麻醉科質(zhì)量及安全管理制度

1、第十一章麻醉科質(zhì)量與平安管理制度麻醉科工作制度一、麻醉應(yīng)由麻醉專業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任， 實施授權(quán)圍的臨床麻醉 及心肺復(fù)。二、擔(dān)任麻醉的醫(yī)師在術(shù)前均應(yīng)訪視患者，對全身情況進展麻 醉前評估，確定麻醉式；復(fù)雜特殊的患者應(yīng)進展科或多科參與的術(shù)前 討論，共同制訂麻醉案，對手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出 估計，便于做好麻醉前的準(zhǔn)備工作；并在術(shù)前訪視和討論的根底上完 成麻醉前小結(jié)。三、麻醉醫(yī)師應(yīng)按規(guī)向患者及家屬進展充分的告知與說明，簽 署麻醉知情同意書，并認(rèn)真檢查麻醉藥品、器械是否完備。四、麻醉醫(yī)師按方案實施麻醉，格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對制 度，在麻醉期間要堅守崗位，術(shù)中密切監(jiān)測患者的病情變化，及時作 出

2、判斷和處理，格三級醫(yī)師或二線負(fù)責(zé)制，遇有不能處理的困難 情況應(yīng)及時請示上級醫(yī)師。術(shù)中認(rèn)真填寫麻醉記錄五、術(shù)畢待患者完全清醒后，護送患者回病房，麻醉者要把麻 醉記錄單各項填寫清楚。并向值班醫(yī)師交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及本卷須 知。術(shù)后應(yīng)及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應(yīng)及 時補充。六、術(shù)后48小時要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，j乙 并作相應(yīng)處理。七、急診手術(shù)前的準(zhǔn)備時間較短，但也應(yīng)盡可能完善手術(shù)前的 準(zhǔn)備工作，術(shù)中、術(shù)后的管理同擇期手術(shù)。八、麻醉工作質(zhì)量及效率指標(biāo)的統(tǒng)計分析制度。 如麻醉工作量、 麻醉效果評定，麻醉缺陷發(fā)生情況、麻醉死亡率及重并發(fā)癥發(fā)生率等， 應(yīng)有記錄九、有突

3、發(fā)緊急事件的應(yīng)急預(yù)案，為隨時參加搶救呼吸、心跳突 然停頓等危重病人的復(fù)，應(yīng)從人員值班、操作技術(shù)、急救器械、通訊 等面做好準(zhǔn)備。麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度一、麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)制度麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)原那么上按職稱和業(yè)務(wù)能力劃分，麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)分為四級一級：住院醫(yī)師和局部主治醫(yī)師。在上級醫(yī)師指導(dǎo)下從事神經(jīng) 阻滯、低位椎管麻醉、ASA分級1-2級的全身麻醉及疼痛治療，掌握 根本心肺腦復(fù)知識，掌握急救氣管插管、中心靜脈置管及有創(chuàng)血壓監(jiān) 測技術(shù)，不獨立值班，必要時可根據(jù)具體情況統(tǒng)籌安排。二級：主治醫(yī)師。除掌握根本心肺腦復(fù)知識，掌握急救氣管插 管、中心靜脈置管及有創(chuàng)血壓監(jiān)測技術(shù)外，能獨立從事椎

4、管麻醉、一 般全身麻醉、疼痛治療及簡單的心肺腦手術(shù)麻醉，掌握心肺腦復(fù)知識， 獨立值班，負(fù)責(zé)麻醉復(fù)室的工作，完成急會診，必要時可根據(jù)具體情 況統(tǒng)籌安排。三級：主治醫(yī)師5年以上、副主任醫(yī)師。獨立從事椎管麻醉、 一般全身麻醉，特別是 ASA分級3級以上的復(fù)雜疑難麻醉，獨立并 指導(dǎo)下級醫(yī)師從事各種體外循環(huán)麻醉， 掌握心肺腦復(fù)知識，從事疼痛 治療工作，負(fù)責(zé)學(xué)生和年輕醫(yī)師的帶教工作，完成各種會診工作，獨 立值班，并擔(dān)任麻醉巡回醫(yī)師，必要時可根據(jù)具體情況統(tǒng)籌安排。四級：副主任醫(yī)師5年以上和主任醫(yī)師。巡視指導(dǎo)科室業(yè)務(wù)工作， 親自完成復(fù)雜疑難手術(shù)的麻醉及特殊手術(shù)麻醉， 指導(dǎo)解決工作中的疑 難問題，主持新開展的新

