武漢市助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)機構(gòu)產(chǎn)科質(zhì)量考核

1、附件3武漢市助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)機構(gòu)（三級醫(yī)院）產(chǎn)科質(zhì)量考核評分標準（2012年試行）考核標準分值考核方法扣分原因?qū)嵉梅帧⒔M織領(lǐng)導(dǎo)知9和分政尺S策落實1.有院領(lǐng)導(dǎo)分管產(chǎn)科質(zhì)量工作，有圍產(chǎn)保 健工作計劃和產(chǎn)科建設(shè)規(guī)劃。1查閱文件。無院領(lǐng)導(dǎo)分管或無院領(lǐng)導(dǎo)查房記錄扣0.5分，無工作計劃或產(chǎn)科建設(shè)規(guī)劃扣0.5分。2.院內(nèi)成立急危重孕產(chǎn)婦搶救小組， 無條 件接收下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急危重孕產(chǎn)婦， 搶 救通道暢通。3搶救小組缺少分管院長、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科、檢驗科和護理人員任一成員扣1分，不能隨時到位扣0.5分。院內(nèi)沒有有醒目的急救通道和搶救 地點標識扣0.5分、急救通道不暢通扣 1分。拒絕接 收下級機構(gòu)

2、轉(zhuǎn)診的急危重孕產(chǎn)婦1例不得分。3.落實乙肝免疫球蛋白補助。2查閱病例5份。有乙肝免疫球蛋白補助未落實扣0.5分。4.有母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證， 并在有效期內(nèi)。1查看許可證，無證或未在規(guī)定時間內(nèi)校驗者不得分。5.開展以孕婦學(xué)校為主要形式的孕期健 康教育。2查看現(xiàn)場和記錄。無亙傳資料、亙教設(shè)備或每月一次孕婦學(xué)校記錄扣1分，未定期更換宣教櫥窗扣 1分。 無獨立的宣教室不得分。考核標準分值考核方法扣分原因?qū)嵉梅?、機構(gòu)設(shè)w 6置與分人員配置1.助產(chǎn)技術(shù)人員持證上崗，按要求完成 校驗。2查看畢業(yè)證和合格證。發(fā)現(xiàn)1人少一證扣0.5分，1人少兩證或2人以上少一證不得分。2.科室醫(yī)護人員與床位數(shù)相匹配，醫(yī)護

3、人員比例合理。2查看人事科文件。 床位：科室醫(yī)務(wù)人員=1:1.1-1.3扣0.5分，V 1:1.1 不得分；醫(yī)生：護理人員V1:2扣0.5分；護師：護理人員總數(shù)V 20%扣0.5分。護士： 床位V 0.6:1 扣0.5分。3.產(chǎn)科主任和護士長具有與本科室功能 任務(wù)相適應(yīng)的業(yè)務(wù)能力。2產(chǎn)科主任職稱在副主任醫(yī)師以下、產(chǎn)科門診主任職稱 在主治醫(yī)師以下、病區(qū)和產(chǎn)房護士長的職稱在主管護 師以下、產(chǎn)房護士長不固定各扣 0.5分。、產(chǎn)科m 16用分房、設(shè)備1門診面積達標，分區(qū)明確。3產(chǎn)科門診未獨立扣 0.5分，無咼危專家門診扣 0.5分， 普通門診和高危門診未分開扣0.5分，普通或高危門診面積V 16怦扣0

4、.5分。診斷室與檢查室分區(qū)功能不明確或檢查區(qū)域沒有屏 障與外界隔開扣0.5 ;門診無候診區(qū)扣 0.5分。2門診配備基本的醫(yī)療設(shè)備和搶救藥品， 能完成基本的檢查、診斷和搶救。4無電腦扣2分，其它設(shè)備不齊全扣 1分；無急救藥品 和設(shè)備扣1分（門診設(shè)備見說明）?？己藰藴史种悼己朔椒鄯衷?qū)嵉梅?.產(chǎn)科病區(qū)設(shè)置合理、設(shè)備齊全。3無獨立產(chǎn)科病區(qū)扣1分，病區(qū)內(nèi)母嬰同室病房、隔離 病房、嬰兒沐浴室三者缺一扣0.5分，每組母嬰床的使用面積V 6 m2扣0.5分，設(shè)備不全扣1分（病區(qū)設(shè) 備見說明）。、產(chǎn)科用 16房分、設(shè)備4.產(chǎn)房、分娩室面積達標，各功能區(qū)布 局合理。4產(chǎn)房未獨立，總面積V 100 m或緩沖區(qū)

