膽道疾病的影像診斷課件

1、膽道疾病的影像診斷1一、膽系先天性疾病定義：胚胎時(shí)期膽系發(fā)育障礙或變異導(dǎo)致出生后膽囊、膽管數(shù)目或形態(tài)異常、管腔閉鎖或擴(kuò)張等，從而引起膽系生理和病理改變常見的有雙膽囊、雙房膽囊、扁帽樣膽囊、葫蘆狀膽囊、膽囊憩室、膽囊異位、膽囊缺如、膽管閉鎖和膽管囊狀擴(kuò)張 2一、膽系先天性疾病先天性膽管囊狀擴(kuò)張分型型：膽總管囊腫，%型：膽總管憩室，%型：十二指腸壁內(nèi)段膽總管膨出，1.4-5%型：多發(fā)性肝內(nèi)、外囊腫，占19%型：肝內(nèi)多發(fā)性囊腫:卡羅里( Caroli) 病3臨床上分型：、肝外膽管囊狀擴(kuò)張、型、肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張：型：、肝內(nèi)外膽管囊狀擴(kuò)張：型4膽系先天性疾病先天性膽管囊狀擴(kuò)張5膽系先天性疾?。ㄒ唬└瓮饽?/p>

2、管囊狀擴(kuò)張 X線表現(xiàn)PTC、ERCP可直接顯示囊狀擴(kuò)張的膽總管，膽囊正常；膽管憩室可在膽總管顯影的同時(shí)，憩室亦充盈；膽總管膨出，于十二指腸降部見到囊狀擴(kuò)張的末端膽管 6膽系先天性疾病CT表現(xiàn)肝門區(qū)肝外膽管擴(kuò)張呈水樣密度囊性腫塊2cm16cm，壁薄均勻肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張或正常膽囊造影CT，對(duì)比劑進(jìn)入腫物，膽囊正常MRI表現(xiàn)局部擴(kuò)張的肝外膽管呈類圓形或梭形T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)影像學(xué)表現(xiàn)7膽系先天性疾病先天性膽總管擴(kuò)張8膽系先天性疾病先天性膽總管囊腫9膽系先天性疾病（二）肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張 臨床與病理 先天性染色體缺陷單純肝內(nèi)膽管擴(kuò)張：合并膽管炎和結(jié)石，無肝硬化部分合并膽管增生纖維化致肝硬

3、化，可惡變10膽系先天性疾病影像學(xué)表現(xiàn)X線表現(xiàn) PTC和ERCP顯示肝內(nèi)膽管有多發(fā)囊狀、梭形擴(kuò)張，并與周圍膽管相連 11膽系先天性疾病CT表現(xiàn)肝內(nèi)多發(fā)、大小不等囊腫。囊之間有小膽管相連CT增強(qiáng)：強(qiáng)化的囊內(nèi)小圓點(diǎn)，為囊腫包繞鄰近門靜脈小分支，有人稱之為“中心點(diǎn)”征膽道造影CT檢查可見囊腫與膽管同時(shí)顯影12膽系先天性疾病中心點(diǎn)征肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張13膽系先天性疾病二、膽系結(jié) 石 癥（一）、概述 膽石占膽系疾病的60%。（二）、病理 按化學(xué)成分可將膽石分為三種類型：膽固醇類結(jié)石（最常見）：陰性 膽色素類結(jié)石：陽(yáng)性 混合類結(jié)石。14膽結(jié) 石（三）、臨床表現(xiàn)右上腹不適和消化不良等胃腸道癥狀急性期：膽絞痛、