5、技術(shù)新業(yè)務(wù)，必要時可根據(jù)具體情況統(tǒng)籌安 排。二、麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)制度麻醉科科室質(zhì)量與平安管理小組每兩年至少一次對科室各級麻 醉醫(yī)師進展職業(yè)能力評價與再授權(quán)，并將結(jié)果報醫(yī)務(wù)科審批與備案。三、流程：（一）初次被授權(quán)者由本人向科室質(zhì)量與平安管理小組提交申請， 由科室質(zhì)量與平安管理小組成員對被授權(quán)者的業(yè)務(wù)水平及工作能力 進展評估，經(jīng)過討論決定被聘相應(yīng)的麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)級別，并報醫(yī)務(wù)科。由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量平安管理委員會確認(rèn)， 被授權(quán)者可按級別 上崗。二.再授權(quán)者除本人不用寫申請外，流程同上。三.遇特殊情況可隨時召開會議進展授權(quán)。三、責(zé)任制度一工作安排應(yīng)按照麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)要求確定。二下級

6、醫(yī)師遇到超出自己判斷和處理能力的情況，必須及時請示上級醫(yī)師或巡回醫(yī)師，格按照醫(yī)院三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制執(zhí)行。三下級醫(yī)師請示上級醫(yī)師一般按照就近原那么， 即首先請示 離所在手術(shù)間較近的上級醫(yī)師。附：麻醉醫(yī)師分級麻醉醫(yī)師分級低年資住院醫(yī)師：洋耿正立于瑞芬高年資住院醫(yī)師：學(xué)軍秀霞 鵬 低年資主治醫(yī)師：高年資主治醫(yī)師：德全念梁低年資副主任醫(yī)師：勇麻醉醫(yī)師能力評價與再授權(quán)制度及程序?qū)嵤┞樽頇?quán)限化管理，是確保麻醉平安的有效措施，是麻醉分級管理的最終目的。依據(jù)我院 ？麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度 ？的規(guī) 定，對麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)實施動態(tài)化管理。一、 麻醉醫(yī)師能力評價：一麻醉醫(yī)師能力評價時間為每兩年度復(fù)評一次。二評

7、價標(biāo)準(zhǔn)：1對本級別麻酉?種類完成80%者，視為麻醉能力評價合格，可授予同 級別麻醉權(quán)限。2.預(yù)申請高一級別權(quán)限的醫(yī)師，除到達(dá)本級別麻醉種類完成80%以外, 尚同時具備以下條件：(1)符合受聘衛(wèi)生技術(shù)資格，對資格準(zhǔn)入麻醉，麻醉師必須是以獲得相應(yīng)專項麻醉準(zhǔn)入資格者；(2X參與高一級別麻醉中，根據(jù)麻醉級別需要依次從一級、二級、三級做起，分別完成該級別麻醉 5例以上；(3)承擔(dān)本級別麻醉時間滿兩年度；(4)承擔(dān)本級別麻醉期間無醫(yī)療過錯或事故主要責(zé)任(以我院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論結(jié)果為準(zhǔn))。jz.3.當(dāng)出現(xiàn)以下情況之一者，取消或降低期麻醉操作權(quán)限：(1)達(dá)不到操作可必須條件的；(2)對操作者實際完成質(zhì)量

8、評估后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的圍者；(3X操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程的；(4X本級別麻醉種類完成達(dá)不到50%;三、工作程序：一科主任組織科專家小組，根據(jù)上述規(guī)定，對科室？各級醫(yī)師分級及麻醉分級？所稱“麻醉圍，系指衛(wèi)生部行政部門對我院核準(zhǔn)的診療科目開展的麻醉進展梳理、討論，制定新年度 洛級醫(yī)師麻醉分級及麻醉圍？，提交醫(yī)務(wù)科；二醫(yī)務(wù)科復(fù)核認(rèn)定后，提交醫(yī)院質(zhì)量管理委員會討論通過；三符合申請高一級麻醉權(quán)限的醫(yī)師，書寫述職報告，填寫“平邑縣人民醫(yī)院手術(shù)資質(zhì)授權(quán)申請表見附件，交本科室主任；四科主任組織科專家小組對其技術(shù)能力討論評價后， 提交醫(yī)務(wù)科；五醫(yī)務(wù)科組織專家組對其進展理論

