內(nèi)科護(hù)理學(xué)：傳染3節(jié)3 病毒性肝炎

1、第九章 傳染病病人的護(hù)理第三節(jié) 病毒感染三、病毒性肝炎viral hepatitis學(xué)習(xí)目標(biāo) 病毒性肝炎的常見(jiàn)護(hù)理診斷、醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題、措施及依據(jù)。 1.病毒性肝炎概念、流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及其它檢查 2.病毒性肝炎的診斷要點(diǎn)、各型肝炎的處理要點(diǎn) 3.病毒性肝炎的健康指導(dǎo) 病毒性肝炎的病原學(xué)、發(fā)病機(jī)制掌握理解了解概述多種肝炎病毒引起急慢性肝臟炎目前有5種肝炎病毒: 甲(A)、乙（B）、丙（C）、 丁型（D）、戊型（E） 其它：HGV，TTV transfusion transmitted virus 高流行性；復(fù)雜的臨床表現(xiàn)及疾病譜廣；嚴(yán)重病例病死率高；目前暫無(wú)特異性治療；乙、丙型許多病

2、例可轉(zhuǎn)為慢性肝炎、肝硬化，甚至肝癌；僅甲、乙型可用疫苗預(yù)防。病原學(xué)及其主要特點(diǎn)（一）甲型肝炎病毒（HAV）病毒分類RNA病毒，27 nm自愈性疾病48周重型肝炎發(fā)生率 1% 4.血清型和抗體系統(tǒng) HAV.抗-HAV.IgM：抗體持續(xù)短，3M，確診依據(jù)IgG：有保護(hù)性，持續(xù)終生 5.甲型肝炎病毒（HAV）肝內(nèi)復(fù)制，糞便排出。糞便HAV意義 陽(yáng)性：現(xiàn)癥感染，傳染性 陰性：不能排除不常規(guī)應(yīng)用 乙肝病毒(示意圖)（二）乙型肝炎病毒（HBV）1.病毒分類DNA病毒,42nm2.85% 肝炎相關(guān)的慢性肝病與乙肝有關(guān)3.不同年齡感染后轉(zhuǎn)歸不同宮內(nèi)或兒童轉(zhuǎn)慢性率：90%成人期感染后：10% 4.形態(tài)和結(jié)構(gòu)HB

3、V顆粒，又稱Dane顆粒。 胞膜：HBsAg肝細(xì)胞內(nèi)合成，釋放到血液中本身無(wú)傳染性，但有抗原性。 核心：HBV DNA、DNA聚合酶、核心抗原、E抗原4.常用的抗原抗體系統(tǒng)及標(biāo)記物（1）HBV DNA：出現(xiàn)在血液中，稱游離型。是HBV感染最直接、特異和靈敏的指標(biāo)。（2）乙肝兩對(duì)半： HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc（二）乙型肝炎病毒（HBV）（二）乙型肝炎病毒（HBV）乙型肝炎病毒標(biāo)記物的臨床意義1）HBsAg與抗-HBs： HBsAg：HBV存在的間接指標(biāo)。并不意味有肝炎；可在血清、唾液、乳汁、精液檢出 HBsAg持續(xù)時(shí)間:急性自限性感染16周；慢性病人或無(wú)癥狀攜帶

4、者 抗-HBs:是一種保護(hù)性抗體；感染后或接種乙肝疫苗可產(chǎn)生抗-HBs2）HBeAg與抗-HBe： HBeAg：有活動(dòng)性復(fù)制和強(qiáng)傳染性。 抗HBe：在自限性肝炎時(shí)，在HBeAg轉(zhuǎn)陰 后，抗HBe出現(xiàn)，表示HBV復(fù) 制減少。3）HBcAg與抗HBc： HBcAg為HBV復(fù)制的標(biāo)記。 抗-HBc: IgM型：急性和慢性肝炎急性發(fā)作期 IgG型：低滴度為過(guò)去感染的標(biāo)志；高滴 度提示活動(dòng)性復(fù)制。4）HBV DNA與DNAP：HBV感染最直接、最特異、最靈敏的指標(biāo)。陽(yáng)性提示： HBV存在 正在復(fù)制 傳染性強(qiáng)（三）丙型肝炎病毒（HCV）歸類 RNA病毒變異性多變異病毒 持續(xù)感染、抗病毒治療效果 影響試劑診

