水電解質(zhì)酸堿平衡監(jiān)護(hù)和治療

1、水、電解質(zhì)平衡1水電解質(zhì)酸堿平衡監(jiān)護(hù)和治療水平衡水占總體重的5560%1/3為細(xì)胞外液，2/3為細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液中分為組織間液和血漿細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液血漿2水電解質(zhì)酸堿平衡監(jiān)護(hù)和治療水平衡H2OH2OH2OH2OH2OH2O血漿承擔(dān)體內(nèi)代謝所需物質(zhì)、代謝廢物以及各種介質(zhì)的運輸作用細(xì)胞內(nèi)液提供代謝場所組織間液為血液和細(xì)胞內(nèi)液的聯(lián)系紐帶3水電解質(zhì)酸堿平衡監(jiān)護(hù)和治療水平衡平衡1：靜水壓：容器中液體產(chǎn)生的壓力，向容器外滲透壓：溶質(zhì)產(chǎn)生的對溶劑的吸引力，向容器內(nèi)平衡2：陽離子：所有帶正電荷的離子陰離子：所有帶負(fù)電荷的離子任何一個平衡被打破都會發(fā)生液體和離子的移動4水電解質(zhì)酸堿平衡監(jiān)護(hù)和治療水平衡水的攝入成

2、人每天需水：3040ml/kg兒童每天需水：5090ml/kg水的主要來源為胃腸道攝入，少量為代謝產(chǎn)生水的排出腎臟：10002000ml/天胃腸道：50200ml/天皮膚：350700ml/天肺臟：250350ml/天5水電解質(zhì)酸堿平衡監(jiān)護(hù)和治療水平衡的調(diào)節(jié)口渴中樞：感受血漿滲透壓的升高（295mOms/kg.H2O)ADH：下丘腦分泌滲透壓升高、容量因素等是刺激分泌的因素腎臟的調(diào)節(jié)作用6水電解質(zhì)酸堿平衡監(jiān)護(hù)和治療水平衡在液體平衡中，血漿容量的變化是主要刺激因素，特別是動脈系統(tǒng)的血容量H2OH2OH2OH2OH2OH2O飲水排尿7水電解質(zhì)酸堿平衡監(jiān)護(hù)和治療脫水任何原因引起的水?dāng)z入不足、水排除過

3、多都可以造成脫水輕度脫水：失水量占體重的2%3%中度脫水：失水量占體重的3%6%重度脫水：失水量占體重的6%以上8水電解質(zhì)酸堿平衡監(jiān)護(hù)和治療脫水根據(jù)水和電解質(zhì)丟失比例和性質(zhì)可分為 高滲性脫水 低滲性脫水 等滲性脫水9水電解質(zhì)酸堿平衡監(jiān)護(hù)和治療高滲性脫水失水失鈉，血漿滲透壓升高H2OH2O病人明顯感覺口渴皮膚彈性減弱、干燥等脫水的表現(xiàn) 血液濃縮的表現(xiàn)：血色素、白細(xì)胞、血小板升高，紅細(xì)胞壓積升高是血液濃縮的指標(biāo) 血清鈉：145mEq/L10水電解質(zhì)酸堿平衡監(jiān)護(hù)和治療高滲性脫水判斷失水量女性需水量（毫升）3公斤體重（實測鈉濃度140）男性需水量（毫升）4公斤體重 （實測鈉濃度140）補充失水量第一個

4、24小時應(yīng)當(dāng)補充總需要量的一半其中前1000毫升可以較快速度給入以后速度應(yīng)當(dāng)放慢，以防止出現(xiàn)水中毒自第二個24小時起應(yīng)當(dāng)根據(jù)病人的具體情況調(diào)整液體治療 補液途徑輕度失水可囑病人大量飲水。對中度以上失水的病人，要考慮靜脈補水 液體選擇：以補充5%葡萄糖為主。對有高糖血癥的病人，可以考慮使用0.45%的鹽水 11水電解質(zhì)酸堿平衡監(jiān)護(hù)和治療低滲性脫水失水失鈉，血漿滲透壓降低H2OH2O病人感覺口渴不明顯皮膚彈性減弱、干燥等脫水表現(xiàn)不明顯早期出現(xiàn)難以預(yù)見的休克 血液濃縮的表現(xiàn)：血色素、白細(xì)胞、血小板升高，紅細(xì)胞壓積升高是血液濃縮的指標(biāo) 血清鈉：20 mmol/L)其他機制引起的鈉丟失，在腎臟保鈉功能正

