電子病歷等級評審4級的解讀

1、電子病歷等級評審4級的解讀目錄4級功能的整體要求等級內(nèi)容考察總項目數(shù)最低總評分基本項目數(shù)選擇項目數(shù)7級完整電子病歷系統(tǒng)，區(qū)域醫(yī)療信息共享36210246/126級全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持37170246/135級統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，病歷書寫智能化37140218/164級全院信息連通，中級醫(yī)療決策支持37120198/183級流程數(shù)據(jù)共享，初級醫(yī)療決策支持3785188/192級部門內(nèi)數(shù)據(jù)交換35601113/231級初步數(shù)據(jù)采集3527618/290級未形成電子病歷系統(tǒng)37-19個基本項18個選擇項中至少實現(xiàn)8個4級功能的位置 4級是電子病歷中級應用的最后一級，在布局應用層面已經(jīng)完

2、成數(shù)據(jù)集成； 4級的實現(xiàn)標志著醫(yī)院內(nèi)部全部信息內(nèi)容實現(xiàn)共享，醫(yī)師操作過程中能夠較多的得到系統(tǒng)的輔助；102367454級功能考查原則4級功能分布病人管理與評估處方書寫門診檢驗申請門診檢驗報告門診檢查申請申請與預約標本處理治療記錄手術預約與登記血液準備配血與用血病歷質(zhì)量控制門診檢查報告門診藥品準備與調(diào)劑醫(yī)囑執(zhí)行門診病歷記錄門診醫(yī)療知識檢查記錄檢驗結果記錄麻醉信息監(jiān)護數(shù)據(jù)病房藥品配置病歷數(shù)據(jù)存儲電子認證與簽名病歷數(shù)據(jù)訪問控制系統(tǒng)災難恢復體系報告生成檢查報告檢查圖象護理記錄病房醫(yī)囑處理病房檢驗申請病房檢驗報告病房檢查申請病房病歷記錄病房醫(yī)療知識病房檢查報告基本項選擇項目錄病房醫(yī)生考察項目功能要求01

3、.01.4病房醫(yī)囑處理醫(yī)囑下達時有合理性檢查處理和提示，如藥物知識提醒、藥物相互作用等檢查01.03.4病房檢驗報告（1）可獲得檢驗科室報告數(shù)據(jù)（2）醫(yī)師工作站中可查閱歷史檢驗結果并可繪制趨勢圖形（3）查閱檢查報告時能夠給出結果參考范圍及其結果是否陰性的判斷01.05.4病房檢查報告（1）能在醫(yī)師工作站集成工具中查閱檢查報告和圖像（2）能夠顯示測量結果參考范圍01.06.4病房病歷記錄（1）病歷記錄重點內(nèi)容能結構化存儲、有可定義的病歷格式和選項（2）病歷記錄能夠全院共享（3）可針對病歷內(nèi)容進行檢索01.07.4病房醫(yī)療知識具有查詢醫(yī)院范圍內(nèi)統(tǒng)一的與醫(yī)囑項目關聯(lián)的知識庫，內(nèi)容包括規(guī)范、專業(yè)知識（

4、藥品、檢驗）等01.01.4 病房醫(yī)生病房醫(yī)囑處理功能要求：醫(yī)囑下達時有合理性檢查處理和提示，如藥物知識提醒、藥物相互作用等檢查。抽查內(nèi)容、方法、實證：查看開寫醫(yī)囑時是否具有相關醫(yī)囑內(nèi)容的信息提示，如藥品說明或檢查的注意事項。查看開寫藥品時是否有相互作用的提示。隨機抽查3-4個病房，檢查是否具備提示條件01.03.4 病房醫(yī)生病房檢驗報告功能要求：（1）可獲得檢驗科室報告數(shù)據(jù)；抽查內(nèi)容、方法、實證：檢查是否可在住院醫(yī)生工作站中查看檢驗報告（未集成在醫(yī)生站系統(tǒng)中為不合格）?？词欠窨梢圆榭?個月內(nèi)的檢驗報告。01.03.4 病房醫(yī)生病房檢驗報告功能要求：（2）醫(yī)師工作站中可查閱歷史檢驗結果并可繪制

