小兒腹瀉課件

1、腹 瀉小兒Infantile Diarrhea第一人民醫(yī)院兒二科 教學(xué)要求1.了解小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點。2.熟悉小兒腹瀉的病因：包括易感因素，感染因素和非感染因素。3.熟悉感染性腹瀉和非感染性腹瀉的發(fā)病機理。4.掌握小兒腹瀉的臨床表現(xiàn)：包括急性腹瀉的共同表現(xiàn)和幾種腸炎的臨床特點；遷延性腹瀉和慢性腹瀉的臨床表現(xiàn)。 教學(xué)要求5.掌握小兒腹瀉的診斷和鑒別診斷。6.重點掌握小兒急性腹瀉的治療原則、水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂的治療方法。7.熟悉遷延性腹瀉和慢性腹瀉的治療。 什么是腹瀉病？ 是一組由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的常見病。 感染性 腹瀉病 非感染性 腸炎痢疾霍亂病毒

2、細菌真菌寄生蟲飲食性腹瀉過敏性腹瀉先天酶缺陷氣候易感因素3.機體防御功能較差(1)胃酸偏低、排空快(2)血清中免疫球蛋白 和胃腸道SIgA較低(3)易發(fā)生腸道菌群失 調(diào)4.人工喂養(yǎng)1.消化系統(tǒng)發(fā)育未成熟 胃酸和消化酶分泌少，活力低；水代謝旺盛；臟器功能不成熟2.生長發(fā)育快，所需營養(yǎng)物質(zhì)多，胃腸負擔(dān)重主要病原是：病毒、細菌、真菌、寄生蟲。1.病毒感染: 輪狀病毒（Rotavirus），Norwalk V 、ECHO V、 coxsackie V，冠狀病毒、星狀病毒等，病毒腹瀉發(fā)生在秋冬季節(jié)。(一)感染因素病因腸道內(nèi)感染2.細菌感染夏季多見(1) 致腹瀉大腸桿菌。已知菌株分5組 a.致病性大腸桿菌

3、（EPEC）最早發(fā)現(xiàn)，粘附腸上皮 微絨毛破壞，粘膜充血、水腫 b.產(chǎn)毒性大腸桿菌（ETEC） c.侵襲性大腸桿菌（EIEC） d.出血性大腸桿菌（EHEC）粘附結(jié)腸，產(chǎn)生與志賀菌相似腸毒素，腸粘膜壞死，腸液分泌 e.粘附集聚性大腸桿菌（EAEC） 以集聚方式粘附于小腸下段和結(jié)腸粘膜致病，不產(chǎn)毒素，不傷組織(2) 空腸彎曲菌 主要為胎兒彎曲菌空腸亞種 直接侵入空腸、回腸和結(jié)腸粘膜，引起炎癥(3) 耶爾森氏菌 侵襲小腸、結(jié)腸，并能產(chǎn)生腸毒素(4)其他：鼠傷寒沙門氏菌、難辨梭狀芽胞桿菌、變形桿菌、金葡菌等3.真菌:白色念珠菌、曲菌、毛霉菌4.寄生蟲： 藍氏賈第鞭毛蟲、 阿米巴原蟲、隱孢子蟲 腸道外感

4、染 中耳炎、上感、肺炎等 濫用抗生素致腸道菌群失調(diào) 金葡球菌、變形桿菌、綠膿桿菌、難辨梭狀芽胞桿菌、白色念珠菌(二)、非感染因素 喂養(yǎng)不當(dāng)過敏性腹瀉原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶缺乏 氣候因素飲食因素過冷過熱 發(fā)病機制 分為4種類型 ：分泌型腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多滲出型炎癥所致的液體大量滲出滲透型腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活 性的物質(zhì)腸道功能異常腸道運動功能異常 1.病毒性腸炎（輪狀病毒）一、感 染 性腹 瀉（1）病毒顆粒損害小腸柱狀上皮細胞 細胞變性、壞死、脫落 吸收功能障礙（2）繼發(fā)性十二指腸雙糖酶活力降低 消化不全產(chǎn)物積滯腸腔滲透性腹瀉。臨床上以水樣便為特征。（3）載體減少上皮細胞鈉轉(zhuǎn)運功能障

