胺碘酮的用法課件

1、胺碘酮在急診的合理應(yīng)用山東大學(xué)齊魯醫(yī)院鐘 明主要內(nèi)容 胺碘酮的作用機制 胺碘酮的循證證據(jù) 新指南 臨床病例討論 臨床應(yīng)用注意事項流行病學(xué)資料隨著我國心血管疾病，特別是高血壓、糖尿病、冠心病發(fā)病率的逐漸升高，惡性心律失常、猝死和房顫已經(jīng)成為影響民眾健康的一個重要因素心律失常是急診科的常見病、多發(fā)病。急診處理心律失常的原則是糾正心律失常、改善血液動力學(xué)狀態(tài)胺碘酮是目前應(yīng)用最廣泛的一個抗心律失常藥物，結(jié)合相關(guān)臨床應(yīng)用指南、循證資料、以及自己的用藥經(jīng)驗，提高胺碘酮臨床應(yīng)用水平，以挽救患者的生命胺碘酮的作用-抗心律失常機制胺碘酮是以類藥作用為主的心臟離子多通道阻滯劑III類藥物：混合性鉀通道阻滯劑，延長

2、動作電位時程，主要延長3相鈉通道阻滯（輕度）鈣通道阻滯（輕度）靜脈和口服胺碘酮的作用 不盡相同。靜脈注射早期 主要顯、類作用 長期口服或靜脈使用可出 現(xiàn)III類作用 胺碘酮的作用：非競爭性抑制和受體擴張冠脈、抗心肌缺血： 1968年，胺碘酮作為抗心絞痛藥物應(yīng)用于臨床。由于該藥能直接擴張冠脈、增加心肌供血，故可用于勞力型和變異型心絞痛治療，也能有效治療冠心病伴發(fā)的心律失常降壓作用 ：5 mg/kg胺碘酮治療能使體循環(huán)阻力及動脈血壓下降，靜脈給藥時降壓作用更明顯 增加心輸出量： 大劑量胺碘酮（10 mg/kg）有負(fù)性肌力作用，但能被同時出現(xiàn)的心率減慢、血管擴張、心臟負(fù)荷降低等作用相抵消，最終凈效應(yīng)

3、表現(xiàn)為增加心衰患者的心輸出量，適于心衰伴心律失常的治療胺碘酮的作用-抗心律失常機制胺碘酮是以類藥作用為主的心臟離子多通道阻滯劑III類藥物：混合性鉀通道阻滯劑，延長動作電位時程，主要延長3相鈉通道阻滯（輕度）鈣通道阻滯（輕度）靜脈和口服胺碘酮的作用 不盡相同。靜脈注射早期 主要顯、類作用 長期口服或靜脈使用可出 現(xiàn)III類作用 胺碘酮的新作用抑制動脈的血栓形成瑞士科學(xué)家Breitenstein研究射血分?jǐn)?shù)減低的冠心病病人服胺碘酮減少猝死，因而降低死亡率。因為猝死可能為冠狀動脈血栓形成導(dǎo)致急性冠脈閉塞引發(fā)室性心律失常所致，胺碘酮可能干預(yù)組織因子（TF）表達(dá)而抑制血栓形成基于此，作者采用光化學(xué)損傷

4、的鼠模型，觀察到胺碘酮使（其血漿濃度與臨床貼切）TF活性降低和冠狀動脈血栓形成受阻。與此相一致，胺碘酮抑制人血管細(xì)胞的TF蛋白表達(dá)和表面活性。這些多效性作用見于服胺碘酮病人的血濃度范圍內(nèi)。因此，該藥對冠心病病人的裨益至少部分地歸功于此Breitenstein A et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2008, 28(12):2231-8. 首選適應(yīng)證在下列疾病中首選胺碘酮 心肌梗死后心律失常 心功能不全伴心律失常 威脅生命的室速或室顫(猝死成活者) 房顫、房撲的轉(zhuǎn)律和竇律的維持主要內(nèi)容 胺碘酮的作用機制 胺碘酮的循證證據(jù) 新指南 臨床病例討論 臨床應(yīng)用注

5、意事項胺碘酮與心衰和心梗后心律失常90年代以來，陸續(xù)發(fā)表的一些胺碘酮的大規(guī)模臨床試驗，結(jié)果表明，胺碘酮可有效抑制室性心律失常，改善心梗幸存者的預(yù)后和降低死亡率19851995年有13個胺碘酮臨床隨機試驗，共6553例患者，其中心梗后試驗8個，心衰試驗5個，進(jìn)行了薈萃分析總死亡率研究(索引)EMIAT(8)CAMIAT(7)GEMICA(9)PAT(10)SSSD(11)BASIS(12)HOCKINGS(13)CAMIAT-P(14)CHFSTAT(15)GESICA(16)EPAMSA(17)NICKLAS(18)HAMER(19)總括相關(guān)性檢驗P=0.030異源性檢驗P=0.058比數(shù)比1

