《牙體牙髓病》課件牙髓病和根尖周病

1、牙髓病和根尖周病北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院牙體牙髓科 岳 林1對(duì)5個(gè)病例的思考：具有什么特點(diǎn)？各是什么病？怎么引起的？如何去診斷？能治嗎？怎么治？2一、概述（一）定義（二）危害性 （三）牙髓、根尖周組織的解剖生理特點(diǎn) 和臨床的關(guān)系牙髓病和根尖周病3牙髓病和根尖周?。ㄈ┭浪?、根尖周組織的解剖生理特點(diǎn)和臨床的關(guān)系 一、概 述1牙髓組織的結(jié)構(gòu)及其生理特點(diǎn)2牙髓腔的解剖特點(diǎn)3. 增齡性變化 4. 根尖周圍組織 4二、牙髓?。ㄒ唬┎∫颍ǘ┎±砗团R床表現(xiàn)（三）分類（四）診斷（五）鑒別診斷牙髓病和根尖周病5臨床常見的癥狀：遇冷熱刺激敏感，刺激去除后癥狀隨即緩解遇冷熱刺激疼痛，刺激去除后癥狀仍會(huì)持續(xù)片刻自發(fā)痛，陣

2、發(fā)加重放散痛不能定位患牙夜間痛冷熱激發(fā)痛且有持續(xù)跳痛或熱痛冷緩解患側(cè)隱隱作痛，尤其在安靜時(shí)多年前外傷后牙冠逐漸變黑近日吃飯硌過砂子后出現(xiàn)吸涼氣痛 二、牙髓病6臨床檢查常發(fā)現(xiàn)： 二、牙髓病 深齲洞 近髓的牙體缺損 牙隱裂 外傷冠折 牙體修復(fù)體 牙周炎患牙伴有深牙周袋 牙冠變黑變暗7（一）病因二、牙髓病1感染經(jīng)牙體感染1）深齲2）非齲性牙體硬組織疾病3）牙髓暴露，牙髓直接感染4）修復(fù)體邊緣的微滲漏經(jīng)牙周袋感染經(jīng)血行感染2化學(xué)刺激 （1）窩洞消毒劑（2）充填材料（1）溫度刺激（2）電流（3）氣壓3物理刺激 4創(chuàng)傷 （1）突然外傷（2）長(zhǎng)期的咬合創(chuàng)傷、 過大的正畸力8（二）病理和臨床表現(xiàn) 二、牙髓病病

3、源刺激物病理變化性質(zhì)作用時(shí)間作用程度機(jī)體抵抗力（初始反應(yīng)）血管擴(kuò)張、充血牙髓組織水腫白細(xì)胞滲出、液化壞死形成膿腔急性炎癥淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞浸潤(rùn)慢性炎癥炎癥得不到引流組織缺氧而壞死纖維性變鈣變退行性變?cè)谂R床上會(huì)表現(xiàn)為一系列不同的癥狀和體征牙髓牙內(nèi)吸收炎癥由局部蔓延至全部牙髓92.臨床分類 （三）分類二、牙髓病（1）可復(fù)性牙髓炎（2）不可復(fù)性牙髓炎 急性牙髓炎(包括慢性牙髓炎急性發(fā)作) 慢性牙髓炎(包括殘髓炎) 逆行性牙髓炎（3）牙髓鈣化 髓石 彌漫性鈣化（4）牙髓壞死（5）牙內(nèi)吸收 根據(jù)牙髓病的臨床表現(xiàn)和治療預(yù)后實(shí)用的臨床分類和診斷名詞 ：10（四）診斷二、牙髓病1診斷方法 （1）問診：重點(diǎn)問“疼痛

