口服避孕藥的臨床應(yīng)用

1、補(bǔ)佳樂、克齡蒙、口服避孕藥等是婦科臨床上非常常見的性激素藥物。它們?cè)谂R床上具有廣泛的應(yīng)用。這一節(jié)將主要講補(bǔ)佳樂、克齡蒙在臨床上“錦上添花的作用和口服避孕藥在臨床上的具體作用，并解答口服避孕藥在使用中讓人擔(dān)憂的問題。通過這節(jié)的學(xué)習(xí)，將了解這些藥具體都有什么作用，它們的用法和用量如何，應(yīng)當(dāng)注意什么。一、補(bǔ)佳樂、克齡蒙在婦科領(lǐng)域的臨床應(yīng)用補(bǔ)佳樂、克齡蒙在婦科領(lǐng)域的臨床應(yīng)用可用“錦上添花來形容，即它能使事情變得和諧。它經(jīng)常用于青春期功能性子宮出血和宮腔粘連、內(nèi)膜損傷。一補(bǔ)佳樂治療功血功血的臨床表現(xiàn)是子宮不規(guī)那么出血。出血的特點(diǎn)是月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長短不一，經(jīng)量不定，甚至大量出血。它產(chǎn)生的原因是神經(jīng)內(nèi)分

2、泌失調(diào)所引起的異常子宮出血，可以同時(shí)合并局部或全身的器質(zhì)性病變。補(bǔ)佳樂用于治療功血有兩個(gè)環(huán)節(jié)。一個(gè)環(huán)節(jié)是止血，它的作用機(jī)制是修復(fù)內(nèi)膜，迅速止血，并且大劑量可改善凝血功能。另一個(gè)環(huán)節(jié)是調(diào)整周期，它的作用機(jī)制是與孕激素聯(lián)合使用，模擬正常生理月經(jīng)周期。補(bǔ)佳樂止血的特點(diǎn)是能迅速修復(fù)內(nèi)膜，快速止血，促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長發(fā)育。補(bǔ)佳樂治療功血具體用法有三種。第一種方法是單雌激素止血，配伍孕激素撤退出血法。這種方法適用于雌激素水平低下，年齡較小、內(nèi)膜較薄的青春期功血。具體的用法是補(bǔ)佳樂4到6毫克，每8小時(shí)一次，同時(shí)補(bǔ)鐵來糾正貧血。當(dāng)然，劑量是可以根據(jù)出血量的多少來進(jìn)行一些調(diào)整的，如果出血量少一些的話，劑量可以低一

3、些。第二種方法是單用雌激素止血。右圖是補(bǔ)佳樂用于止血的用法。補(bǔ)佳樂4-6mg，每8小時(shí)1次，止血后3天減量1/3，以后每隔3天減量1/3直至維持量1-2mg，用藥至止血后20天左右，且血色素增加90g/L以上時(shí)加用孕激素。止血之后采用雌孕激素序貫法來調(diào)整月經(jīng)周期。這種方法適用于內(nèi)源性雌激素水平較低、孕激素缺乏患者。調(diào)經(jīng)的方法如以下圖所示，在月經(jīng)第5天開始，使用補(bǔ)佳樂1-2mg tid，持續(xù)21天。在這21天中的后10天使用安宮黃體酮MPA10mg qd，兩者同時(shí)于第26天開始停藥7天，停藥第8天開始第二周期的治療。第三種方法是雌孕激素共同應(yīng)用止血法。這種方法適用于雌激素水平不低但是波動(dòng)，且孕激

4、素缺乏的患者，或年齡較大的青春期功血、局部育齡期功血的情況。它的止血機(jī)制是大劑量孕激素使子宮內(nèi)膜整體轉(zhuǎn)化為分泌期，并且加用的雌激素有助于提高內(nèi)膜雌孕激素受體敏感性，利于整體脫落，增強(qiáng)凝血功能，減少出血。這種方法的治療時(shí)間是3-6個(gè)月，初始是為了止血，以后那么是為調(diào)整月經(jīng)周期。其使用方法為：婦康片初始劑量為8片每日三次，止血三天后改為8片每日兩次，以后每三天減量兩片直到維持在4片每日兩次；補(bǔ)佳樂的用法2mg每日一次。用法用量參見以下圖。補(bǔ)佳樂用于治療功血有哪些環(huán)節(jié)？它用于治療功血具體有幾種用法，分別使用于什么情況？二補(bǔ)佳樂治療宮腔粘連下面這兩圖是宮腔鏡下看到的宮腔的肌性粘連和疏松粘連。下面這三張