5、趨勢圖形抽查內(nèi)容、方法、實證：檢查是否可以查看患者歷次的檢驗結果(包括以前的門診與住院)。檢查是否可將檢驗結果繪制為趨勢圖展現(xiàn)。01.03.4 病房醫(yī)生病房檢驗報告功能要求：（3）查閱檢查報告時能夠給出結果參考范圍及其結果是否陰性的判斷抽查內(nèi)容、方法、實證：檢查檢驗結果是否可見參考值，并可進行定性提示，如偏高、偏低等。01.05.4 病房醫(yī)生病房檢查報告功能要求：（1）能在醫(yī)師工作站集成工具中查閱檢查報告和圖像。抽查內(nèi)容、方法、實證：檢查是否可在住院醫(yī)生工作站中查看檢查報告和圖像（未集成在醫(yī)生站系統(tǒng)中為不合格），至少應包括超聲、放射、核磁、心電圖的檢查報告。01.05.4 病房醫(yī)生病房檢查報告

6、功能要求：（2）能夠顯示測量結果參考范圍抽查內(nèi)容、方法、實證：檢查報告中是否可查看測量關鍵指標的參考范圍。例如超聲EF%正常范圍，本級別可查看即可，不需給出定性結論。01.06.4 病房醫(yī)生病房病歷記錄功能要求：（1）病歷記錄重點內(nèi)容能結構化存儲、有可定義的病歷格式和選項抽查內(nèi)容、方法、實證：檢查醫(yī)生站病歷記錄的內(nèi)容是否已經(jīng)結構化，至少包括入院志、手術記錄、出院記錄等。現(xiàn)病史、既往史、生命體征等內(nèi)容應結構化；檢查結構化病歷的維護界面，看是否可進行格式、選項的定義；檢查3個月內(nèi)的病歷數(shù)據(jù)，看是否為結構化存儲；01.06.4 病房醫(yī)生病房病歷記錄功能要求：（2）病歷記錄能夠全院共享抽查內(nèi)容、方法、

7、實證：檢查患者住院病歷記錄，在護士工作站、醫(yī)生工作站、醫(yī)政管理部門、病案管理部門是否可見，內(nèi)容是否一致；檢查患者住院病歷記錄，在不同臨床科室以及檢查科室是否可以查看，內(nèi)容是否一致。01.06.4 病房醫(yī)生病房病歷記錄功能要求：（3）可針對病歷內(nèi)容進行檢索抽查內(nèi)容、方法、實證：檢查是否具有病歷結構化內(nèi)容的查詢功能，查詢內(nèi)容與病歷是否一致。查詢3個月內(nèi)的病歷數(shù)據(jù)，看是否可進行查詢；01.07.4 病房醫(yī)生病房醫(yī)療知識功能要求：具有查詢醫(yī)院范圍內(nèi)統(tǒng)一的與醫(yī)囑項目關聯(lián)的知識庫，內(nèi)容包括規(guī)范、專業(yè)知識（藥品、檢驗）等。抽查內(nèi)容、方法、實證：檢查不同科室相同知識內(nèi)容的提示是否一致，重點是看知識內(nèi)容是否有與

8、醫(yī)囑對應的編碼進行索引。病房護士考察項目功能要求02.03.4護理記錄（1）護理記錄可通過接口獲取所需其他系統(tǒng)數(shù)據(jù)（2）有護理計劃模版并可按時間提醒02.03.4 病房護士護理記錄功能要求：（1）護理記錄可通過接口獲取所需其他系統(tǒng)數(shù)據(jù)抽查內(nèi)容、方法、實證：檢查書寫護理記錄界面是否可以引用檢驗結果、醫(yī)囑項目等至少一項內(nèi)容。02.03.4 病房護士護理記錄功能要求：（2）有護理計劃模版并可按時間提醒抽查內(nèi)容、方法、實證：可按照計劃時間提示需填寫的護理記錄，如入院時提示進行患者宣教，提示患者每日4次測量體溫。提示項目為固定維護即可，不需按照病情等因素提示。門診醫(yī)生考察項目功能要求03.01.4處方書

9、寫（1）下達處方能夠全院共享（2）有初步的合理用藥和配伍禁忌的檢查處理和提示03.03.4門診檢驗報告（1）能夠在門診醫(yī)師工作站環(huán)境中查閱檢驗報告（2）醫(yī)師工作站中可查閱歷史檢驗結果，可繪制變化圖形（3）能夠給出結果參考范圍及其結果是否陰性的判斷03.05.4門診檢查報告（1）在門診醫(yī)師站可查閱檢查報告和圖像（2）門診醫(yī)師站系統(tǒng)記錄檢查數(shù)據(jù)（3）查閱報告或圖像時能夠給出測量結果參考范圍03.06.4門診病歷記錄（1）病歷記錄能結構化存儲、有可定義的病歷格式和選項（2）能夠全院共享和進行內(nèi)容檢索03.07.4門診醫(yī)療知識具有查詢醫(yī)院范圍內(nèi)統(tǒng)一的與處方和診療項目關聯(lián)的知識庫功能，內(nèi)容包括規(guī)范、專業(yè)