9、及技能的綜合考核評估，考核合格者，提交醫(yī)院質(zhì)量管理委員會討論通過；六對取消或降低其麻醉操作權(quán)限的醫(yī)師，科主任組織科專家小組討論，形成書面意見后，報醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科組織專家對其技術(shù)能力進 展理論及技能的綜合考核評估后，重新確其麻醉操作級別，有醫(yī)務(wù)科提交醫(yī)院質(zhì)量管理委員會討論通過；七麻醉醫(yī)師能力評價與再授權(quán)結(jié)果院公示;八醫(yī)務(wù)科備案 三、監(jiān)視管理一醫(yī)務(wù)科質(zhì)控辦履行麻醉醫(yī)師能力評價與再授權(quán)工作的管理、監(jiān)視職責(zé)；二對違反本規(guī)定的相關(guān)人員調(diào)查處理，并按照醫(yī)院？醫(yī)療質(zhì)量控制方法？勺相關(guān)規(guī)定追究其責(zé)任。麻醉科術(shù)前訪視評估和討論制度一、由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師在術(shù)前訪視患者， 對全身情況進 展麻醉前評估ASA風(fēng)險

10、評估，重點評價患者心肺腦肝腎等重要臟 器功能情況，對臨床診斷、擬實施手術(shù)、麻醉式與麻醉風(fēng)險、利弊進 展綜合評估。對需要補充檢查治療的及時與主管醫(yī)師溝通，必要時請 上級醫(yī)師指導(dǎo)，確保麻醉平安。二、在全面評估的根底上，擬定麻醉式及麻醉前醫(yī)囑。三、對新開展手術(shù)或麻醉法、高風(fēng)險擇期手術(shù)、重大疑難及特殊 手術(shù)的麻醉，術(shù)前必要時參與多科的術(shù)前討論，共同制訂麻醉案，對 手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出評估， 充分做好麻醉前的準(zhǔn) 備工作。四、每日晨會將當(dāng)天麻醉患者進展科討論， 重點討論新開展手術(shù) 或麻醉法、高風(fēng)險擇期手術(shù)、重大疑難及特殊手術(shù)患者的麻醉。五、在術(shù)前訪視和討論的根底上制定麻醉方案，按麻醉方案做

11、好 麻醉前準(zhǔn)備。高風(fēng)險擇期手術(shù)麻醉前討論制度一、凡屬于高風(fēng)險擇期手術(shù)實施麻醉前，都須認(rèn)真討論和密準(zhǔn) 備，必要時要請外科及有關(guān)人員參加。二、討論由科主任、副主任或副主任醫(yī)師以上人員主持。討論 時由主麻醫(yī)師報告病案包括一切檢查資料，并對病人病情進展麻 醉前評估和準(zhǔn)備，然后由分管主治醫(yī)師補充。三、麻醉前提出麻醉案，預(yù)計圍手術(shù)期可能出現(xiàn)的麻醉意外及 其并發(fā)癥，以及相應(yīng)的預(yù)防措施，制定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。四、討論時應(yīng)充分發(fā)表意見，全面分析，任意見均應(yīng)有充分的 理論根據(jù)，最后盡可能到達(dá)意見統(tǒng)一，并做出明確結(jié)論。五、特殊病例應(yīng)將病人病情和相應(yīng)處理措施、應(yīng)急預(yù)案上報醫(yī) 務(wù)科處備案。六、術(shù)前討論意見及結(jié)論應(yīng)及時記錄

12、并留存。麻醉術(shù)前告知制度一.患者知情同意即是患者對病情、診療手術(shù)、麻醉案、風(fēng)險益 處、費用開支等真實情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況 下有選擇、承受與拒絕的權(quán)利。二.履行患者知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的 風(fēng)險與后果等情況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續(xù)。三.手術(shù)和麻醉前手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師必須向家屬交待手術(shù)和 麻醉的充分合理性和必要性，并就手術(shù)目的、手術(shù)和麻醉式、術(shù)前本 卷須知和可能發(fā)生的并發(fā)癥向病人或家屬做詳細(xì)交待，決不能回避可 能存在或發(fā)生的危險性。爭取取得患者或家屬理解，并簽署麻醉同意 書。四.麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相 關(guān)情況，

13、并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。容包括患者 * 性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)式、擬行麻醉式， 患者根底疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況， 麻醉中擬行的有創(chuàng) 操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意 見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。五.由患者本人或其監(jiān)護人、委托代理人行使知情同意權(quán)，對不能完全具備自主行為能力的患者，應(yīng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行 使知情同意權(quán)。六.對急診、危重患者，需實施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、 血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系 或無法在短時間到達(dá)，病情可能危及患者生命平安時，應(yīng)緊急請示報 告科主任

