一例豬鏈球菌腦膜炎案例分析

1、例豬鏈球菌腦膜炎案例分析一例豬鏈球菌腦膜炎案例分析唐芹芳東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院鹽城三院患者，男，64歲，職業(yè):生豬養(yǎng)殖。因“發(fā)熱，意識(shí)障礙16小時(shí)余，入院。病例特點(diǎn)：1、老年男性，起病急，進(jìn)展迅速；2、無特殊病史，有長(zhǎng)期吸煙史，飲酒史；3、患者入院前兩日曾大量飲酒，次日下午出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，家人予其退熱藥及頭孢口服，數(shù)小時(shí)后呼之不應(yīng)，急診入院4、查體:T38.0CBP:115/89mmHg，急性面容，兩肺呼吸音粗，心律齊，無雜音，腹平軟。神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)模糊，反應(yīng)遲鈍，查體不合作，眼球活動(dòng)不配合，無震顫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，四側(cè)肢體肌力5級(jí)，右側(cè)巴氏

2、征陽性，頸強(qiáng)，Kernig征陽性。5、輔助檢查:頭+胸部+全腹部CT:大腦縱裂池密度稍高;膽囊炎;兩肺氣腫。初步診斷:意識(shí)障礙待查，顱內(nèi)感染。由急診科轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科。實(shí)驗(yàn)室檢查:血液分析：白細(xì)胞：14.92*109/L、中性粒細(xì)胞百分比:93.3%。超敏C反應(yīng)蛋白:81.84mg/L,ESR:54mm/h。腦脊液生化：氯化物：109.56mmo1/L、葡萄糖:3.00g/L,lgG:1110mg/L。腦脊液常規(guī)：透明度:渾濁，潘氏試驗(yàn)：陽性，白細(xì)胞:3522*106/L、單個(gè)核細(xì)胞:8%、多個(gè)核細(xì)胞:92%。腦脊液細(xì)菌學(xué)檢查為明確診斷，經(jīng)患者及其家屬同意并簽定同意書后，行腰穿。手術(shù)順利。肺炎鏈球

3、菌抗原：陰性新隱球菌莢膜抗原：陰性墨汁染色：陰性抗酸染色：陰性革蘭染色：見陽性球菌，形似鏈球菌（圖1）圖1：腦脊液革蘭染色CO2孵箱35C培養(yǎng)18-24h羊血平板上見小、圓、凸起菌落，大小一致，呈a溶血；萬古霉素巧克力不生長(zhǎng)。（圖2）CO2孵箱35C培養(yǎng)18-24h羊血平板上見小、圓、凸起菌落，大小一致，呈a溶血；萬古霉素巧克力不生長(zhǎng)。（圖2）（圖3）圖2：腦脊液培養(yǎng)圖3：腦脊液培養(yǎng)取菌革蘭染色：革蘭陽性球菌，單個(gè)或成雙，菌體呈球桿狀見（圖4）圖4:菌落涂片革蘭染色肉湯培養(yǎng)：營養(yǎng)肉湯24h呈沉淀生長(zhǎng)，形態(tài)染色，鏡下呈鏈狀（圖5）圖5:肉湯培養(yǎng)液中細(xì)菌涂片鑒定結(jié)果：經(jīng)梅里埃VITEK2-Comp

4、actGP卡鑒定為豬鏈球菌II型（96%），鑒定代碼為451053364313571，鑒定置信度：極好的鑒定。經(jīng)質(zhì)譜儀Autofms1000復(fù)檢，結(jié)果一致。（圖6）圖6：細(xì)菌的鑒定結(jié)果參考CLSIM100-26（2016版本）做藥敏試驗(yàn)頭孢類藥可破壞鏈球菌的細(xì)胞壁，抗菌譜廣，抗菌作用強(qiáng)。取頭孢曲松抑菌圈邊緣的豬鏈球菌涂片革蘭染色鏡下結(jié)果:菌體拉長(zhǎng)，或有微膨，或明顯桿狀，與其他鏈球菌比較有一定差異。（圖8）以緩癥鏈球菌作比較，取頭孢曲松抑菌圈邊緣的細(xì)菌涂片革蘭染色鏡下：或球狀，或菌體不同程度外膨，有的類酵母狀。（圖9）治療策略：藥敏結(jié)果很快發(fā)送給臨床，但臨床并沒有使用頭孢曲松鈉抗感染治療。為什么