4、” 部位 性質(zhì)（銳痛/鈍痛，隱痛，跳痛，燒灼痛，腫痛） 時(shí)間 誘發(fā)、加重或緩解疼痛的因素11（四）診斷二、牙髓病1診斷方法 （2）檢查： 檢查順序：“牙體牙髓根尖周牙周其他”牙體 視診 探診（病損的部位、范圍、深淺及探診反應(yīng)） 染色12（四）診斷二、牙髓病1診斷方法 （2）檢查：檢查順序：“牙體牙髓根尖周牙周其他”牙髓活力測(cè)驗(yàn)溫度測(cè)驗(yàn)（冷測(cè)/熱測(cè)）電活力測(cè)驗(yàn)牙髓 先測(cè)對(duì)照牙，后測(cè)待診牙 對(duì)照牙的選擇： 正常牙； 同頜同名牙/對(duì)頜同名牙/體積相近的牙13患牙對(duì)溫度測(cè)驗(yàn)反應(yīng)及描述：（四）診斷二、牙髓病1診斷方法 正常/同對(duì)照牙敏感，一過性敏感，激發(fā)痛遲鈍，遲緩性反應(yīng)無反應(yīng) （2）檢查：14患牙對(duì)電

5、活力測(cè)驗(yàn)的反應(yīng)及描述： 測(cè)試牙與對(duì)照牙的電測(cè)值之差大于10方具有臨床意義 電測(cè)用于反映患牙的死活，而非不同的病理狀態(tài) 臨床上對(duì)電測(cè)反應(yīng)的描述僅為正常和無反應(yīng) （四）診斷二、牙髓病1診斷方法 （2）檢查：15患牙對(duì)牙髓活力測(cè)驗(yàn)反應(yīng)的描述：（四）診斷二、牙髓病1診斷方法 （2）檢查： 冷測(cè)絕不可記作 熱測(cè) （）或（） 電測(cè)16（四）診斷二、牙髓病1診斷方法 （2）檢查：檢查順序：“牙體牙髓根尖周牙周其他根尖周，牙周叩診叩音：清音，濁音；叩痛：（），（）， （ ）， （），（）松動(dòng)度牙周袋探診 咬診 捫診 X 線片平行投照影像包括根尖及其周圍23mm的范圍 17（四）診斷二、牙髓病1診斷方法 （2）

6、檢查：檢查順序：“牙體牙髓根尖周牙周其他 頜下淋巴結(jié) 血相 體溫 輔助檢查 FOTI18（四）診斷二、牙髓病2診斷步驟一般牙髓炎的診斷三步曲:主要依據(jù)：癥狀（具有一定特性的疼痛） 病因（明確，大多是通過一定的感染途徑） 患牙對(duì)一定刺激的反應(yīng) （牙髓炎發(fā)生時(shí)牙髓敏感程度增高）診斷牙髓炎并不困難因牙髓炎所表現(xiàn)的疼痛不易定位 明確主訴患牙是診斷牙髓炎時(shí)的重要問題。 19診斷牙髓炎時(shí)，需由淺入深一步一步地證實(shí)判斷，才能得出正確的診斷 首先是問診，如果患者反應(yīng)牙疼的特點(diǎn)符合牙髓炎時(shí)，便可得出初步印象，但不能確定就是牙髓炎； 然后進(jìn)行檢查，如果能查到有可能引起牙髓炎的病因存在時(shí)，即可認(rèn)為患牙髓炎的可能性很