6、/81/41/212480.87(95% Cl 0.780.99)胺碘酮臨床試驗薈萃分析(AmiodaroneTrialsMeta-Analysis，ATMA）心律失常/猝死研究(索引)EMIAT(8)CAMIAT(7)GEMICA(9)PAT(10)SSSD(11)BASIS(12)HOCKINGS(13)CAMIAT-P(14)CHFSTAT(15)GESICA(16)EPAMSA(17)NICKLAS(18)HAMER(19)總括相關(guān)性檢驗P=0.00026異源性檢驗P=0.24比數(shù)比1/81/41/212480.71(95% Cl 0.590.85)ATMAATMA 死亡的積累風(fēng)險0

7、36121824隨機分組時間(月)心律失常/猝死總死亡率胺碘酮對照累積風(fēng)險(%)25201510500.87(95% Cl 0.780.99)13%0.71(95% Cl 0.590.85)29%目的：小劑量胺碘酮治療嚴(yán)重慢性充血性心力衰竭伴無癥 狀室性心律失?；颊撸u估其對患者病死率的影響共516名心功能穩(wěn)定、無需抗心律失常治療的晚期慢性充 血性心力衰竭患者治療方案：胺碘酮組：600 mg/d14d，以后為300 mg/d2年。標(biāo)準(zhǔn)治療組：利尿劑、洋地黃制劑、ACE抑 制劑，隨訪2年結(jié)果胺碘酮組87名(33.5%)患者死亡，對照組106名 (41.4%)患者死亡（危險性降低28%，P=0.0

8、24），胺碘酮 組死亡或因心衰惡化住院顯著減低（危險性降低31%， P=0.0024)。17名患者出現(xiàn)副作用(6.1%)，其中12名停藥阿根廷心力衰竭研究（GESICA）心臟性猝死的研究靜脈胺碘酮在院外難治性室性心律失常中的應(yīng)用 ARREST試驗在電復(fù)律無效的心室顫動中胺碘酮與利多卡因的對比研究 ALIVE試驗N Eng J Med 1999; 341:871-878N Eng J Med, 2002;346(12):884-90n=258n=246n=167n=180ARREST和ALIVE試驗結(jié)論胺碘酮在心肺復(fù)蘇的起始階段中有明確臨床療效，顯著提高患者入院時的生存率對院外頑固的心室顫動，胺

9、碘酮好于利多卡因越早使用胺碘酮，短期效益越大2000年國際心肺復(fù)蘇指南主要內(nèi)容 胺碘酮的作用機制 胺碘酮的循證證據(jù) 新指南 臨床病例討論 臨床應(yīng)用注意事項指 南2005年美國心臟學(xué)會心肺復(fù)蘇與心血管急救指南(2005年1月23-29日美國德克薩斯州達(dá)拉斯市）ACC/AHA ST段抬高心肌梗死診療指南 ST段抬高心肌梗死后心律失常（Circulation，2004，110）2007年美國A Practical Guide for Clinicians Who Treat Patients with Amiodarone: 20072008年中國胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南2010年AHA心肺復(fù)蘇

10、和心血管急救指南在2010年AHA大會上公布首個2010歐洲復(fù)蘇理事會復(fù)蘇指南同時公布胺碘酮在高級心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用由于能夠改善自主循環(huán)的恢復(fù)（ROSC）率和入院存活率，胺碘酮是心臟驟停的一線抗心律失常藥胺碘酮用于CPR、除顫和血管加壓藥物無效的室顫/室速（IIb, LOE A）當(dāng)不能應(yīng)用胺碘酮時，可考慮利多卡因（IIb, LOE B）胺碘酮在高級心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用 在CPR時，3次除顫和腎上腺素后使用胺碘酮AHA心肺復(fù)蘇指南室顫/無脈搏室速時胺碘酮的用法300mg，快速靜注（或骨內(nèi)）若仍有復(fù)發(fā)可再次給150mg，快速靜注（或骨內(nèi)）若轉(zhuǎn)復(fù)成功，可持續(xù)靜脈給藥，900mg/24小時（ERC心肺復(fù)蘇指