5、呢？讓我們?cè)倩仡櫹虏∈?，大量飲酒史，次日起病急，發(fā)熱，意識(shí)障礙。因?yàn)轱嬀坪缶凭M(jìn)入體內(nèi)后，經(jīng)過一系列的氧化代謝后分解成乙醛，乙醛在肝細(xì)胞內(nèi)進(jìn)一步代謝成水和二氧化碳排出體外。而有些藥物如頭孢類抗生素、雙胍類降糖藥等抑制了上述代謝過程酶的活性，使乙醛不能正常代謝而在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致乙醛中毒，產(chǎn)生雙硫侖樣反應(yīng)，如臉色潮紅，嚴(yán)重者可致急性充血性心力衰竭、呼吸抑制、意識(shí)喪失、驚厥等一系列癥狀。而患者感染豬鏈球菌，又大量飲酒，加快病程。其家人予頭孢類抗生素口服，存在用藥不當(dāng)，可能雪上加霜，致病情加重。因飲酒后一周不能使用頭孢類藥物，故臨床暫未用頭孢曲松鈉，首選青霉素聯(lián)合左氧氟沙星治療，同時(shí)結(jié)合病情予以減輕腦

6、水腫，增加腦保護(hù)、營養(yǎng)支持。用藥參照熱病桑福德抗微生物治療指南（新譯第44版）。國家抗微生物治療指南。治療過程中，又送檢腦脊液培養(yǎng)4次，皆陰性，血培養(yǎng)雙側(cè)雙瓶未有菌生長(zhǎng)（可能與患者接受抗感染治療有關(guān)）。經(jīng)治療，患者好轉(zhuǎn)，能清醒對(duì)答，但主訴頭痛，聽力變差。目前患者在治療中，我們會(huì)持續(xù)跟訪病情轉(zhuǎn)歸。討論討論豬鏈球菌病是國家規(guī)定的二類動(dòng)物疫源性疾病，可通過呼吸道傳播實(shí)驗(yàn)室人員易發(fā)生交叉感染，因此處理疑是豬鏈球菌感染的標(biāo)本均應(yīng)在二級(jí)以上的生物安全柜內(nèi)進(jìn)行1。1999年夏季，我國江蘇部分地區(qū)豬鏈球菌病暴發(fā)流行并導(dǎo)致人感染致死2。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)豬鏈球菌病的防控及診治的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)從事豬類養(yǎng)殖加工業(yè)者

7、，一旦出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛等癥狀應(yīng)提高警惕，及時(shí)進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，為豬鏈球菌菌血癥、腦膜炎的早期診治提供幫助。豬鏈球菌是人畜共患病病原，其中豬鏈球菌I型致病性最強(qiáng)。只有高致病力菌株(有溶菌酶釋放蛋白與胞外因子)會(huì)引起豬及人的急性傳染病，該菌可引起豬急性膿毒癥、腦膜炎、關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎、肺炎等疾??；部分菌株可引起人類感染導(dǎo)致腦膜炎、敗血癥或中毒樣休克綜合征。流行病學(xué)調(diào)查表明：人感染豬鏈球菌在發(fā)病前幾天內(nèi)均有家畜接觸史，其中宰殺、洗切加工，特別是上肢存在近期外傷史時(shí)，感染豬鏈球菌機(jī)率增加3。本例患者發(fā)病急，詳細(xì)查體，身體除耳朵因凍瘡有破潰外并無其他外傷史，說明即使微小的皮膚損傷也能引發(fā)感染。皮膚損傷、養(yǎng)殖

