斜視手術(shù)并發(fā)癥及處理-供參考

1、（一）患者緊張，不能合作 一般斜視手術(shù)多在局麻下進行。有的患者由于懼怕手術(shù)，心情異常緊張，在注射麻藥或牽拉肌肉時，出現(xiàn)虛脫狀態(tài)（出汗、面色蒼白、呼吸困難等），當(dāng)出現(xiàn)上述情況時，有時很難區(qū)分是過敏反應(yīng)還是眼心反射所致。此時應(yīng)停止手術(shù)，如能恢復(fù)證明可能為精神緊張所致。對局麻手術(shù)的患者術(shù)前應(yīng)做好解釋工作，解除患者顧慮，使情緒穩(wěn)定。（二）麻醉意外 全麻手術(shù)最大的風(fēng)險是麻醉意外，因此術(shù)前應(yīng)嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證。此外，藥物過敏也是不容忽視的問題，術(shù)前應(yīng)詳細詢問患者有無藥物過敏史。全麻意外的防止，除麻醉師的監(jiān)護外，手術(shù)者也應(yīng)時刻注意與麻醉師配合，手術(shù)操作要輕巧，避免不必要的牽拉眼外肌，注意保持呼吸道通暢?？傊?/p>

2、斜視手術(shù)是一種擇期手術(shù)，手術(shù)應(yīng)選在患者身體狀況良好的情況下進行，術(shù)前的各項全身及?？茩z查一定要完善。（三）出血 術(shù)中分離肌間膜時如傷及肌肉容易出血，肌肉斷腱時兩斷端易出血，分離肌肉太靠后傷及渦狀靜脈易出血，折疊肌肉時不充分的燒灼或在肌肉縫合時未能牢固結(jié)扎血管也易出血。 如果發(fā)生出血應(yīng)先止血再繼續(xù)手術(shù)，因為過多出血可導(dǎo)致嚴重瘢痕的形成并發(fā)生限制性斜視。鉤肌肉時一定要鉤全，如一部分肌纖維未鉤入，分離肌間膜時必然出血較多，如分離肌間膜時太靠近肌肉容易損傷肌膜及肌肉引起出血，肌肉斷腱前確認套環(huán)縫線已將肌肉縫全，并已拉緊，斷腱后及時把肌止端處出血點止血。分離肌肉不要太靠后，如不慎切斷渦狀靜脈，可用局部加

3、壓止血，禁忌燒灼。此外術(shù)前應(yīng)詢問患者有無血液病史，查看凝血功能是否正常，女性病人應(yīng)避開月經(jīng)期。（四）感染 斜視手術(shù)后發(fā)生感染很少見，發(fā)生率小于1/1500，有感染的患者出現(xiàn)結(jié)膜充血和疼痛，伴膿性分泌物，一旦發(fā)生感染應(yīng)立即治療，因外眼感染可以導(dǎo)致眼眶炎癥及全眼球炎，應(yīng)行結(jié)膜囊培養(yǎng)及藥敏試驗，可先用廣譜抗生素局部及全身應(yīng)用并密切觀察。必要時需手術(shù)打開結(jié)膜切口，如縫線處有膿點應(yīng)拆除縫線，如感染部位較深，應(yīng)上引流條。斜視手術(shù)引起眼內(nèi)感染比較罕見，主要由于術(shù)中眼球壁的穿通，細菌侵入造成，后果嚴重。 為了預(yù)防感染，術(shù)前應(yīng)做好手術(shù)器械的消毒，術(shù)中注意無菌操作，眼周圍消毒范圍要大，避免肌肉打活結(jié)看眼位時縫線落

4、到未消毒區(qū)域，手術(shù)間空氣消毒要過關(guān)，控制手術(shù)室人員數(shù)量，手術(shù)后局部及全身抗炎。（五）角膜損傷 手術(shù)時應(yīng)以濕棉片保護角膜，防止角膜干燥或器械損傷角膜，術(shù)中麻藥應(yīng)用太多也會導(dǎo)致角膜上皮剝脫，如發(fā)現(xiàn)角膜上皮損傷應(yīng)以抗生素眼膏包眼，直至角膜上皮修復(fù)。（六）眼球壁損傷 眼球壁損傷（鞏膜穿孔、鞏膜破裂），較多見的是鞏膜被縫針穿通（少見于剪刀剪肌肉時剪破鞏膜），多發(fā)生在肌肉后徙術(shù)、縮短術(shù)以及后部固定縫線術(shù)中縫針穿過肌附著點處和鞏膜時，由于進針角度過于垂直或因用力過大所致，另外高度近視和薄鞏膜的患者以及曾做過斜視手術(shù)或其他眼部手術(shù)的患者也容易發(fā)生。如果懷疑穿孔，應(yīng)在手術(shù)臺上立刻散瞳檢查視網(wǎng)膜，如果沒有視網(wǎng)膜出