14、、醫(yī)務(wù)科，院總值班批準(zhǔn)。七.有痛苦的或有一定危險的有創(chuàng)操作， 在術(shù)前一定的時間向患 者和家屬做好解釋交待，說明診療工程的必要性、所存在的痛苦和危 險性；對需要患術(shù)前簽字的，不能回避可能會出現(xiàn)的危險情況，但也 不能不切實際的夸大其危險性。八.告知地點包括患者床旁、麻醉醫(yī)生辦公室或其它院場所。告 知次數(shù)和時間依據(jù)實際情況靈活確定。 告知容必須具備充分性、合理 性和必要性，并將有關(guān)告知容記錄于病程錄中。麻醉術(shù)后訪視制度.對于麻醉后病人應(yīng)48小時進展隨訪，對呼吸、循環(huán)、神經(jīng)、 消化和泌尿系統(tǒng)進展逐項觀察和檢查。.填寫？麻醉術(shù)后訪視記錄？，容包括*、性別、年齡、科別、 病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況

15、、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否 拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日 期。.如發(fā)現(xiàn)麻醉相關(guān)并發(fā)癥，應(yīng)會同主管醫(yī)師共同處理，且隨訪 至病情痊愈。.如發(fā)生麻醉意外、事故等，應(yīng)分析病情，協(xié)同處理，必要時 請相關(guān)科室會診討論并向醫(yī)務(wù)科報告。五搜集積累臨床麻醉相關(guān)資料，總結(jié)經(jīng)歷、教訓(xùn)。麻醉恢復(fù)室管理制度一、為確?；颊呗樽砘謴?fù)期的平安，設(shè)置麻醉恢復(fù)室，科主任負(fù) 責(zé)管理，人員構(gòu)成至少包括一名主治以上醫(yī)師含主治和一名或數(shù) 名護理人員。二、麻醉恢復(fù)室用于麻醉完畢后尚未清醒， 或雖已根本清醒但肌 力恢復(fù)不滿意的患者的恢復(fù)。三、轉(zhuǎn)出麻醉恢復(fù)室標(biāo)準(zhǔn)：患者意識清醒，呼吸及肌力等恢復(fù)情 況到達(dá)Stew

16、ard醒評分4分以上。四、如遇到患者醒時間意外延長，或呼吸循環(huán)等功能不穩(wěn)定者， 應(yīng)積極查找原因，及時處理，必要時可轉(zhuǎn) ICU,以免延誤病情。五、由麻醉醫(yī)師決定患者入或出麻醉恢復(fù)室， 并負(fù)責(zé)患者的病情 監(jiān)測與診治。麻醉不良事件無責(zé)上報制度一、麻醉科應(yīng)成立麻醉不良事件領(lǐng)導(dǎo)小組， 組長由科室主任或指 定行政副主任擔(dān)任。二、麻醉不良事件領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)登記、討論并處理麻醉不良事件， 討論和處理意見應(yīng)及時記錄并備案，并由專人及時上報。三、經(jīng)過醫(yī)療機構(gòu)鑒定屬于無責(zé)的麻醉不良事件應(yīng)專門登記，并由專人及時上報。四、任人不得瞞報、漏報、謊報。對不負(fù)責(zé)任、不履行崗位職責(zé)、 不按照有關(guān)規(guī)定報告者，視情節(jié)予以處理。手術(shù)中

17、用血制度一、凡術(shù)中需輸血者，主管醫(yī)師應(yīng)于術(shù)前備好血標(biāo)本，填好輸血申請單，注明手術(shù)輸血日期和備血量送血庫。 如需血量大或有特殊要 求如成分輸血等，主管醫(yī)師均應(yīng)提前與血庫直接聯(lián)系妥當(dāng)。手術(shù) 中的自體輸血由麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)實施。二、根據(jù)輸血指南，術(shù)中需輸血時，由麻醉醫(yī)師開具想血申請單?，由專人取血。取血人員每次只取 1名病人所需的血液，以免發(fā) 生過失。三、輸血前應(yīng)仔細(xì)查對病人*、住院號、血型及輸血申請單等 3 遍，取血人在血庫查對1遍，麻醉醫(yī)師與巡回護士查對1遍，輸血前 再查對1遍。四、按手術(shù)進展情況調(diào)整好輸血速度，密切觀察輸血反響。有特 殊反響者，應(yīng)保存輸血管道和余血，封存送檢。凡輸兩個以上供血者 的

