藥理學(xué)利尿藥SYSH

1、藥理學(xué)利尿藥SYSH 利尿藥是一類作用于腎臟，促進(jìn)水和電解質(zhì)（Na+、Cl-、K+、Ca2+、Mg2+等）的排泄，增加尿量的藥物。 用于各種原因引起的水腫，也可用于高血壓、尿路結(jié)石等。定義: 2腎臟的結(jié)構(gòu) 3腎臟的基本組成單位-腎單位45 60%65%Na+ 60%65%Na+ 20%30%Na+ 共轉(zhuǎn)系統(tǒng) 5% 10%Na+ 近曲小管 髓 袢 遠(yuǎn)曲小管集 合 管 5一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)尿液的形成過(guò)程：* 腎小球?yàn)V過(guò)(生成原尿)* 腎小管、集合管的再吸收* 腎小管、集合管的分泌6（一）腎小球的濾過(guò) 血液流經(jīng)腎小球，除蛋白質(zhì)和血細(xì)胞外，其他成分均可經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)形成原尿。正常人在安靜狀態(tài)下，

2、每日由腎小球?yàn)V過(guò)形成原尿180L，其中含鈉約600g。但正常人每日排出的終尿僅為1-2L，含鈉3-5g。7原尿量180升終尿量12升99%被腎小管重吸收8（二）腎小管和集合管的重吸收 經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)后，原尿在經(jīng)過(guò)近曲小管、髓袢、遠(yuǎn)曲小管和集合管的過(guò)程，99%的水、鈉被重吸收。如果藥物能使腎小管重吸收減少1%，則終尿量可增加1倍。由于各段腎小管對(duì)Cl-、Na+和水等重吸收的方式和程度不同，而使各類利尿藥的作用強(qiáng)度也因其所影響的腎小管部位不同而有明顯差異。9近曲小管通過(guò)Na+泵和H+-Na+交換再吸收原尿中Na+的65%-70%。抑制碳酸酐酶（CA）使H+ 生成減少，H+-Na+交換減少，促進(jìn)Na+

3、排出產(chǎn)生利尿作用。利尿作用弱。低效能利尿藥.10髓絆升支粗段 是高效利尿藥的重要作用部位。再吸收原尿中的Na+ 約35%，依賴于管腔膜上的Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體，將一個(gè)Na+、一個(gè)K+、2個(gè)Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞內(nèi)。11髓絆升支粗段 此段對(duì)水不通透，隨著NaCl的再吸收，原尿滲透壓逐漸降低稀釋功能 轉(zhuǎn)運(yùn)到髓質(zhì)間液中的NaCl與尿素一 起共同形成髓質(zhì)高滲區(qū)，低滲尿流經(jīng)集 合管時(shí)，在抗利尿激素調(diào)節(jié)下，大量的 水被再吸收濃縮功能12 作用于髓絆升支粗段的藥物抑制了Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體，阻止了NaCl等電解質(zhì)的重吸收，影響尿液形成的稀釋和濃縮功能利尿作用強(qiáng)。13遠(yuǎn)曲小管近端及集

4、合管 遠(yuǎn)曲小管近端再吸收原尿Na+ 10%，通過(guò)Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)載體。氫氯噻嗪的作用部位，產(chǎn)生中度的利尿作用。降低腎的稀釋功能，但不影響濃縮功能 遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管再吸收原尿 Na+ 5%，通過(guò)抑制K+-Na+交換。1435%NaCl10%NaCl25%NaClCa2+15高效利尿藥：呋塞米，依他尼酸等中效利尿藥：噻嗪類、氯酞酮等低效利尿藥：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、 乙酰唑胺等16遠(yuǎn)曲小管 髓袢升支粗段近曲小管集合管(皮質(zhì)部)集合管(髓質(zhì)部)Na/KCl-Na/ClHCO3-/H+/Na+滲透性利尿藥碳酸酐酶抑制劑噻嗪類利尿藥留鉀利尿藥袢利尿藥利尿藥作用部位示意圖17（一）高效利尿藥代表藥：

5、呋塞米（速尿，呋喃苯胺酸），依他尼酸，布美他尼作用于髓袢升支粗段：抑制Na+- K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)體18代表藥呋塞米（高效） 【體內(nèi)過(guò)程】 口服30分鐘，靜注5分鐘起效，維持68h。原形經(jīng)近曲小管分泌排泄和膽汁排出。反復(fù)給藥不易蓄積。19【藥理作用】 1、利尿作用：作用迅、速?gòu)?qiáng)大而短暫作，作用于髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部。 抑制髓袢升支粗段Na+-2Cl- K+共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體，使Na+、Cl-重吸收，從而影響尿的稀釋功能。此外，還影響了尿的濃縮功能。 作用機(jī)理：【特點(diǎn)】 強(qiáng)、快、短。 20【藥理作用】 1、利尿作用（1）作用部位 髓袢升支粗段皮質(zhì)部和髓質(zhì)部。（2）作用機(jī)制 抑制Na+K+2C

