大連市工業(yè)設(shè)計中心

1、 PAGE 7大連市工業(yè)設(shè)計中心申 報 書(工業(yè)設(shè)計企業(yè)) 工業(yè)設(shè)計企業(yè)名稱（蓋章）： 填報日期： 年 月 日 大連市工業(yè)和信息化局印制填 報 須 知1.填寫本申報書應(yīng)確保所填資料真實準(zhǔn)確。2.本申報書需用黑色筆或電子方式填寫，要求字跡清楚。3.本申報書所有填報項目頁面不足時，可另附頁面。4.所填事項中涉及批準(zhǔn)、獲獎、知識產(chǎn)權(quán)及地方政府制定政策、規(guī)劃等事項，需附相關(guān)佐證材料。企 業(yè) 聲 明1.本企業(yè)自愿向大連市工業(yè)和信息化局提出大連市工業(yè)設(shè)計中心申請。2.本企業(yè)自愿遵守大連市工業(yè)設(shè)計中心認(rèn)定管理辦法及相關(guān)文件規(guī)定。3.本企業(yè)自愿提供大連市工業(yè)設(shè)計中心審查、管理、監(jiān)督所需的數(shù)據(jù)資料，并為其審查工

2、作提供方便。4.本企業(yè)所提供的申請表內(nèi)容和附件材料均屬實，若出現(xiàn)問題，愿承擔(dān)一切責(zé)任。申請企業(yè)法人代表（簽名）： 年 月 日工業(yè)設(shè)計企業(yè)情況（一） 單位：萬元、個、%工業(yè)設(shè)計企業(yè)名稱企業(yè)地址基本情況成立時間注冊資本資產(chǎn)總額職工人數(shù)工業(yè)設(shè)計用硬件原值設(shè)計軟件原值企業(yè)是否屬于上市企業(yè) 高新技術(shù)企業(yè)主要服務(wù)領(lǐng)域人員構(gòu)成管理人員人員姓名職務(wù)聯(lián)系電話負責(zé)人聯(lián)系人專業(yè)人員 工業(yè)設(shè)計從業(yè)人數(shù)其中：具有中級以上職稱的工業(yè)設(shè)計人員數(shù)及占比 近兩年主要指標(biāo)2018年2019年經(jīng)濟指標(biāo)公司營業(yè)收入其中：工業(yè)設(shè)計服務(wù)收入及占比利潤總額工業(yè)設(shè)計成果工業(yè)設(shè)計項目完成數(shù)承擔(dān)服務(wù)外包項目數(shù)其中:承擔(dān)國外項目數(shù)專利數(shù)(申請/授

3、權(quán))其中:實用新型(申請/授權(quán)) 外觀設(shè)計(申請/授權(quán))版權(quán)及其他著作權(quán)(申請/授權(quán))工業(yè)設(shè)計企業(yè)情況（二） 單位：萬元、%設(shè)計成果獲獎情況獲獎作品獎項名稱獲得時間授獎部門(或機構(gòu))主要設(shè)計成果項目名稱客戶企業(yè)完成交付時間設(shè)計成果產(chǎn)業(yè)化及效果主要硬件設(shè)施儀器設(shè)備名稱臺（套）數(shù)價值設(shè)備完好率使用情況主要軟件軟件名稱數(shù)量（套）價值使用情況備注工業(yè)設(shè)計企業(yè)情況（三）企業(yè)運營等有關(guān)情況 重點是企業(yè)現(xiàn)在的組織體系、運營模式、產(chǎn)學(xué)研合作及專業(yè)人員培訓(xùn)等有關(guān)情況今后兩年目標(biāo)與規(guī)劃情況 重點是企業(yè)今后兩年創(chuàng)新建設(shè)、有效投入、設(shè)計成果等主要指標(biāo)，以及組織體系建設(shè)、運營模式創(chuàng)新、人才隊伍建設(shè)等規(guī)劃和措施等情況工業(yè)

4、設(shè)計企業(yè)情況（四）工業(yè)設(shè)計團隊帶頭人及主要成員情況基本情況姓 名性 別出生年月國 籍公司職務(wù)聯(lián)系電話職稱學(xué)歷專業(yè)職稱學(xué)歷、學(xué)位（畢業(yè)院校及專業(yè)）工作經(jīng)歷及成績 從事工業(yè)設(shè)計領(lǐng)域的主要工作經(jīng)歷和取得的成績注：本表由工業(yè)設(shè)計團隊帶頭人及2-3位主要成員填寫附件及證明材料1.企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件。2.企業(yè)上年度審計報告的復(fù)印件（如果審計報告未出，須提供企業(yè)資產(chǎn)負債表、利潤表、現(xiàn)金領(lǐng)量表）。3.工業(yè)設(shè)計硬件設(shè)備清單及發(fā)票復(fù)印件。4.設(shè)計軟件清單及發(fā)票復(fù)印件。5.從事工業(yè)設(shè)計的主要人員名單及具有中級以上職稱的設(shè)計人員職稱證復(fù)印件。6.完成的工業(yè)設(shè)計項目及實現(xiàn)產(chǎn)業(yè)化的工業(yè)設(shè)計項目。7.獲得的專利、版權(quán)及著作權(quán)等復(fù)印件。8.獲