10、知識（藥品、檢驗）等03.01.4 門診醫(yī)生處方書寫功能要求：（1）下達處方能夠全院共享抽查內(nèi)容、方法、實證：考察門診醫(yī)生開寫的處方，是否可在門診收費、門診發(fā)藥窗口、門診藥品審核、門診治療室查看。03.01.4 門診醫(yī)生處方書寫功能要求：（2）有初步的合理用藥和配伍禁忌的檢查處理和提示抽查內(nèi)容、方法、實證：檢查門診開寫處方時，是否有藥品信息提醒，是否具備配伍禁忌提示。03.03.4 門診醫(yī)生門診檢驗報告功能要求：（1）能夠在門診醫(yī)師工作站環(huán)境中查閱檢驗報告抽查內(nèi)容、方法、實證：檢查是否可在門診醫(yī)生工作站中查看檢驗報告（未集成在醫(yī)生站系統(tǒng)中為不合格）。檢查是否可見至少3個月內(nèi)的檢驗報告。03.0

11、3.4 門診醫(yī)生門診檢驗報告功能要求：（2）醫(yī)師工作站中可查閱歷史檢驗結果，可繪制變化圖形抽查內(nèi)容、方法、實證：檢查是否可將檢驗結果繪制為趨勢圖展現(xiàn)。檢查是否可見至少3個月內(nèi)的檢驗報告。03.03.4 門診醫(yī)生門診檢驗報告功能要求：（3）能夠給出結果參考范圍及其結果是否陰性的判斷抽查內(nèi)容、方法、實證：檢查檢驗結果是否可見參考值，并可進行定性提示，如偏高、偏低等。03.05.4 門診醫(yī)生門診檢查報告功能要求：（1）在門診醫(yī)師站可查閱檢查報告和圖像（2）門診醫(yī)師站系統(tǒng)記錄檢查數(shù)據(jù)抽查內(nèi)容、方法、實證：檢查是否可在住院醫(yī)生工作站中查看檢查報告和圖像（未集成在醫(yī)生站系統(tǒng)中為不合格），至少應包括超聲、放

12、射、核磁、心電圖。03.05.4 門診醫(yī)生門診檢查報告功能要求：（3）查閱報告或圖像時能夠給出測量結果參考范圍抽查內(nèi)容、方法、實證：檢查報告中是否可查看測量關鍵指標的參考范圍，例如超聲EF%正常范圍，本級別可查看即可，不需給出定性結論。03.06.4 門診醫(yī)生門診病歷記錄功能要求：（1）病歷記錄能結構化存儲、有可定義的病歷格式和選項抽查內(nèi)容、方法、實證：檢查病歷記錄的終端內(nèi)容是否已經(jīng)結構化，至少包括門診病歷記錄?，F(xiàn)病史、既往史、生命體征等內(nèi)容應結構化。檢查結構化病歷的維護界面，看是否可進行格式、選項的定義。檢查3個月內(nèi)的病歷數(shù)據(jù)，看是否為結構化存儲。03.06.4 門診醫(yī)生門診病歷記錄功能要求

13、：（2）能夠全院共享和進行內(nèi)容檢索抽查內(nèi)容、方法、實證：檢查患者門診病歷記錄，在不同臨床科室是否可以查看，內(nèi)容是否一致。檢查是否具有病歷結構內(nèi)容的查詢功能。查詢范圍不小于3個月。03.07.4 門診醫(yī)生門診醫(yī)療知識功能要求：具有查詢醫(yī)院范圍內(nèi)統(tǒng)一的與處方和診療項目關聯(lián)的知識庫功能，內(nèi)容包括規(guī)范、專業(yè)知識（藥品、檢驗）等。抽查內(nèi)容、方法、實證：檢查不同科室相同知識內(nèi)容的提示是否一致，包括醫(yī)囑注意事項和藥品說明。檢查科室考察項目功能要求04.04.4檢查圖象（1）檢查圖像供全院共享，提供符合DICOM標準的圖像訪問體系（2）能夠自動根據(jù)檢查部位、檢查目的進行圖像灰階等參數(shù)調(diào)整（3）具有圖像質(zhì)控功能