5、面積V 8 m2, 扣0.5分。產(chǎn)房內(nèi)整體布局不合理扣0.5分，三個分區(qū)有一區(qū)分布不合理扣 0.5分，隔離產(chǎn)房內(nèi)無傳染病 防護設(shè)施扣0.5分。單間分娩室V 20 m2或2張產(chǎn)床的分娩室（產(chǎn)床之間 須有活動屏障相隔）V 40 m扣0.5分。調(diào)溫、供氧和 空氣消毒設(shè)備缺一項扣 0.5分（產(chǎn)房布局見說明）。5.產(chǎn)房內(nèi)配有必要的設(shè)備、器械。1現(xiàn)場查看。設(shè)備、器械不全扣0.5分，手術(shù)包過期使用扣0.5分（產(chǎn)房內(nèi)必備設(shè)備器械見說明）。6.產(chǎn)房內(nèi)必備藥品齊全。1現(xiàn)場查看。缺少一類藥品或者有一類藥品不在有效期 內(nèi)不得分（產(chǎn)房內(nèi)必備藥品見說明）。產(chǎn)科門診四、產(chǎn)1.規(guī)范使用圍產(chǎn)保健手冊，使用婦幼信 息管理系統(tǒng)軟件

6、，及時錄入和上傳信息。4未使用全市統(tǒng)一 印制的圍產(chǎn)保健 手冊扣2分； 每次產(chǎn)前檢查信息未在當天輸入系統(tǒng)扣2分，有空項、錯項或漏報扣1分，未及時上傳扣1分。未安裝婦 幼信息管理系統(tǒng)軟件不得分。考核標準分值考核方法扣分原因?qū)嵉梅挚?17質(zhì)分量管理2.開展艾滋病、梅毒、乙肝母嬰阻斷工作。3門診訪談孕婦5人。一項未按規(guī)定檢查扣1分。艾滋病抗體檢測未登記或未在圍產(chǎn)保健手冊上標記扣0.5分。陽性病例未及時上報扣1分。3.落實武漢市咼危妊娠管理辦法，對咼危 妊娠進行全程監(jiān)護和轉(zhuǎn)診。6無高危妊娠登記本扣 2分，登記本中未寫明高危評分、 咼危因素、追蹤結(jié)果扣 2分；未按要求轉(zhuǎn)診1例扣3 分，由副高以上醫(yī)師主持的

7、高危門診每周V2次或高危門診無副咼以上醫(yī)師扣 2分。未使用武漢市咼危 孕產(chǎn)婦評分標準不得分（轉(zhuǎn)診要求見說明）。產(chǎn)科門診仃分四、產(chǎn)科質(zhì)量管理4.頭行首診醫(yī)師負責(zé)制。1查圍保手冊5本。首診醫(yī)師不能確診者應(yīng)有上級醫(yī)師 復(fù)診并簽字，一本不合格扣 1分。5.明確各級醫(yī)務(wù)人員職責(zé)，醫(yī)護人員熟練 掌握專業(yè)知識。3考核1名產(chǎn)科醫(yī)師和1名助產(chǎn)技術(shù)人員，查問崗位職 責(zé)和理論知識，考核實際操作能力。根據(jù)考核情況， 酌情扣分。四 產(chǎn) 、科產(chǎn)病 科房 質(zhì) 28 量分1.產(chǎn)科工作制度完善，各級醫(yī)護人員職責(zé) 分明。2查看制度、岡位職責(zé)。職責(zé)不全扣1分、制度不全扣1分（職責(zé)、制度見說明）。2.按時、規(guī)范填寫病歷記錄，產(chǎn)程監(jiān)測

8、 過程中規(guī)范使用產(chǎn)程圖。4抽查6份病歷（3份生理產(chǎn)科，3份病理產(chǎn)科）。入 院24小時內(nèi)未完成病歷扣 1分，病歷記錄一處錯誤 扣0.2分；未使用產(chǎn)程圖扣2分（病歷內(nèi)容見說明）?？己藰藴史种悼己朔椒鄯衷?qū)嵉梅止芾?.嚴格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，剖宮產(chǎn)率逐 年下降。5隨機抽查剖宮產(chǎn)病歷 5份。一例無手術(shù)指征扣 1分， 剖宮產(chǎn)率不達標且不呈逐年下降趨勢不得分。4做好急危重癥孕產(chǎn)婦、新生兒搶救管 理。4無產(chǎn)科重癥監(jiān)護室扣 1分，危重產(chǎn)婦分娩時無產(chǎn)科主 任或副主任醫(yī)師在場扣 1分，無新生兒搶救制度和流 程扣1分；必要時無具備新生兒復(fù)蘇能力的醫(yī)護人員 在場扣1分。5.開展新生兒疾病篩查、聽力篩查。2米集新生