5、礙水、電解質(zhì)進一步喪失病毒侵入小腸粘膜上皮細胞并復(fù)制粘膜受累、絨毛破壞絨毛縮短微絨毛腫脹、紊亂并脫落線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膨脹雙糖酶活性下降載體減少消化吸收面積減少雙糖（乳糖）吸收減少葡萄糖鈉與載體結(jié)合偶聯(lián)轉(zhuǎn)運障礙糖、脂肪吸收減少1分子乳糖6分子乳酸滲透壓增加水樣腹瀉 ETEC所致腹瀉，由于病原菌不侵入腸上皮細胞，故腸上皮細胞無充血壞死，對鈉和糖的偶聯(lián)轉(zhuǎn)運不受影響，雙糖酶活性不受影響，而是以腸腺分泌增加為主，稱分泌性腹瀉，大便呈水樣、蛋花湯樣，無紅細胞、白細胞。2、細菌性腸炎病原菌不同，發(fā)病機理不同（1）腸毒素性腸炎以ETEC(產(chǎn)毒)為例ETEC在小腸上部通過菌毛上的粘附因子附著到小腸粘膜上進行繁殖不

6、耐熱腸毒素（LT）腸毒素耐熱腸毒素（ST）激活激活腺苷酸環(huán)化酶鳥苷酸環(huán)化酶細胞內(nèi)ATP cAMPGTP cGMP抑制小腸吸收Na+、Cl-和水，并促進Cl-分泌大量水樣便腸液中Na+、Cl-和水總量增多，超過結(jié)腸吸收限度（2）侵襲性腸炎：細菌直接侵襲腸粘膜組織，使粘膜發(fā)生炎癥改變，充血、水腫、炎細胞浸潤引起滲出和潰瘍，稱為滲出性腹瀉，臨床上以粘液血便為特征，大便鏡檢見大量紅細胞、白細胞。如EIEC，空腸彎曲菌、鼠傷寒等消化過程障礙食物積滯小腸胃酸度下降 （二） 非感染性 腹 瀉發(fā)酵腐敗腸腔內(nèi)滲透壓增高臨床上多為糊狀便、稀便或蛋花湯樣便，伴酸臭味。食物質(zhì)、量不當(dāng)細菌上移并繁殖內(nèi)源性感染分解食物有

7、機酸（乳酸、乙酸）胺類腸蠕動增加肝解毒功能不全毒素進入血循環(huán)中毒癥狀腹瀉、脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒 【臨床表現(xiàn)】 急性腹瀉 ( 2月 ) 輕型 ( 單純性消化不良 )-胃腸道癥狀 按病情 重型 ( 中毒性腸炎 )-胃腸道癥狀重 全身中毒癥狀、水電紊亂 臨床表現(xiàn) 急性腹瀉（病程2周）一、腹瀉的共同臨床表現(xiàn)（1）輕型腹瀉1.多為飲食因素、腸道外感染或腸道內(nèi)病 毒或非侵襲性細菌感染引起。2.胃腸道癥狀:大便10次日 數(shù)十次，大便蛋花湯樣、水樣、少許粘液或血便。4. 伴水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。5、大便檢查：可見脂肪球、白細胞。脫水程度臨床表現(xiàn) 輕 中 重神志 精神稍差 煩躁不安或萎靡 昏睡或昏迷皮膚

8、 稍干、彈性可 干、彈性差 灰白冰冷、彈性極差前囟眼窩 稍凹 凹陷明顯 極度凹陷、眼閉不合唇粘膜 稍干 干燥 干裂尿量 稍減 顯著減少 幾乎無尿末梢循環(huán) 好 差、四肢稍涼 休克、肢厥冷失水量 10估計累積損失 50ml/kg 50-100ml/kg 100-120ml/kg指患兒現(xiàn)存體液滲透壓的改變 等滲脫水： 水與電解質(zhì)等比例損失 血鈉：130150mmol/L 主要是細胞外液丟失 此類型脫水臨床最多見脫水性質(zhì)低滲脫水失鈉失水血鈉130mmol/L 抗利尿激素分泌減少細胞外 細胞內(nèi)滲透壓低腦細胞水腫 易休克，腦細胞水腫出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 多見于營養(yǎng)不良兒伴腹瀉高滲性脫水失水失Na血清鈉150m

9、mol/L 抗利尿激素分泌增多外 內(nèi) 水 滲透壓 高 口干、煩渴、激惹、出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。腦細胞脫水 不同性質(zhì)脫水臨床表現(xiàn)病理生理 等滲 低滲 高滲 NaH2O Na+ H2O H2ONa+神志 嗜睡 嗜唾或昏迷 激惹、抽搐尿量 減少 減少不明顯 減少皮膚彈性 稍差 極差 尚可血壓 低 易休克 正?；蛏缘脱c 130150 150（mmol/L) 代謝性酸中毒1、腹瀉丟失大量堿性物質(zhì)；2、進食少，脂肪氧化、酮體增多；3、血容量減少，血液濃縮、循環(huán)遲緩，組織缺氧，乳酸堆積；4、腎血流量不足，尿量減少，排酸保堿功能低下。原 因：臨床表現(xiàn)：輕癥：呼吸稍快重癥：神萎、煩躁、昏迷、惡心嘔吐、口唇 櫻紅、