11、南）胺碘酮在寬QRS心動過速中的應(yīng)用AHA心肺復(fù)蘇指南對穩(wěn)定的室速或可能的室速，靜脈抗心律失常藥或電復(fù)律是較好的治療策略若靜脈用抗心律失常藥，可考慮用普魯卡因胺（IIa, LOE B），胺碘酮（IIb, LOE B）或索他洛爾（IIb, LOE B）普魯卡因胺和索他洛爾不應(yīng)用于長QT者若使用其中一種無效，不應(yīng)在沒有專家會診的情況下使用第二種藥胺碘酮在寬QRS心動過速中的用法AHA心肺復(fù)蘇指南負(fù)荷量：150mg靜注10分鐘需要時可以重復(fù)24小時最大用量: 2.2克300mg的劑量伴有更多的低血壓（溶劑所致）新的水溶性胺碘酮已批準(zhǔn)在美國使用，無此副作用歐洲心肺復(fù)蘇指南（2010年版） 所有抗心律失

12、常藥均有致心律失常作用 , 而且對心肌收縮功能有抑制作用。復(fù)蘇后早期患者都有不同程度的心功能障礙, 應(yīng)用抗心律失 常藥物應(yīng)小心謹(jǐn)慎利多卡因是傳統(tǒng)治療室性心律失常藥物, 但它對心肌有一定抑制作用。近年各相關(guān)指南建議胺碘酮作為治療惡性心律失常的首選藥物 , 中止室性心動過速發(fā)作, 基本上替代了利多卡因血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速藥物治療胺碘酮在寬QRS心動過速中的應(yīng)用歐洲復(fù)蘇理事會復(fù)蘇指南室速或未明確的寬QRS心動過速胺碘酮300mg，20-60分鐘靜注，以后900mg/24小時胺碘酮的用法歐洲復(fù)蘇理事會復(fù)蘇指南胺碘酮300mg，根據(jù)患者血流動力學(xué)情況在10-60分鐘內(nèi)給入以后24小時靜滴90

13、0mg若心律失常復(fù)發(fā)時可以重復(fù)150mg全天最大推薦劑量2克以往沒有提出過對穩(wěn)定的 心動過速給300mg負(fù)荷量胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用方法心肺復(fù)蘇(VF/無脈VT)血流動力學(xué)穩(wěn)定VT推注劑量 300mg/次 150mg/次速度 快速緩慢10分鐘靜脈維持循環(huán)未恢復(fù)不需維持常需維持2008胺碘酮應(yīng)用指南只給負(fù)荷量，不給維持量，藥物濃度不能維持只給維持量，不給負(fù)荷量，延遲起效時間胺碘酮的主要功效是預(yù)防復(fù)發(fā)這種作用可能需要數(shù)小時甚至數(shù)日才能達(dá)到楊艷敏，等. 靜脈胺碘酮在危及生命的室性心律失常中的應(yīng)用 中國心臟起搏與心電生理雜志 2001.10.25; 15(5): 298-300等待預(yù)防作用的出現(xiàn)

14、胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用：電風(fēng)暴小規(guī)模非隨機研究證實胺碘酮對于其它藥物治療無效的反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性室性心律失常有效心肌梗死后患者的電風(fēng)暴，應(yīng)用交感神經(jīng)阻滯劑繼之使用胺碘酮與其它抗心律失常藥物比較明顯降低短期死亡率胺碘酮合用受體阻滯劑是治療電風(fēng)暴最有效的方法 2008胺碘酮指南胺碘酮與阻滯劑聯(lián)合在電風(fēng)暴中的應(yīng)用Treating Electrical Storm Sympathetic Blockade Versus Advanced Cardiac Life SupportGuided TherapyKoonlawee Nademanee, Circulation. 2000;102:742

15、-747胺碘酮的室性心律失常急性期適應(yīng)證診斷不清的寬QRS心動過速（Ia C）復(fù)發(fā)性多形性室速，除外先天性或獲得性LQTS所致的復(fù)極異常（Ia C）急性心肌缺血導(dǎo)致的反復(fù)發(fā)作或無休止的室速（Ia C）血液動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性單形性室速，如電轉(zhuǎn)復(fù)效果不佳或其用他藥物后復(fù)發(fā)（IIa C）反復(fù)發(fā)作的或無休止的單形性室速（IIa B）胺碘酮抗心律失常應(yīng)用指南2008傻瓜藥物主要內(nèi)容 胺碘酮的作用機制 胺碘酮的循證證據(jù) 新指南 臨床病例討論 臨床應(yīng)用注意事項病情簡介患者男性，78歲，患者因頻發(fā)室速于2011年8月1日安裝CRTD，術(shù)后服用胺碘酮治療，病情穩(wěn)定，于入院前1個月因心衰報警，加用利尿劑和地高辛