5、血則無需處理，若出現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔就應(yīng)在間接眼底鏡下行冷凝或激光治療。斜視手術(shù)時發(fā)生穿孔的患者在關(guān)閉結(jié)膜時行球周抗生素注射，術(shù)后予口服抗生素。 對局麻病人，縫鞏膜前提醒患者盡量不動；對全麻病人，應(yīng)確認麻醉狀態(tài)良好時再進行手術(shù)；縫鞏膜時應(yīng)時刻注意：縫針在淺層鞏膜；可透過鞏膜看見針尖。肌肉斷腱時不要試圖一剪刀全部剪下，剪時不要用力將剪刀口壓向鞏膜。(七) 眼-心反射、眼-胃腸反射 術(shù)中牽拉眼外肌、壓迫眼球，這些刺激經(jīng)睫狀神經(jīng)節(jié)傳到第四腦室三叉神經(jīng)核，聯(lián)合核上皮質(zhì)的神經(jīng)纖維，將刺激傳到迷走神經(jīng)核，經(jīng)迷走神經(jīng)傳出到到心、胃腸道，引起心跳減慢、心跳驟停、惡心嘔吐、腹痛等癥狀。這種現(xiàn)象稱為眼-心反射、眼-胃腸

6、反射。多見于兒童，全身麻醉多于局部麻醉。 為減少眼心、胃腸反射的發(fā)生率，術(shù)前應(yīng)仔細詢問患者有無心血管系統(tǒng)疾病，必要時請內(nèi)科會診；術(shù)前做好解釋工作，減少患者恐懼心理，保持情緒穩(wěn)定；術(shù)前30分常規(guī)肌注阿托品及安定；術(shù)中操作盡量輕柔，特別是牽拉內(nèi)直肌及下斜肌時尤應(yīng)注意；全麻術(shù)中常規(guī)心電監(jiān)護，出現(xiàn)異常情況及時處理：停止手術(shù)，根據(jù)具體情況做注射阿托品、吸氧、胸外按壓、腎上腺素靜脈注射等搶救，必要時請內(nèi)科會診；出現(xiàn)惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)可給予維生素B6及滅吐靈等對癥處理。(八) 肌肉滑脫 肌肉滑脫是斜視手術(shù)中最嚴重的并發(fā)癥之一，可發(fā)生在手術(shù)過程中，也可在術(shù)后早期出現(xiàn)。肌肉滑脫常發(fā)生于術(shù)中縫合時脫失或因疏忽而

7、切斷脫失，常見的原因為術(shù)中肌肉離斷后從固定縫線處滑脫，偶見于術(shù)中肌肉撕裂、滑脫，一般滑脫的肌肉退縮至Tenon囊鞘內(nèi)。要避免以上情況應(yīng)注意縫合肌肉時確定套環(huán)縫線拉緊并縫住肌肉斷端的全部；縫線勿過于靠近斷端；剪斷時勿靠近縫線；肌肉縫合于鞏膜時要注意深淺，結(jié)扎縫線時，結(jié)要扎緊，確定縫合牢固；術(shù)中操作盡量輕柔，避免粗暴牽拉肌肉。 術(shù)中術(shù)后一旦發(fā)生肌肉滑脫，則出現(xiàn)眼位過矯、眼球向該肌肉作用方向運動受限，應(yīng)立即給予復(fù)位，肌肉復(fù)位的最佳時間是在術(shù)中，肌肉一般退縮至眶深部Tenon囊的鞘內(nèi)。尋找肌肉時不要牽拉Tenon囊，不要突然向滑脫肌肉的相反方向旋轉(zhuǎn)眼球，將眼抵向?qū)?cè)眶壁，回轉(zhuǎn)眼球小心分離Tenon囊，