5、常時尿鈉水平降低(10 mmol/L)20水電解質(zhì)酸堿平衡監(jiān)護(hù)和治療電解質(zhì)紊亂低鈉血癥處理緊急處理：指征：嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙和抽搐恢復(fù)容量，特別是有休克表現(xiàn)時確定急性低鈉血癥還是慢性低鈉血癥21水電解質(zhì)酸堿平衡監(jiān)護(hù)和治療電解質(zhì)紊亂低鈉血癥處理 常規(guī)處理：低容量性低鈉血癥：等滲鹽水糾正（0.9%NaCl)正常容量性低鈉血癥：限制液體的攝入，同時開始對原發(fā)疾病的治療高容量性低鈉血癥：限制液體有些患者可以使用利尿劑腎臟功能衰竭的患者，可使用血液透析22水電解質(zhì)酸堿平衡監(jiān)護(hù)和治療電解質(zhì)紊亂低鈉血癥處理有癥狀的低鈉血癥：考慮使用3% NaCl (513mmol Na+/L)需要 mmol Na+ (希望

6、Na+測得Na+)0.6體重(Kg)急性低鈉血癥可以以12 mmol/L/hr慢性低鈉血癥則應(yīng)當(dāng)不快于0.5 mmol/L/hr第一個24小時內(nèi)不要使患者的血鈉高于120 mmol/L或血鈉升高不要超過20 mmol/L血鈉糾正不宜過快23水電解質(zhì)酸堿平衡監(jiān)護(hù)和治療電解質(zhì)紊亂鉀細(xì)胞內(nèi)的主要陽離子正常血清鉀濃度為：5.5 mmol/L 功能是細(xì)胞正常滲透壓和電化學(xué)梯度的主要維持物質(zhì)有些可興奮細(xì)胞（神經(jīng)傳導(dǎo)、心臟傳導(dǎo)和興奮收縮偶聯(lián)）依靠準(zhǔn)確的鉀跨細(xì)胞運動控制其興奮、傳導(dǎo)等作用鉀離子在酸堿平衡調(diào)節(jié)中也起著重要的作用鉀離子還參與細(xì)胞內(nèi)的糖代謝、氧化磷酸化和蛋白合成。24水電解質(zhì)酸堿平衡監(jiān)護(hù)和治療電解質(zhì)

7、紊亂高鉀血癥定義:血清鉀高于病因：鉀攝入過多或鉀吸收增加鉀排出減少鉀的移動25水電解質(zhì)酸堿平衡監(jiān)護(hù)和治療電解質(zhì)紊亂高鉀血癥臨床表現(xiàn)：心血管系統(tǒng)：各種程度的表現(xiàn)：II度或III度房室傳導(dǎo)阻滯、各種心動過速、室顫或心臟停跳心電圖：出現(xiàn)高尖的T波、P波消失、QRS波群增寬變形。直至最終的室顫和心臟停搏神經(jīng)肌表現(xiàn)：肌肉痛性痙攣、無力、麻痹、感覺異常、局灶性損害表現(xiàn)等酸堿平衡紊亂：伴有堿中毒、高鈉血癥或高鈣血癥可以影響高鉀對細(xì)胞膜的作用，使EKG變化變得延遲和不典型26水電解質(zhì)酸堿平衡監(jiān)護(hù)和治療電解質(zhì)紊亂高鉀血癥降鉀處理停止任何形式的鉀的攝入氯化鈣或葡萄糖酸鈣：常使用10%的鈣劑碳酸氫鈉：作用時間大約在

8、2小時葡萄糖和胰島素：普通胰島素（1020U），同時使用葡萄糖液以防止低血糖。通常需要30分鐘起效，持續(xù)46小時2激動劑：用舒喘靈氣霧劑可以使血鉀降低2小時陽離子交換樹脂：透析：最快速的治療方法原發(fā)病處理27水電解質(zhì)酸堿平衡監(jiān)護(hù)和治療電解質(zhì)紊亂低鉀血癥定義:血清鉀低于病因：鉀攝入不足或鉀吸收減少鉀排出增多鉀的移動28水電解質(zhì)酸堿平衡監(jiān)護(hù)和治療臨床表現(xiàn)：精神、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：病人的意識障礙、感覺異常、深反射減弱、肌束顫動、肌痛和明顯的肌無力。當(dāng)血清鉀水平低于2.0 mEq/L時出現(xiàn)肌肉麻痹橫紋肌融解癥心血管系統(tǒng)：心悸、體位性低血壓、心律失常。I度或II度心臟阻滯、房顫、陣發(fā)性室性心律、室顫和心臟停