14、（4）具有按部門或按醫(yī)師級別的圖像訪問控制的機制04.04.4 檢查科室檢查圖像功能要求：（1）檢查圖像供全院共享，提供符合DICOM標準的圖像訪問體系抽查內(nèi)容、方法、實證：檢查圖像是否以DICOM格式存儲。檢查3個月的數(shù)據(jù)，包括放射、超聲等影像科室04.04.4 檢查科室檢查圖像功能要求：（2）能夠自動根據(jù)檢查部位、檢查目的進行圖像灰階等參數(shù)調(diào)整抽查內(nèi)容、方法、實證：檢查進行不同?？茩z查時，圖像是否會自動調(diào)整灰階，例如上臂平掃、心臟平掃應具有不同的窗位。04.04.4 檢查科室檢查圖像功能要求：（3）具有圖像質(zhì)控功能抽查內(nèi)容、方法、實證：檢查系統(tǒng)是否具有圖像質(zhì)控功能，須描述圖像質(zhì)量的控制流程

15、。04.04.4 檢查科室檢查圖像功能要求：（4）具有按部門或按醫(yī)師級別的圖像訪問控制的機制抽查內(nèi)容、方法、實證：檢查圖像訪問是否具有權限控制，可按照不同科室進行控制。例如可控制不同臨床檢驗科室可見圖像不同。檢驗處理考察項目功能要求05.02.4檢驗結果記錄（1）檢驗結果可在全院共享，可為醫(yī)院其他系統(tǒng)提供檢驗數(shù)據(jù)接口（2）出現(xiàn)危急檢驗結果時能夠向臨床系統(tǒng)發(fā)出及時警示05.02.4 檢驗處理檢驗結果記錄功能要求：（1）檢驗結果可在全院共享，可為醫(yī)院其他系統(tǒng)提供檢驗數(shù)據(jù)接口抽查內(nèi)容、方法、實證：檢查是否可在住院、門診醫(yī)生工作站中查看檢驗報告，包括數(shù)值、圖形、圖像等（未集成在醫(yī)生站系統(tǒng)中為不合格）。

16、檢查3個月內(nèi)的圖像是否可見。05.02.4 檢驗處理檢驗結果記錄功能要求：（2）出現(xiàn)危急檢驗結果時能夠向臨床系統(tǒng)發(fā)出及時警示抽查內(nèi)容、方法、實證：檢查危機值的處理方式，是否可以對醫(yī)生站發(fā)出警示，檢查近3個月的危機值警示數(shù)據(jù)。治療信息處理考察項目功能要求06.01.4一般治療記錄治療記錄數(shù)據(jù)可供全院訪問，有數(shù)據(jù)交換接口06.03.4麻醉信息（1）麻醉記錄供全院共享，提供其他系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口（2）可提供1種以上自動風險評分功能06.01.4 治療信息處理治療記錄功能要求：治療記錄數(shù)據(jù)可供全院訪問，有數(shù)據(jù)交換接口抽查內(nèi)容、方法、實證：檢查治療記錄可否在住院、門診醫(yī)生工作站、醫(yī)務處等相關部門系統(tǒng)中查看，數(shù)

17、據(jù)接口應支持數(shù)據(jù)交換，不可為界面集成。檢查近3個月的數(shù)據(jù)06.03.4 治療信息處理麻醉信息功能要求：（1）麻醉記錄供全院共享，提供其他系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口抽查內(nèi)容、方法、實證：麻醉記錄可否在住院、門診醫(yī)生工作站、醫(yī)務處等相關部門系統(tǒng)中查看，數(shù)據(jù)接口應支持數(shù)據(jù)交換，不可為界面集成。檢查近3個月的麻醉記錄數(shù)據(jù)06.03.4 治療信息處理麻醉信息功能要求：（2）可提供1種以上自動風險評分功能抽查內(nèi)容、方法、實證：檢查是否有明確的麻醉風險評估，麻醉系統(tǒng)是否能夠根據(jù)獲得的患者生命體征數(shù)據(jù)、臨床或病房提供信息、各種檢驗結果、檢查結果等數(shù)據(jù)進行至少1種風險評估；檢查近3個月的風險評估記錄；醫(yī)療保障考察項目功能要求

18、07.02.4配血與用血臨床申請用血、血庫配血時，有與患者用血相關的信息提示，幫助醫(yī)師完成血液配型工作07.03.4門診藥品準備與調(diào)劑（1）有統(tǒng)一藥品字典（2）可獲得門診、其他科室的處方數(shù)據(jù)（3）能夠調(diào)用患者基本情況、體征、藥敏數(shù)據(jù)（4）能夠?qū)崟r進行藥物之間、藥物與診斷的檢查（5）具有處方評價抽查、記錄工具，對發(fā)生的用藥差錯能夠記錄07.04.4病房藥品配置（1）病房藥品信息可供全院共享（字典、可供藥目錄、藥品使用說明等）（2）藥劑科準備（集中擺藥、配液等）過程有記錄（3）準備過程中有聯(lián)機用藥核查（4）具有對藥物治療醫(yī)囑進行抽查與進行處方評價記錄工具，對發(fā)生的用藥差錯能夠記錄07.02.4 醫(yī)

