急性心肌梗死規(guī)范化診治

1、關(guān)于急性心肌梗死的規(guī)范化診治第一張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月急性心肌梗死心電圖的特征心肌梗死的心電圖表現(xiàn)為心肌除極和復(fù)極的異常，主要為病理性Q波的出現(xiàn)和的改變。1.節(jié)段性2.壞死、損傷及缺血改變同時(shí)存在 壞死型 波 損傷型 段抬高 缺血型 波倒置3.特有的演變規(guī)律（動(dòng)態(tài)變化）第二張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月心肌梗死ECG的演變及分期心肌梗死ECG的演變及分期分期 時(shí)間 心電圖表現(xiàn)早期（超急性期） 數(shù)分鐘 ST抬高T高大 無Q波急性期 小時(shí)日周 T下降倒置 ST抬高下降 Q波出現(xiàn)近期（亞急期） 數(shù)周月 ST段正常 Q波、 T波改變陳舊期（愈合期） 36月后 ST-T正

2、?；騎稍異常Q波第三張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月心肌梗死心電圖特征性演變數(shù)minh數(shù)hd;w數(shù)wm36m后第四張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月壞死型波1、產(chǎn)生機(jī)制 正常的心室除極首先從室間隔開始，由心內(nèi)膜下心肌向心外膜下心肌擴(kuò)布，形成波群，在正常人，波群的前的向量大致指向左下方偏后。因此，當(dāng)某一部分心肌壞死時(shí)，該處不會(huì)產(chǎn)生心電向量，綜合向量將背離梗死區(qū)，因此在面對(duì)梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)壞死型波或波，而對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)上則出現(xiàn)波增高。雖尚有爭(zhēng)論，但已得到廣泛認(rèn)可。波型心肌梗死透壁型心肌梗死無波型心肌梗死非透壁型心肌梗死 與心肌梗死部位、梗死范圍、梗死心肌的厚度有關(guān)2、 典型會(huì)出現(xiàn)波，

3、標(biāo)志著心肌梗死已經(jīng)形成。3、病理性波的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：波時(shí)限4，/振幅1/4。第五張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月相關(guān)血管供血情況前間壁由左前降支的間隔支供血。前壁主要由左前降支供血。前側(cè)壁由左前降支的對(duì)角支或左回旋支（主要是鈍緣支）供血。高側(cè)壁由左回旋支或左前降支供血。廣泛前壁由左主干或較粗大的左前降支供血。下壁由左前降支、左回旋支（左優(yōu)勢(shì)型）或右冠狀動(dòng)脈（右優(yōu)勢(shì)型）供血。正后壁由右冠狀動(dòng)脈（右優(yōu)勢(shì)型）或左回旋支（左優(yōu)勢(shì)型）第六張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月急性心肌梗死的定位診斷 阻塞的冠狀動(dòng)脈 梗死部位 導(dǎo)聯(lián)左前降支（間隔支） 前間壁 V1-V2（V3）左前降支（心尖）

4、前壁 V2-V4左前降支、左回旋支 前側(cè)壁 V5-V6（、avL）左前降支、左回旋支 高側(cè)壁 、avL（V5-V6）左前降支 廣泛前壁 、avL、V1-V6右冠狀動(dòng)脈或左前降支 下壁 、avF左回旋支 正后壁 V7-V9右冠狀動(dòng)脈 右室 V3R 、V4R 、V5R右冠狀動(dòng)脈、左回旋支 下后壁 、avF（V7-V9）僅供參考第七張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 心電圖診斷梗死相關(guān)動(dòng)脈，對(duì)左前降支可靠性最大，正確率90。對(duì)右冠狀動(dòng)脈次之，對(duì)左回旋支最差。前間壁和前壁導(dǎo)聯(lián)能獨(dú)立反映左前降支病變，右室導(dǎo)聯(lián)可獨(dú)立反映右冠狀動(dòng)脈病變，但左回旋支缺乏獨(dú)立表現(xiàn)的部位導(dǎo)聯(lián)。第八張，PPT共四十三頁，創(chuàng)

