血漿治療若干問(wèn)題探討

1、血漿治療若干問(wèn)題探討輸血醫(yī)學(xué)輸血是醫(yī)學(xué)發(fā)展史上的重要里程碑輸血是最早獲得成功的組織移植輸血是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要支持手段輸血是未來(lái)醫(yī)學(xué)的重要載體8/1/20222臨床輸血相關(guān)法規(guī)中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法（1998）第十三條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)臨床用血必須進(jìn)行核查。；第十六條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血應(yīng)當(dāng)制定用血計(jì)劃，遵循合理科學(xué)原則。國(guó)家鼓勵(lì)臨床用血新技術(shù)的研究和推廣醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（1999）第五條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立臨床輸血管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)。；第六條：二級(jí)以上醫(yī)院設(shè)立輸血科（血庫(kù)），負(fù)責(zé)計(jì)劃、儲(chǔ)血、制度執(zhí)行情況檢查、參與臨床診斷、治療與科研臨床輸血技術(shù)規(guī)范（2000）總則；輸血申請(qǐng)

2、；受血者血樣采集與送檢；交叉配血；血液入庫(kù)、核對(duì)、儲(chǔ)存；發(fā)血；輸血；附件19 8/1/20223合理科學(xué)輸血現(xiàn)代輸血理念各類(lèi)血液成分的適應(yīng)癥、指征和輸注量相關(guān)病例的輸血治療輸血不良反應(yīng)的預(yù)防、診斷、處理8/1/20224合理科學(xué)輸血-血漿輸注現(xiàn)代輸血理念血漿生理概要及其臨床治療適應(yīng)癥血漿置換療法被動(dòng)免疫血漿治療血漿輸注不良反應(yīng)的預(yù)防、診斷、處理8/1/20225現(xiàn)代輸血理念成分輸血科學(xué)、合理用血8/1/20226 成份輸血定義 將全血分離，制備成各種高濃度、高純度的血液成份制品。根據(jù)病情需要有針對(duì)性地輸注不同的血液成份，稱(chēng)為成份輸血。8/1/20227 成份輸血的優(yōu)越性高效安全易于保存節(jié)約血液

3、資源8/1/20228臨床合理用血原則“不可替代時(shí)選擇”原則滿足生理需要原則風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避原則8/1/20229合理科學(xué)輸血-血漿輸注現(xiàn)代輸血理念血漿生理概要及其臨床治療適應(yīng)癥血漿置換療法被動(dòng)免疫血漿治療血漿輸注不良反應(yīng)的預(yù)防、診斷、處理8/1/202210血漿生理概要8/1/202211血液血 漿血細(xì)胞紅細(xì)胞白細(xì)胞血小板: 水：9092 血漿蛋白 溶質(zhì)：810小分子物質(zhì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)激素代謝產(chǎn)物有機(jī)物無(wú)機(jī)鹽（電解質(zhì)）白蛋白球蛋白纖維蛋白原8/1/202212 血漿的構(gòu)成體重的 4% （ 40 45 ml / kg 體重）組成水 90 %溶質(zhì) 10 %蛋白質(zhì) 7 %無(wú)機(jī)鹽 0.9 %其它有機(jī)物8/1/20

4、2213血漿蛋白的主要功能： 1.形成血漿的膠體滲透壓 2.運(yùn)輸功能 3.參與凝血和抗凝血功能 4.防御功能 5.營(yíng)養(yǎng)、緩沖功能 8/1/202214 血漿蛋白 白蛋白白蛋白 MW 67000血漿中含量最多的蛋白 4048g/L血漿總白蛋白約 120 g占人體總白蛋白的 40 %功能維持血漿膠體滲透壓運(yùn)輸 脂肪酸 膽紅質(zhì)等肝臟合成 正常成人肝臟每日約合成12g白蛋白，相當(dāng)300ml血漿所含的白蛋白半壽期 約 20 天8/1/202215 免疫球蛋白和補(bǔ)體免疫球蛋白免疫球蛋白是一組主要由脾、淋巴結(jié)和其他淋巴組織內(nèi)的槳細(xì)胞所產(chǎn)生具有抗體活性的蛋白質(zhì) 組成 IgG 、IgM、IgA、IgE、IgD生