8、生豬、個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣、個(gè)人生活習(xí)慣(長(zhǎng)期吸煙史，長(zhǎng)期飲酒史)都構(gòu)成本案例的易感因素。因此臨床遇有發(fā)熱、白細(xì)胞增高、有接觸病死豬或生豬者，要考慮豬鏈球菌感染的可能。近年來人畜共患病有增多趨勢(shì)，值得醫(yī)務(wù)與防疫人員高度重視。吳德4等有研究指出豬鏈球菌血清II型可在4弋冷藏的生肉中存活42d,在52弋水中存活2h,在60弋水中能存活10min,但在煮沸的水中立即死亡。1968年丹麥學(xué)者首次報(bào)道3例人感染豬鏈球菌導(dǎo)致腦膜炎或嚴(yán)重?cái)⊙Y病例5。根據(jù)菌體莢膜抗原特性的不同，可以分成35個(gè)血清型及相當(dāng)數(shù)量難以定型的菌株,引起人和豬發(fā)病的豬鏈球菌以Lancefield血清群R群血清II型為主。對(duì)豬鏈球菌II型感染

9、，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選用敏感抗生素進(jìn)行治療。對(duì)菌血癥及腦膜炎型應(yīng)早期足量使用能透過血腦屏障的敏感抗菌藥物，以達(dá)預(yù)期臨床療效。目前對(duì)豬鏈球菌抗菌效果好的抗菌藥物主要有青霉素、氨芐西林、第三、四代頭孢菌素。李燕華6在豬鏈球菌腦膜炎5例報(bào)告中顯示依據(jù)藥敏結(jié)果予以頭孢曲松、左氧氟沙星聯(lián)合地塞米松抗炎治療，基本好轉(zhuǎn)，復(fù)查腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)為陰性，提示病原學(xué)檢測(cè)和藥敏試驗(yàn)對(duì)早期診斷和指導(dǎo)臨床用藥非常關(guān)鍵。報(bào)告中提及的預(yù)后有：3周后部分患者除遺留聽力障礙、反應(yīng)遲鈍(不包括合并腦梗死患者),其余患者臨床癥狀和體征消失。豬鏈球菌腦膜炎患者常合并有各種腦神經(jīng)癥狀，如聽力減退、前庭功能障礙、視力減退、周圍神經(jīng)面癱等，

10、本例患者留有聽力障礙，與李燕華6豬鏈球菌腦膜炎5例報(bào)告一致。國外研究發(fā)現(xiàn)，豬鏈球菌導(dǎo)致聽力下降，可能是通過外毒素溶解于淋巴液，由耳渦導(dǎo)水管進(jìn)入耳蝸形成化膿性迷路炎7，對(duì)第8對(duì)顱神經(jīng)造成不可逆的損害。因此早期正確診斷與及時(shí)治療十分重要。因豬鏈球菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物敏感，但個(gè)體職業(yè)與生活習(xí)慣有差異，需根據(jù)情況調(diào)整用藥。參考文獻(xiàn)：1周庭銀，章強(qiáng)強(qiáng)M臨床微生物學(xué)診斷與圖譜上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2017:204-205.2周春鋒，王廣和，賈同甫。海安縣人-豬鏈球菌調(diào)查及防治工作評(píng)價(jià)J江蘇預(yù)防醫(yī)學(xué)，2000,11(1):16-313呂強(qiáng)，吳建林，袁珩，等四川省人感染豬鏈球菌病流行病學(xué)調(diào)查分析J預(yù)防醫(yī)學(xué)情報(bào)雜志，2005,21(4):379-3834吳德，羅會(huì)明，鄭慧貞人潴鏈球菌病流行病學(xué)研究進(jìn)展J.中華流行病學(xué)雜志，2007,28:402-404.5PerchB,KristjansenP,SkadhaugeK.GroupRsteptococcipath-ogenicforman.TwocasesofmeningitisandonefatalcaseofsepsisJ.ActaPatholMicrobiolScand,19