正常分娩的護(hù)理查房

1、正常分娩的護(hù)理(hl)查房 2015-09-08共四十二頁(yè)護(hù)理(hl)查房的目標(biāo)1、了解分娩的定義以及影響分娩的因素2、熟悉臨產(chǎn)診斷(zhndun)及產(chǎn)程分期3、掌握各產(chǎn)程的臨產(chǎn)表現(xiàn)4、掌握各產(chǎn)程的護(hù)理診斷、護(hù)理措施共四十二頁(yè)病史(bn sh)匯報(bào)王秋燕，女，27歲，住院號(hào)：730308主訴：停經(jīng)39周，下腹脹痛伴陰道流血40分鐘于2015-09-05-12：30步行入院。入院時(shí)胎心音正常(zhngchng)，宮縮不規(guī)則，內(nèi)診檢查宮口未開(kāi)，頭先露棘上3cm，胎膜存，胎動(dòng)正常(zhngchng)。共四十二頁(yè)病史(bn sh)匯報(bào)一般情況：T：36.7，P：84次/分，R：20次/分，BP107/

2、70mmhg。產(chǎn)科檢查：宮高：31cm ，腹圍(f wi)：92cm，骨盆外測(cè)量：（髂前上棘間徑-髂嵴間徑-骶恥外徑-坐骨結(jié)節(jié)間徑） 24-27-19-8.5cm，頭先露，已銜接。B超提示：胎位LOA，胎心音150次/分，雙頂經(jīng)92cm，頭圍33cm,股骨長(zhǎng)7.2cm。羊水5.5cm。胎盤前壁2級(jí)成熟。入院診斷：孕1產(chǎn)0孕39周LOA待產(chǎn)共四十二頁(yè) 知識(shí)(zh shi)回顧定義：分娩是指妊娠滿28周以后，胎兒及其附屬物由母體全部(qunb)娩出的過(guò)程。共四十二頁(yè)影響(yngxing)分娩的因素胎兒(ti r)產(chǎn)道產(chǎn)力精神因素共四十二頁(yè)共四十二頁(yè) 共四十二頁(yè)如何(rh)指導(dǎo)患者胎動(dòng)計(jì)數(shù)。 每天早

3、上7-8點(diǎn)，中午12-13點(diǎn)，晚上8-9點(diǎn)，各數(shù)一小時(shí)胎動(dòng)，記錄次數(shù)(csh)并告訴值班護(hù)士，每小時(shí)胎動(dòng)3-5次為正常，并且要跟前一天做比較，觀察是否差不多，過(guò)多或過(guò)少都不好，應(yīng)該及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)人員。 共四十二頁(yè)第一(dy)產(chǎn)程臨床表現(xiàn)1、規(guī)律(gul)宮縮2、宮口擴(kuò)張3、胎先露下降4、胎膜破裂5、疼痛共四十二頁(yè)臨產(chǎn)(ln chn)診斷1、規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮2、進(jìn)行性宮頸管消失3、宮頸擴(kuò)張4、胎先露(xin l)下降共四十二頁(yè)第一產(chǎn)程的觀察及護(hù)理(hl)，對(duì)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行提問(wèn) 第一產(chǎn)程宮口擴(kuò)張的分期分娩(fnmin)減痛的技巧 宮縮要從哪幾個(gè)方面來(lái)觀察，要點(diǎn)是什么共四十二頁(yè)第一(dy)產(chǎn)程

4、分期潛伏期：規(guī)律宮縮到宮口開(kāi)約需要小時(shí)最大時(shí)限(shxin)不超過(guò)小時(shí)活躍期宮口開(kāi)到宮口開(kāi)全，約需小時(shí)，最大時(shí)限不超過(guò)小時(shí)。加速期：宮口擴(kuò)張-公分約需.小時(shí)。最快加速期：宮口擴(kuò)張-公分約需小時(shí)。減速期：宮口擴(kuò)張公分到開(kāi)全約需分鐘共四十二頁(yè)拉瑪澤呼吸(hx)減痛法 首先，在疼痛來(lái)臨時(shí)，囑孕婦盡量放松，眼睛定住一個(gè)點(diǎn)，用鼻子深吸一口氣，感覺(jué)(gnju)氣流都到了腹部，然后用嘴巴慢慢呼氣，向吹蠟燭一樣。一般潛伏期的宮縮持續(xù)時(shí)間都不會(huì)太長(zhǎng)，這樣呼吸，大概兩個(gè)來(lái)回，疼痛也就過(guò)去了。拉瑪澤呼吸潛伏期的呼吸方法是：吸-呼-吸-呼-吸-呼。共四十二頁(yè)觀察(gunch)宮縮的要點(diǎn)宮縮的強(qiáng)度強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)