4、嘔吐和黃疸伴發(fā)急性期膽囊炎：高熱、寒戰(zhàn)等15膽結(jié) 石（四）X線表現(xiàn) 平片能夠發(fā)現(xiàn)膽囊陽(yáng)性結(jié)石，約占全部膽囊石的10%20%右上腹部大小不等、邊緣高密度，中間低密度的環(huán)形、菱形、多角形影，多發(fā)者在膽囊內(nèi)聚集成堆形似石榴籽PTC或ERCP檢查，可見膽管或膽囊內(nèi)結(jié)石的充盈缺損或膽道狹窄、梗阻表現(xiàn)16膽結(jié) 石17膽結(jié) 石18膽結(jié) 石（五）CT表現(xiàn) 膽囊石：高密度、等密度、低密度高密度石：?jiǎn)伟l(fā)或多發(fā)、圓形、多邊形或泥沙狀高密度影等、低密度結(jié)石：平掃不易分辨，膽囊造影CT表現(xiàn)為膽囊內(nèi)的充盈缺損，其位置可隨體位變換而改變19膽結(jié) 石膽管石：高密度結(jié)石多見肝內(nèi)膽管石：與肝管走向一致，常伴有周圍膽道擴(kuò)張膽總管石

5、：上端膽管擴(kuò)張，至結(jié)石層面擴(kuò)張的膽管突然消失，可見高密度的結(jié)石，形成“環(huán)靶”征或“半月”征20膽結(jié) 石膽囊高密度結(jié)石膽囊多發(fā)含氣低密度結(jié)石膽系結(jié)石癥21膽結(jié) 石肝內(nèi)膽管結(jié)石膽系結(jié)石癥22膽結(jié) 石膽囊石合并膽總管石膽系結(jié)石癥23膽結(jié) 石（六）、MRI表現(xiàn)T1WI：多數(shù)均呈低信號(hào)T2WI：低信號(hào)少數(shù)膽石可在T1和T2加權(quán)圖像上出現(xiàn)中心略高或很高的信號(hào)區(qū)。24膽結(jié) 石膽系結(jié)石癥MRI：T1WI和T2WI均呈低或無信號(hào)25膽結(jié) 石26膽結(jié) 石27膽結(jié) 石28膽結(jié) 石膽總管遠(yuǎn)端結(jié)石29膽結(jié) 石膽總管遠(yuǎn)端結(jié)石30膽結(jié) 石膽囊多發(fā)性結(jié)石31膽結(jié) 石三、膽囊炎和膽管炎32（一）急性膽囊炎 臨床與病理 多見45

6、歲以下女性病因：梗阻、感染、缺血臨床表現(xiàn)：右上腹痛，伴發(fā)熱、畏寒、輕度黃疸體征：右上腹壓痛、肌緊張、Murphy征陽(yáng)性33膽囊炎和膽管炎病理分型急性單純性：膽囊粘膜的炎癥、充血和水腫急性化膿性：炎癥波及膽囊全部，膽囊內(nèi)充滿膿液，漿膜面纖維素滲出急性壞疽性：膽囊內(nèi)充滿膿液，膽囊壁缺血、壞死，易穿孔34影像學(xué)表現(xiàn)X線 急性膽囊炎X線平片多數(shù)陰性 35膽囊炎和膽管炎CT表現(xiàn)膽囊增大，直徑大于5cm膽囊壁彌漫性增厚超過3mm增厚的膽囊壁有明顯均勻增強(qiáng)膽囊周圍水腫形成膽囊周圍環(huán)形低密度膽囊周圍可有液體滲出膽囊壞死、穿孔，膽囊窩可見包含有液平面的膿腫36膽囊炎和膽管炎急性膽囊炎膽囊炎和膽管炎37膽囊炎和膽

7、管炎急性壞疽性膽囊炎：膽囊穿孔，合并肝膿腫膽囊炎和膽管炎38膽囊炎和膽管炎膽囊炎并膽道出血：膽囊積血和肝包膜下血腫膽囊炎和膽管炎39膽囊炎和膽管炎MRI膽囊增大，膽囊壁增厚增厚的膽囊壁因水腫而出現(xiàn)T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)40膽囊炎和膽管炎（二）慢性膽囊炎臨床與病理 可為急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作的結(jié)果，也可開始即為慢性女性多見，30-50歲高發(fā)41膽囊炎和膽管炎病理改變膽囊壁增厚，瘢痕收縮，周圍粘連鏡下見粘膜破壞，被肉芽組織或瘢痕組織替代，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維化，鈣化42影像學(xué)表現(xiàn)X線表現(xiàn) 同時(shí)存在的陽(yáng)性結(jié)石和少數(shù)膽囊壁鈣化 43膽囊炎和膽管炎CT和MRI表現(xiàn)膽囊壁均勻或不均勻性增厚(3mm)是主