18、血液時，應(yīng)在兩者之間用生理鹽水沖洗管道，兩者不可直接混合。五、輸血畢，保存血袋，術(shù)畢隨病人一起送回病房，以備查對。六、輸血起始、完畢時間及輸血量，由麻醉醫(yī)師記錄于麻醉記錄 單上。麻醉科質(zhì)量與平安管理制度一、麻醉科質(zhì)量與平安管理實行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會 與麻醉科醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組兩級管理，醫(yī)務(wù)科、護理部、醫(yī)院 感染科等職能部門對麻醉科有實時監(jiān)管職責(zé)。二、麻醉質(zhì)量管理一建立健全麻醉質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)化管理，堅持以患者為中心, 以醫(yī)療質(zhì)量為核心的質(zhì)量管理制度。二強化質(zhì)量意識，定期開展根底質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量 的分析、評價，保證質(zhì)量持續(xù)改進。三科室成立質(zhì)量與平安管理小組，科主任任組長，為科

19、室質(zhì) 量與平安第一責(zé)任人。四按照麻醉質(zhì)量與平安管理要求，每月召開一次麻醉手術(shù)質(zhì) 量與平安會議，對麻醉手術(shù)存在問題進展總結(jié)整改； 全面的麻醉質(zhì)量 檢查、評價，并通報全科。對麻醉質(zhì)量存在的突出問題，要及時調(diào)查、 處理，制定整改案，認(rèn)真落實，持續(xù)改進。五提高麻醉記錄單的書寫質(zhì)量，保證麻醉記錄單的準(zhǔn)確性、 及時性、完整性、整潔性和一致性。六對住院醫(yī)師按照醫(yī)院要求，做好住院醫(yī)師規(guī)化培訓(xùn)。對進 修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師和新上崗醫(yī)師，必須進展崗前教育和培訓(xùn)，重點是 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、規(guī)章制度、操作規(guī)和流程等。三、醫(yī)療平安管理一定期或不定期開展醫(yī)療平安教育，結(jié)實樹立平安意識。二按照麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度，安排手術(shù)患者的

20、麻 醉工作。三充分做好麻醉前準(zhǔn)備，格檢查各種麻醉器械設(shè)備，確保搶 救設(shè)備完好和搶救藥品齊全。四格遵守各項操作規(guī)程和消毒隔離制度，定期檢查實施情況, 防止過失事故。五格執(zhí)行查對制度。麻醉期間所用藥物及輸血輸液要做到“三 查七對，對藥品名稱、劑量、配制日期、用法、給藥途經(jīng)等須經(jīng)兩人查對，特別要注意易混淆的藥物。用過的安甑等物品應(yīng)保存到患者 出手術(shù)室后丟棄，以備復(fù)查。六新技術(shù)的開展和新法的使用，應(yīng)按照醫(yī)院新技術(shù)準(zhǔn)入及管 理制度進展管理，經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)后實施。七格執(zhí)行值班、交接班制度，堅持崗位交班、手術(shù)臺旁交班, 病情不穩(wěn)定和疑難病例的手術(shù)時一律不準(zhǔn)交班。 交班容應(yīng)包括患者情 況、麻醉經(jīng)過，特殊用藥、輸血

21、輸液等。八圍麻醉期出現(xiàn)并發(fā)癥或意外，應(yīng)及時采取有效措施處理， 并向上級麻醉醫(yī)師匯報，必要時請示科主任。各種醫(yī)療平安不良事件 應(yīng)及時按照醫(yī)院要求上報，必要時應(yīng)進展全科討論，認(rèn)真整改落實。麻醉科與輸血科溝通流程手術(shù)風(fēng)險評估制度一、手術(shù)醫(yī)師及麻醉師在術(shù)前應(yīng)對手術(shù)患者在手術(shù)切口清潔程 度、麻醉分級以及手術(shù)持續(xù)時間等面進展風(fēng)險評估，制定出平安、合 理、有效的手術(shù)方案和麻醉式。二、手術(shù)患者均應(yīng)進展手術(shù)風(fēng)險評估。三、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師對患者進展手術(shù)風(fēng)險評估時要格根據(jù)病史、 體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷、擬施手術(shù)風(fēng)險與利弊進展 綜合評估。四、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師應(yīng)根據(jù)評估的結(jié)果與術(shù)前討論制定出平安、 合理、

22、有效的手術(shù)方案和麻醉式。必須做好必要的術(shù)前知情告知，以 患者易于理解的式告知患者或者其委托人手術(shù)案、 手術(shù)可能面臨和發(fā) 生的風(fēng)險、替代醫(yī)療案等，并囑患者或委托人簽字。五、對于高風(fēng)險患者，應(yīng)及時向醫(yī)療組長和科主任請示，請醫(yī)療組長和科主任再次評估，必要時可報告醫(yī)務(wù)科申請院大會診， 再進展 評估。六、患者經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及 時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。手術(shù)平安核查制度一、手術(shù)平安核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、 麻醉醫(yī)師和手 術(shù)室護士三，分別在麻醉實施前、手術(shù)開場前和患者離開手術(shù)室前， 同時對患者身份和手術(shù)部位等容進展核查的工作。二、本制