5、物學(xué)效應(yīng)：與抗原特異性結(jié)合；激活補(bǔ)體；與細(xì)胞表面Fc受體結(jié)合；參與免疫調(diào)節(jié)補(bǔ)體存在于血液和組織液中的一組經(jīng)活化后具有酶活性的蛋白質(zhì)組成由30余種可溶性蛋白、膜結(jié)合性蛋白和補(bǔ)體受體組成的多分子系統(tǒng)(complement system)。根據(jù)補(bǔ)體系統(tǒng)各成分的生物學(xué)功能，可將其分為補(bǔ)體固有成分、補(bǔ)體調(diào)控成分和補(bǔ)體受體（CR）生物學(xué)效應(yīng)有：增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的趨化性；增加血管的通透性；參與細(xì)胞溶解；參與免疫調(diào)節(jié)等8/1/202216 凝血、抗凝血和纖維蛋白溶解系統(tǒng)血液凝固：血液由流動(dòng)的液體狀態(tài)變成不流動(dòng)的凝膠狀血塊的過(guò)程抗凝血：阻礙血液凝固的機(jī)制纖維蛋白溶解：纖維蛋白或纖維蛋白原被水解的過(guò)程 8/1/202

6、217 凝血因子血液及其它組織中直接參與凝血的物質(zhì)稱(chēng)為凝血因子。根據(jù)發(fā)現(xiàn)的先后順序，以羅馬數(shù)字編號(hào)8/1/202218 血液凝固的機(jī)理8/1/202219 凝血過(guò)程 (瀑布學(xué)說(shuō)) 凝血過(guò)程大體上分為三個(gè)基本步驟： 凝血酶原激活物形成 凝血酶原 凝血酶 纖維蛋白原 纖維蛋白 8/1/202220抗凝血機(jī)制 體液抗凝系統(tǒng)中的主要抗凝物質(zhì)： 抗凝血酶 (AT ) 肝素 蛋白質(zhì) C (PC) 體外的主要抗凝物質(zhì)： 降低血鈣濃度而妨礙血液凝固，如： 草酸鹽 檸檬酸鹽8/1/202221纖維蛋白溶解機(jī)制概念: 纖維蛋白或纖維蛋白原被纖維蛋白溶解酶 （簡(jiǎn)稱(chēng)纖溶酶）水解的過(guò)程，簡(jiǎn)稱(chēng)纖溶。意義:使血液經(jīng)常保持液

7、態(tài),血流通暢,防血栓形成。 纖溶的基本過(guò)程包括： 纖溶酶原的激活 纖維蛋白的降解，8/1/202222 血漿無(wú)機(jī)物陽(yáng)離子Na+ 主要 140 mMK+ 4 mMCa+ 1 mMMg+ 2 mM陰離子Cl 主要 103 mMHCO3- 28 mM8/1/202223 血漿碳水化合物種類(lèi)葡萄糖 70 105 mg %其它單糖果糖半乳糖甘露糖多糖 量少糖蛋白8/1/202224 血漿脂質(zhì)含量 5 mg / ml主要形式 脂蛋白8/1/202225血漿制品常規(guī)血漿制品新鮮冰凍血漿 (FFP)冰凍血漿(FP)冷沉淀8/1/202226常規(guī)血漿輸注適應(yīng)癥獲得性多凝血因子缺乏先天性凝血因子缺乏？血漿置換被動(dòng)

8、免疫治療注：1、血漿不是維持血液膠滲透壓、擴(kuò)充血容量的最佳途徑 2、糾正低蛋白血癥的首選制劑是白蛋白8/1/202227血漿不宜單純用于擴(kuò)充血容量擴(kuò)容效果不理想血漿增量效力僅76% ，血液動(dòng)力學(xué)改善效果 并不理想(Ahnefeld 1965)具有輸血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)輸血相關(guān)傳染性風(fēng)險(xiǎn)：HCV,HBV,HIV免疫抑制 輸血相關(guān)急性肺損傷8/1/202228臨床常用的膠體溶液 羥乙基淀粉 白蛋白 明膠制劑 右旋糖酐 8/1/202229不同液體容量效力的比較8/1/202230若干臨床輸血特例討論急性大量出血擇期手術(shù)惡性腫瘤播散性血管內(nèi)凝血.8/1/202231大量失血的輸血搶救（大量輸血）概念24小時(shí)內(nèi)