16、，停用胺碘酮，因過度焦慮，服用三環(huán)類抗抑郁藥物，隨后CRTD放電除顫1次，但竇性心律不能維持，監(jiān)測顯示為室速發(fā)作，CRTD抗心動過速（ATP）治療效果不佳，隨加大胺碘酮劑量治療 病例簡介心電圖心電圖超聲心動圖治療原則CRTD置入術(shù)后電風(fēng)暴胺碘酮是ICD（CRTD）的重要輔助治療治療原則藥物治療：胺碘酮、受體阻滯劑、補鉀、補鎂等射頻消融改善心肌缺血，如PCIOptimal Pharmacological Therapy in Implantable Cardioverter Defibrillator Patients TrialPresented atAmerican College of C

17、ardiologyScientific Sessions 2005Presented by Dr. Stuart J. ConnollyOPTIC Trial植入式除顫器病人理想藥物治療（OPTIC）試驗 OPTIC TrialBaseline clinical characteristics were similar between the treatment groups, with 80% of patients having had a prior MI, 29% having inducible VT or VF and 71% spontaneous VT or VF.OPTIC

18、Trial治療經(jīng)過治療經(jīng)過治療經(jīng)過治療經(jīng)過胺碘酮用藥記錄表日期靜脈劑量口服劑量合計累計劑量心率血壓VT其他用藥21/112002002007h硫酸鎂2.5g利多卡因60022/1160020080010006h硫酸鎂5g BB11.87美西律150 tid23/113002005001500無24/113002005002000無25/1160020080028004hBB 23.7526/113002005003300持續(xù)艾司洛爾20027/11200200350036h胺碘酮用藥記錄表日期靜脈劑量口服劑量合計累計劑量心率血壓VT其他用藥28/112002003700無29/11300200

19、50042006h硫酸鎂2.5g艾司洛爾20030/11300200700490011390/5816h不能耐受艾司洛爾甲狀腺功能治療原則藥物治療：胺碘酮、受體阻滯劑、補鉀、補鎂等射頻消融改善心肌缺血，如PCI病情簡介轉(zhuǎn)北京安貞醫(yī)院，電生理檢查室速起源于室壁瘤邊緣，但射頻消融不能終止，因患者心衰及一般情況差，手術(shù)時間不能過長而放棄射頻治療，數(shù)日后行冠脈造影并置入支架1枚，出院。仍有室速發(fā)作，胺碘酮控制心室率在110-120次/分之間?；颊吲c2012年4月4日因心衰去世 病例小結(jié)胺碘酮是ICD（CRTD）的重要輔助治療，可減少室速、室顫的發(fā)作，可減少放電次數(shù)胺碘酮減慢室速頻率，增加患者對室速的耐

20、受性，降低心動過速性心衰發(fā)生率本例患者短期大量應(yīng)用未見明顯副作用主要內(nèi)容 胺碘酮的作用機制 胺碘酮的循證證據(jù) 新指南 臨床病例討論 臨床應(yīng)用注意事項靜脈胺碘酮注意事項靜脈胺碘酮的使用劑量和方法也要因人而異。不同患者的劑量可有很大的差別（年齡、性別、體重、疾病等），應(yīng)根據(jù)心律失常的發(fā)作情況和患者的其他情況進(jìn)行調(diào)節(jié)只給負(fù)荷量，不給維持量，藥物濃度不能維持只給維持量，不給負(fù)荷量，延遲起效時間靜脈胺碘酮副作用靜脈炎：應(yīng)特別注意選用大靜脈，最好是中心靜脈給藥低血壓、心動過緩：急性靜脈應(yīng)用中可出現(xiàn)低血壓、心動過緩、因此需有心電和血壓監(jiān)護肝功能損傷：近年來報道增多。制劑中的助溶劑-聚山梨酯80是靜脈胺碘酮肝損害的主要原因：聚山梨酯80對細(xì)胞膜有流化作用，使細(xì)胞膜的滲透性增加，轉(zhuǎn)氨酶漏出；通過抑制ATP酶活性，影響轉(zhuǎn)運載體P糖蛋白對胺碘酮的結(jié)合和運輸；通過抑制細(xì)胞色素氧化酶P-450同工酶CYP3A4，從而抑制胺碘酮的代謝，使胺碘酮在肝內(nèi)蓄積，導(dǎo)致肝細(xì)胞毒性；聚山梨酯80有降低血壓的作用，導(dǎo)致肝臟灌注不足，出現(xiàn)肝損害黃興福， 楊艷敏，等. 中國心臟起搏與心電生理雜志. 2007年6期靜脈胺碘酮的主要不良反應(yīng)分析 1214例 靜脈應(yīng)用胺碘酮肝功能改變較為常見，且多在用藥早期出現(xiàn)，提示對靜脈應(yīng)用胺碘酮的患者進(jìn)行肝功能監(jiān)測，若出現(xiàn)異常，減少劑量、對癥處理后往往可以恢復(fù)，極少數(shù)發(fā)生嚴(yán)重肝損害胺碘酮應(yīng)