23、度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作應(yīng)參照執(zhí)行。三、手術(shù)患者均應(yīng)佩戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核 查。四、手術(shù)平安核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持并填寫 拜術(shù)平安 核查表？。如無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，那么由術(shù)者主持并填寫表格。實施手術(shù)平安核查的容及流程。一麻醉實施前：由手術(shù)醫(yī)師主持，三按 拜術(shù)平安核查表？ 中容依次核對患者身份*、性別、年齡、病案號、手術(shù)式、知情 同意、手術(shù)部位與標(biāo)示、麻醉平安檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn) 備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染性疾病篩 查結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體植入物、影像學(xué)資料等容。二手術(shù)開場前：由麻醉醫(yī)師主持，三共同核查患者身份*、 性別

24、、年齡、手術(shù)式、手術(shù)部位與標(biāo)示，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等容。手 術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師 報告。三患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)室護士主持，三共同核查患 者身份*、性別、年齡、實際手術(shù)式，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù) 標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等容。四三核查人確認(rèn)后分別在？手術(shù)平安核查表？上簽名。五、手術(shù)平安核查必須按照上述步驟依次進展，每一步核查無誤 后可進展下一步操作，不得提前填寫表格。六、手術(shù)用藥、輸血的核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士負(fù)責(zé)核查。七、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負(fù)責(zé)人是本科室實施實施手術(shù)平 安

25、核查制度與持續(xù)改進管理工作的主要負(fù)責(zé)人。八、醫(yī)院醫(yī)務(wù)科門、護理部門等醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)根據(jù)各自職 責(zé)，認(rèn)真履行對手術(shù)平安核查制度實施情況的監(jiān)視與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。九、拜術(shù)平安核查表 他歸入病案中保管。手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與流程為了確保手術(shù)患者的醫(yī)療平安，防止手術(shù)過程中患者及手術(shù)部位 出現(xiàn)識別過失。特制定本制度。一、涉及有雙側(cè)、多重構(gòu)造手指、腳趾、病灶部位、多平面 部位脊柱的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位應(yīng)做標(biāo)記。二、臨床醫(yī)生在醫(yī)療活動中要格執(zhí)行 怵前討論制度 吸?手術(shù)過程 管理規(guī)？。三、經(jīng)治醫(yī)生在術(shù)前要明確手術(shù)切口位置、手術(shù)式及手術(shù)目的。四、手術(shù)患者在離開病區(qū)到手術(shù)室前， 經(jīng)治醫(yī)生必

26、須在即將手術(shù) 的患者身體切口位置用記號筆對患者手術(shù)部位進展“ +形體表標(biāo) 識、標(biāo)示，并與患者或家屬共同確認(rèn)及核對。五、手術(shù)室工作人員到病區(qū)接患者時必須查看即將手術(shù)患者的身 體切口位置是否有記號筆標(biāo)示，假設(shè)無標(biāo)示，制止將患者接到手術(shù)室。六、麻醉醫(yī)生在為手術(shù)患者進展麻醉術(shù)前，格遵守 殖對制度？, 同時必須查看即將手術(shù)的患者身體切口位置是否有標(biāo)示， 并查對術(shù)前 切口標(biāo)示是否和患者即將的手術(shù)部位一致。 假設(shè)無標(biāo)示或標(biāo)示與手術(shù) 部位不一致，麻醉醫(yī)生拒絕為患者進展麻醉手術(shù)， 直至經(jīng)治醫(yī)生標(biāo)示 清楚可進展麻醉。七、林本法一在手術(shù)部位標(biāo)以手術(shù)切開線或“十”字，并標(biāo)明左右側(cè)眼科手術(shù)左右以O(shè)S/OD表示，余以L/

27、R表示。如左眼手術(shù)，那 么在左側(cè)額部皮膚上劃“十”字形標(biāo)志，并標(biāo)明“ OS ；右前臂手 術(shù)，那么在右前臂劃手術(shù)切開線，并標(biāo)明“ R。二手術(shù)部位已有紗布、膏、牽引架等時，統(tǒng)一標(biāo)記在包扎 物上5公分左右約2-3橫指處，以“十”字標(biāo)示并標(biāo)明左右側(cè)。非方案再次手術(shù)上報及監(jiān)管制度一、非方案再次手術(shù)是指在同一次住院期間， 因各種原因?qū)е禄?者需進展的方案外再次手術(shù)。二、各手術(shù)科室必須格執(zhí)行犧術(shù)期管理制度環(huán)口?急診手術(shù)管理制 度?、拜術(shù)分級管理制度？格按診療操作常規(guī)開展工作，盡可能防止 非方案再次手術(shù)。三、一旦發(fā)生患者需進展非方案再次手術(shù)， 科室主任應(yīng)召集相關(guān) 醫(yī)務(wù)人員開展病例討論，分析其原因，確定下一步的