7、大； 還應(yīng)進(jìn)一步對(duì)可疑為牙髓炎的患牙進(jìn)行牙髓活力試驗(yàn)，以驗(yàn)證是否患有牙髓炎。（四）診斷二、牙髓病2診斷步驟 三步曲20（五）鑒別診斷要點(diǎn)二、牙髓病1深齲、可復(fù)性牙髓炎、慢性牙髓炎 2可復(fù)性牙髓炎、牙本質(zhì)過敏癥3急性牙髓炎、髓石、三叉神經(jīng)痛4急性牙髓炎、齦乳頭炎5急性牙髓炎、急性上頜竇炎6.牙髓息肉、牙周膜息肉、牙齦息肉7慢性牙髓炎、干槽癥 8牙髓壞死、慢性根尖周炎21三、根尖周?。ㄒ唬┎∫颍ǘ┘毙愿庵苎?臨床病理 臨床表現(xiàn) 診斷要點(diǎn) 鑒別診斷（三）慢性根尖周炎四、牙髓病、根尖周病的轉(zhuǎn)歸和治療原則牙髓病和根尖周病22三、根尖周?。ㄒ唬┎∫?感染2化學(xué)刺激 3機(jī)械刺激 4創(chuàng)傷 感染性根尖周炎化

8、學(xué)性根尖周炎創(chuàng)傷性根尖周炎23根尖周病的臨床表現(xiàn)和病理過程有以下幾種形式： 1.急性根尖周炎 (1)急性漿液性根尖周炎 (2)急性化膿性根尖周炎 根尖膿腫 骨膜下膿腫 粘膜下膿腫 2.慢性根尖周炎 (1)根尖周肉芽腫 (2)慢性根尖周膿腫 (3)根尖周囊腫 (4)根尖周致密性骨炎 三、根尖周病24三、根尖周病掌握：病因 根尖周病病變特點(diǎn) 急性根尖周炎各階段 排膿方式、途徑 臨床表現(xiàn) 診斷 漿液期化膿期：根尖膿腫骨膜下膿腫 粘膜下膿腫粘膜皮膚排膿髓腔冠部排膿牙周袋排膿4條途徑熟悉：臨床病理 鑒別診斷感染根管機(jī)體防御反應(yīng)25四、牙髓病、根尖周病的轉(zhuǎn)歸和治療原則（一）牙髓病、根尖周病的轉(zhuǎn)歸26牙髓病

9、根尖周病轉(zhuǎn)歸完整-無炎癥牙髓 病源刺激物可復(fù)性牙髓炎 牙髓退變 不可復(fù)性牙髓炎 牙內(nèi)吸收 牙髓壞死 根管內(nèi)致病因素 急性漿液性根尖周炎 根尖周致密性骨炎 根尖周肉芽腫 急性化膿性根尖周炎 蜂窩組織炎 頜骨骨髓炎 慢性根尖周膿腫 根尖周囊腫 27(二) 治療原則 1.保存活髓：去除病源，護(hù)髓安撫2.保存患牙：緩解急癥：建立引流，消炎止痛 控制感染：消除感染源，杜絕再感染四、牙髓病、根尖周病的轉(zhuǎn)歸和治療原則28病例 1患者，男，22歲。左下后牙進(jìn)食嵌塞半年余，伴有冷熱刺激痛，因?qū)W習(xí)緊張未予治療。近兩周時(shí)有隱痛，以靜心讀書時(shí)明顯。診斷？治療方案？問癥狀初步印象：慢性牙髓炎查患牙？3. 溫度試驗(yàn)驗(yàn)證？

10、29病例 1 診斷： 36DO 慢性牙髓炎 治療：？檢查所見：36DO 深齲洞，近髓，探診洞底較遲鈍，無明顯穿髓孔。 冷測(cè)遲緩性反應(yīng)，熱測(cè)敏感。 叩診（） 無牙周袋，不松，牙齦無異常。 X線片示：根尖周影像無異常。余牙無異常。30病例 2右側(cè)牙自發(fā)痛陣發(fā)加重3天，遇冷熱刺激激發(fā)疼痛，晚上痛重?zé)o法入睡，分不清究竟是哪顆牙，牽扯同側(cè)頭顳部疼痛，服用消炎、止痛藥效果不明顯。昨晚出現(xiàn)跳痛，口含涼水可以緩解疼痛。患者，女，38歲。診斷？治療方案？問癥狀初步印象：急性牙髓炎 （右側(cè)牙）查患牙？3. 溫度試驗(yàn)驗(yàn)證？31病例 2檢查所見：46 金屬全冠 47金屬嵌體 46 冷、熱測(cè)無反應(yīng)，叩診（） X線片：根