9、兒足跟血及時將血片送新生兒篩查中心檢 驗。米血合格率V 95%扣0.5分，未開展新生兒聽力 篩查扣1分。未按要求進入全市信息管理不得分。四、產(chǎn)產(chǎn)科 科病 質(zhì)房 量 28 管分 理6.依法開展圍產(chǎn)兒死亡、孕產(chǎn)婦死亡討 論，及時上報。4查看孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡討論記錄。孕產(chǎn)婦或圍產(chǎn)兒 死亡上報不及時扣 2分，上報資料不全扣 1分。3日 內(nèi)未組織院內(nèi)討論并上交死亡病案討論報告、圍產(chǎn) 保健手冊、病例復(fù)印件到轄區(qū)婦幼扣2分。孕產(chǎn)婦死亡、圍產(chǎn)兒死亡漏報或故意隱瞞、拖延上報不得分。7.定期開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，醫(yī)護人員熟練助產(chǎn) 技術(shù)操作和常見產(chǎn)科高危因素處理常規(guī)。4查看業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本，考核醫(yī)護人員。每月無一次業(yè) 務(wù)學(xué)

10、習(xí)扣1分，醫(yī)護人員對助產(chǎn)技術(shù)操作和各種常見 產(chǎn)科高危因素處理常規(guī)不熟悉扣 3分。8.嚴格執(zhí)行院內(nèi)感染監(jiān)測和消毒制度。2查記錄，消毒和監(jiān)測缺一次扣 0.5分，直到扣完為止。9.對有妊娠期合并癥或并發(fā)癥的高危產(chǎn) 婦進行管理。1有隨訪登記本。電話詢冋 5位出院咼危產(chǎn)婦，未進行 健康教育和隨訪管理不得分。五 41.相關(guān)科室按要求張貼標識。1B超室、人流室、產(chǎn)房、病房一處無標識扣0.25分?？己藰藴史种悼己朔椒鄯衷?qū)嵉梅?、分性別比管理2.人工終止妊娠實行實名登記 ，并及時上 傳信息。1未對孕14周以上終止妊娠者查驗“兩證”，或無登 記留存相關(guān)材料扣 0.5分；人工終止妊娠未在 24小 時內(nèi)進行實名登

11、記及上傳信息，一例扣0.5分。3.孕婦B超登記實行雙人簽名并及時上 傳信息。1孕婦B超登記本上1例無雙簽名或24小時內(nèi)未上傳 扣0.5分，2例以上不得分。4.終止妊娠藥品嚴格管理。1檢查四個一致：購進藥物與出入庫登記是否一致、發(fā) 出藥物與處方是否一致、手術(shù)用藥與終止妊娠登記本 是否一致、購進藥物與發(fā)出藥物+剩余藥物是否一致。一處不一致扣 0.25分。六、信息7質(zhì)分量管理1.規(guī)范使用武漢市分娩登記本，做 好實名登記、及時錄入計算機并上傳。2查登記本。身份證號、休養(yǎng)區(qū)、休養(yǎng)地址、聯(lián)系電 話、孕周、出生體重等重要選項出現(xiàn)缺項或錯誤扣 1分，其他一處空缺扣0.1分，直到扣完1分為止； 分娩信息在分娩后

12、24小時內(nèi)未上傳扣1分。2做好出生醫(yī)學(xué)證明簽發(fā)和管理。2出生醫(yī)學(xué)證明管理不規(guī)范或廢證率超標扣1.5分，出生醫(yī)學(xué)證明在簽發(fā)當日未上傳扣0.5分。3.做好乙肝、梅毒、艾滋病等常規(guī)報表 上報工作，并按照要求及時填報梅毒、 HIV陽性病例個案卡。2未按規(guī)定做好乙肝、梅毒、艾滋病等常規(guī)報表上報 工作扣0.5分，上報的表、卡中出現(xiàn)錯誤項或漏項扣0.5 分。4.做好出生缺陷上報工作。1未按規(guī)疋上報出生缺陷報告卡1例扣0.5分。七、產(chǎn) 13科分質(zhì)量1.新生兒重度窒息發(fā)生率W1%1上升0.5 %扣0.5分；2.孕婦艾滋病/梅毒/乙肝篩查率95%1每下降1軸口 0.5分；3.乙肝免疫球蛋白補助率 90%1未開展不