19、療保障配血與備血功能要求：臨床申請用血、血庫配血時，有與患者用血相關的信息提示，幫助醫(yī)師完成血液配型工作。抽查內(nèi)容、方法、實證：系統(tǒng)是否會根據(jù)具體情況作出與患者血液相關的信息提示。如患者申請血液是否符合要求，是否存在輸血危險等；系統(tǒng)是否會根據(jù)血液申請和患者血液情況及配血結果給配血人相應的信息提示，加強配血工作的準確性、安全性。07.03.4 醫(yī)療保障門診藥品準備與調(diào)劑功能要求：（1）有統(tǒng)一藥品字典抽查內(nèi)容、方法、實證：檢查門診藥房涉及科室（門診醫(yī)生站、門診治療室、門診檢查科室等）使用的藥品字典是否一致。07.03.4 醫(yī)療保障門診藥品準備與調(diào)劑功能要求：（2）可獲得門診、其他科室的處方數(shù)據(jù)抽查

20、內(nèi)容、方法、實證：檢查門診藥房系統(tǒng)可否獲得臨床開寫的處方，包括門診醫(yī)生站、臨床檢查科室（如造影劑、小兒的枸櫞酸等）開寫的處方，檢查處方內(nèi)容是否一致07.03.4 醫(yī)療保障門診藥品準備與調(diào)劑功能要求：（3）能夠調(diào)用患者基本情況、體征、藥敏數(shù)據(jù)抽查內(nèi)容、方法、實證：檢查發(fā)放處方時，是否可以查看患者的摘要信息，至少包括基本情況、生命體征、過敏情況。07.03.4 醫(yī)療保障門診藥品準備與調(diào)劑功能要求：（4）能夠?qū)崟r進行藥物之間、藥物與診斷的檢查抽查內(nèi)容、方法、實證：檢查審方或發(fā)藥環(huán)節(jié)是否具有合理用藥系統(tǒng)支持。07.03.4 醫(yī)療保障門診藥品準備與調(diào)劑功能要求：（5）具有處方評價抽查、記錄工具，對發(fā)生的

21、用藥差錯能夠記錄抽查內(nèi)容、方法、實證：檢查藥房是否具有處方抽查、記錄系統(tǒng)，對用藥存在風險的處方是否有記錄。07.04.4 醫(yī)療保障病房藥品配置功能要求：（1）病房藥品信息可供全院共享（字典、可供藥目錄、藥品使用說明等）抽查內(nèi)容、方法、實證：檢查不同科室住院醫(yī)生工作站，查看藥品相關信息是否相同。07.04.5醫(yī)療保障病房藥品配置功能要求：（2）藥劑科準備（集中擺藥、配液等）過程有記錄抽查內(nèi)容、方法、實證：檢查藥劑科集中擺藥、配液界面，檢查近3個月的發(fā)藥記錄。07.04.5醫(yī)療保障病房藥品配置功能要求：（3）準備過程中有聯(lián)機用藥核查抽查內(nèi)容、方法、實證：檢查住院藥房發(fā)藥環(huán)節(jié)，是否能夠調(diào)閱患者藥品醫(yī)

22、囑和處方、診療信息（如診斷信息、藥敏信息）等內(nèi)容，檢查發(fā)藥環(huán)節(jié)是否具有合理用藥系統(tǒng)支持。07.04.5醫(yī)療保障病房藥品配置功能要求：（4）具有對藥物治療醫(yī)囑進行抽查與進行處方評價記錄工具，對發(fā)生的用藥差錯能夠記錄抽查內(nèi)容、方法、實證：檢查藥房是否具有處方抽查、記錄系統(tǒng)，對用藥存在風險的處方是否有記錄；檢查近3個月的用藥查錯記錄；病歷管理考察項目功能要求08.01.4病歷質(zhì)量控制具有按時限進行病歷質(zhì)控管理功能，可為醫(yī)師、管理者自動提示病歷書寫時限08.01.4 病歷管理病歷質(zhì)量控制功能要求：具有按時限進行病歷質(zhì)控管理功能，可為醫(yī)師、管理者自動提示病歷書寫時限抽查內(nèi)容、方法、實證：檢查醫(yī)生工作站系