5、間。要患者或其家屬注意宮縮的間隔時(shí)間和持續(xù)時(shí)間 觀察宮縮的要點(diǎn)是，一定要用手摸宮縮，并且宮縮情況要與產(chǎn)程進(jìn)展同步根據(jù)宮縮情況行陰式檢查(jinch)，了解產(chǎn)程進(jìn)展。共四十二頁(yè)第一產(chǎn)程的護(hù)理(hl)診斷 1、知識(shí)缺乏不了解分娩相關(guān)知識(shí)有關(guān)；2、焦慮(jiol)、恐懼與擔(dān)心寶寶宮內(nèi)安危及分娩結(jié)局有關(guān)；3、潛在并發(fā)癥：疼痛與臨產(chǎn)后出現(xiàn)宮縮有關(guān) 共四十二頁(yè)第一(dy)產(chǎn)程的護(hù)理1、心理護(hù)理：建立良好的護(hù)患關(guān)系，尊重待產(chǎn)婦并富于同情，態(tài)度和藹，鼓勵(lì)和認(rèn)真聽(tīng)取待產(chǎn)婦的敘述和提問(wèn)，允許丈夫或家人(ji rn)陪伴在待產(chǎn)婦身邊。提供安靜、無(wú)刺激性的環(huán)境。對(duì)要發(fā)生的情況及檢查治療與待產(chǎn)婦解釋，以此來(lái)減輕焦慮。2

6、、觀察子宮收縮：用腹部觸診或胎兒監(jiān)護(hù)儀觀察宮縮。一般連續(xù)觀察三陣宮縮，詳細(xì)記錄。共四十二頁(yè)3、胎心監(jiān)測(cè)：正常(zhngchng)胎心音是120160次/分，產(chǎn)程開(kāi)始后正常情況下每30分鐘測(cè)1次，每次聽(tīng)1分鐘并注意心率、心律、心音強(qiáng)弱，詳細(xì)記錄。測(cè)胎心音應(yīng)在宮縮間隙時(shí)，胎心率超過(guò)160次/分，或低于110次/分，或不規(guī)律提示胎兒窘迫，即給待產(chǎn)婦吸氧并報(bào)，左側(cè)臥位報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理。共四十二頁(yè)4、破膜護(hù)理 注意破膜時(shí)間，胎膜多在宮口近開(kāi)全時(shí)破裂。破膜后應(yīng)立即測(cè)胎心音，觀察羊水的性質(zhì)、顏色和量，注意破膜時(shí)間并及時(shí)記錄。破膜后保持外陰清潔并墊消毒巾預(yù)防感染。如破膜后胎頭未入盆或橫位臀位者應(yīng)絕對(duì)臥床休息(

7、xi xi)，必要時(shí)抬高床尾，預(yù)防臍帶脫垂。如頭先露者見(jiàn)羊水被胎糞污染呈黃綠色，提示胎兒窘迫，應(yīng)及時(shí)處理并與醫(yī)生聯(lián)系。共四十二頁(yè)5、觀察宮口擴(kuò)張及胎先露下降的程度。宮口3cm時(shí)，每24小時(shí)作一次肛查，3cm時(shí)每12小時(shí)作一次肛查，檢查后記錄并描繪產(chǎn)程圖。肛查可以了解宮頸的軟硬程度、胎膜是否破，確定(qudng)胎先露、胎方位等。有陰道流血或疑有前置胎盤者禁肛查。6、繪制產(chǎn)程圖 7、護(hù)送產(chǎn)婦入分娩室。初產(chǎn)婦宮口開(kāi)全，經(jīng)產(chǎn)婦宮口開(kāi)張到34cm應(yīng)即送產(chǎn)婦入分娩室。共四十二頁(yè)第二(d r)產(chǎn)程臨床表現(xiàn) 宮縮增強(qiáng)胎頭下降(xijing)及娩出 胎頭著冠 胎頭雙頂徑越過(guò) 骨盆出口間歇時(shí)胎頭 不再回縮 胎頭