28、治療原那么和手 術(shù)式，必要時請醫(yī)務(wù)辦召集院相關(guān)科室會診討論， 由主管醫(yī)師將病例 討論情況記錄在病歷中，同時將患者信息登記在 ？方案再次手術(shù)記 錄本?上。如系患者原手術(shù)或特殊診療操作導(dǎo)致并發(fā)癥而需再次手術(shù)， 主管醫(yī)師應(yīng)上報醫(yī)療不良事件，并在手術(shù)申請中申明非方案再次手 術(shù)。四、科室討論后，認(rèn)為有必要行再次手術(shù)，經(jīng)科主任同意，主管 醫(yī)生應(yīng)盡早安排手術(shù)，由能勝任再次手術(shù)的醫(yī)師主持完成， 必要時報 醫(yī)務(wù)科審批。五、建立由醫(yī)務(wù)科監(jiān)管、手術(shù)科室、手術(shù)室及病案室共同參與的 我院上報、監(jiān)管、反響、改進的質(zhì)量控制體系。一各臨床手術(shù)科室負(fù)責(zé)監(jiān)控各級手術(shù)， 對各種原因?qū)е碌姆?方案再次手術(shù)全部進展登記和上報。由主管醫(yī)

29、師按照要求填寫？非方案再次手術(shù)報告表？下稱“報告表一式兩份，科室主任簽字確 認(rèn)后，在再次手術(shù)之前，一份上報醫(yī)務(wù)科，一份科室存檔。對急癥再 次手術(shù)可先上報，術(shù)后再填寫報告表，并在術(shù)后48小時上報醫(yī)務(wù)科。 各科室每季度匯總形成分析報告上報醫(yī)務(wù)科?！皥蟾姹砣莅ǎ夯颊吒拘畔?、病情摘要及第一次手術(shù)情況、 再次手術(shù)原因、目的及手術(shù)式、再次手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備情況、術(shù)中及術(shù)后 可能出現(xiàn)的問題及防措施、科室討論意見等，要求工程填寫齊全。二手術(shù)室負(fù)責(zé)配合各臨床科室開展雙渠道上報。常規(guī)手 術(shù)在手術(shù)前一天手術(shù)通知單送達(dá)后，通過檢索確定是否為一次住院期 間施行多于一次手術(shù)，一旦發(fā)現(xiàn)立即進展記錄，實時上報醫(yī)務(wù)科；急 癥手術(shù)

30、在手術(shù)完畢后24小時完成檢索、上報工作。三病案室每月月底檢索并總結(jié)當(dāng)月出院患者中一次住院施行多于一次手術(shù)的病例，排檢出其中屬于非方案再次手術(shù)的病例進展重點檢查。將質(zhì)檢結(jié)果以書面形式反響到相關(guān)科室， 同時將結(jié)果上報醫(yī) 務(wù)科。在醫(yī)院電子病歷全面實施后，通過運行病歷管理系統(tǒng)實時監(jiān)控 非方案再次手術(shù)的發(fā)生，配合每月月底病案質(zhì)控總結(jié)工作，完善主動 上報監(jiān)控措施，防止任非方案再次手術(shù)上報遺漏情況的發(fā)生。四醫(yī)務(wù)科設(shè)置專人負(fù)責(zé)收集整理臨床科室和手術(shù)室上報的再 次手術(shù)病例，必要時組織有關(guān)專家進展調(diào)查評估， 將存在的問題以意 見書的形式反響至科室，督導(dǎo)科室認(rèn)真查找原因，持續(xù)改進。醫(yī)務(wù)科每月月底根據(jù)病案室的非方案再