23、統(tǒng)，看是否具備病歷書寫時限提示，例如提示病歷首程需在8小時內(nèi)完成；檢查病歷質(zhì)量控制部門系統(tǒng)，看可否統(tǒng)計近3個月不符合病歷時限要求的病歷列表。目錄病房醫(yī)生考察項目功能要求01.02.4病房檢驗申請（1）下達申請時有適應癥、標本、作用提示（2）檢驗項目來自全院統(tǒng)一檢驗字典01.04.4病房檢查申請（1）下達申請時能查詢適應癥、作用、注意事項（2）申請能實時傳送到醫(yī)技科室（3）檢查項目來自全院統(tǒng)一字典01.02.4 病房醫(yī)生病房檢驗申請功能要求：（1）下達申請時有適應癥、標本、作用提示（2）檢驗項目來自全院統(tǒng)一檢驗字典抽查內(nèi)容、方法、實證：（1）檢查住院醫(yī)生站，醫(yī)生在下達檢驗申請時，是否可進行檢驗項

24、目的適應癥、標本、注意事項、檢查目的等內(nèi)容的提示；（2）檢查不同科室的醫(yī)生工作站，使用的檢驗項目字典是否一致。01.04.4 病房醫(yī)生病房檢查申請功能要求：（1）下達申請時能查詢適應癥、作用、注意事項（2）申請能實時傳送到醫(yī)技科室（3）檢查項目來自全院統(tǒng)一字典抽查內(nèi)容、方法、實證：（1）檢查住院醫(yī)生站，醫(yī)生在下達檢查申請時，是否可進行檢查項目的適應癥、注意事項、檢查目的、支持診斷、排除診斷等內(nèi)容的提示；（2）檢查醫(yī)生工作站開出申請在對應檢查科室系統(tǒng)中是否可以進行查看；（3）檢查不同科室的醫(yī)生工作站，使用的檢驗項目字典是否一致。病房護士考察項目功能要求02.01.4病人管理與評估（1）處理入、出

25、院、轉(zhuǎn)科記錄時具有核對功能（2）可提示入科的基本處理流程或有可定義的入科處理模版提醒幫助護士完成常規(guī)的處理02.02.4醫(yī)囑執(zhí)行（1）醫(yī)囑執(zhí)行記錄全院共享（2）在執(zhí)行中實時產(chǎn)生記錄02.01.4 病房護士病人管理與評估功能要求：（1）處理入、出院、轉(zhuǎn)科記錄時具有核對功能（2）可提示入科的基本處理流程或有可定義的入科處理模版提醒幫助護士完成常規(guī)的處理抽查內(nèi)容、方法、實證：（1）檢查護士在處理出院、轉(zhuǎn)科時系統(tǒng)是否具有自動核對功能，如領藥、退藥是否完成、患者是否有未完成的檢驗申請、是否有未預約的檢查申請、是否有未完成的檢查預約等；（2）護士在完成患者管理工作時，工作站提供患者入科的基本處理流程指導護

26、士完成患者入院管理，例如提示要告知患者的內(nèi)容，需患者簽字的同意書。02.02.4 病房護士醫(yī)囑執(zhí)行功能要求：（1）醫(yī)囑執(zhí)行記錄全院共享（2）在執(zhí)行中實時產(chǎn)生記錄抽查內(nèi)容、方法、實證：（1）檢查在醫(yī)生工作站、藥劑科、手術室、檢驗科室、檢查科室、治療科室以及醫(yī)政管理部門，是否可查看醫(yī)囑執(zhí)行記錄，內(nèi)容是否相同；（2）檢查醫(yī)囑執(zhí)行記錄后，是否在其他系統(tǒng)中是否可立即查看執(zhí)行記錄內(nèi)容。門診醫(yī)生考察項目功能要求03.02.4門診檢驗申請（1）下達申請時有適應癥、標本采集、檢查意義提示（2）申請能傳送到醫(yī)技科室（3）項目字典是醫(yī)院統(tǒng)一的字典03.04.4門診檢查申請(1)下達申請時能獲得其他科室的病情摘要、診