5、斷率、疫苗制備 3.急性期多無(wú)明顯癥狀 4.易轉(zhuǎn)為慢性 5.丙型肝炎標(biāo)記物（1）血清免疫學(xué)標(biāo)記：抗HCV：感染性的標(biāo)記 不是保護(hù)性抗體（2）分子生物學(xué)標(biāo)記： HCV RNA，治愈后消失（四）丁型肝炎病毒病毒性質(zhì) 缺陷病毒結(jié)構(gòu) 在血液中由HBsAg包被，內(nèi)含單股環(huán)狀閉合RNA組成?？乖贵w系統(tǒng)及標(biāo)志物 只有一個(gè)抗原抗體系統(tǒng) HDAg和/或HDV RNA 有確診意義抗-HD IgM（持續(xù)時(shí)間短）和IgG （慢性）與乙型肝炎重疊或合并感染（五）戊型肝炎病毒1.結(jié)構(gòu)RNA病毒，2734nm.2.暴發(fā)型水源流行3.發(fā)病人群成人較多4.孕婦感染死亡率高， 20%5.戊型肝炎標(biāo)記物臨床應(yīng)用不理想 抗-HEV

6、 IgM、IgG（近期感染指標(biāo)） HEV RNA，存在時(shí)間短，臨床少用流行病學(xué)（一）傳染源肝炎病毒感染者都是傳染源。 急性、亞臨床感染：各型均可 慢性患者及感染者：乙、丙、丁肝的重要傳染源。流行病學(xué)（二）傳播途徑 1. 糞口傳播：甲肝、戊肝 2. 血液（體液）傳播：乙、丙、 丁肝； 3. 母嬰傳播:乙、丙、?。ㄈ┮赘姓呶锤腥菊咂毡橐赘?感染后對(duì)同型有免疫力 1. 甲肝以兒童為主； 2. 乙、丙、丁、戊肝各年齡組均有。（四）流行特征：1.流行方式（1）散發(fā)性發(fā)病：日常生活接觸傳播 （2）暴發(fā)流行：水和食物的污染2.季節(jié)分布甲型： 秋、冬季明顯；戊型： 雨季或洪水后明顯；乙、丙和丁型：季節(jié)分布不

7、明顯。流行病學(xué)（四）流行特征：3.地理分布甲型：地理分布不明顯。乙型： 高流行區(qū)：HBsAg攜帶率為820， 見(jiàn)于非洲、東南亞和中國(guó)等。丙型：世界各地?zé)o明顯差別丁型：我國(guó)西南地區(qū)感染率較高戊型：亞洲和非洲。流行病學(xué)我國(guó)乙肝病毒感染率乙型肝炎病毒的母嬰傳播 乙型肝炎垂直傳播是指乙肝病毒在生殖生育過(guò)程中通過(guò)男方或女方傳給他（她）的子女。 目前我國(guó)乙肝患者80%-85%來(lái)自于垂直傳播。垂直傳播發(fā)生的過(guò)程(產(chǎn)前)垂直傳播發(fā)生的過(guò)程(產(chǎn)后)發(fā)病機(jī)制尚不完全明了病毒直接損害：丙型、丁型誘發(fā)免疫反應(yīng)：甲型、乙型、丙型、戊型（一）甲型肝炎： HAV經(jīng)口進(jìn)入腸道病毒血癥 免疫反應(yīng)肝細(xì)胞損傷。發(fā)病機(jī)制（二）乙型肝

8、炎：乙肝病毒感染人體后，病毒本身并不直接引起肝細(xì)胞的病變，其所復(fù)制的抗原表達(dá)在肝細(xì)胞膜上，激發(fā)人體免疫系統(tǒng)來(lái)辨認(rèn)，從而對(duì)已感染發(fā)生攻擊和清除反應(yīng)。HBV通過(guò)激發(fā)宿主的免疫系統(tǒng)攻擊感染肝細(xì)胞而間接引起肝損害！急性乙肝的發(fā)病原因如果機(jī)體的免疫功能健全，免疫系統(tǒng)被激活后 識(shí)別乙肝病毒，攻擊已感染病毒的肝細(xì)胞并清除之 急性乙肝慢性乙肝的發(fā)病原因 乙肝病毒入侵后，機(jī)體的免疫功能被激活，但處于低下或者耐受狀態(tài)，機(jī)體對(duì)已感染病毒的肝細(xì)胞反復(fù)攻擊，但是又不能完全清除之，導(dǎo)致肝組織慢性炎癥反復(fù)發(fā)作 慢性乙肝 慢性乙肝(CHB)的病程進(jìn)展HBV攜帶肝硬化CHB肝癌一級(jí)二級(jí)三級(jí)阻斷乙肝三步曲發(fā)病機(jī)制主要病理改變肝細(xì)