8、要表現(xiàn)膽囊壁的鈣化是典型表現(xiàn)膽囊萎縮致膽囊縮小膽囊積水致膽囊增大增強(qiáng)檢查，增厚的膽囊壁出現(xiàn)均勻強(qiáng)化合并膽囊石44膽囊炎和膽管炎慢性膽囊炎膽囊炎和膽管炎45膽囊炎和膽管炎慢性膽囊炎合并膽囊石膽囊炎和膽管炎46膽囊炎和膽管炎四、膽系腫瘤與膽囊增生性疾?。ㄒ唬┠懩蚁⑷夂拖倭觯ǘ┠懩野ㄈ┠懝馨ㄋ模┠懩蚁偌≡錾Y47（一）膽囊息肉和腺瘤臨床與病理一般無癥狀常發(fā)生在膽囊體部腫瘤大小0.5-4cm48影像學(xué)表現(xiàn) CT表現(xiàn)膽囊腔內(nèi)結(jié)節(jié)狀軟組織CT增強(qiáng)：明顯強(qiáng)化，膽囊壁無增厚腫瘤直徑超過1cm，或腫瘤位于膽囊頸部，應(yīng)高度警惕惡性腫瘤的可能性 49膽囊息肉和腺瘤膽囊腺瘤膽囊底部密度稍高，門脈期和延遲期見輕

9、度強(qiáng)化50膽囊息肉和腺瘤（二）膽囊癌概述膽道系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤女性多于男性，男女之比為1:350-80歲高發(fā)80%的病例伴有膽囊結(jié)石早期為膽結(jié)石癥狀，后期進(jìn)行性體重減輕，持續(xù)性右上腹痛，黃疸，發(fā)熱和腹水多發(fā)于膽囊底或頸部51病理病理上多為腺癌形態(tài)上分三型：浸潤(rùn)型乳頭狀腺癌粘液型腺癌52膽囊癌腺癌最多見浸潤(rùn)型：最常見，膽囊壁的局限性不規(guī)則增厚，晚期可使膽囊完全閉塞乳頭型：約占20%，腫瘤向腔內(nèi)生長(zhǎng)，形成菜花樣腫物粘液型：少見，呈廣泛浸潤(rùn)生長(zhǎng)轉(zhuǎn)移直接侵犯鄰近組織：主要是肝左內(nèi)葉和右葉前段，其次是十二指腸、胃和結(jié)腸經(jīng)門脈或肝動(dòng)脈形成肝內(nèi)轉(zhuǎn)移經(jīng)淋巴途徑轉(zhuǎn)移到肝門和腹膜后淋巴結(jié)53膽囊癌臨床表現(xiàn) 膽囊

10、癌沒有典型特異的臨床癥狀，早期診斷困難，晚期可有上腹痛、黃疸、體重下降、右上腹包塊等癥狀54膽囊癌影像學(xué)表現(xiàn) X線表現(xiàn)膽囊癌侵犯膽管，PTC出現(xiàn)膽管不規(guī)則狹窄、充盈缺損及膽道梗阻動(dòng)脈造影顯示膽囊動(dòng)脈增粗，受壓移位，血管受侵不規(guī)則、狹窄，甚至阻塞。腫瘤內(nèi)可見腫瘤血管，后期可見腫瘤染色膽囊癌55CT表現(xiàn)平掃膽囊壁增厚型：膽囊壁不規(guī)則或結(jié)節(jié)狀增厚腔內(nèi)型：膽囊腔單發(fā)或多發(fā)乳頭狀腫塊腫塊型：多見，膽囊腔被軟組織腫塊占據(jù)，可以累及周圍肝實(shí)質(zhì)增強(qiáng) 腫瘤及其局部膽囊壁明顯強(qiáng)化膽管受壓、不規(guī)則狹窄和近端擴(kuò)張轉(zhuǎn)移：肝門、十二指腸韌帶及胰頭淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可伴有膽囊結(jié)石56膽囊癌膽囊壁不規(guī)則增厚膽囊癌57膽囊癌腔內(nèi)腫塊，