31、次手術(shù)病歷匯總報告， 查對各手術(shù)科 室及手術(shù)室的上報情況。發(fā)現(xiàn)科室未按規(guī)定上報時，仔細(xì)調(diào)查原因及 責(zé)任人，對未按規(guī)定上報的科室進展記錄。發(fā)現(xiàn)手術(shù)室未按規(guī)定上報， 也需進展記錄。醫(yī)務(wù)科根據(jù)相關(guān)規(guī)定、質(zhì)控指標(biāo)及監(jiān)管容進展全面匯 總評定并記錄。五醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)監(jiān)管各科室對非方案再次手術(shù)整個實施過程的 管理情況，保證制度的落實；醫(yī)務(wù)科匯總各手術(shù)科室的“非方案再次 手術(shù)上報情況，將作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)和作為對手 術(shù)醫(yī)師資格評價再授權(quán)的重要依據(jù)。六、在醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管中增加非方案再次手術(shù)管理權(quán)力，強調(diào)相關(guān) 的質(zhì)量持續(xù)改進。如科室未按規(guī)定上報，每漏報一例，扣罰科室當(dāng)月 醫(yī)療質(zhì)量考核分10分，并院通報；對

32、因科室醫(yī)務(wù)人員過錯或過失造 成再次手術(shù)的，責(zé)令科室限期整改，并上交整改報告，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)落 實、監(jiān)視；對因再次手術(shù)造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的，將按照？醫(yī)療糾紛事故防、預(yù)警與處理規(guī)定 將有關(guān)規(guī)定肅處理。附件2: 非方案再次手術(shù)上報及監(jiān)管流程圍手術(shù)期管理制度一、手術(shù)分級及審批：各手術(shù)科室應(yīng)根據(jù)我院？手術(shù)分級管理方法睹執(zhí)行手術(shù)權(quán)限審 批，安排相應(yīng)級別醫(yī)師手術(shù)。二、術(shù)前醫(yī)師準(zhǔn)備工作：一主管醫(yī)師應(yīng)熟悉并評估患者病情，完善術(shù)前必需檢查，完 成相關(guān)醫(yī)療文書書寫，手術(shù)者術(shù)前應(yīng)親自查看患者。二二級以上手術(shù)以及新開展的手術(shù)，均應(yīng)進展術(shù)前討論。急癥手術(shù)如時間不允進展術(shù)前討論， 二級手術(shù)應(yīng)由主治醫(yī)師以上含主 治醫(yī)師確定手

33、術(shù)案，三級及四級手術(shù)由副主任醫(yī)師以上含副主任 醫(yī)師確定手術(shù)案，疑難重癥大手術(shù)、高風(fēng)險手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)， 由主任醫(yī)師或科主任審批并報醫(yī)務(wù)科備案，致殘手術(shù)、科研手術(shù)、新 開展手術(shù)由科主任報醫(yī)務(wù)科，由主管院長審批后進展。三術(shù)前了解患者及家屬社會、心理狀況；應(yīng)請上級醫(yī)師或科 主任查房，共同商討患者病情。，進展體格檢查；應(yīng)積極完成術(shù)前各 項常規(guī)檢查及某些特殊檢查，盡可能在術(shù)前得出正確診斷。四手術(shù)者應(yīng)親自與患者及家屬術(shù)前談話， 介紹擬進展的手術(shù) 的風(fēng)險和預(yù)期的治療效果，可能發(fā)生的并發(fā)癥及替代治療案等， 取得 患同意，并與患共同完成手術(shù)同意書簽字。五麻醉醫(yī)師應(yīng)于手術(shù)前一日親自訪視患者， 了解患者病 情及術(shù)

34、前準(zhǔn)備狀況，再決定麻醉式，如發(fā)現(xiàn)手術(shù)準(zhǔn)備不充分有權(quán)暫停 手術(shù)并在病歷中寫出麻醉評估意見。麻醉醫(yī)師應(yīng)向患者及家屬介紹麻 醉法、麻醉風(fēng)險、本卷須知等，在保證患者及家屬能正確理解的前提 下，完成簽署麻醉同意書？六估計需要輸血的患者應(yīng)做好血型鑒定和穿插配血試驗，必要時并備一定數(shù)量的紅細(xì)胞、血漿或全血等。采取措施糾正患者全身 情況欠佳狀況，以提高患者的手術(shù)耐受力。對術(shù)中擬用藥品有需要作 過敏試驗的，術(shù)前均應(yīng)按要求做好過敏試驗。七擇期手術(shù)，手術(shù)通知單需于手術(shù)前 1天上午10: 00之前 發(fā)送至手術(shù)室，急癥手術(shù)需提前通知手術(shù)室，隨后送手術(shù)通知單，并 標(biāo)明“急字。擇期手術(shù)按照急癥手術(shù)通知手術(shù)室，手術(shù)室護士長有 權(quán)拒絕安排并上報醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科對相應(yīng)科室暫停一的第一臺手術(shù)安 排，