9、輸入血液全身血量 1 小時(shí)內(nèi)輸入血液1/2全身血量適應(yīng)癥大血管創(chuàng)傷性斷裂外科手術(shù)及手術(shù)意外產(chǎn)科意外8/1/202232大量失血的治療的程序首要目標(biāo)：維持循環(huán)容量第二目標(biāo)：保持血氧攜帶能力第三目標(biāo)：恢復(fù)凝血和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)（ASA）19978/1/202233大量輸血緊急大量輸血的配血5分鐘？15分鐘？3045分鐘？WHO臨床用血：緊急情況下輸注“O、Rh-”臨床輸血規(guī)范： Rh（D）陰性和其他稀有血型患者， 應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血 UMSTC:5649例創(chuàng)傷,8%輸RBC,其中11%(50例)未經(jīng)交叉配型直接輸入“O”型RBC(Hess JR et al,Transfu

10、sion,2006,46(5) 8/1/202234大 量 輸 血大量輸血的血液選擇全血？組織間液缺失檸檬酸中毒大量、多人份異體血漿溶血可能、急性肺損傷PT-GVHD紅細(xì)胞懸液必要時(shí)輸注血小板、FFP、冷沉淀 8/1/202235維持凝血所需的凝血因子水平凝血因子最低水平（正常）I30-50II20-40V15-25VII5-10VIII25-30IX15-25X10-20XI10XIII2-38/1/202236急性失血對(duì)血小板的影響（可耐受230%失血）血小板計(jì)數(shù)15010050失血量/血容量50% 100 150 200 230%8/1/202237各凝血因子可耐受的失血量血小板 230

11、% 血容量纖維蛋白元 140%凝血酶原 201%V 因子 229%VIII因子 236%8/1/202238失血后容量替代治療步驟Target controlled replacement Volume loss (%)Colloids + crystalloids100908070605040302010 + 紅細(xì)胞+新鮮冰凍血漿+ 血小板0晶+膠 8/1/202239 血漿輸注劑量補(bǔ)充凝血因子158/1/202240 冷沉淀輸注冷沉淀的定義冷沉淀的組份及含量冷沉淀輸注適應(yīng)癥冷沉淀輸注劑量8/1/202241 冷沉淀的定義 把從400ml全血中獲得的FFP置于04條件下融化，收集得到的冷不融

12、部分稱(chēng)為冷沉淀。8/1/202242 冷沉淀主要組份及含量因子VIII促凝活性(F VIII：C) 80IU瑞斯托霉素因子(VWF)60IU纖維蛋白原 (F1) 200300mg纖維蛋白穩(wěn)定因子 (FXIII)80IU纖維結(jié)合蛋白(Fn)60mg8/1/202243 冷沉淀輸注的適應(yīng)癥先天性凝血因子缺乏甲型血友病血管性假血友病(VW病)獲得性凝血因子缺乏DIC嚴(yán)重肝病尿毒癥等.?纖維結(jié)合蛋白水平降低惡性腫瘤重癥感染DIC嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷大手術(shù)等8/1/202244 冷沉淀輸注劑量血友病及其它凝血因子缺乏患者（袋/Kg.BW)纖維蛋白原 4080（袋/Kg.BW)Fn水平低下患者大劑量法：15mg

13、/Kg . BW（袋/Kg.BW)維持法：6-7mg/Kg . BW8/1/202245合理科學(xué)輸血-血漿輸注現(xiàn)代輸血理念血漿生理概要及其臨床治療適應(yīng)癥血漿置換療法被動(dòng)免疫血漿治療血漿輸注不良反應(yīng)的預(yù)防、診斷、處理8/1/202246血漿置換術(shù)適應(yīng)癥自身免疫性疾病 (重癥肌無(wú)力、肺腎綜合征、SLE、 急進(jìn)性腎炎等)藥物、毒物、毒素中毒 (洋地黃、有機(jī)磷等、內(nèi)毒素)急性肝、腎功能衰竭8/1/202247血漿置換術(shù)機(jī)理:移除血漿中的致病因子 (抗體、毒素、滯留代謝產(chǎn)物等)導(dǎo)入缺乏的血漿成分 凝血因子 體液免疫因子等8/1/202248血漿置換術(shù)方法：人工單采術(shù)機(jī)械單采術(shù)8/1/202249血漿置換