8、拔露 胎頭著冠 共四十二頁(yè)第二(d r)產(chǎn)程的護(hù)理1、心理護(hù)理助產(chǎn)士陪伴在旁，給予產(chǎn)婦安慰和支持消除其緊張和恐懼，做好生活護(hù)理如產(chǎn)婦出汗多時(shí)及時(shí)用濕毛巾擦拭，宮縮間歇時(shí)協(xié)助多飲水。2、監(jiān)測(cè)胎心 持續(xù)胎兒監(jiān)護(hù)，若發(fā)現(xiàn)(fxin)胎心音有異常，立即處理，盡快結(jié)束分娩。3、指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣指導(dǎo)產(chǎn)婦正確運(yùn)用腹壓以加速產(chǎn)程。產(chǎn)婦仰臥，兩腿屈曲，足蹬于產(chǎn)床上，雙手拉住產(chǎn)床兩邊的把手，每當(dāng)宮縮時(shí)，讓產(chǎn)婦先深吸一口氣，然后隨著宮縮的加強(qiáng)向下用力屏氣，宮縮間歇時(shí)讓產(chǎn)婦全身放松，安靜休息，以恢復(fù)體力，等待下次宮縮。共四十二頁(yè)第三(d sn)產(chǎn)程臨床表現(xiàn)規(guī)律(gul)宮縮胎盤娩出陰道流血胎盤剝離征象：1、宮底上升到臍平

9、 2、陰道口外露的臍帶自行延長(zhǎng)3、陰道少量流血4、用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方子宮下段時(shí)宮底上升而外露在陰道口的臍帶不再回縮共四十二頁(yè)第三(d sn)產(chǎn)程的護(hù)理1、協(xié)助胎盤娩出：正確處理胎盤娩出可以減少產(chǎn)后出血的發(fā)生率。2、檢查胎盤胎膜：檢查胎膜是否完整，及時(shí)發(fā)現(xiàn)副胎盤。3、檢查軟產(chǎn)道：胎盤娩出后，檢查軟產(chǎn)道及宮頸有無(wú)裂傷，若有立即縫合。4、預(yù)防產(chǎn)后出血：肌內(nèi)注射縮官素20U。5、產(chǎn)后觀察：在產(chǎn)房觀察2小時(shí)，子宮收縮好、生命體征正常， 2小時(shí)后送至母嬰同室(tn sh)。6、早接觸早吸吮：在產(chǎn)后30分鐘內(nèi)進(jìn)行母嬰裸體皮膚接觸早吸吮。共四十二頁(yè)新生兒護(hù)理清除(qngch)呼吸道分泌物 清除(qn

10、gch)口鼻腔內(nèi)粘液及羊水新生兒評(píng)分 Apgar評(píng)分臍帶處理新生兒標(biāo)記：系上手腕帶。共四十二頁(yè)小結(jié)(xioji)產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒以及產(chǎn)婦的精神、心理狀態(tài)是決定是否能順利分娩的四大因素。四者互為因果，其中任何一個(gè)或一個(gè)以上因素發(fā)生異常，或這些因素之間不能相互適應(yīng)，都將使分娩過(guò)程受阻，形成異常分娩，給母兒(m r)造成嚴(yán)重危害。共四十二頁(yè)護(hù)理(hl)診斷1、疼痛：與會(huì)陰傷口有關(guān)2、活動(dòng)無(wú)耐力：與分娩(fnmin)后身體虛弱無(wú)力有關(guān)3、睡眠形態(tài)紊亂：與環(huán)境噪雜、哺乳、照料嬰兒有關(guān)4、知識(shí)缺乏：與初為人母，缺乏母乳喂養(yǎng)以及產(chǎn)后保健知識(shí)有關(guān)5、有感染的危險(xiǎn)：與分娩中會(huì)側(cè)切、陰道流血有關(guān)6、母乳喂養(yǎng)無(wú)效：

11、共四十二頁(yè)疼痛(tngtng)相關(guān)因素：會(huì)陰側(cè)切口預(yù)期目標(biāo)：1、病人主訴疼痛減輕或消失 2、病人呈現(xiàn)舒適感評(píng)估：1、評(píng)估病人側(cè)切傷口疼痛的程度，包括語(yǔ)言和非語(yǔ)言的表達(dá)2、評(píng)估病人采取減輕疼痛措施的效果3、評(píng)估疼痛對(duì)病人日?；顒?dòng)的影響，如：翻身、坐起、盡早下床活動(dòng)，照顧(zho g)嬰兒。共四十二頁(yè)活動(dòng)(hu dng)無(wú)耐力相關(guān)因素：分娩后身體虛弱無(wú)力預(yù)期(yq)目標(biāo)：病人主訴日常生活后無(wú)不適感，如疲勞、頭暈、心慌評(píng)估：1、評(píng)估病人活動(dòng)后生命體征并記錄。2、評(píng)估病人活動(dòng)的主訴：疲勞、頭暈、心慌、呼吸困難。3、評(píng)估導(dǎo)致疲勞增加的因素：照料嬰兒等。4、評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀況及營(yíng)養(yǎng)攝入情況：食欲、飲食結(jié)構(gòu)、