6、l共同轉(zhuǎn)運(yùn)子NaCl重吸收腎稀釋和濃縮功能排出大量含有Na+，Cl-，K+，Ca2+，Mg2+的近似于等滲的尿液。（3）作用特點(diǎn)：迅速，強(qiáng)大，短暫21(4) 電解質(zhì)的改變 增加Na+、Mg2+、Ca2 +的排出 低K+血癥 利尿尿內(nèi)Na尿液流經(jīng)遠(yuǎn)曲小管 和集合管時(shí)致NaK交換K分泌。 低Cl性堿中毒 Na的排泄Cl重吸收進(jìn)一步管腔負(fù)電 位集合管H+的分泌 222、擴(kuò)張血管：擴(kuò)張小A，降低腎阻力，增加腎血流量、減輕心負(fù)荷。 擴(kuò)張血管機(jī)制可能與促進(jìn)前列腺素E合成，抑制其分解有關(guān)。23【臨床應(yīng)用】1、嚴(yán)重水腫：對(duì)心、肝、腎性各類水腫均有效，其主要用于其他利尿藥無(wú)效的頑固性水腫和嚴(yán)重水腫。一般不作首選

7、 一重三急三高242、急性肺水腫和腦水腫：擴(kuò)血管，降低外周血管阻力，減輕心臟負(fù)荷；降低血容量消除左心衰竭引起肺水腫。降低顱內(nèi)壓。25 3、急性腎功能衰竭早期：增加腎血流量，改善腎缺血區(qū)的血流量，對(duì)腎衰的少尿及腎缺血有改善作用；沖洗腎小管，防止腎小管萎縮。禁止用于無(wú)尿病人。 264、急性中毒-加速毒物排泄：配合輸液可促進(jìn)藥物從尿中排出，如：巴比妥類及水楊酸。5.其它 高鉀血癥、高鈣血癥、高血壓危象等。27【不良反應(yīng)】1、水電解質(zhì)紊亂：表現(xiàn)為四低（低血容量、低血鉀、低血鈉、低血氯堿中毒）；及時(shí)補(bǔ)鉀、加服留鉀利尿藥。 2、耳毒性：耳鳴、聽(tīng)力下降及暫時(shí)性耳聾；腎功能減退。 28【不良反應(yīng)】3、高尿酸血

8、癥：與尿酸競(jìng)爭(zhēng)排泄機(jī)制，減少尿酸分泌，誘發(fā)痛風(fēng)。4、胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、胃腸出血。5、過(guò)敏反應(yīng)：皮疹。29【藥物相互作用】1、與氨基糖苷類 耳毒性 2、與第一、二代頭孢 腎毒性 3、與阿司匹林、華法林 出血（與血漿蛋白競(jìng)爭(zhēng)有關(guān)）4、與糖皮質(zhì)激素 低血鉀30（二）中效利尿藥常用藥：噻嗪類: 氯噻嗪、氫氯噻嗪、氫氟噻嗪 、環(huán)戊噻嗪作用機(jī)制：抑制遠(yuǎn)曲小管近端： Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)體31代表藥氫氯噻嗪（雙氫克尿噻） 【體內(nèi)過(guò)程】口服吸收良好(脂溶性高)；體內(nèi)不代謝；原形經(jīng)腎小管分泌排泄；少量經(jīng) 膽汁排泄。32【藥理作用】1、利尿作用（1）作用部位 遠(yuǎn)曲小管近端 。（2）作用方式 （3）作用特點(diǎn)

9、 較快、溫和、持久。抑制遠(yuǎn)曲小管近端Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體，影響腎臟的稀釋功能。尿量中等程度，排出的Na+，Cl- ，K+均，促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管由PTH調(diào)節(jié)的Na+-Ca2+交換,促進(jìn)Ca+ 吸收。33低鈉低K低Cl性堿中毒促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管對(duì)Ca的重吸收。 Na的重吸腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)鈉 基膜側(cè)NaCa交換 Ca。提高甲狀腺對(duì)PTH的敏感性骨對(duì)鈣的利用 血Ca。高Ca原因同高效利尿藥。（4）電解質(zhì)的改變342、抗尿崩癥尿崩癥是由于抗利尿激素（ADH）分泌不足(中樞性或垂體性尿崩癥)，或腎臟對(duì)ADH反應(yīng)缺陷(又稱腎性尿崩癥)而引起的癥候群，其特點(diǎn)是多尿、煩渴、低比重尿和低滲尿促進(jìn)NaCl排出，使血漿滲透