14、術(shù)血漿置換量：置換全身血漿清除率60%置換全身血漿2倍清除率85%全身血漿(ml)=體重(kg)70(1-Hct)常規(guī)：13L/次、間隔12日一次35次為一療程8/1/202250血漿置換術(shù)置換液：新鮮冰凍血漿晶體溶液白蛋白溶液血漿蛋白混合液8/1/202251血漿置換術(shù)不良反應(yīng)及其對(duì)策：檸檬酸鹽反應(yīng) 適當(dāng)補(bǔ)充鈣離子凝血障礙FFP、凝血因子病毒感染病毒滅活血漿栓塞脈管炎等嚴(yán)謹(jǐn)操作8/1/202252合理科學(xué)輸血-血漿輸注現(xiàn)代輸血理念血漿生理概要及其臨床治療適應(yīng)癥血漿置換療法被動(dòng)免疫血漿治療血漿輸注不良反應(yīng)的預(yù)防、診斷、處理8/1/202253被動(dòng)免疫血清（漿）治療 1890年，德國(guó)病理學(xué)家Wo

15、n Behring發(fā)現(xiàn)感染病菌的人恢復(fù)后血清中會(huì)產(chǎn)生一種抗菌成份，給病人注射恢復(fù)期病人的血清可以治療同一種感染性疾病，由此開(kāi)創(chuàng)了用“康復(fù)期血清（漿）”實(shí)施被動(dòng)免疫治療的先河。 8/1/202254被動(dòng)免疫治療 是指給機(jī)體輸入含有特異性抗體的免疫 血清、血漿或免疫球蛋白，使機(jī)體被動(dòng)獲得特異性免疫力，達(dá)到緊急預(yù)防或治療某些感染性疾病的目的治療方式8/1/202255主動(dòng)免疫與人工被動(dòng)免疫區(qū)別要點(diǎn)人工主動(dòng)免疫人工被動(dòng)免疫免疫物質(zhì)抗原抗體或細(xì)胞因子等免疫出現(xiàn)時(shí)間慢，2-4周快，立即免疫維持時(shí)間長(zhǎng)，數(shù)月-數(shù)年短，2-3周主要用途預(yù)防治療或緊急預(yù)防8/1/202256SARS康復(fù)期血漿治療 姜素椿，傳染病

16、專(zhuān)家。 曾任中國(guó)人民解放軍302醫(yī)院傳染科主任、副院長(zhǎng)、專(zhuān)家組成員。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及出血熱等傳染病的診治方面具有很高的造詣及豐富的經(jīng)驗(yàn)。 2003年，姜素椿在搶救一位SARS患者時(shí)不幸感染SARS，他在自己身上大膽試驗(yàn)，注射了SARS康復(fù)者的血清，使病情發(fā)生奇跡般的變化，再配合其他藥物治療后，僅23天就康復(fù)出院，開(kāi)創(chuàng)了全國(guó)首例用血清來(lái)治愈SARS的臨床實(shí)驗(yàn)，為科學(xué)治療SARS留下了寶貴的臨床醫(yī)學(xué)資料和經(jīng)驗(yàn)。在抗擊SARS斗爭(zhēng)中，姜素椿被中國(guó)人民解放軍四總部評(píng)為“全軍非典型肺炎防治先進(jìn)個(gè)人”，被中組部評(píng)為“全國(guó)防治非典工作優(yōu)秀共產(chǎn)黨員”,被中國(guó)科協(xié)授予“防治非典先進(jìn)科技工作者

17、”稱(chēng)號(hào)。 商務(wù)印書(shū)館大家專(zhuān)欄 8/1/202257香港SARS康復(fù)期血漿治療 曾在工作中感染“非典”并已痊愈的中大內(nèi)科及藥物治療學(xué)系副教授鄭彥銘，至今已捐出毫升血清救助患者。月初，鄭彥銘在威爾斯醫(yī)院工作時(shí)受到感染，他自愿成為中大血清治療法的試驗(yàn)者。月底，鄭彥銘康復(fù)出院后很快返回工作崗位，積極參與研究血清療法。 新華網(wǎng)8/1/202258香港中文大學(xué)SARS康復(fù)期血漿治療 康復(fù)期血漿組 類(lèi)固醇激素組患者數(shù) 20 20痊愈 20 17死亡 0 3死亡率 0% 15% 人民網(wǎng) 陳少波8/1/202259康復(fù)期血漿治愈H5N1型禽流感一例 患者概況：男性，31歲，既往史無(wú)特殊；于2006年6月7日因高