8、分離時應(yīng)沿眶尖方向而非球壁，尋找肌肉時，要按肌肉的解剖方位去找，必要時增加一個助手幫助暴露創(chuàng)口，在不能確定探查到的組織是結(jié)締組織還是肌肉時，看其牽拉反應(yīng)，如果是肌肉組織則會出現(xiàn)心動過緩（排除阿托品作用）。上直肌和外直肌分別與上下斜肌相貼附，不易退縮至眶內(nèi)，下直肌與下斜肌間可能存在依附關(guān)系，因此較沒有類似連帶關(guān)系的內(nèi)直肌易尋。（九）眼前節(jié)缺血 眼前節(jié)缺血是由于同時在一眼上做兩條以上直肌手術(shù)而未保留睫狀前血管致使供給眼前節(jié)血流的睫狀前動脈血流中斷而引起。臨床表現(xiàn)為術(shù)后嚴重的持續(xù)性眼痛、視力下降、角膜增厚混濁及后彈力層皺褶、前房閃輝、低眼壓及深前房。 眼前節(jié)缺血常見于老年人，最可能出現(xiàn)于涉及三條或以

9、上的肌肉手術(shù)。也有報道出現(xiàn)于兩條相鄰的眼外肌的手術(shù)，因此在成年人或老年人離斷兩條相鄰的直肌時應(yīng)慎重考慮。如確需在同一眼上做兩條以上直肌，手術(shù)應(yīng)分期，兩次手術(shù)之間間隔三個月，到半年以上待手術(shù)肌肉形成側(cè)支循環(huán)后再實施，或做保留睫狀前血管的顯微手術(shù)。當(dāng)發(fā)生眼前節(jié)缺血時，治療上應(yīng)給予全身及局部激素治療，一般幾周后可恢復(fù)。（十）復(fù)視 斜視術(shù)后少數(shù)患者可能出現(xiàn)復(fù)視，其中有些是術(shù)前檢查時已預(yù)料的或者可通過注射肉毒毒素來解決的，還有一些是意料之外的，如術(shù)后視網(wǎng)膜的非抑制區(qū)顯露或是無法抑制。大多數(shù)患者術(shù)后數(shù)日或數(shù)周復(fù)視可自行消失，兒童較成人更易克服。對于成人特別是雙眼視力較好而又有異常視網(wǎng)膜對應(yīng)者，術(shù)后尤易發(fā)生

10、復(fù)視。因此術(shù)前可通過牽拉試驗、三棱鏡中和眼位把眼位放到正位詢問病人有無復(fù)視或通過同視機檢查視網(wǎng)膜對應(yīng)關(guān)系來預(yù)計術(shù)后出現(xiàn)復(fù)視的可能性。如患者有雙眼視，并在正前方及前下方有不能耐受的復(fù)視，應(yīng)慎重考慮手術(shù)與否，并將風(fēng)險向患者及家屬交代清楚。術(shù)中出現(xiàn)復(fù)視應(yīng)盡量調(diào)整，直至看遠看近無復(fù)視為止；患者無雙眼視功能，術(shù)后有輕度復(fù)視，一般不需處理，數(shù)周后可消失；急性期視覺干擾明顯者，可遮蓋單眼；對于手術(shù)過矯引起的復(fù)視，早期可通過戴三棱鏡或壓貼三棱鏡矯正，1-2個月后如仍存在復(fù)視，過矯度數(shù)仍15，可再次手術(shù)調(diào)整眼位改善復(fù)視。（十一）結(jié)膜植入性囊腫 縫合結(jié)膜切口時對合不好，結(jié)膜內(nèi)卷，或少量結(jié)膜組織埋在結(jié)膜下，就會形成

11、上皮植入性囊腫，一般為直徑2-3mm的圓形半透明囊腫，影響外觀。術(shù)中仔細縫合結(jié)膜切口可防止發(fā)生此并發(fā)癥，一旦發(fā)生則予以手術(shù)切除。（十二）縫合結(jié)膜時包裹半月皺襞 行內(nèi)直肌截除術(shù)時，出現(xiàn)結(jié)膜組織相對過剩，易將半月皺襞誤認為是結(jié)膜創(chuàng)面而縫合于角膜緣，不僅會形成影響外觀的瘢痕，更可能限制眼球運動。一般在顯微鏡下行斜視手術(shù)可避免此并發(fā)癥，術(shù)中縫合結(jié)膜切口時要仔細辨別。一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)拆開結(jié)膜切口，重新縫合。(十三)手術(shù)肌肉錯誤 手術(shù)肌肉錯誤可能發(fā)生在術(shù)前或術(shù)中，在極個別情況下會因為管理上的失誤導(dǎo)致做錯肌肉，反復(fù)核對手術(shù)患者及眼別，完全可以避免發(fā)生此類錯誤。對患者檢查評估后，應(yīng)將具體的手術(shù)方式和手術(shù)量詳盡地書寫