9、胞的變性,壞死,再生炎性細(xì)胞浸出膽汁淤積匯管區(qū)改變及纖維化為彌漫性,但嚴(yán)重程度可不同；不同時(shí)期不同組合；不同的病原可有相同病理改變臨床表現(xiàn)潛伏期：長(zhǎng)短不一癥狀體征多樣，以肝損害為主病毒血癥 2. 肝臟腫大、叩痛 3. 消化道癥狀 4. 黃疸 5.皮膚表現(xiàn) 6. 肝外表現(xiàn) 7. 其他表現(xiàn)臨床表現(xiàn)甲型、戊型主要表現(xiàn)為急性肝炎慢性肝炎及慢性病毒攜帶狀態(tài)：乙、丙、丁型其他各型：各類型肝炎病毒可引起臨床類型： 1. 急性肝炎 黃疸型；無(wú)黃疸型 2. 慢性肝炎 3. 重型肝炎 急性；亞急性；慢性 4. 淤膽型肝炎 5. 肝炎肝硬化臨床表現(xiàn)：（一）急性肝炎 黃疸型：黃疸前期(57天) 疲乏，消化道癥狀，可有

10、發(fā)熱。黃疸期 (26周) 黃疸出現(xiàn)后，黃疸前期癥狀減輕?；謴?fù)期 (13月) 癥狀逐漸消失。無(wú)黃疸型：消化道癥狀為主鞏膜皮膚黃染臨床表現(xiàn): (二)慢性肝炎1.病程超過(guò)半年2.癥狀常無(wú)明顯癥狀 急性發(fā)作時(shí)：急性肝炎樣癥狀3.慢性肝病體征 肝病面容、肝掌、蜘蛛痣；浮腫、 腹水； 急性發(fā)作時(shí)肝臟腫大，重型肝炎 及肝硬化者肝臟縮??；脾臟腫大；腹壁靜脈曲張；等。腹水和腹壁靜脈曲張臨床表現(xiàn):（三）重型肝炎：肝衰竭綜合征的表現(xiàn)1.黃疸急劇加深，深度黃疸。2. 肝縮小。 3. 肝臭味。4.腹脹鼓腸和腹水。5.肝性腦病6.出血傾向PTA17umolL B凝血酶原活動(dòng)度40 C血清白蛋白500uL E膽堿酯酶250

11、0uL能力拓展訓(xùn)練13.關(guān)于肝性腦病，下面哪一項(xiàng)是正確的? A可發(fā)生于慢性肝炎重度和肝硬化 B肝性腦病程度越深，病死率越高 C極少并發(fā)腦水腫 D應(yīng)積極利尿放腹水治療，以減輕內(nèi)毒血癥 E與支鏈氨基酸芳香氨基酸比例失調(diào)，支鏈氨基酸增高有關(guān)能力拓展訓(xùn)練14.下面哪一項(xiàng)是正確的? A急性肝炎不需抗病毒治療 B甲、乙、丙型可通過(guò)疫苗接種進(jìn)行預(yù)防 C不同肝炎病毒引起病理改變不同 D血清肝纖維化的指標(biāo)具有高特異性 E凝血酶原活動(dòng)度是診斷重型肝炎最重要的指標(biāo)能力拓展訓(xùn)練15.下面哪一項(xiàng)是不正確的? A乙型肝炎?？梢?jiàn)到家庭聚集現(xiàn)象 B丙型肝炎慢性化高 C甲型肝炎多見(jiàn)于兒童 D乙型肝炎，丙型肝炎可重疊丁型肝炎感染 E晚期妊娠婦女戊型肝炎病死率高 16.關(guān)于乙型肝炎，下面哪一項(xiàng)是錯(cuò)誤的? A母嬰傳播是我國(guó)乙肝傳播最重要的途徑 B肝外損害主要由免疫復(fù)合物引起 C肝細(xì)胞病變主要取決于機(jī)體的免疫狀況 D秋冬季節(jié)多見(jiàn) E初次感染HBV的年齡越小，慢性化越高能力拓展訓(xùn)練17重型肝炎最重要的診斷依據(jù)是： A頻繁嘔吐 B，黃疸進(jìn)行性加深 C出現(xiàn)中毒性腹脹、腹水 D凝血酶原活動(dòng)度小于40 E發(fā)熱18.急性肝炎，下面哪一項(xiàng)不是常見(jiàn)的表現(xiàn)： A流感樣癥狀 B尿黃及黃疸 c持續(xù)發(fā)熱