急性心肌梗塞后室間隔穿孔的外科治療

1、急性心肌梗塞后室間隔穿孔的外科(wik)治療中國醫(yī)學科學院心血管病研究所協(xié)和醫(yī)科大學阜外心血管病醫(yī)院(yyun)外科共五十三頁臨床(ln chun)資料 1995 . 2- 1999 . 1 10 例 ( 男 8 女 2) 年 齡 42-73歲急性(jxng)心梗至穿孔確診時間 1天-2.5 月共五十三頁冠脈病變(bngbin)共五十三頁臨床(ln chun)心電圖改變共五十三頁 室間隔穿孔(chunkng)的部位 后室間隔 1 肌部 2前室間隔 7共五十三頁室間隔穿孔距手術(shush)時間天年月時間(shjin)周周周 例數共五十三頁臨床(ln chun)資料 （一）室間隔缺損大小(dxi

2、o)（直徑）多發(fā)性室間隔穿孔 1例術前L V E F 共五十三頁術前心功能心功能(NYHA) 例數 I A B P 2永久(yngji)起搏器 1臨床(ln chun)資料 （二）共五十三頁手術(shush)方法 例數直接間斷(jindun)褥式 4三明治式閉合 2滌綸補片（連續(xù)間斷） 4室壁瘤切除 6 8心肌阻斷時間 44192分共五十三頁結 果術后住院天數 1164天(平均20天)住院死亡 低心排綜合癥 例肺炎、氣胸、右胸腔積液 1 例腦并發(fā)癥 1 例切口延期愈合 1 例室間隔殘余漏 1 例左心(zu xn)輔助 1 例共五十三頁術前后(qinhu)心功能心功 （NYHA） 術前（例） 術

3、后（例） 1 8 2 2 7 0共五十三頁討 論1957年Cooley首次對AMI并發(fā)VSD行外科修補,外科手術已成為重要手段。 約占急性心肌梗塞的1-2%， 占心肌梗塞后早期(zoq)死亡的5%。從心肌梗塞到穿孔的時間 多發(fā)生在1周內（幾小時至30天）常見于首次發(fā)生心肌梗塞者共五十三頁男性多于女性(nxng)（3：2）女性發(fā)生心室破裂或由此導致心功能不全的死亡率則高于男性。年齡44-90歲（平均62.2-69.1歲 ）溶栓治療和藥物治療的進展，心肌梗塞后室間隔穿孔的發(fā)病率近十年有所下降。共五十三頁心肌梗塞(xn j n s)后室間隔穿孔多為血管完全閉塞間隔側枝較少單支病變27-64%，多支病

4、變36-73%60-80%位于前間隔，多由前降支閉塞引起20-40%穿孔發(fā)生在后間隔伴下壁梗塞，常為右優(yōu)勢，偶見于少有的回旋支優(yōu)勢。共五十三頁心肌梗塞通常是透壁的和相當大的。引起(ynq)室間隔穿孔的機制尚不清楚 1 .可能是血流分割梗塞的心肌細胞； 2.繼梗塞后酶的消化作用，心肌細胞透明樣 變，形成穿孔或破裂。共五十三頁破裂(pli)有兩種類型： 1.單一的，直接穿透，穿孔多位于前部 2.復雜的，是通過一個匍行的通道，遠離原始的間隔缺損，它通常位于下方。35-60%發(fā)展為室壁瘤共五十三頁病理(bngl)生理影響心肌梗塞后室間隔穿孔早期結果的主要因素(yn s)是 1.充血性心力衰竭的發(fā)展 2

5、.心源性休克VSD的大小和左向右分流的量決定著前兩者。共五十三頁心力衰竭和心源性休克的原因1.心室損害2.左向右分流量的大小3.二尖瓣返流4.在一些后室間隔穿孔伴右心室功能(gngnng)不全的病人，可能有因右室舒張末壓高于左室舒張期壓而致右向左分流。5.持續(xù)的低心排,導致最終的外周器官功能衰竭。共五十三頁診斷(zhndun)與鑒別診斷(zhndun)典型(dinxng)表現是 1.有急性心肌梗塞 2.在病情已漸恢復后的幾天突發(fā)血液動力學惡化 3.產生新的收縮期雜音。 4.復發(fā)胸痛 50以上心臟雜音 胸骨左緣，粗糙，全收縮期，常伴震顫。共五十三頁X線胸片 肺血增多，肺動脈高壓心電圖 顯示與穿孔