5、作于2022年6月左前降支近端（第一間隔支近側(cè)）閉塞：心電圖除廣泛前壁心肌梗死圖形外，因希浦系統(tǒng)供血受影響常可合并束支和分支阻滯，有時(shí)可合并二度型房室傳導(dǎo)阻滯。除非及時(shí)進(jìn)行再灌注治療，泵衰竭和心源性休克發(fā)生率均較高。左前降支中段（第一間隔支遠(yuǎn)側(cè)，對(duì)角支近側(cè)）閉塞：也可表現(xiàn)為廣泛前壁心肌梗死圖形，因希浦系統(tǒng)供血未受影響，很少合并束支和分支阻滯，泵衰竭可能發(fā)生，但心源性休克較為少見，預(yù)后相對(duì)良好。第九張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月左前降支近端閉塞常表現(xiàn)為V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（敏感性為9199），左前降支近端閉塞還可出現(xiàn)以下改變：aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（敏感性為43，特異性為95）；側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)

6、原有的間隔性Q波消失（敏感性30，特異性為84）； V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（敏感性17，特異性為96）；右束支傳導(dǎo)阻滯（敏感性14，特異性為100）。2/3前壁急性心肌梗死V1導(dǎo)聯(lián)ST段無抬高，這是由于V1導(dǎo)聯(lián)面對(duì)的右側(cè)間隔旁區(qū)由左前降支的間隔支和右冠狀動(dòng)脈的圓錐支雙重血液供血。I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高伴有V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，提示左回旋支的鈍緣支閉塞。第十張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第十一張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 第十二張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月如何測(cè)量ST段抬高或壓低的幅度？第十三張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 ST段呈水平下移時(shí)，測(cè)量

7、ST段水平部與QRS起始部的垂直距離ST段呈非水平型下移時(shí)，在J點(diǎn)后60ms或80ms處測(cè)量。第十四張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月圖 1 診斷依據(jù)I導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。ST段抬高的幅度III導(dǎo)聯(lián)大于 II導(dǎo)聯(lián)。V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低/導(dǎo)聯(lián)ST段抬高比值小于1。 右冠狀動(dòng)脈！第十五張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月圖2 診斷依據(jù)：1，ST段抬高的幅度II導(dǎo)聯(lián)大于III導(dǎo)聯(lián)。2，I導(dǎo)聯(lián)ST段在等電位線或抬高。3，V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低/導(dǎo)聯(lián)ST段抬高比值1.2 4，V4R導(dǎo)聯(lián)在等電位線或壓低，T波倒置。 左回旋支！第十六張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月右冠狀動(dòng)脈閉塞之鑒別點(diǎn) ：

8、（1）I導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。（2）ST段抬高的幅度ST段III導(dǎo)聯(lián)大于II導(dǎo)聯(lián)。（3）而是否是右冠近端或遠(yuǎn)端閉塞？應(yīng)看是否有右室梗，關(guān)鍵是看V4R導(dǎo)聯(lián)ST抬高否。 a.如V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于1mm，且T波直立，就是近端閉塞。 b. 如V4R導(dǎo)聯(lián)ST段在等電位線，T波直立，則為遠(yuǎn)端閉塞。 第十七張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月左回旋支閉塞之鑒別點(diǎn)：ST段抬高幅度導(dǎo)聯(lián)=導(dǎo)聯(lián)，左回旋支為梗死相關(guān)動(dòng)脈，敏感性80%，特異性97%；ST段抬高幅度導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)，左回旋支為梗死相關(guān)動(dòng)脈，敏感性100%，特異性100%；、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高合并V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高提示左回旋支閉塞。I導(dǎo)聯(lián)ST段在等