13、得分，每下降 5州口 0.5分。4.子癇發(fā)生率（入院后 8小時）為0。1發(fā)生1例不得分；5.產(chǎn)后出血發(fā)生率V 3%1上升1%不得分；考核標準分值考核方法扣分原因?qū)嵉梅种?標6.新生兒出院前母乳喂養(yǎng)率95%0.5下降5%不得分；7.產(chǎn)科甲級病歷95%丙級病歷為0。0.5不達標不得分；8.會陰川度裂傷發(fā)生率為0。0.5發(fā)生1例不得分；9.圍產(chǎn)兒死亡率v 9%o。1上升1%o扣0.5分；：10.剖宮產(chǎn)率w 50%4上升5呀口 0.5分；11.產(chǎn)褥感染發(fā)生率v 0.5%。0.5不達標不得分；12.新生兒疾病篩查率95%聽力篩查率90%0.5下降5%不得分。13.遠城區(qū)住院分娩補助率 100%0.5不達

14、標不得分；注：發(fā)生一例經(jīng)市圍產(chǎn)保健專家協(xié)作組確認為可避免的孕產(chǎn)婦死亡視為產(chǎn)科質(zhì)量不合格或產(chǎn)科質(zhì)量評分v80分視為產(chǎn)科質(zhì)量不合格。說明：產(chǎn)科門診設(shè)備：電腦（能上網(wǎng)）、婦科檢查床、產(chǎn)科專用檢查床、成人體重計、聽診器、血壓計、體溫計、胎心多普勒或聽筒、骨盆測量儀、軟尺。產(chǎn)科病區(qū)設(shè)備：母嬰同室配有產(chǎn)婦床、嬰兒床、呼叫鈴、床頭柜、椅子、飲水設(shè)備；浴室內(nèi)有新生兒護理臺、恒溫的流動熱水、嬰兒沐浴用具、相應(yīng)的藥品，嬰兒秤。此外病區(qū)內(nèi)應(yīng)配有紫外線燈、空氣消毒機或紫外線消毒設(shè)施、胎兒電子監(jiān)護儀、經(jīng)皮膽紅素測定儀、新生兒聽力篩查儀。產(chǎn)房布局：按要求嚴格劃分緩沖區(qū)、污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，有專用的污物通道。緩沖區(qū)內(nèi)有

15、更衣室、換鞋處、產(chǎn)婦接受車輛轉(zhuǎn)換處；污染區(qū)設(shè)衛(wèi)生間、污物處理間及污物通道；清潔區(qū)設(shè)器械室、待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室；無菌區(qū)設(shè)洗手間（非手觸式水龍頭）、無菌物品存放間、分娩室和隔離分娩室（其內(nèi)可放置無菌敷料柜、急救柜）。產(chǎn)房設(shè)備、器械：產(chǎn)床、新生兒復(fù)蘇臺、器械臺、敷料柜、急救柜（車）、嬰兒秤、嬰兒身長測量軟尺、新生兒保暖包、新生兒手圈、印泥、血壓計、聽診器、多普勒胎心儀、胎心監(jiān)護儀、新生兒輻射臺、新生兒復(fù)蘇設(shè)備、可調(diào)式電吸引器、氧氣瓶或中心供氧、心電監(jiān)護儀、搶救子癇病人所用器具、沙袋等。配有會陰沖洗設(shè)備、消毒產(chǎn)包、陰道檢查及人工破膜包、會陰切開縫合包、清宮包、導(dǎo)尿包、靜脈切開包、宮腔紗條包。低壓電動吸引器及各種產(chǎn)科器械：產(chǎn)鉗、胎 頭吸引器、陰道拉鉤、宮頸鉗等器具。產(chǎn)房藥品：1宮縮劑；2心血管系統(tǒng)藥物；3降壓藥；4.升壓藥；5.鎮(zhèn)靜藥；6.利尿劑；8.擴容劑；9.糾酸藥；10.麻醉藥以及其它如氨茶堿、納絡(luò)酮、地塞米 松、肝素、10%的葡萄糖酸鈣。轉(zhuǎn)診要求：凡有武漢市高危妊娠產(chǎn)前評分標準“妊娠合并癥”中分值為30分的任何一項者必須轉(zhuǎn)到武漢市危急重癥孕產(chǎn)婦定點救治醫(yī)療機構(gòu)。妊娠期間如伴有爆發(fā)流行性質(zhì)的傳染病如SARS甲型H1N1流感等必須轉(zhuǎn)至定點助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)機構(gòu)診治和住院分娩。妊娠合并艾滋病者必須轉(zhuǎn)至定點助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)機構(gòu)診治和住院分娩。 HYPERLINK 病房制度：病歷書寫規(guī)范和質(zhì)