6、的位置有關的梗塞。房室傳導阻滯但它不是穿孔的預兆。經胸和食道UCG和彩色多普勒意義(yy)很大： 室間隔穿孔的部位、大小、心功能、有無室壁瘤、二 尖瓣功能急性期，二維超聲對VSD檢出率較低，阜外醫(yī)院早年的16例病人中，僅檢出6例共五十三頁右心導管檢查可以測算心內分流量，但不作為(zuwi)常規(guī)術前冠狀動脈造影及左心導管檢查存有爭議，它們能了解冠狀動脈病變，左室壁運動和有關瓣膜功能不全等情況。共五十三頁冠狀動脈(gunzhung-dngmi)造影 費時，病人不易耐受，術后容易發(fā)生腎功能衰竭等。前間隔穿孔多為前降支單支病變后間隔穿孔多為多支病變冠狀動脈造影 限于后間隔穿孔 心絞痛 心肌梗塞病史的前

7、間隔穿孔者共五十三頁修補(xib)穿孔的同期行冠狀動脈旁路移術 增加冠心病人的長期生存率 不影響院內生存率推薦術前行冠狀動脈造影，并在修補穿孔時，對主要狹窄(xizhi)血管再血管化。共五十三頁鑒別(jinbi)診斷急性心肌梗塞、乳頭肌斷裂導致(dozh)的急性二尖瓣返流(突然的收縮期雜音和血流動力學惡化)雜音、震顫，心電圖 VSD:前壁梗塞 傳導異常 MI:下壁梗塞，不伴傳導異常UCG和多普勒及右心導管檢查警惕二者并存。共五十三頁自然(zrn)病程24死于24小時以內，50 1周內65 2周內80 8周內存活(cn hu)一年以上的患者不到10造成該病早期死亡最常見的原因是心源性休克及終末期

8、的多器官衰竭。共五十三頁雖然，有很多治療充血性心力哀竭和心源性休克的藥物，以及主動脈內球囊反搏（intraaortic balloon pump,IABP）,但常常不能阻止血流動力學的惡化( hu)，更不能代替外科手術治療。共五十三頁手術(shush)前處理目的是穩(wěn)定血流動力學，減少體循環(huán)外周血管阻力，減少左向右分流，保證重要外周器官的血流灌注，維持和改善冠狀血流。很多時候(sh hou)最好應用IABPIABP能改善病人的狀態(tài)，但常常不能完全糾正心衰和低心排。有資料顯示，IABP在應用的第一個24小時最有效，延長使用則不能進一步改善病人的狀況。共五十三頁手術(shush)適應癥 只要心肌梗塞

9、的診斷成立，就是手術適應癥。直視手術時機的選擇有爭議。對于那些血流動力學較穩(wěn)定和容易保守手段支持者，延緩至梗塞穿孔4-6周后手術，對于提高(t go)手術成功率、減少VSD殘余分流是有益的。多數能手術的病人在等待手的過程中，由于周圍器官缺血造成了不可逆轉地損害，而喪失了術時機。延長手術前的時間，試圖改變病人的血流動力學狀態(tài)是危險的。 近年來，更多的人提倡早期手術。共五十三頁急診(jzhn)手術的適應癥持續(xù)的充血性心力衰竭尿素氮升高或尿量減少以及Qp/Qs2.0一旦發(fā)生心源性休克，則使院內死亡率明顯增加。有心源性休克的病人需要立即手術處理即是救治這類病人的唯一手段。急性心肌梗塞后室間隔穿孔的病人