9、搏也有報導(dǎo)。低鉀的心電圖表現(xiàn)是T波低平、ST段壓低和出現(xiàn)明顯U波平滑?。嚎梢岳奂拔改c道平滑肌而引起惡心、嘔吐和腹脹。嚴(yán)重低鉀血癥可以引起麻痹性腸梗阻。低鉀血癥的腎臟表現(xiàn)是多尿、多飲和腎臟濃縮功能障礙以及泌酸功能障礙酸堿平衡：引起代謝性堿中毒29水電解質(zhì)酸堿平衡監(jiān)護(hù)和治療電解質(zhì)紊亂低鉀血癥補鉀：輕癥選擇口服補鉀靜脈補鉀速度通常是1020 mmol/hr大于20 mmol/hr的劑量應(yīng)當(dāng)使用中心靜脈或大的外周靜脈，并且應(yīng)當(dāng)在密切監(jiān)護(hù)下進(jìn)行 30水電解質(zhì)酸堿平衡監(jiān)護(hù)和治療酸堿平衡31水電解質(zhì)酸堿平衡監(jiān)護(hù)和治療血氣分析血氣分析儀盡管越來越復(fù)雜，但其基本原理是依據(jù)Henderson-Hasselbalc

10、h方程式設(shè)計出來的。 HCO3 方程式：pH = pKa + log H2CO3 (H2CO3解離常數(shù))+logHCO3/ H2CO3 =6.1+log（24/0.0340） 血氣分析儀可提供多個血氣指標(biāo)，如pH、PaO2、PaCO2 、HCO3、AB、SB、BB、BE等。但其中最基本的血氣指標(biāo)是pH、PaCO2 、HCO3，其他指標(biāo)是由這3個指標(biāo)計算或派生出來的。32水電解質(zhì)酸堿平衡監(jiān)護(hù)和治療 酸堿平衡的調(diào)節(jié)緩沖系統(tǒng)：反應(yīng)迅速，作用不持久 血漿中：NaHCO3/H2CO3 為主 紅細(xì)胞中：KHb/HHb，KHbO2/HHbO2為主肺調(diào)節(jié): 效能最大，作用于30min達(dá)最高峰 通過改變肺泡通氣

11、量控制CO2的排出量來維持腎調(diào)節(jié)：作用更慢，數(shù)小時后起作用，3-5天達(dá)高峰 泌H+、重吸收HCO3-、排NH4+組織細(xì)胞內(nèi)液的調(diào)節(jié)：作用較強，3-4h起效，有限 主要通過離子交換：如H+ - K+，CL- -HCO3- 33水電解質(zhì)酸堿平衡監(jiān)護(hù)和治療血氣報告上的數(shù)值指標(biāo)血液酸堿度pH血液氣體值pCO2pO2溫度校正值pHpCO2pO2氧狀態(tài)SaO2P50酸堿狀態(tài)HCO3-SBEABESBC34水電解質(zhì)酸堿平衡監(jiān)護(hù)和治療定義pH值：pH是H+的負(fù)對數(shù)。 是反映體液總的酸堿度的指標(biāo)，受呼吸和代謝兩個因素影響，正常動脈血pH為。靜脈血pH較動脈血低氫離子濃度(H+)：血液中的氫離子濃度為404 nm

12、ol/LPCO2：系指血漿中物理溶解的CO2所產(chǎn)生的壓力，是反映呼吸性酸堿紊亂的指標(biāo)。正常動脈血PCO2 3545 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，平均40 mmHg 35水電解質(zhì)酸堿平衡監(jiān)護(hù)和治療定義PaO2：為血液中以物理溶解狀態(tài)存在的氧氣的含量。正常值97100mmHg P50:當(dāng)血氧飽和度為50%時的血氧分壓值SaO2:反映化學(xué)結(jié)合狀態(tài)存在的氧氣含量正常值：98100%36水電解質(zhì)酸堿平衡監(jiān)護(hù)和治療定義HCO3-：即實際碳酸氫鹽(acute bicarbonate,AB)，指隔絕空氣條件下實際測得的HCO3-值，是反映代謝性酸堿紊亂的指標(biāo)SB: 即標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(stan

13、dard bicarbonate,SB)，指標(biāo)準(zhǔn)條件下測得的HCO3-值，其意義和AB相同BE：即堿剩余(base excess,BE)是在排除呼吸因素影響的條件下，反映血漿堿儲增減的量，因而是反映代謝性酸堿紊亂的指標(biāo)。正常值3 mmol/L AG：37水電解質(zhì)酸堿平衡監(jiān)護(hù)和治療38水電解質(zhì)酸堿平衡監(jiān)護(hù)和治療呼吸代償調(diào)節(jié)在幾分鐘內(nèi)開始，而完全代償需要1224 h 發(fā)生很緩慢，一般在數(shù)小時內(nèi)開始，而完全代償需要35 d39水電解質(zhì)酸堿平衡監(jiān)護(hù)和治療酸堿平衡紊亂的分類40水電解質(zhì)酸堿平衡監(jiān)護(hù)和治療HCO3或（和）H2CO3改變構(gòu)成酸堿失衡的四種基本類型不同組合構(gòu)成混合型（二重/三重）酸堿失衡 酸

