)患者酒精相關(guān)障礙的嚴重程度采用不同的干預方案，可依據(jù)【酒精使用障礙篩查量表】(AUDIT)定量評估結(jié)果選擇AUDIT得分低于8分為低風險飲酒，實施飲酒健康教育；AUDIT得分在8-15分為高風險飲酒，實施簡單建議；AUDIT得分在16-19分之間為有害飲酒，實施簡單建議簡短咨詢和持續(xù)監(jiān)測；AUDIT得分在20-40分之間為酒精依賴，應(yīng)轉(zhuǎn)診到專科機構(gòu)進行診斷評估和治療。戒斷適用于酒精依賴者，對AUDIT篩查得分在20-40分之間的患

14、者，應(yīng)當按照ICD-10診斷標準進行診斷和鑒別，然后進入治療全面評估，確定治療方案；根據(jù)患者的依賴和戒斷癥狀嚴重程度，使用苯二氮卓類藥物替代治療，對癥處理精神癥狀；系統(tǒng)回顧軀體疾病，對癥治療；加強治療護理的整體性；支持性治療。精神酒精的使用量與頻率對于風險飲酒者，有害飲酒者和暫時不能進行酒精完全戒斷治療的酒精依賴者，必須勸告其減少酒精的使用量和頻率保持低風險飲酒。減輕酒精依賴的程度（1）幫助患者認識酒精依賴是一種慢性反復發(fā)作的腦疾??；（2）討論制定飲酒目標；（3）建議參與互助小組；（4）為同意將戒斷作為目標的患者開具處方藥；（5）持續(xù)隨訪。預防復發(fā)（1）復發(fā)因素評估及建議（2）處理渴求，推薦使

15、用3-D療法，具體為：延遲（delay）；分散注意力（distraction）；停止（drop）。（3）后續(xù)服務(wù)（4）長期隨訪。五、酒精依賴的藥物治療（一）酒精依賴的藥物治療對明顯酒精依賴患者不僅一定要在住院條件下進行，而且早期最好在封閉病房中進行；戒酒應(yīng)該是立即的、完全的，逐漸減量會增加戒酒的難度；長期慢性酒中毒病人往往具有營養(yǎng)不良以及電解質(zhì)失衡，因此，應(yīng)首先補充液體，糾正營養(yǎng)及電解質(zhì)的失衡；對出現(xiàn)酒精戒斷綜合征的患者，應(yīng)常規(guī)補充多種維生素以及維生素B1（至少每天100毫克）。（二）酒精戒斷綜合征的藥物治療苯二氮卓類藥物苯二氮卓類藥物能夠較好地緩解戒酒過程中出現(xiàn)的顫抖抽搐、焦慮不安，甚至震顫

16、譫妄等癥狀。此類藥物較為安全，很少出現(xiàn)抑制呼吸、降低血壓的副作用。常用的藥物有地西泮等，地西泮為長效藥物，可有效的控制驚厥發(fā)作，平穩(wěn)控制戒酒出現(xiàn)的戒斷癥狀，停藥后反跳癥狀輕微。固定給藥方案（中度-重度酒精戒斷綜合征）第一天，10毫克口服，然后每6小時10毫克；第二天，每天3次，每次10毫克；第三天，每天2次，每次10毫克；第四天，每天2次，每次5毫克；第五天，每天2次或者是每天1次，每次5毫克；第六天，每天1次，每次5毫克。對癥給藥方案采用【臨床機構(gòu)酒精依賴戒斷評估表】（CIWA-Ar）對病人出現(xiàn)的戒斷癥狀嚴重程度進行評分，每4-8小時監(jiān)測1次根據(jù)評分結(jié)果隨時進行藥量調(diào)整給藥，直至患者的CIW

17、A-Ar評分低于8-10分；一旦CIWA-Ar總分大于7分，或收縮壓?160mmHg，舒X壓?100mmHg（有高血壓病史者使用此標準應(yīng)謹慎）或心率?每分鐘100次，則可給予口服地西泮10-20毫克4小時后再次評估，并根據(jù)癥狀決定是否給藥；苯二氮卓類藥物的使用應(yīng)根據(jù)患者對戒斷癥狀的耐受程度以及軀體狀況進行計量增減。（三）預防和控制戒斷癥狀如住院患者有癲癇、震顫譫妄或長時間重度飲酒史，即使沒有戒斷癥狀或癥狀輕微，也可考慮預防性給予地西泮類藥物口服；如果出現(xiàn)進一步的嚴重癥狀，則應(yīng)當按照震顫譫妄進行標準治療；以地西泮為例，對戒斷癥狀中等程度者，每小時給5-10毫克的地西泮口服；癥狀嚴重者，通常每1-

18、2小時給予地西泮20毫克，直至達到60-80毫克或患者出現(xiàn)鎮(zhèn)靜狀態(tài)；接下來給予固定的減藥模式，第二天每6小時可給地西泮10毫克第三天每天2-3次，每次10毫克；第四天每天2次給藥，每次5毫克。減量的速度應(yīng)因人而異。（四）震顫譫妄的治療排除其他疾病支持性措施苯二氮卓類藥物的選擇最常使用的是地西泮、勞拉西泮和奧沙西泮；對于出現(xiàn)震顫譫妄的患者，推薦采用靜脈用藥；苯二氮卓類劑量滴定應(yīng)考慮患者發(fā)生震顫譫妄的危險因素和耐受性。地西泮靜注的劑量為每5-10分鐘給予5-10毫克，直至達到適度的鎮(zhèn)靜作用。勞拉西泮靜注的劑量為每15-20分鐘給予1-2毫克靜脈注射。之后可以每小時給藥一次，直至戒斷癥狀控制平穩(wěn)后可

19、每4-6小時給藥一次?？咕癫∷幬镏饕糜诳刂凭癜Y狀，可選用氟哌啶醇注射液，每次5毫克，每日1-3次，肌內(nèi)注射，并根據(jù)病人的反應(yīng)調(diào)整劑量。注意不能使用降低癲癇閾值的藥物如氯丙嗪、氯氮平等。難治性震顫譫妄難治性震顫譫妄一般指需要大劑量苯二氮卓類藥物仍然難以控制的震顫譫妄。通常指第一個小時需使用地西泮超過50毫克或勞拉西泮超過10毫克，或者指最初的3-4小時治療期間需使用地西泮超過200毫克或勞拉西泮超過毫克，但戒斷癥狀仍然難于獲得滿意的控制；難治性震顫譫妄可以使用苯巴比妥或丙泊酚治療，當使用苯巴比妥或異丙酚時，最好進行氣管插管和機械通氣治療。苯巴比妥的用量一般為130-260毫克，每15-20分鐘重復，直到癥狀得到控制。六、預防酒精依賴復發(fā)的藥物治療（一）預防酒精依賴復發(fā)的藥物治療酒精增敏藥物-戒酒硫通常使用劑量為每日250毫克，口服，一般在晚上服用使用初次劑量后12小時即可產(chǎn)生藥效。戒酒硫適用于成年吳精神病史且自覺戒酒者，更可以用做脫癮后進入專門康復項目之前的一項措施。治療期間嚴禁飲酒。阿片受體拮抗劑-納曲酮片劑及注射