健康檔案 SOAP表格

1、表8-4POMR中的SOAP書(shū)寫(xiě)范例日期SOA-P 表81主要問(wèn)題目錄于號(hào)診斷日期問(wèn)題名稱(chēng)ICPC編碼日期問(wèn)題進(jìn)展情況ICPC編碼-F8311986.9.3非胰島素依賴(lài)型糖尿病901996.2.3糖尿病視網(wǎng)膜病變1990.2.4喪偶Z15注：ICPC是指基層醫(yī)療國(guó)際分類(lèi)，本格內(nèi)填寫(xiě)問(wèn)題分類(lèi)的編碼表82暫時(shí)性問(wèn)題目錄序號(hào)問(wèn)題名稱(chēng)日期就診日期處理及結(jié)果ICPC編碼1普通感冒92.4.692.4.8休息，多飲水，痊愈R74表83長(zhǎng)期用藥明細(xì)表（清單）W題7號(hào)祈始用藥日期藥物名物劑量停止/變更日期備注11986.9.3優(yōu)降糖25mgtid(主觀資料、客觀資料、評(píng)價(jià)、問(wèn)題處理計(jì)劃)19969.3S：糖尿

2、病14年，近三年兩小腿麻木,時(shí)有針刺樣跳痛。雙手麻木，全身乏力0：身高168cm，體重81kg；BP120/80mmHg，P78次/分；四肢對(duì)稱(chēng)性“手套或襪套”樣感覺(jué)障礙，雙膝腱反射減弱，EKG正常；余無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。A：根據(jù)糖尿病病史，緩慢進(jìn)展的周?chē)窠?jīng)病變，為對(duì)稱(chēng)性，下肢重于上肢，分布如手套、襪套狀等特點(diǎn)，故診斷為：糖尿病末梢神經(jīng)病變肥胖鑒別診斷：應(yīng)與營(yíng)養(yǎng)缺乏性和代謝性周?chē)窠?jīng)炎、中毒性周?chē)窠?jīng)炎相鑒別P:1、診斷計(jì)劃：(1)血糖及腎功能檢查(2)肌電圖檢查(3)查眼底2、治療計(jì)劃：(1)控制糖尿?。?）緩解疼痛：止痛藥（3）維生素：B12,B6,B14）控制體重：避免食入高糖高脂肪食物，限制

3、總熱量攝入，規(guī)律鍛煉3、病人指導(dǎo)計(jì)劃1）飲食治療的重要性（2）強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑的重要性1997.10.11繼續(xù)記錄SOA）繼續(xù)記錄P） 項(xiàng)目一、時(shí)間癥多飲多食多尿暈心悸?tīng)钇渌后w呼吸（次/分）血壓(mmHg/)脈搏（次/分）意識(shí)體重（kg）征體重指數(shù)浮腫肢體皮膚顏色肢體皮膚溫度肢體皮膚痛覺(jué)征肢體皮膚異常感覺(jué)肢體皮膚感染足背動(dòng)脈搏動(dòng)跟腱反射陽(yáng)痿表851癥狀、體征及處理）II型糖尿病隨訪監(jiān)測(cè)記錄表表852II型糖尿病隨訪監(jiān)測(cè)記錄表表852II型糖尿病隨訪監(jiān)測(cè)記錄表 #化驗(yàn)及輔助檢查）表853H型糖尿病隨訪監(jiān)測(cè)記錄表項(xiàng)目/結(jié)果時(shí)間 體重體重指數(shù)血壓脈搏小腿皮膚顏色肢體末端皮膚感覺(jué)足背動(dòng)脈搏動(dòng)WBCHb空腹

4、血糖血糖/餐后2hrsHbAlcL.D.LH.D.L甘油三酯BUN肌肝尿蛋白微球蛋白尿酮體EKG營(yíng)養(yǎng)師眼科醫(yī)生糖尿病專(zhuān)家其他：戒煙咨遵醫(yī)行為藥物反應(yīng)詢(xún)其它：其它表86轉(zhuǎn)會(huì)診記錄轉(zhuǎn)診日期轉(zhuǎn)診原因轉(zhuǎn)至地點(diǎn)健康問(wèn)題處理備注1987.6.5闌尾炎友誼醫(yī)院外科急性闌尾炎術(shù)表87住院情況總結(jié)序號(hào),診斷科室入院時(shí)間r間緒果12表811家庭基本資料表811家庭基本資料表88免疫接種記錄 疫苗名稱(chēng)首次接種時(shí)間麻疹疫苗肺炎疫苗表89周期性健康檢查表間項(xiàng)目血壓*體重子宮頸涂片婦科檢杳EKG乳腺X線檢杳便OB注：周期性健康檢查項(xiàng)目的設(shè)立應(yīng)根據(jù)病人個(gè)體具體情況表示異常.*此處應(yīng)填寫(xiě)簡(jiǎn)要結(jié)果（數(shù)字，或正常與否）可以0表示正常;表示可疑;表810健康教育及評(píng)估注：表格內(nèi)填寫(xiě)執(zhí)行結(jié)果，o表示好，表示上可，X表示差戶(hù)主/病人姓名：郵政編碼：首次接觸本診所日期居住住址：聯(lián)系電話：填寫(xiě)此表格日期建檔護(hù)士：家庭成員基本資料姓名張XX李XX出生年月日1970.6.81972.10.2性別男女與戶(hù)主/病人關(guān)系兒子兒媳婚姻狀況已婚出生地北京教育程度大學(xué)職業(yè)教師工作單位XX學(xué)院聯(lián)系電話XXX宗教信仰基督教是否長(zhǎng)期病人否付費(fèi)形式公費(fèi)圖81某一家庭的家系圖舉例圖81某一家庭的家系圖舉例 # 表8-12家庭主要問(wèn)題目錄序號(hào)問(wèn)題名稱(chēng)發(fā)生時(shí)間記錄時(shí)間摘要5果莎結(jié)199139914困好女較育,T流教難交表813家庭生活周期及指導(dǎo)計(jì)劃