10、呼吸深快、呼出丙酮味化驗：CO2CP PH 血氣BE 負值A(chǔ)G CO2CP BE分三度 輕 40-30Vo1% 13-18mmolL 中 30-20Vo1% 9-13mmolL 重 20Vo1% 9mmolL低鉀血癥 原 因：1、進食少，鉀攝入量不足.2、嘔吐、腹瀉丟失大量鉀.3、腎臟保鉀功能差4、血鉀被稀釋.5、鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移.6、利尿后排鉀.7、糖原合成消耗鉀 血鉀3.5mmol/L(正常3.5-5.5mmol/L) 低鉀的臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉：興奮性降低、肌肉無力，腱反射減弱或消失，腸鳴音減弱或消失、腹脹心臟：心肌收縮力心律紊亂心肌受損心音低鈍、心動過速 EKG T波低平、雙相、倒置、 出現(xiàn)

11、U波腎損害：濃縮功能下降，多尿、堿中毒、腎單位硬化低鈣、低鎂血癥多見于活動性佝僂病和營養(yǎng)不良患兒。主要表現(xiàn)為手足搐搦和驚厥。二、幾種特殊類型腸炎的臨床表現(xiàn)1、輪狀病毒腸炎(1) 冬秋季發(fā)??；(2) 6月2歲多見；(3)起病急，伴發(fā)熱和呼吸道癥狀，中毒癥狀較輕；(4) 嘔吐較多，先吐后瀉；(5) 大便為水樣或蛋花湯樣，次數(shù)多、量多、水 多(6) 多為自限性疾病，病程7天左右；現(xiàn)在沒有治療輪狀病毒感染的特效藥。補液目前是唯一的對付輪狀病毒感染的方式 美國Romark醫(yī)學(xué)研究所在柳葉刀雜志發(fā)表研究成果,使用三天為一療程的硝唑尼特（nitazoxanide）可以大大縮短嚴重輪狀病毒腹瀉的持續(xù)時間 目前

12、，已經(jīng)有兩種疫苗在一些國家取得許可證 2、大腸桿菌腸炎 58月發(fā)病(1) ETEC產(chǎn)毒性大腸桿菌 癥狀輕重不一； 大便呈蛋花湯樣， 水樣。大便鏡檢：無白細胞脂肪球。(2) EIEC侵襲性起病急、中毒癥狀重、高熱、休克。腹痛、里急后重、大便呈粘液膿血。大便鏡檢：大量白細胞、紅細胞(3) EPEC致病性大腸桿菌 起病較緩 大便黃綠色或蛋花湯樣伴粘液 鏡檢：有少量白細胞 多在新生兒室流行或侵襲體弱兒(4)EHEC出血性大腸桿菌潛伏期37天急性腹痛、低熱或不熱、嘔吐、水樣便或血水樣便，鏡檢大量紅細胞併發(fā)癥：溶血尿毒綜合征、血小板減少性紫癜3、抗生素誘發(fā)的腸炎(1) 金黃色葡萄球菌腸炎 多繼發(fā)于使用大量

13、抗生素后，與菌群失調(diào)有關(guān) 中毒癥狀重 發(fā)熱、休克、電解質(zhì)紊亂 大便暗綠色，粘液多可有血便 鏡檢大量膿球，涂片見革蘭氏陽性球菌 培養(yǎng)有葡萄球菌生長，凝固酶陽性 (2)偽膜性小腸結(jié)腸炎難辨梭狀芽胞桿菌所致（產(chǎn)生腸毒素和細胞毒素）使用抗生素1周內(nèi)或停藥46周發(fā)病黃綠色水樣便或血便，可見偽膜可有脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒、腹痛、脹，全身中毒癥狀結(jié)腸鏡、厭氧菌培養(yǎng)助診（3）真菌性腸炎 多發(fā)生在體弱、長期 用廣譜抗生素、激 素小兒 身體其它部位有真菌 感染體征 大便稀爛、泡沫較多、有粘液、豆腐渣樣 鏡檢有真菌孢子、假 菌絲 4.鼠傷寒沙門氏菌腸炎 多為2歲以下嬰幼兒，尤其是新生兒、幼嬰。 年齡愈小，病情愈重