11、充完好，無根尖周密度減低影。47 冷測(cè)遲鈍，熱測(cè)激發(fā)痛。 叩診（） 無牙周袋，不松，牙齦無異常。 X線片：未做過牙髓治療，根尖周無密度減低影。余牙無異常。診斷： 47 慢性牙髓炎急性發(fā)作治療：？追問病史：半年前行牙體修復(fù)32病例 3患者，男，17歲。左上前牙變黑近一年，無明顯疼痛。 4 年前曾做過正畸治療。診斷？治療方案？問癥狀考慮：慢性牙髓炎 牙髓壞死 慢性根尖周炎查患牙？3. 溫度試驗(yàn)驗(yàn)證？33病例 3檢查所見：21 牙冠灰黑色，無牙體缺損。 冷、熱測(cè)無反應(yīng)，電活力測(cè)無反應(yīng)。 叩診（） 無牙周袋，不松，牙齦無異常。 X線片：根尖周無密度減低影。余牙無異常。 診斷： 21 牙髓壞死 治療：？

12、34病例 3檢查所見：21 牙冠灰黑色，無牙體缺損。 冷、熱測(cè)無反應(yīng)，電活力測(cè)無反應(yīng)。 叩診（） 無牙周袋，不松，牙齦無異常。 X線片：根尖周 9x10mm2低密度影。余牙無異常。診斷： 21 慢性根尖周炎治療：？35病例 4左上后牙咬合痛5天。開始時(shí)感牙根發(fā)癢，咬緊牙舒服。近3天出現(xiàn)脹跳痛，感覺患牙浮起，不敢對(duì)合，左側(cè)上腭腫起，疼痛劇烈。好像有點(diǎn)發(fā)燒?；颊?，女，51歲。診斷？治療方案？問癥狀初步印象：急性根尖周炎階段？3. 鑒別？36病例 4診斷： 24 慢性根尖周炎急性發(fā)作治療：？檢查所見：24DO 銀汞充填體 冷、熱測(cè)無反應(yīng)，電活力測(cè)無反應(yīng)。 叩診（+） ，松動(dòng)I II 腭側(cè)根尖部牙齦腫

13、起，捫痛()，有波動(dòng)感。無牙周袋。 X 線片示：根尖周 5 x 6 mm2 密度減低影。25MOD 銀汞充填體 叩診（+） ，不松動(dòng)。余牙無異常。37病例 5左下后牙牙齦反復(fù)起膿包2年。時(shí)好時(shí)壞，工作累時(shí)或感冒時(shí)，膿包就鼓起?；颊?，男，30歲。診斷？治療方案？問癥狀考慮：根尖周炎？ 牙周疾?。坎∫?？3. 鑒別？38病例 5診斷： 35 慢性根尖周炎治療：？檢查所見：35O 畸形中央尖磨損痕跡， 冷、熱測(cè)無反應(yīng)， 電活力測(cè)無反應(yīng)。 叩診（+） ，不松動(dòng) 頰側(cè)遠(yuǎn)中根尖部牙齦竇道口腫起，捫有少許膿液溢出。 無牙周袋。 X線片示：根管粗大，根尖呈喇叭口樣，有外吸收， 根尖周 4 x 5 mm2 密度減

14、低影。余牙無異常。39 reversible pulpitis irreversible pulpitis acute pulpitis chronic pulpitis chronic closed pulpitis chronic ulcerative pulpitis chronic hyperplastic pulpitis residual pulpitis retrograde pulpitis pulp calcification pulp necrosis internal resorption Diseases of dental pulp40 acute apical periodontitis acute apical abscess chronic periapical periodontitis periradicular granuloma chronic apical abscess periradicular cy