27、斷，具有檢查適應癥、作用、注意事項查詢功能(2)申請能傳送到醫(yī)技科室03.02.4 門診醫(yī)生門診檢驗申請功能要求：（1）下達申請時有適應癥、標本采集、檢查意義提示（2）申請能傳送到醫(yī)技科室（3）項目字典是醫(yī)院統(tǒng)一的字典抽查內(nèi)容、方法、實證：（1）檢查門診醫(yī)生站，醫(yī)生在下達檢驗申請時，是否可進行檢驗項目的適應癥、標本、注意事項、檢查目的等內(nèi)容的提示；（2）檢查門診醫(yī)生工作站開出申請在對應檢驗科室系統(tǒng)中是否可以進行查看；（3）檢查不同科室的門診醫(yī)生工作站，使用的檢驗項目字典是否一致。03.04.4 門診醫(yī)生門診檢查申請功能要求：（1）下達申請時能獲得其他科室的病情摘要、診斷，具有檢查適應癥、作用、

28、注意事項查詢功能（2）申請能傳送到醫(yī)技科室抽查內(nèi)容、方法、實證：（1）檢查門診醫(yī)生站，醫(yī)生在下達檢查申請時，是否可進行檢查項目的適應癥、注意事項、檢查目的、支持診斷、排除診斷等內(nèi)容的提示；（2）檢查醫(yī)生工作站開出申請在對應檢查科室系統(tǒng)中是否可以進行查看。檢查科室考察項目功能要求04.01.4申請與預約（1）能自動安排檢查時間（2）可根據(jù)檢查內(nèi)容生成注意事項，并與臨床溝通（3）檢查安排數(shù)據(jù)可被全院查詢04.02.4檢查記錄（1）所記錄的檢查數(shù)據(jù)、檢查圖像供全院共享（2）知識庫能夠綜合利用其他科室的檢查結果或臨床數(shù)據(jù)進行判斷和提示04.03.4檢查報告（1）能夠產(chǎn)生結構化報告，根據(jù)診斷和模版書寫報

29、告（2）檢查報告能夠全院共享04.01.4 檢查科室申請與預約功能要求：（1）能自動安排檢查時間（2）可根據(jù)檢查內(nèi)容生成注意事項，并與臨床溝通（3）檢查安排數(shù)據(jù)可被全院查詢抽查內(nèi)容、方法、實證：（1）檢查是否具有檢查項目的時間安排表，檢查預約時是否能夠自動安排預約時間；（2）檢查是否能夠按照檢查項目的要求，有針對性地給臨床科室提供檢查前應注意的各種問題、檢查應做的準備、檢查過程應預防的意外等信息。檢查提示信息是否在臨床科室系統(tǒng)中可見；（3）檢查是否具有全院檢查預約情況的查詢界面。04.02.4 檢查科室檢查記錄功能要求：（1）所記錄的檢查數(shù)據(jù)、檢查圖像供全院共享（2）知識庫能夠綜合利用其他科室

30、的檢查結果或臨床數(shù)據(jù)進行判斷和提示抽查內(nèi)容、方法、實證：（1）檢查住院醫(yī)生站、門診醫(yī)生站中的結果與檢查科室是否一致，包括數(shù)值、圖形、圖像等；（2）檢查科室對于檢查結果的核對、質(zhì)量控制等處理能夠充分利用患者在其他檢查科室或臨床的檢查結果。04.03.4 檢查科室檢查報告功能要求：（1）能夠產(chǎn)生結構化報告，根據(jù)診斷和模版書寫報告（2）檢查報告能夠全院共享抽查內(nèi)容、方法、實證：（1）檢查報告系統(tǒng)是否具有結構化報告內(nèi)容，這對不同診斷具有不同的結構化模板；（2）檢查住院醫(yī)生站、門診醫(yī)生站中的報告內(nèi)容與檢查科室是否一致。檢驗處理考察項目功能要求05.01.4標本處理（1）臨床科室有與實驗室共享的標本字典并

31、具有采集要求提示與說明（2）實驗室與臨床科室共享標本數(shù)據(jù)（3）標本采集和檢驗全程記錄并在全院共享05.03.4報告生成（1）報告審核時有自動提示（2）報告數(shù)據(jù)可供全院使用（3）發(fā)出報告中有正常范圍提示（4）檢驗報告包括必要的數(shù)值、曲線、圖像05.01.4 檢驗處理標本處理功能要求：（1）臨床科室有與實驗室共享的標本字典并具有采集要求提示與說明（2）實驗室與臨床科室共享標本數(shù)據(jù)（3）標本采集和檢驗全程記錄并在全院共享抽查內(nèi)容、方法、實證：（1）檢查門診、住院醫(yī)生站中字典、提示內(nèi)容與檢驗科系統(tǒng)一致，包括標本類型、采集說明等；（2）檢查門診、住院醫(yī)生站中開寫檢查申請的標本與臨床科室查詢的是否一致；（