14、堿 失 衡 的 類 型41水電解質(zhì)酸堿平衡監(jiān)護(hù)和治療pHacidosisalkalosisrespiretoryHCO3-HCO3-PaCO2PaCO2metabolicmetabolicrespiretory42水電解質(zhì)酸堿平衡監(jiān)護(hù)和治療酸堿失衡的類型單純酸堿失衡 混合酸堿失衡 三重酸堿失衡呼酸 呼酸+代酸 呼堿+代酸+代堿呼堿 呼酸+代堿 呼酸+代酸+代堿代酸 呼堿+代堿 代堿 代酸+代堿 呼堿+代酸43水電解質(zhì)酸堿平衡監(jiān)護(hù)和治療代謝性酸中毒指細(xì)胞外液的HCO-3濃度原發(fā)性降低而引起pH值下降的一種酸堿紊亂(1)HCO-3原發(fā)性下降27 mmol/L(2)PaCO2代償性升高但必須符合預(yù)計

15、PaCO2=40+0.9HCO3-5 的范圍代償極限55mmHg(3)pH升高 46水電解質(zhì)酸堿平衡監(jiān)護(hù)和治療間斷性嘔吐1周入院。，PCO2 48 mmHg，HCO3-36 mmol/L診斷？預(yù)計PCO2=40+0.9(36-24)5=40+10.85=45.8-55.8 mmHg實測PCO2 48 mmHg落在此范圍內(nèi)結(jié)論：代堿 47水電解質(zhì)酸堿平衡監(jiān)護(hù)和治療呼吸性酸中毒指因無效的肺泡通氣導(dǎo)致血液中的PaCO2原發(fā)性增加而引起pH值下降的一種酸堿紊亂 (1)PaCO2原發(fā)性升高45 mmHg(2)HCO3-代償性升高急性呼酸必須符合預(yù)計HCO3- 的范圍，代償極限32mmol/L；慢性呼酸必

16、須符合預(yù)計HCO3-=24+0.4PaCO23的范圍，代償極限45 mmol/L(3)pH下降 48水電解質(zhì)酸堿平衡監(jiān)護(hù)和治療患者突然嘔吐，嗆咳，呼吸困難，面色發(fā)紺。，PCO2 8 kPa(60 mmHg)，HCO3-26 mmol/L診斷？HCO3-=24+0.07(60-40）26.9落在上述范圍結(jié)論：急性呼酸49水電解質(zhì)酸堿平衡監(jiān)護(hù)和治療呼吸性堿中毒指因肺過度通氣導(dǎo)致血液中的PaCO2原發(fā)性下降而引起pH值增加的一種酸堿紊亂(1)PaCO2原發(fā)性下降35 mmHg(2)HCO3-代償性下降急性呼堿必須符合預(yù)計HCO-3=24+0.2PaCO2的范圍代償極限為18 mmol/L慢性呼堿必須

17、符合預(yù)計HCO-3=24+0.5PaCO2的范圍代償極限為1215 mmol/L(3)pH升高 50水電解質(zhì)酸堿平衡監(jiān)護(hù)和治療患者突然發(fā)生氣急。，PCO2 29 mmHg，HCO3-23 mmol/L血氣診斷？HCO3-=24+0.2PCO224.3 mmol/L實測HCO3-23 mmol/L落在此范圍內(nèi)結(jié)論：急性呼堿 51水電解質(zhì)酸堿平衡監(jiān)護(hù)和治療慢性肺心病伴心功能不全，經(jīng)抗生素和利尿劑治療。，PCO2 67 mmHg，HCO3-40 mmol/L。PCO267 mmHg40 mmHg呼酸？預(yù)計代償公式計算：預(yù)計HCO3-=正常HCO3-+0.4PCO2=24+0.4(67-40)337.8 mmol/L。實測HCO3-4037.8 mmol/L，提示代堿結(jié)論：呼酸并代堿52水電解質(zhì)酸堿平衡監(jiān)護(hù)和治療原發(fā)性心肌病并心力衰竭，接受過多的氯化氨治療。，PCO2 50 mmHg，HCO3-19.2 mmol/L呼酸?預(yù)計HCO3-=正常HCO3-+0.07( PCO2-40)1.5=24+0.35(50-40)1.5=24+3.51.5=27.51.5=2629 mmol/L。實測HCO3-26 mmol/L，提示代酸結(jié)論：呼酸并代酸53水電解質(zhì)酸堿平衡監(jiān)護(hù)和治