12、在病歷中。 術(shù)中如果手術(shù)野暴露不充分可能會辨認錯誤導(dǎo)致鉤錯肌肉，最易發(fā)生混淆的是下斜肌和毗鄰的外直肌和下直肌。如果術(shù)者對鉤起的肌肉不確定，可以輕輕拖動肌肉通過作用方向來判斷，例如，鉤取下斜肌時，錯將下直肌鉤出，拖動斜視鉤就不會出現(xiàn)眼球上轉(zhuǎn)。另外，也可以擴大切口，幫助鑒別毗鄰肌肉。如果手術(shù)時意識到錯誤，則將肌肉復(fù)原再按原計劃進行手術(shù)。如果術(shù)后發(fā)現(xiàn)做錯肌肉，應(yīng)盡快再次手術(shù)。（十四）欠矯、過矯任何斜視手術(shù)都有欠矯過矯、再次手術(shù)的風(fēng)險，術(shù)前應(yīng)向患者及家屬交代清楚。在斜視手術(shù)后過矯和欠矯約占5%。為了盡量減少術(shù)后欠矯及過矯的發(fā)生率，術(shù)前應(yīng)詳細詢問病史，反復(fù)檢查斜視角度，眼球運動情況，精心設(shè)計手術(shù)。術(shù)中應(yīng)

13、注意觀察肌肉附著點的位置，肌肉肥厚或纖薄，可將手術(shù)方案進行調(diào)整。局麻病人在手術(shù)中肌肉先打活結(jié)，反復(fù)交替遮蓋、看遠看近及各方向注視眼位，有無復(fù)視，眼位滿意且無復(fù)視再打死結(jié)。全麻后病人眼位變化較大，有報道全麻手術(shù)完畢觀察眼位應(yīng)為外斜15度左右，清醒后可至正位。部分全麻患者可做肌肉調(diào)整縫線，留待次日清醒后，如過矯或欠矯可行眼位調(diào)整。對于術(shù)后早期的小度數(shù)欠矯及過矯可通過遮蓋、三棱鏡和調(diào)整鏡片度數(shù)糾正；過矯度數(shù)較大，可疑肌肉滑脫，應(yīng)迅速手術(shù)探查；遠期可用肉毒毒素注射治療；必要時考慮再次手術(shù)治療。（十五）瞼裂異常 垂直肌肉手術(shù)后可能引起瞼裂異常。上直肌與提上瞼肌關(guān)系密切，二肌鼻側(cè)緣有筋膜相連，動眼神經(jīng)分支

14、先供應(yīng)提上瞼肌，然后在前2/3與后1/3交界處進入上直肌。上直肌后徙能使瞼裂變大、上瞼退縮，上直肌縮短能使上瞼下垂，有時上直肌縮短術(shù)后發(fā)生一過性上瞼下垂，應(yīng)認真觀察，往往在數(shù)周內(nèi)逐漸恢復(fù)，不必急于手術(shù)矯正。下瞼眼輪匝肌與下直肌鞘間有聯(lián)系，下直肌后徙能使下瞼松弛、外翻，下直肌縮短可引起特發(fā)性下瞼內(nèi)翻、倒睫及瞼裂縮小，有的患者自覺有眼球緊迫感。因此下直肌手術(shù)時一定要把二者之間的聯(lián)系作充分剝離，但手術(shù)不要損傷肌膜，顯微手術(shù)一般都能做到。上下直肌手術(shù)時也不能過度，超常規(guī)后徙，或縮短。 為了避免術(shù)后發(fā)生瞼裂異常，上下直肌的后徙和截除一般不超過5mm，手術(shù)時必須將上下直肌與其周圍組織完全分離。另外分離上下