18、熱4天（體溫39.9），伴寒戰(zhàn)，咳嗽，咳痰收治入院。胸部X線攝片示左肺下部有大片模糊影。經(jīng)RT-PCR檢測(cè)和氣管抽吸物病毒分析確定為A型（H5N1）禽流感病毒。入院第5天予奧司他韋150 mg bid治療2天，患者右肺實(shí)變影增重而左肺僅有輕度好轉(zhuǎn)。第一次病毒定量測(cè)定為患者開(kāi)始奧司他韋治療后26小時(shí)，H5N1病毒呈高水平復(fù)制（1.31105拷貝/ml）狀態(tài)，次日，在奧司他韋治療中，病毒復(fù)制水平仍呈上升趨勢(shì)（ 1.68105拷貝/ml）。 鐘南山等N Engl J Med 2007, 357: 1450 8/1/202260康復(fù)期血漿治愈H5N1型禽流感一例入院第八天行H5N1型禽流感康復(fù)期血漿治

19、療：捐獻(xiàn)者為2006年2月罹患H5N1型禽流感經(jīng)治療后康復(fù)的患者。共捐獻(xiàn)600 ml康復(fù)期血漿，血漿H5N1 病毒中和抗體滴度1:80。 600ml康復(fù)期血漿分3次輸注，200mi/次；第一次輸注與第二次輸注間隔8hr，第二次輸注與第三次輸注間隔24hr；第一次輸入康復(fù)期血漿后8hr，患者的病毒復(fù)制水平從1.68105拷貝/ml降至1.42104拷貝/ml，第一次輸注康復(fù)期血漿后32hr（距第二次輸注24hr）、病毒檢測(cè)陰性?；颊咦罱K得以康復(fù)。H5N1 病毒中和抗體測(cè)定：輸注康復(fù)期血漿前H5N1 病毒中和抗體陰性，輸注血漿后抗體水平逐步增高，至第一次康復(fù)期血漿輸注5天后，抗體滴度維持在1:40

20、1:80之間。 鐘南山等N Engl J Med 2007, 357: 1450 8/1/202261康復(fù)期血漿治療甲型H1N1流感的預(yù)期甲型H1N1流感診療方案（2009年第三版） 頒布對(duì)于重癥和危重病例，也可以考慮使用甲型H1N1流感近期康復(fù)者恢復(fù)期血漿或疫苗接種者免疫血漿進(jìn)行治療。對(duì)發(fā)病1周內(nèi)的重癥和危重病例，在保證醫(yī)療安全的前提下，宜早期使用。推薦用法：一般成人100-200ml，兒童50ml（或者根據(jù)血漿特異性抗體滴度調(diào)整用量），靜脈輸入。必要時(shí)可重復(fù)使用。使用過(guò)程中，注意過(guò)敏反應(yīng)。8/1/202262合理科學(xué)輸血-血漿輸注現(xiàn)代輸血理念血漿生理概要及其臨床治療適應(yīng)癥血漿置換療法被動(dòng)免

21、疫血漿治療血漿輸注不良反應(yīng)的預(yù)防、診斷、處理8/1/202263近代輸血醫(yī)學(xué)的關(guān)注焦點(diǎn)不斷提高輸血的療效成分輸血科學(xué)合理用血血液成分的體外誘導(dǎo)、修飾不斷降低輸血風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)層面發(fā)展經(jīng)血傳播病原體及免疫血液學(xué)檢測(cè)技術(shù)發(fā)展血液病原體滅活、白細(xì)胞濾除、-射線照射等血液處理技術(shù)管理層面實(shí)施無(wú)償獻(xiàn)血，根除利益驅(qū)動(dòng)性供血實(shí)施體系化質(zhì)量管理，最大限度杜絕失誤事件的發(fā)生8/1/202264輸血風(fēng)險(xiǎn)免疫反應(yīng)輸血感染疾病紅細(xì)胞白細(xì)胞血小板血漿急性溶血遲發(fā)性溶血發(fā)免 G熱疫 V 抑 H 制 D血輸小血板后輸紫注癜無(wú)效急 過(guò)性 敏肺 反損 應(yīng)傷乙 丙 愛(ài) 人 C 其型 型 滋 類(lèi) M 它肝 肝 病 T V 病 炎 炎 細(xì)