9、電位線或抬高。V4R導(dǎo)聯(lián)在等電位線或壓低，T波倒置。第十八張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低/導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（1）比值0.5 右冠狀動(dòng)脈近段（2）比值0.51.2 右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段（3）比值1.2 左回旋支 最高第十九張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月心電圖診斷心肌梗死的誤區(qū)1. V1導(dǎo)聯(lián)呈QS型是正常的。2. 額面電軸介于0-30度，III導(dǎo)聯(lián)Q波0.04s 且1/4 R波幅度屬于正常。3.心臟橫位可導(dǎo)致導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，但導(dǎo)聯(lián)通常正常。4. 額面電軸介于60-90度，aVL導(dǎo)聯(lián)在正常情況下可出現(xiàn)Q波。5. I、aVL、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)的非病理性室間隔Q波0

10、.04s且100bpm），下壁伴右室梗死時(shí)即使無低血壓也應(yīng)慎用。 第三十四張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物治療：（2）抗血小板治療： 阿司匹林：抑制血小板內(nèi)的環(huán)氧化酶使TXA2合成減少，達(dá)到抑制血小板聚集的作用。AMI急性期150-300mg/d之間，3天后小劑量50-150mg/d維持。 噻氯匹定和氯吡格雷 ：抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集 。初始劑量300mg，以后劑量75mg/d維持 。第三十五張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物治療：（3）抗凝治療：通過抑制凝血酶，抑制血栓形成。 普通肝素：先靜脈推注5000u沖擊量，繼之以1000u/h維持靜脈滴注，每4-6小時(shí)測(cè)

11、定一次APTT或ACT，調(diào)整肝素劑量，保持其凝血時(shí)間延長(zhǎng)至對(duì)照的1.5-2.0倍。靜脈肝素一般使用時(shí)間為24-72小時(shí)，以后可改用皮下注射7500u每12小時(shí)1次,注射2-3天 。 低分子肝素：應(yīng)用方便、不需監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間、出血并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)。 第三十六張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物治療：（4）受體阻滯劑：減慢心率，降低血壓和減弱心肌收縮力來減少心肌耗氧量，縮小心肌梗死面積，降低急性期病死率。無禁忌癥應(yīng)及早常規(guī)應(yīng)用。美托洛爾，常用的劑量為25-50mg，每日2或3次；禁忌癥為：心率60bpm；收縮壓0.24秒；嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘；末梢循環(huán)灌注不良；哮喘病史；周圍血管疾病

12、；1型糖尿病。第三十七張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物治療：（5）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：通過影響心肌重塑、減輕心肌過度擴(kuò)張而減少充盈性心力衰竭的發(fā)生率和病死率。小劑量開始逐漸加量。禁忌證：AMI急性起收縮壓265umol/L）；雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；對(duì)ACEI類藥物過敏；妊娠、哺乳期婦女。 第三十八張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物治療：（6）鈣拮抗劑：在AMI治療中不做為一線用藥。地爾硫卓：對(duì)于無左心衰的非Q波AMI患者，可以降低再梗死率。AMI并發(fā)心房顫動(dòng)伴快速心室率，且無嚴(yán)重左心功能不全的患者，可使用靜脈地爾硫卓，如心率低于55次/分，應(yīng)減量或停用。靜脈滴注時(shí)間不應(yīng)超過48小時(shí)。AMI后頻發(fā)梗死后心絞痛以及對(duì)受體阻滯劑禁忌的患者使用此藥也可獲益。禁忌：對(duì)于AMI合并左心功能不全、房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩、收縮壓90mmHg者。第三十九張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物治療：（7）洋地黃制劑： AMI能使用洋地黃制劑？第四十張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月AMI可應(yīng)用洋地黃的情況：1.AMI伴有肺水腫者。2.AMI伴有房顫心率快者。3.原有心功能不全一直使用洋地黃治療者。4.有明顯的心功能不全，室性心律失常，其他藥物治療效果