15、直肌時不要損傷肌膜，更要避免損傷提上瞼肌、上斜肌、下斜肌。由于上下直肌手術(shù)而引起的瞼裂異常必須行眼瞼成形術(shù)矯正，行眼外肌手術(shù)可以改善所引起的眼瞼位置異常。（十六）角膜小凹 角膜小凹位于角膜周邊部，為微小角膜變薄凹面區(qū)，由于鄰近角膜緣的結(jié)膜隆起，使角膜發(fā)生局限性缺水干燥，收縮所致。角膜上皮完整，熒光素不著染。細致平整的縫合結(jié)膜，埋藏縫線，尤其在角膜緣處，可以防止發(fā)生角膜小凹。術(shù)前如果發(fā)現(xiàn)患者淚液分泌減少，則術(shù)后遮蓋術(shù)眼和滴用人工淚液，中年婦女術(shù)前應(yīng)常規(guī)行淚液分泌試驗檢查。如果發(fā)生此并發(fā)癥，應(yīng)給予皮質(zhì)類固醇激素眼液及人工淚液局部點眼直至結(jié)膜腫脹消退，同時給予術(shù)眼遮蓋，涂抗生素眼膏預(yù)防感染。(十七)

16、粘連綜合征 粘連綜合征多見于下斜肌部分切除術(shù)后，眼球逐漸處于下斜位，被動牽拉試驗顯示下方有牽制。原因是手術(shù)粗暴，分離過度，術(shù)中出血，手術(shù)部位靠近下直肌，損傷了前下方的Tenon囊，脂肪組織突入Tenon囊，形成致密的瘢痕組織，牽拉眼球向下。為了避免此并發(fā)癥，手術(shù)中應(yīng)輕巧操作，避免損傷Tenon囊，應(yīng)辨別清楚組織結(jié)構(gòu)后再鉤取下斜肌，切忌盲鉤。手術(shù)部位應(yīng)靠近下斜肌的附著點。一旦發(fā)生，處理非常困難。同側(cè)的下直肌后徙和瘢痕組織松解可能會改善眼位，但一般預(yù)后差，因此重要的是預(yù)防。（十八）下斜肌持續(xù)性亢進 下斜肌切斷與部分切除術(shù)時，如殘留部分肌肉組織未剪斷，可能會導(dǎo)致術(shù)后下斜肌功能持續(xù)亢進。為避免此并發(fā)癥

17、，術(shù)中應(yīng)作為常規(guī)，將下斜肌后緣仔細暴露并將殘留的肌纖維全部剪斷。發(fā)生后，需再次手術(shù)將殘留的下斜肌肌纖維剪斷。（十九）縫線所導(dǎo)致的并發(fā)癥 斜視術(shù)后的縫線所導(dǎo)致的并發(fā)癥主要有縫線膿腫、縫線囊腫及急性過敏性縫線反應(yīng)?？p線膿腫較為少見，多因縫線污染所致，主要表現(xiàn)為術(shù)后一周左右，在肌肉新附著點處發(fā)生局部性水腫及充血，處理方法為局部滴用或結(jié)膜下注射抗生素，熱敷，膿腫成熟后則切開引流，一般膿腫能很快消退，但以后可能會在膿腫處形成疤痕粘連，限制眼球運動而需再次手術(shù)?？p線囊腫在過去用腸線縫合時常常發(fā)生，表現(xiàn)為術(shù)后數(shù)周線結(jié)附近出現(xiàn)紅色腫脹隆起。用8/0可吸收縫線埋藏縫線法縫合球結(jié)膜可避免此并發(fā)癥。治療上先用激素類滴眼液點眼，若不好轉(zhuǎn)則手術(shù)切除。急性過敏性縫線反應(yīng)發(fā)生于約10%-20%用有機物縫線的斜視手術(shù)患者中，表現(xiàn)為術(shù)后一到兩周結(jié)膜充血突然加重，這與腸線或膠原線開始分裂和被吸收有關(guān)。臨床上急性過敏性縫線反應(yīng)多見于截除術(shù)，因為截除術(shù)縫線較多而且縫線更靠近角膜緣?？p線反應(yīng)一般不影響手術(shù)效果，不經(jīng)治療可自動消退。用人造纖維縫線，和可吸收縫線術(shù)后局部給予激素類滴眼液點眼，可以避免此并發(fā)癥。（二十）眼球運動受限 如術(shù)中超常規(guī)量后徙、縮短肌肉，或肌肉分離時損傷肌膜和周圍組織，術(shù)后出現(xiàn)粘連導(dǎo)致眼球運動受限。為避免此情況發(fā)生，術(shù)前應(yīng)盡量按常