22、 感 原 胞 染 體 白 血 病8/1/202265輸血相關(guān)病毒感染風(fēng)險(xiǎn)病毒標(biāo)記物檢測(cè)技術(shù)的局限性 窗口期 WP 試劑敏感性檢測(cè)病毒種類(lèi)的局限性 檢測(cè)：HBV HCV HIV 未檢測(cè) ：HTLV CMV EBV B19 新病毒不斷被發(fā)現(xiàn) SARS? WNV僅2003 年，美國(guó)CDC 報(bào)告WNV感染97862例,導(dǎo)致264人死亡;其中61例可能與輸血有關(guān), 21例被確認(rèn)為輸血感染，(其中6人死亡)。 8/1/202266受血者感染百分比%8/1/202267病毒性輸血傳染病發(fā)生機(jī)率美國(guó) HIV 1：676,000 HCV 1 : 103000 HTLV 1: 641,000 HBV 1: 63,

23、000 輸血相關(guān)病毒感染機(jī)率 1 : 34,000 (其中1/1000死亡) Schreiber,GB,et al, NEJM,334:1685,1998 8/1/202268美國(guó)生活風(fēng)險(xiǎn)(年死亡機(jī)率) 主動(dòng)生活風(fēng)險(xiǎn)吸煙 1:200駕駛汽車(chē) 1:10,000摩托車(chē)比賽 1:50賽馬 1:740懷孕 1:4,350 被動(dòng)生活風(fēng)險(xiǎn)交通意外 1:20,000地震 1:588,000流行感冒 1:5000PTCA 1:200 術(shù)后感染 1:1,200 輸血感染 1:34,0008/1/202269輸血傳播病毒性疾病全球目前受感染人數(shù): 約 5.8 億HBV 3.71 億1.2億(32%)HCV 1.7

24、7 億3800萬(wàn)(21%)HIV 3300 萬(wàn)100萬(wàn)(3%)因不安全輸血引起:HBV 8001600 萬(wàn)HCV 230470萬(wàn)HIV 150300萬(wàn)健康報(bào) , CDC 2003WHO / GDBS 1998-99 8/1/202270Four Protecting Wallsdonor criteriatestingInactivation removalModified from: N Dhingra, 17-18 June 2003Rational Use8/1/202271 病毒性輸血風(fēng)險(xiǎn)的控制對(duì)策現(xiàn)行對(duì)策： 推行無(wú)償獻(xiàn)血 嚴(yán)格篩查血液 提倡科學(xué)用血 消除殘留風(fēng)險(xiǎn)的根本對(duì)策： 血液制品

25、病毒滅活 開(kāi)發(fā)血液代用品 8/1/202272嚴(yán)格篩查血液-NAT 檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)直接檢測(cè)病毒的核酸縮短病毒檢測(cè)的“窗口期”敏感性高HIV markers during early infectionHIV RNA (plasma)HIV Antibody110102030405060708090100HIV p24 Ag16225 Days6 DaysTheoretical Infectivity Day 0HIV RNADay 11HIV p24 AgDay 16HIV AntibodyDay 22COURTESY: Dr. G Schreiber, ISBT 20028/1/202274HB

26、V markers during early infectionInfectionDay 0HBV DNADay 32 HBsAgDay 59; disappears Day 120HBV DNA (PCR)Anti-HBcInfection1200102030405060708090100110HBsAgALT59COURTESY: Dr. G Schreiber, ISBT 20028/1/202275HCV markers during early infectionHCV RNAAnti-HCV120102030405060708090100 InfectionDay 0 HCV RN

27、ADay 12 HCV AntibodyDay 70COURTESY: Dr. G Schreiber, ISBT 20028/1/202276NAT 縮短病毒檢測(cè)窗口期HIV: 22 to 11 daysHBV: 59 to 32 daysHCV: 70 to 12 daysResidual risk, all donors (US)InfectionResidual risk from:Repeat donorsAll donorsHBV1:205,0001:144,000HCV (without NAT)1:276,0001:199,000HCV (with NAT)1:1,935,00