14、，并發(fā)癥越多，可引 起敗血癥、腦膜炎。 起病較急，發(fā)熱，腹瀉，腹脹，大便性質(zhì)易 變，新生兒可間歇排白色粘凍樣便。 鏡檢有紅、白細胞和膿細胞。 預(yù)后：新生兒、幼嬰不及時治療預(yù)后差， 部分病兒病后排菌達2月以上 常見腹瀉病的特點 病原 好發(fā)年齡 季節(jié) 臨床特征輪狀病毒 6 - 24個月 秋季 上感；黃色水樣便；自限性 諾沃克病毒 10歲 全年 同上 致病性 1歲 夏季 腹瀉頻繁；非侵襲性；自限性 大腸桿菌 產(chǎn) 毒性 . . 同上 出血性 . . 血性便；非侵襲性 侵襲性 . . 里急后重；膿血便；全身癥狀空腸彎曲菌 6 - 24個月 夏季 同侵襲性大腸桿菌；腹痛劇耶爾森氏菌 兒童 冬春 同侵襲性大

15、腸桿菌 白色念珠菌 新生兒及體弱 無 抗生素；鵝口瘡；化驗 +偽膜性腸炎 各年齡 無 抗生素；偽膜；培養(yǎng) + （難辨梭狀芽孢桿菌，其偽膜由纖維素.粘液.腸道上皮C.白C組成) 診斷與鑒別診斷 診 斷 1、大便次數(shù)比平時增加2、大便性狀改變注意有無水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、病因鑒別診斷一、大便無或偶見白細胞者，如輪狀病毒、ETEC、寄生蟲、腸道外感染。1、生理性腹瀉 2、導(dǎo)致小腸消化吸收功能障礙的各種疾病 二、大便有較多白細胞者 1.菌 痢 2.壞死性腸炎 治 療 原則：調(diào)整飲食，預(yù)防和糾正脫水，合理用藥，加強護理、預(yù)防并發(fā)癥(一)飲食療法 強調(diào)繼續(xù)飲食(二)護理(三)控制感染 大腸桿菌、空腸彎

16、曲菌耶爾森氏菌、鼠傷寒慶大、卡那、氨芐、紅、氯霉素、頭孢、 SMZCO等金葡腸炎新青、萬古、利福平霉菌制霉菌素、克霉唑寄生蟲，梨形鞭毛蟲，可用滅滴靈病毒、非侵襲性細菌，一般用支持療法。侵襲性細菌所致腸炎，使用抗生素輕度-中度脫水鹽米湯。米湯500毫升加食鹽2克，讓寶寶當(dāng)開水飲用。 服用舊配方的口服補液鹽(ORS)：氯化鈉3.5克、碳酸氫鈉2.5克、氯化鉀1.5克、無水葡萄糖20克，加水至1000毫升。 (張力2/3) 2006年WHO推薦新配方ORS:氯化鈉2.6克、枸櫞酸鈉2.9克、氯化鉀1.5克、無水葡萄糖13.5克，加水至1000毫升.(張力1/2)公布時間：2006年2月公布機構(gòu)：世界

17、衛(wèi)生組織（WHO） &聯(lián)合國兒童基金會（ UNICEF）新ORS組成成分輕度-中度脫水葡萄糖電解質(zhì)泡騰片:“奧理亭泡騰片”, 每片含鈉0.138g;鉀0.098g;氯0.160g;無水葡萄糖1.620g;無水枸櫞酸0.384g,共2.4g 用法:沖水50ml（四）微生態(tài)療法 恢復(fù)腸道正常菌群，抑制病原菌定植和侵襲（五）對癥治療腹脹補鉀、茶辣敷臍、肛管排氣止吐VitB6、冬眠靈止瀉前3天避免用止瀉藥1、合理喂養(yǎng)2、培養(yǎng)衛(wèi)生習(xí)慣3、護理4、做好消毒隔離5、避免濫用廣譜抗生素預(yù)防思考題1、小兒腹瀉從發(fā)病機理與臨床表現(xiàn)的關(guān)系。2、低鉀血癥的臨床表現(xiàn)。3、不同程度脫水的判斷標準。專業(yè)英語詞匯infantile diarrhea 嬰兒腹瀉EPECenteropathogenic E. coli 致病型大腸桿菌ETECentertoxigenic E. coli 產(chǎn)毒型大腸桿菌EIECenteroinvas