5、圖是子宮縱隔。超聲所見的內(nèi)膜兩團(tuán)，在宮腔鏡下看到是兩個(gè)宮腔。對(duì)于宮腔粘連中的疏松粘連，可以鈍性別離治療；對(duì)于肌性粘連和子宮縱隔，那么可用宮腔鏡電切的方法。為了防止術(shù)后發(fā)生再次粘連，術(shù)后可放置避孕環(huán)，需輔以激素治療，以減少粘連促進(jìn)子宮內(nèi)膜的修復(fù)。放置宮內(nèi)節(jié)育器同時(shí)使用大劑量雌激素，促進(jìn)內(nèi)膜增殖修復(fù)，防止再次粘連。它具體的做法是：補(bǔ)佳樂3mg每日3次，服用3個(gè)月；在服用補(bǔ)佳樂的后5天肌注黃體酮20mg每日一次，第3次撤退性出血后干凈3-5天取環(huán)。補(bǔ)佳樂治療宮腔粘連的特點(diǎn)是可以促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長修復(fù)，防止宮腔粘連。三補(bǔ)佳樂減少人流術(shù)后內(nèi)膜損傷如果屢次人流，人流不全清宮、藥流不全清宮，都可以造成內(nèi)膜損傷

6、。診斷內(nèi)膜損傷有兩種途徑，一是經(jīng)宮腔鏡手術(shù)發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜缺損，第二是自然周期卵泡成熟時(shí)內(nèi)膜厚度小于8mm。大劑量雌激素可促進(jìn)內(nèi)膜增生修復(fù)，刺激內(nèi)膜生長。所以可以借助較大劑量的雌激素促進(jìn)內(nèi)膜的修復(fù)，減少將來因?yàn)閮?nèi)膜的因素而不孕或者是閉經(jīng)，或者月經(jīng)稀少的風(fēng)險(xiǎn)。它的具體做法是：補(bǔ)佳樂3mg每日3次，服用15、30天，最長可達(dá)3個(gè)月；在服用補(bǔ)佳樂的后5天肌注黃體酮20mg每日一次。建議使用陰道B超進(jìn)行治療監(jiān)測(cè)。四補(bǔ)佳樂用于稽留流產(chǎn)補(bǔ)佳樂在稽留流產(chǎn)中有兩方面應(yīng)用，分別用于術(shù)前和術(shù)后。在稽留流產(chǎn)中，在刮宮術(shù)前用雌激素可以提高手術(shù)的平安性和有效性，因?yàn)橛么萍に乜梢赞D(zhuǎn)化這些肌化的組織，使它便于手術(shù)。它的具體做法是：

7、刮宮術(shù)前服用補(bǔ)佳樂5mg，每日3次，服用3-5天。另外，流產(chǎn)術(shù)后予以雌孕激素序貫治療可以有助于子宮內(nèi)膜的生長修復(fù)，至少連續(xù)3周期。它的具體做法是：補(bǔ)佳樂1-2mg，每日一次，共21天；MPA每日一次，共21天；之后共同停藥7日；從停藥第8日開始下一周期，至少連用3個(gè)周期。五補(bǔ)佳樂其他方面治療應(yīng)用產(chǎn)婦在以下情況下不宜哺乳，因此需要回奶的治療：A、患有較重的心臟病、腎臟病、糖尿病等慢性病的產(chǎn)婦，不宜哺乳。因?yàn)榛即祟惣膊〉漠a(chǎn)婦通常需長期服藥治療。而有些藥物是可以通過體內(nèi)代謝進(jìn)入乳汁的。嬰兒假設(shè)進(jìn)食這樣的乳汁后，極易出現(xiàn)對(duì)藥物的不良反響而損害健康。B、患有活動(dòng)性肺結(jié)核、傳染性肝炎等傳染病的產(chǎn)婦不宜哺乳

8、。這樣的產(chǎn)婦假設(shè)哺乳，會(huì)將疾病傳染給嬰兒。C、患有惡性腫瘤或體質(zhì)過于虛弱的產(chǎn)婦不宜哺乳。這樣的產(chǎn)婦假設(shè)哺乳，會(huì)增加其身體的負(fù)擔(dān)，不利于戰(zhàn)勝疾病和恢復(fù)健康。D、患有精神病的產(chǎn)婦不宜哺乳。這樣的產(chǎn)婦假設(shè)精神病發(fā)作可傷害嬰兒。E、在哺乳期間，假設(shè)產(chǎn)婦患上乳腺炎時(shí)，應(yīng)暫停哺乳。因?yàn)榛既橄傺讜r(shí)，乳汁中會(huì)含有大量的細(xì)菌，嬰兒進(jìn)食后，輕那么會(huì)引起身體某部位的細(xì)菌感染，重那么會(huì)使嬰兒得敗血癥產(chǎn)后呈高泌乳素水平、低雌激素，乳房分泌乳汁。大劑量雌激素可負(fù)反響抑制垂體分泌乳素，起到回奶的作用。補(bǔ)佳樂治療產(chǎn)后回奶的特點(diǎn)是起效迅速，胃腸反響小。它的具體用法是：補(bǔ)佳樂 3mg tid po57d。2.絕經(jīng)1年后取環(huán)絕經(jīng)1