28、01:1,390,000HIV (without NAT)1:1,468,0001:1,048,000HIV (with NAT)1:2,135,0001;1,525,000HTLV1:2,993,0001:2,230,000 Dodd RY, Notari EP 4th, Stramer SL.Transfusion. 2002 Aug;42(8):9758/1/2022如何杜絕已檢測(cè)病毒的殘留感染風(fēng)險(xiǎn)？如何杜絕CMV EBV B19 WNV等未檢測(cè)病毒經(jīng) 輸血傳播的風(fēng)險(xiǎn)？如何防范未知病毒經(jīng)輸血傳播的風(fēng)險(xiǎn)？血液成分病毒滅活8/1/202279 病毒性輸血風(fēng)險(xiǎn)的控制對(duì)策現(xiàn)行對(duì)策： 推行無(wú)償獻(xiàn)血

29、 嚴(yán)格篩選血液 提倡科學(xué)用血 消除殘留風(fēng)險(xiǎn)的根本對(duì)策： 血液制品病毒滅活 開(kāi)發(fā)血液代用品 8/1/202280血液成分病毒滅活方法血漿病毒滅活濕熱法（巴士德法）有機(jī)溶劑/洗滌劑(Solvents/Detergents）亞甲蘭光化學(xué)法（MB-P）S-59光化學(xué)法核黃素光化學(xué)法紅細(xì)胞病毒滅活血卟啉、酞菁化合物、部化菁 酚噻嗪類(lèi)化合物（MB、DMMB） + 可見(jiàn)光照射FRALE S303+PH調(diào)節(jié)PEN110血小板病毒滅活硫堇+可見(jiàn)光照射（Thionine-I）8-甲氧補(bǔ)骨脂+UVA（8-MOP-UVA）S-59+UVA核黃素 8/1/202281血液病毒滅活方法評(píng)價(jià)原則能有效滅活病毒 指示病毒：H

30、IV、DHBV、Sindbis、VSV、脊髓灰質(zhì)炎病毒 方法：細(xì)胞病變法、動(dòng)物感染、PCR對(duì)血液成分活性及功能無(wú)明顯不良影響 血漿：凝血因子、血漿蛋白回收率、蛋白質(zhì)免疫原性. 紅細(xì)胞：溶血、K+逸出、ATP、2,3-DPG、形態(tài)積分、體內(nèi)回收率 血小板：HSR、形態(tài)積分、聚集率、CCI.對(duì)人體安全 急性毒性、慢性毒性、基因毒性 適用于單袋血液成分處理8/1/202282近年關(guān)注的血液病毒滅活方法亞甲蘭光化學(xué)法（MB-P）S-59光化學(xué)法核黃素光化學(xué)法FRALE S303+PH調(diào)節(jié)PEN1108/1/202283亞甲蘭光化學(xué)病毒滅活機(jī)理 破壞病毒核酸 破壞病毒包膜8/1/202284MB-P病毒

31、滅活機(jī)理LIGHTMBMB8/1/202285亞甲蘭的安全性亞甲蘭是國(guó)家藥典收錄的靜脈輸注藥物1000ml血漿含380mg亞甲蘭，僅是臨床常用成人輸注量的1/600 適應(yīng)癥 MB常用劑量 給藥途徑高鐵血紅蛋白癥 50250mg/50kg 靜脈 甲狀腺染色 50250mg/50kg 靜脈 血漿病毒滅活 靜脈 8/1/202286MB-P血漿病毒滅活的效果照射時(shí)間051030600.001.002.003.004.005.006.007.008.009.00logTCID5051060MB+熒光照射不同時(shí)間含VSV，Sindbis病毒血漿logTCID50變化SINDBISVSV8/1/20228

32、7MB-P對(duì)HCV-RNA NS-5的作用8/1/202288MB滅活后病毒殘留量(%)100 80 60 40 20 0滅活時(shí)間(分鐘) 未處理 5 30標(biāo)本病毒滅活前后血漿HCV-RNA濃度病毒滅活動(dòng)力學(xué)曲線8/1/202289病毒-HCV的FQ-PCRPCR Amp/Cycle Chart8/1/202290 MB-P對(duì)DHBV-DNA病毒的滅活效果方法: 受試樣品接種雛鴨，觀察感染情況 對(duì)照樣品:含不同滴度DHBV的人血漿 實(shí)驗(yàn)樣品:經(jīng)亞甲藍(lán)光化學(xué)處理的含不同滴度DHBV的人血漿 結(jié)果: 未經(jīng)MB-P處理的含不同滴度DHBV的人血漿均感染雛鴨 經(jīng)MB-P處理，可使血漿中DHBV的TcI