10、中，能穩(wěn)定地等待(dngdi)擇期手術是少數，多數需要及時的外科處理。共五十三頁增加心肌收縮力的藥物和利尿藥的應用要及時血管(xugun)擴張藥的應用，從理論上講是合適的。但是，它經常使平均動脈壓顯著下降，冠脈血流減少。必須強調的是，在重癥病人，手術前的藥物治療只能起“支持”作用，絕不能拖延手術。共五十三頁手術(shush)技術一般技術 麻醉、體外循環(huán)、心肌阻斷灌注原則： 1.根據梗塞的部位決定心室切開的位置，盡量(jnling)切開梗塞區(qū)顯露VSD。 2.徹底修剪左心室壁的梗塞組織至正常心肌處，確保修補結實。 3.修剪右心室肌應保守。 4.探查二尖瓣功能。乳頭肌斷裂須行二尖瓣替 共五十三頁5

11、.修補VSD應無張力，多數時候需要補片6、修補心室梗塞切口應無張力，可用補片縫合與正常心肌。7、修補VSD及心室切口時，多數需用滌綸氈片（條）或其他(qt)類似材料，避免縫線切割脆弱的心肌。共五十三頁AMI后室間隔穿孔的手術(shush)方法手術徑路多采用左心室切口 。本組10例經LV，1例經雙心室切口。優(yōu)點(yudin) : 1. 左心室面光滑，易發(fā)現穿孔。 2. 可同時探查二尖瓣及乳頭肌。 3. 可同時處理室壁瘤。 4. 避免右心室進一步損傷。 共五十三頁圖A：心梗后心尖處室間隔缺損圖B： 心尖(xnjin)處間隔破裂,通過切除的心尖可顯露左室及右室共五十三頁圖A:采用帶粘片間斷褥 式縫合

12、修補心尖部 室缺,在左右(zuyu)心室內 及心外膜下均放置 粘片圖B:缺損及心臟切口修 補完畢共五十三頁圖示:經過左室心梗處切口顯露(xinl)前間隔破裂，切口位于左室心梗處中央并平行于前降支。共五十三頁圖A:帶墊片間斷褥式縫合,補片修補前間隔(jin g)破裂圖B:前間隔破裂修補完成圖C:前間隔破裂及心臟切口修補完畢共五十三頁圖A:前間隔破裂修補采用(ciyng)帶粘片間斷褥式縫合方法圖B.C.D:采用三明治方法閉合左室切口共五十三頁圖A:下壁心梗合并后間隔破裂圖B:切除(qich)下壁心梗顯露后間隔 破裂處圖C.D:采用帶粘片間斷褥式縫 合方法修補后間隔破裂處共五十三頁圖A:切除下壁心梗

13、顯露后間隔 破裂處圖B.C:采用帶墊片間斷褥式縫 合方法(fngf),補片修補后間隔 破裂處圖D.E:采用帶墊片間斷褥式縫 合方法,補片修補心臟切 口共五十三頁圖示:剖面(pumin)觀可見修補后室缺及心臟切口共五十三頁圖示:采用連續(xù)縫合方法(fngf),心內補片修 補前間隔破裂共五十三頁圖示:前間隔破裂及心臟(xnzng)切口修補后共五十三頁圖示:剖面觀補片法修補(xib)室缺及心臟切口共五十三頁圖A.B.C:連續(xù)縫合方法心內補片修補 后間隔破裂圖D:三明治法縫合心臟(xnzng)切口共五十三頁VSD修補同期行CABG效果尚有爭議修補穿孔的同期行冠狀動脈旁路(pn l)移植術 增加冠心病人的長期生存率 不影響院內生存率 推薦術前行冠狀動脈造影，并在修補穿時，對主要狹窄血管再血管化。共五十三頁影響手術死亡率的因素： 1.心源性休克(xik) 2.右心房氧飽和度60% 3.AMI距手術時間短 4.下壁心梗，后室間隔穿孔 5.中度右心室功能不全，低右 心室收縮壓 共五十三頁術后處理(chl)利尿劑呼氣(h q)末正壓通氣血管活性藥抗心律失常藥 乙胺碘呋酮共五十三頁手術(shush)死亡率04后室間隔 32.64 前室間隔2.55共五十三頁術后長期(chngq)結果年存活率年存活率年存活率共五十三頁殘余(cny)分流達有