9、年未行HRT治療的患者，子宮、宮頸萎縮明顯，頸管狹窄，頸口緊閉，彈性差，難以擴(kuò)張，此時(shí)進(jìn)行宮腔操作極易導(dǎo)致宮體、宮頸損傷。雌激素補(bǔ)充可使陰道粘膜上皮增生，組織變軟，彈性增大，宮頸粘液分泌物增多，宮口變軟，易于擴(kuò)張，減少手術(shù)損傷。取環(huán)前可用補(bǔ)佳樂3mg，每日1次，連續(xù)使用7天。對(duì)宮頸粘液粘稠、量少的患者可使用小劑量雌激素增加宮頸粘液量，并改善其性狀，以利于精子穿透，提高受孕率。其用法是：從月經(jīng)第10天開始，使用補(bǔ)佳樂1-2mg，每日一次，共服用7-10天。少量雌激素有調(diào)整下丘腦垂體卵巢功能的作用，特別是LH的分泌。它的用法是從月經(jīng)第5天開始服用補(bǔ)佳樂0.5mg，每日一次，共服用20天。六補(bǔ)佳樂“

10、錦上添花小結(jié)補(bǔ)佳樂在臨床治療中主要有以下幾點(diǎn)應(yīng)用。1功能性子宮出血的止血和調(diào)整月經(jīng)；2修復(fù)術(shù)后內(nèi)膜，減少粘連；3快速改善術(shù)前狀況，利于手術(shù)，如稽留流產(chǎn)、經(jīng)后取環(huán)；4產(chǎn)后回奶；5促進(jìn)生育，可以改善宮頸粘液，利于排卵。補(bǔ)佳樂在婦科臨床上有哪些“錦上添花的應(yīng)用？二、口服避孕藥的臨床應(yīng)用一治療痛經(jīng)、子宮腺肌病和子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)分為原發(fā)性痛經(jīng)和繼發(fā)性痛經(jīng)。對(duì)于原發(fā)性的痛經(jīng)，輕度時(shí)采用期待治療；中、重度痛經(jīng)，尤其伴有月經(jīng)過多者，應(yīng)口服避孕藥，它可以減少痛經(jīng)、控制月經(jīng)量，改善生活質(zhì)量。繼發(fā)性痛經(jīng)常由子宮腺肌病和子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致。子宮肌層內(nèi)存在子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)，在激素影響下發(fā)生出血、肌纖維結(jié)締組織增生，

11、形成彌漫性或局限性病變，這就是子宮腺肌病。它的主要病癥是痛經(jīng)和月經(jīng)過多；它的發(fā)病率為8.8%31%。子宮腺肌病的診斷從三方面進(jìn)行。第一，查病史，看其有無繼發(fā)性、進(jìn)行性加重的痛經(jīng)和月經(jīng)過多的病史。第二，查體征，看其是否子宮球形增大、質(zhì)韌。第三，輔助檢查，子宮腺肌病通過超聲檢查，常見于后壁，也可見于前壁的病灶，呈彌漫性，并具有高回聲、界限模糊、內(nèi)有血流信號(hào)的結(jié)節(jié)的特征和內(nèi)膜前移或后移的特征。同時(shí)伴有CA125的增高，通常子宮腺肌病是會(huì)讓CA125大于35單位每升。以下圖是腺肌瘤超聲。從圖可見子宮宮腔的內(nèi)膜腺的后壁有一個(gè)腺肌瘤是一個(gè)高回聲的，內(nèi)部有血流信號(hào)。圖中界限似乎是清楚的，實(shí)際上它和內(nèi)膜融合的

12、非常得好。以下圖是腺肌癥超聲。子宮內(nèi)膜是彎曲前移的，它的后壁有這種高的回聲顆粒樣，粗顆粒樣的回聲，病人痛經(jīng)明顯。以下圖是一個(gè)大體標(biāo)本。從圖中可以看出在肌壁間有許多紫藍(lán)色的結(jié)節(jié)，這種結(jié)節(jié)當(dāng)然會(huì)是病人痛經(jīng)。治療腺肌病和內(nèi)膜異位癥可供選擇的藥物主要有：1口服避孕藥如達(dá)英-35、優(yōu)思明、媽富隆，它們可以長期使用，價(jià)格低廉，并且能有效緩解痛經(jīng)、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長。2高效孕激素。它口服副作用較明顯，而曼月樂那么是非常適宜的選擇。3雄激素衍生物。4GnRH-a。5其他新藥，如芳香化酶抑制劑、環(huán)氧合酶2抑制劑，療效正在驗(yàn)證中。口服避孕藥治療腺肌病和內(nèi)膜異位癥的原理是，它可以抑制排卵，使異位子宮內(nèi)膜蛻膜化、萎縮和吸收。它的具體用法是月經(jīng)第5天開始用藥，每天12片，必要時(shí)連服3個(gè)月后改為周期服用。它可以長期周期性使用。它的療效很好，假設(shè)不中斷用藥，病癥緩解率、減少病癥或病灶復(fù)發(fā)率可達(dá)90以上。既緩解了病癥，又減少了復(fù)發(fā)，所以口服避孕藥是的一個(gè)非常好選擇?？诜茉兴?、曼月樂應(yīng)用于子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜異位癥的治療有很多好處。從近期益處看，它們可以緩解病癥，如痛經(jīng)、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長等，能穩(wěn)定或縮小病灶；從遠(yuǎn)期益處看，它們可以減少病癥