33、D50下降106- 107.8/1/202291MB-P對(duì)CMV的滅活效果 未滅活CMV感染人胚肺細(xì)胞 滅活CMV未感染人胚肺細(xì)胞 8/1/202292 MB-P對(duì)血漿凝血因子的影響05101530Fir回收率:C回收率:C回收率707580859095100(%)照射時(shí)間MB+熒光照射對(duì)部分凝血因子的影響8/1/202293MB-P處理對(duì)血漿蛋白免疫原性的影響8/1/202294MB-P 血漿臨床輸注（1000,000單位）無(wú)不良輸注反應(yīng)治療效果良好8/1/202295MB-P血漿病毒滅活技術(shù)提要亞甲藍(lán)添加精度 光照劑量范圍30,00038,000lxMB濾除材料疏水性材質(zhì)和碳纖維吸附材質(zhì)（

34、保證血漿有效成分回收率）MB濾除率 85%滅菌方法 高壓蒸汽滅菌（無(wú)毒）病毒滅活有效性驗(yàn)證8/1/202296DNA or RNAof pathogenAmotosalen(S-59)DockingPermanent CrosslinkingUVA IlluminationS-59光化學(xué)病原體滅活機(jī)理8/1/202297S-59光化學(xué)病原體滅活技術(shù)特點(diǎn)適用于血小板和血漿病毒滅活、不適用于紅細(xì)胞病毒滅活尚能同時(shí)滅活多種細(xì)菌及T淋巴細(xì)胞 8/1/202298S-59光化學(xué)病原體滅活技術(shù)的進(jìn)展建立了S-59+UVA血小板和血漿病毒滅活方法實(shí)驗(yàn)室及動(dòng)物模型驗(yàn)證了病毒滅活的有效性證實(shí)對(duì)血小板和血漿的體外

35、質(zhì)量指標(biāo)及動(dòng)物體內(nèi)回收率無(wú)明顯不良影響期臨床試驗(yàn)結(jié)果表明經(jīng)S-59光化學(xué)處理的血小板和血漿具有良好的療效和安全性8/1/202299核黃素光化學(xué)病毒滅活機(jī)理多環(huán)平面結(jié)構(gòu)的芳香族化合物,易穿透細(xì)胞膜和病毒包膜，插入病毒的核酸在接受了UVA或可見(jiàn)光提供的能量后,發(fā)生電子轉(zhuǎn)移,使鳥(niǎo)嘌呤堿基氧化并形成共價(jià)加成化合物，阻止核酸的轉(zhuǎn)錄、復(fù)制進(jìn)一步的反應(yīng)可使核酸骨架鏈斷裂,使病毒、細(xì)菌、 T淋巴細(xì)胞等病原體失活 8/1/2022100核黃素光化學(xué)病毒滅活機(jī)理示意圖Illumination reaction breaks DNARiboflavin intercalates into DNANormal pa

36、thogen DNA8/1/2022101核黃素光化學(xué)病毒滅活特點(diǎn)能滅活脂質(zhì)包膜病毒和非脂質(zhì)包膜病毒及多種細(xì)菌無(wú)殘留生物毒性期望適用于血小板、血漿及紅細(xì)胞病毒滅活8/1/2022102核黃素光化學(xué)病毒滅活進(jìn)展概要實(shí)驗(yàn)提示該方法病毒滅活效果良好，對(duì)血小板和紅細(xì)胞的功能、活力、形態(tài)及血漿有效組分無(wú)明顯不良影響能有效滅活T淋巴細(xì)胞，預(yù)期可用于預(yù)防PT-GVHDDVHD核黃素光化學(xué)血漿及血小板病原體滅活已獲準(zhǔn)在歐洲使用 （2008、10 CE Mark ）核黃素光化學(xué)紅細(xì)胞原體滅活的研究尚處于實(shí)驗(yàn)室階段8/1/2022103血液病原體滅活研究的發(fā)展取向病毒滅活 病原體滅活 以病毒滅活為焦點(diǎn)、兼顧細(xì)菌、寄生蟲(chóng)、T細(xì)胞等病原體的 滅活血液成分病原體滅活 全血病原體滅活 能有效滅活病原體；對(duì)紅細(xì)胞、血小板、血漿均無(wú) 明顯損