10、壓下降，減輕病人渴感而減少飲水量，使尿量減少35噻嗪類氫氯噻嗪（雙克）36藥理作用3、降壓作用初期，利尿作用，減少血容量而降壓后期排Na較多，降低血管平滑肌對(duì)加壓物質(zhì)（兒茶酚胺類）的敏感性而降壓 37臨床應(yīng)用1.輕、中度水腫是輕、中度心源性水腫首選利尿藥腎性水腫腎功能損害較輕者效果較好，腎功能不全者慎用對(duì)肝性水腫與螺內(nèi)酯合用效果好，但易致血氨升高38臨床應(yīng)用2.高血壓輕、中度高血壓3.尿崩癥輕型，減少尿崩患者的尿量，重型療效差4.特發(fā)性高鈣尿癥、骨質(zhì)疏松和腎結(jié)石減少尿鈣排出，防止腎鈣結(jié)石的形成39不良反應(yīng)1.電解質(zhì)紊亂低血鉀、低血鈉、低血鎂、低氯性堿中毒低血鉀較常見(jiàn)，合用留鉀利尿藥可防治2.高

11、尿酸血癥與尿酸競(jìng)爭(zhēng)分泌，并增加近曲小管對(duì)尿酸的重吸收，減少尿酸的排出，痛風(fēng)患者慎用40不良反應(yīng)3.代謝紊亂高血糖：抑制胰島素的分泌，糖尿病患者慎用高血脂：升高TG、TC和LDL，降低HDL，高血脂病人慎用4.過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏性皮炎粒細(xì)胞及血小板減少，與磺胺類有交叉過(guò)敏反應(yīng)41弱效利尿藥螺內(nèi)酯（安體舒通)【體內(nèi)過(guò)程】 口服吸收不完全，有明顯首過(guò)效應(yīng)及肝腸循環(huán)；血漿蛋白結(jié)合高；肝臟內(nèi)代謝，極少?gòu)哪蛞号懦觥?2【藥理作用】 競(jìng)爭(zhēng)遠(yuǎn)曲小管及集合管細(xì)胞漿內(nèi)的醛固酮受體，抑制K+-Na+交換，減少Na+吸收和K+分泌，為留鉀利尿藥。留鉀利尿藥43 3.作用特點(diǎn)和臨床應(yīng)用 (1).利尿作用弱、慢、久； 口服1d

12、起效，23d達(dá)高峰，維持34d； (2). 常與噻嗪類使用，用于伴有醛固酮增多的頑固性的心、肝、腎性水腫。 (3).不良反應(yīng)： 高血鉀，性激素樣副作用，男子女性化等。44氨苯蝶啶【藥理作用】 1.阻滯遠(yuǎn)曲小管末端和集合管細(xì)胞的Na+通道，直接抑制 K+Na+交換,排Na+留K+ ，產(chǎn)生利尿作用； 2.抑制Ca2+排泄； 留鉀利尿藥45氨苯蝶啶【作用特點(diǎn)】 利尿作用弱、快、短； 口服2 4h起效，6h達(dá)高峰，維持79h;46氨苯蝶啶【臨床應(yīng)用】 與排鉀利尿藥合用于頑固性水腫 【不良反應(yīng)】高血鉀、胃腸道反應(yīng)、巨幼紅細(xì)胞性貧血 47常用利尿藥作用比較藥物排Na+作用部位作用機(jī)理 K+呋塞米 依他尼酸

13、 布美他尼強(qiáng)，20%髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部K+-Na+-2Cl-共同載體轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng) 排K+噻嗪類氫氯噻嗪氯噻酮中，5-10%髓袢升支粗段髓質(zhì)部,遠(yuǎn)曲小管K+-Na+-2Cl-共同載體轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng) 排K+螺內(nèi)酯 氨苯蝶啶 阿米洛利 弱，5%遠(yuǎn)曲小管和集合管 競(jìng)爭(zhēng)醛固酮受體 留K+48(四)脫水藥常用藥： 20%甘露醇 25%山梨醇 50%葡萄糖49脫水藥特點(diǎn)靜注后不易透過(guò)毛細(xì)血管進(jìn)入組織；易經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)；不易被腎小管再吸收；在體內(nèi)不被代謝。50甘露醇【藥理作用】1、脫水作用：迅速提高血漿滲透壓，使組織間液水分向血漿轉(zhuǎn)移。512、利尿作用：增加血容量、腎小球?yàn)V過(guò)率；減少髓袢升支對(duì)Na+、Cl-重吸收