12、入量。共四十二頁(yè)睡眠形態(tài)(xngti)紊亂相關(guān)因素：1、環(huán)境噪雜 2、哺乳，照料嬰兒預(yù)期目標(biāo)：病人每日間斷累計(jì)睡眠8-9小時(shí)(xiosh)，無(wú)困倦或疲 勞主訴。評(píng)估：1、評(píng)估病人睡眠形態(tài)并確定有關(guān)影響睡眠因素：如環(huán)境、哺乳、照料嬰兒等。 2、評(píng)估環(huán)境中不良因素，如環(huán)境嘈雜，嬰兒哭鬧。 3、評(píng)估乳汁分泌情況，如有無(wú)奶脹。 4、評(píng)估嬰兒入量及異常情況，如發(fā)熱，腹疼。共四十二頁(yè)知識(shí)(zh shi)缺乏相關(guān)因素：1、為人母，缺乏母乳喂養(yǎng)體驗(yàn) 2、母親對(duì)產(chǎn)后保健知識(shí)不了解預(yù)期目標(biāo)：1、病人能復(fù)述有關(guān)(yugun)產(chǎn)后飲食，衛(wèi)生，休息等知識(shí)的了解。 2、病人能有效進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。評(píng)估：1、病人對(duì)產(chǎn)后飲食、衛(wèi)

13、生，休息鍛煉等知識(shí)的了解。 2、評(píng)估病人母乳喂養(yǎng)情況。共四十二頁(yè)有感染(gnrn)的危險(xiǎn)危險(xiǎn)因素：1、開(kāi)放的傷口 2、傷口與肛門相近 3、惡露污染預(yù)期目標(biāo)：病人不發(fā)生感染，其指征為：傷口無(wú)紅腫、滲出，體溫正常，白細(xì)胞正常。評(píng)估：1、評(píng)估病人側(cè)切傷口的情況，注意有無(wú)(yu w)紅腫，滲出物，有無(wú)(yu w)疼痛增加。 2、每4小時(shí)測(cè)體溫一次。 3、監(jiān)測(cè)白細(xì)胞。共四十二頁(yè)母乳喂養(yǎng)無(wú)效(wxio)相關(guān)因素：1、缺乏母乳喂養(yǎng)知識(shí)和信心。2、嬰兒含接姿勢(shì)不正確。3、早產(chǎn)兒，母親營(yíng)養(yǎng)、水分?jǐn)z入不足，母親或嬰兒生病。 預(yù)期目標(biāo)：母親、嬰兒對(duì)哺乳過(guò)程滿意，表現(xiàn)為：不奶脹，乳頭疼痛/皸裂，嬰兒安靜不哭鬧，大小便

14、正常，體重下降(xijing)不超過(guò)出生體重10%，一周后回升至出生時(shí)體重。評(píng)估：評(píng)估母親對(duì)母乳喂養(yǎng)知識(shí)的了解程度評(píng)估母親乳汁分泌及乳頭條件評(píng)估母親營(yíng)養(yǎng)及家人的支持等 共四十二頁(yè)疼痛(tngtng)的護(hù)理措施1、提供減輕疼痛的措施：坐側(cè)切椅，健側(cè)臥，會(huì)陰沖洗。 2、遵醫(yī)囑給予會(huì)陰理療，如紅外線烤燈照30分鐘。 3、遵醫(yī)囑給以止痛針。 4、為病人減輕恐懼，在活動(dòng)前給予止痛劑。 5、增加飲食中粗纖維的含量，保持(boch)大便通暢，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予大便軟化劑。 6、提供轉(zhuǎn)移注意力的方法，如聽(tīng)音樂(lè)、數(shù)數(shù)、看圖畫。 7、詢問(wèn)病人有無(wú)傷口疼痛加重，肛門墜脹感，觀察有無(wú)傷口血腫。共四十二頁(yè)活動(dòng)無(wú)耐力的護(hù)理