32、3）檢查檢驗處理的中間狀態(tài)（中間狀態(tài)）是否可在住院醫(yī)生站、門診醫(yī)生站、醫(yī)務處等系統(tǒng)中可見；重點看細菌培養(yǎng)等長時間項目，報告發(fā)出前，醫(yī)師是否可以查看狀態(tài)。05.03.4 檢驗處理報告生成功能要求：（1）報告審核時有自動提示（2）報告數(shù)據(jù)可供全院使用（3）發(fā)出報告中有正常范圍提示（4）檢驗報告包括必要的數(shù)值、曲線、圖像抽查內(nèi)容、方法、實證：（1）檢查報告審核界面，是否可自動提示患者的歷史檢驗檢驗數(shù)據(jù)，并可按照儀器的質(zhì)控數(shù)據(jù)、事先設定的規(guī)則進行自動提示；（2）檢查住院醫(yī)生站、門診醫(yī)生站中的報告與檢查科室是否一致；（3）檢查發(fā)出的檢驗報告中是否包括正常范圍的提示，能夠給出定性的判斷。（4）檢查檢驗報告

33、中是否包括必要的數(shù)值、曲線、圖像。主要是針對一些需要通過多種形式表達檢驗結果的特殊項目，例如血液檢查等。治療信息處理考察項目功能要求06.02.4手術預約與登記（1）手術申請與安排記錄供全院使用（2）支持麻醉醫(yī)師查看臨床病歷記錄，能夠提供手術準備、核對清單（3）提供機讀手段標識患者、手術室、手術者并提示部位、術式、麻醉方式的信息06.04.4監(jiān)護數(shù)據(jù)（1）監(jiān)護系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)接口，能夠?qū)?shù)據(jù)傳送給全院應用（2）能夠提供1種以上風險評分功能06.02.4 治療信息處理手術預約與登記功能要求：（1）手術申請與安排記錄供全院使用（2）支持麻醉醫(yī)師查看臨床病歷記錄，能夠提供手術準備、核對清單（3）提供機讀

34、手段標識患者、手術室、手術者并提示部位、術式、麻醉方式的信息抽查內(nèi)容、方法、實證：（1）檢查醫(yī)生工作站、護士工作站、手術室系統(tǒng)、麻醉系統(tǒng)中的手術申請、安排數(shù)據(jù)是否一致；（2）檢查麻醉醫(yī)師是否能夠查看患者的病歷記錄，包括手術記錄，術前討論等；（3）檢查在患者進入、離開手術室、手術間等關鍵環(huán)節(jié)，是否有機讀識別手段（例如掃描患者腕帶確認），掃描后應提示患者信息、手術內(nèi)容、手術間、麻醉方式等內(nèi)容。06.04.4 治療信息處理監(jiān)護數(shù)據(jù)功能要求：（1）監(jiān)護系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)接口，能夠?qū)?shù)據(jù)傳送給全院應用（2）能夠提供1種以上風險評分功能抽查內(nèi)容、方法、實證：（1）檢查監(jiān)護室系統(tǒng)是否能夠?qū)⒒颊呱w征、藥物使用等

35、信息以數(shù)據(jù)交換方式提供給醫(yī)院其他系統(tǒng)；考察在住院醫(yī)生站、護士站等系統(tǒng)中是否可以查看、利用數(shù)據(jù)；（2）檢查功能要求監(jiān)護信息系統(tǒng)能夠根據(jù)獲得的患者生命體征數(shù)據(jù)、臨床或病房提供信息、各種檢驗結果、檢查結果等數(shù)據(jù)，計算出常用的判斷患者創(chuàng)傷程度、危重程度等風險的評分。治療信息處理考察項目功能要求07.01.4血液準備（1）庫存血液情況供全院共享（2）血庫能夠查詢和統(tǒng)計住院患者血型分布情況07.01.4 醫(yī)療保障血液準備功能要求：（1）庫存血液情況供全院共享（2）血庫能夠查詢和統(tǒng)計住院患者血型分布情況抽查內(nèi)容、方法、實證：（1）檢查是否可以在住院醫(yī)生站、手術室、醫(yī)務處等部門查看血液庫存情況；（2）查看血庫程序中是否具備按照血型統(tǒng)計庫存分布的相關報表。電子病歷基礎考察項目功能要求09.01.4病歷數(shù)據(jù)存儲（1）重點病歷數(shù)據(jù)、主要醫(yī)療記錄和圖像可供全院使用并可集中統(tǒng)一長期存儲（2）病歷保存時間符合病歷管理規(guī)范的存儲要求09.02.4電子認證與簽名醫(yī)療相關的所有系統(tǒng)能實現(xiàn)統(tǒng)