14、，干擾髓質(zhì)高滲的形成；增加PGE生成，增加腎髓質(zhì)血流量。52【臨床應(yīng)用】 1、腦水腫及青光眼：腦水腫首選藥。 2、預(yù)防急性腎功能衰竭維持足夠的尿流量；腎小管內(nèi)有害物質(zhì)被稀釋；53【不良反應(yīng)】1、注射太快： 一過(guò)性頭痛、頭暈、視力模糊。 2、靜脈注射時(shí)切勿漏出血管外?！窘谩?心功能不全、活動(dòng)性顱內(nèi)出血、尿閉者。54山梨醇 是甘露醇的同分異構(gòu)體。作用相似甘露醇，但較弱。價(jià)格便宜故常被選用。高滲葡萄糖 可部分地從血管彌散進(jìn)入組織中，并易被代謝利用，故作用弱而不持久，與甘露醇合用，用于腦水腫或青光眼。55利尿藥利尿藥物強(qiáng)中弱，作用腎臟鈉排出；嚴(yán)重水腫腎衰竭，宜選速尿來(lái)救急；中效雙克常用到，心性水腫效

15、果好;留鉀利尿弱效差，各型水腫伍用它；強(qiáng)中謹(jǐn)防四一癥，弱效注意鉀過(guò)剩。 注：“四一癥”指強(qiáng)效利尿藥的四低一高癥(低血容量、低血鉀、低血鈉、低氯血癥、高尿酸血癥)和中效利尿藥的四高一低癥(高血脂、高血糖、高尿素氮血癥、高尿酸血癥、低血鉀)。56利尿藥應(yīng)用過(guò)程中的藥物相互作用強(qiáng)效利尿藥：與氨基糖苷類；與口服抗凝藥；與頭孢菌素；禁與全血或酸性液體混合滴注。噻嗪類：與降血糖藥；與鋰劑。強(qiáng)效及中效利尿藥：與強(qiáng)心苷類。用藥期間監(jiān)測(cè)體重、體液出入量及血電解質(zhì)，防止水與電解質(zhì)紊亂。 57呋塞米靜注時(shí)速度不宜過(guò)快。肝病患者注意觀察神志、監(jiān)測(cè)血鉀，避免肝昏迷的發(fā)生。脫水藥注意防止體液丟失過(guò)多，出現(xiàn)口渴、尿少應(yīng)立即

16、停藥。脫水易引起血栓，注意觀察患者意識(shí)、神經(jīng)反射、肢體活動(dòng)及瞳孔變化。58作 業(yè)名詞解釋 1、利尿藥 2、脫水藥簡(jiǎn)答題 1、試述利尿藥的分類和作用部位，各類的代表藥。 2、簡(jiǎn)述脫水藥的臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。論述題 1、呋塞米利尿作用特點(diǎn)、作用機(jī)制及主要不良反應(yīng)。 2、噻嗪類利尿作用特點(diǎn)、作用機(jī)制及其臨床應(yīng)用。 3、乙酰唑胺的作用機(jī)制及臨床應(yīng)用。59小結(jié)利尿藥的分類，作用部位，機(jī)制各類利尿藥的臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)601.呋塞米的利尿作用機(jī)制是（） A.抑制K+-Na+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng) B.抑制Na+-2Cl-轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)C.抑制碳酸酐酶的活性 D.拮抗醛固酮受體E.抑制遠(yuǎn)曲小管對(duì)Na+的吸收2呋塞米的不良反應(yīng)不包括（）A低血鉀癥 B高血鎂癥 C高尿酸血癥D低氯性堿中毒 E耳毒性613.下列利尿藥作用最強(qiáng)的是（）A呋塞米 B布美他尼 C氫氯噻嗪 D氨苯喋啶 E螺內(nèi)酯4.治療繼發(fā)性醛固酮增多癥的首選藥物是（ ） A呋塞米 B氫氯噻嗪 C氨苯喋啶 D螺內(nèi)酯 E甘露醇625.關(guān)于呋塞米的藥代動(dòng)力學(xué)下列敘述正確的是（）A口服30min起效，靜推5min起效 B維持12小時(shí) C.主要在肝臟內(nèi)代謝滅活Dt1/2為3小時(shí) E存在肝腸循環(huán)6.呋塞米不易和下列哪種抗生