15、(hl)措施1、提供良好的進(jìn)餐環(huán)境，飲食應(yīng)色香味俱全，高蛋白、高熱量、高維生素飲食，多進(jìn)湯類，如：雞湯、魚湯、豬蹄湯等，并鼓勵(lì)少量多餐。 2、在開(kāi)始活動(dòng)之前給以適當(dāng)?shù)膮f(xié)助，如沐浴、如廁、照料嬰兒，逐漸地進(jìn)行活動(dòng)； （1）6-8小時(shí)(xiosh)床上翻身，并自行哺乳。 （2）試下床活動(dòng)，將床頭抬高，在開(kāi)始站立時(shí)給予支持。 （3）第一次下床活動(dòng)，時(shí)間不超過(guò)15分鐘，并及時(shí)休息。 （4） 第二天開(kāi)始每天下床活動(dòng)三次，活動(dòng)時(shí)間每天增加15分鐘。 （5）勵(lì)穿舒適且適宜走路的鞋子。 （6）導(dǎo)病人照顧嬰兒，學(xué)會(huì)哺乳，換尿褲等，以免焦慮加重疲勞。共四十二頁(yè)睡眠形態(tài)(xngti)紊亂護(hù)理措施1、提供安靜舒適的睡

16、眠(shumin)環(huán)境：病房按時(shí)熄燈，開(kāi)地?zé)簦瑖诓∪宋鸫舐曅鷩W。 2、夜間治療和護(hù)理操作應(yīng)有計(jì)劃集中，減少不必要的治療程序。 3、照料嬰兒，睡前喂飽并更換尿布，并讓嬰兒睡小床。 4、夜間可間隔4小時(shí)哺乳一次。 5、嬰兒吸吮后仍不能排盡乳房，可人工擠奶，排除奶脹。 6、與嬰兒同步休息，增加白天睡眠時(shí)間。 7、指導(dǎo)病人觀察嬰兒有無(wú)異常，如發(fā)熱，腹疼等，找出哭鬧的原因。共四十二頁(yè)知識(shí)缺乏(quf)護(hù)理措施1、講解產(chǎn)后應(yīng)進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素飲食，以補(bǔ)充身體在分娩過(guò)程中的消耗，多飲湯類利于乳汁分泌，多食粗纖維蔬菜以防便秘。 2、講解因褥汗多應(yīng)勤換內(nèi)衣褲，以防感冒，每日溫開(kāi)水清洗會(huì)陰，大便后應(yīng)注意清

17、洗以免感染。 3、保證休息，睡眠每天8-9小時(shí)(xiosh)，學(xué)會(huì)與嬰兒同步休息。 4、產(chǎn)后6-8小時(shí)后可下床活動(dòng)，產(chǎn)后第一天即可做產(chǎn)后體操。 5母乳喂養(yǎng)知識(shí)見(jiàn)“母乳喂養(yǎng)無(wú)效”。共四十二頁(yè)有感染的危險(xiǎn)護(hù)理(hl)措施1、囑病人進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素飲食，增加機(jī)體抵抗力。 2、囑病人墊消毒衛(wèi)生巾并勤換內(nèi)衣褲。 3、遵醫(yī)囑給予碘伏原液消毒會(huì)陰，每天兩次。 4、會(huì)陰有紅腫、滲出，可遵醫(yī)囑行會(huì)陰側(cè)切口紅外線烤燈30分鐘，每天兩次。 5、遵醫(yī)囑給以抗生素。 6、保持大便通暢以免排便時(shí)腹壓過(guò)大造成傷口裂開(kāi)。 7、詢問(wèn)病人傷口疼痛有無(wú)加重(jizhng)、有無(wú)肛門墜脹感，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血腫。 共四十二頁(yè)母乳喂養(yǎng)無(wú)效護(hù)理(hl)措施1、糾正母親對(duì)母乳喂養(yǎng)的錯(cuò)誤觀點(diǎn)2、增加母親母乳喂養(yǎng)的知識(shí)3、對(duì)第一次喂奶母親給予指導(dǎo)和協(xié)助4、教會(huì)母親人工擠奶的方法5、喂養(yǎng)后擠乳汁涂于乳頭上并保持干燥6、多飲湯類，促進(jìn)乳汁分泌(fnm)7、保證睡眠，每天8-9小時(shí)為宜共四十二頁(yè)評(píng)價(jià)(pngji):該產(chǎn)婦總產(chǎn)程7小時(shí)40分，第一產(chǎn)程7小時(shí)05分，第二產(chǎn)程30分，第三產(chǎn)程5分，在會(huì)陰(huyn)左側(cè)切下自然娩出壹活女嬰，2950g,產(chǎn)后出血200ml。共四十二頁(yè)謝謝(xi xie)！共四十二頁(yè)內(nèi)容摘要正常分娩的護(hù)理查房。