11、肝轉(zhuǎn)移和腔靜脈前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移膽囊癌58膽囊癌腫塊型，累及肝臟膽囊癌59膽囊癌MRI表現(xiàn)膽囊壁增厚膽囊內(nèi)見T1WI低信號(hào)，T2WI稍高信號(hào)的實(shí)質(zhì)性腫塊侵犯肝臟、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和膽道擴(kuò)張 增強(qiáng)檢查：強(qiáng)化明顯且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)60膽囊癌膽囊癌61膽囊癌膽囊癌62膽囊癌膽囊癌63膽囊癌膽囊癌并侵及肝臟64膽囊癌（三）膽管癌概述 膽道惡性腫瘤第二位男性多見 男:女=22.5:1好發(fā)年齡50-70歲65病理病理上多為腺癌。形態(tài)上分三型：浸潤(rùn)狹窄型； 巨塊型；壁內(nèi)息肉樣型66膽管癌臨床表現(xiàn)上腹痛，進(jìn)行性黃疸，消瘦，可觸及腫大的肝和膽囊肝內(nèi)膽管癌常并存膽石和膽道感染，所以病人常有膽管結(jié)石和膽管炎癥狀。67膽管癌影像學(xué)表

12、現(xiàn)X線 PTC和ERCP均可直接顯示膽管癌的部位和范圍 68膽管癌CT表現(xiàn)平掃：上段癌：可見肝門腫塊，伴肝內(nèi)膽管擴(kuò)張中、下段癌：肝內(nèi)和近段膽管擴(kuò)張，擴(kuò)張膽總管突然變小或中斷處即為腫瘤部位，可見局部膽管壁增厚或形成軟組織腫塊增強(qiáng)：腫塊早期增強(qiáng)不明顯，而延遲掃描腫塊密度增高為膽管細(xì)胞癌特征轉(zhuǎn)移：肝門和腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移69膽管癌肝門區(qū)膽管癌膽總管起始部腔內(nèi)結(jié)節(jié)膽管癌70膽管癌肝門區(qū)膽管癌延遲掃描膽管癌71膽管癌MRI表現(xiàn)1.有不同程度和不同范圍的膽管擴(kuò)張。2.根據(jù)膽管擴(kuò)張的部位和范圍可以推測(cè)癌的生長(zhǎng)部位是在左肝管、右肝管或肝總管。MRCP能很好顯示膽管擴(kuò)張，確定阻塞存在的部位和原因，甚至能顯

13、示擴(kuò)張膽管內(nèi)的軟組織塊影，是明確診斷的可靠方法。72膽管癌肝門區(qū)膽管癌肝門附近外形不規(guī)則、境界不清病變，T1WI呈稍低于肝組織信號(hào)強(qiáng)度，T2WI呈不均勻性高信號(hào)。擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管呈軟藤樣高信號(hào)。門靜脈受壓移位，可見肝門區(qū)淋巴結(jié)腫大。73膽管癌膽管癌正常MRCP74膽管癌肝門部膽管癌75膽管癌76膽管癌右肝管、肝總管癌77膽管癌78膽管癌79膽管癌80膽管癌81膽管癌82膽管癌83膽管癌左肝管、肝總管癌84膽管癌軟藤征、MRCP85膽管癌86膽管癌膽總管遠(yuǎn)端癌87膽管癌膽管腫瘤（圖）MRCP顯示膽管下段明顯狹窄，末端呈鳥嘴樣變尖（箭頭）88膽管癌89膽管癌女歲乳頭狀膽管癌90膽管癌（四）膽囊腺肌增

14、生癥臨床與病理不明原因的粘膜上皮及肌層異常增生的膽囊良性病變粘膜上皮超常增生直接突入肌層，甚至深達(dá)漿膜下，形成膽囊壁內(nèi)憩室樣變，即羅-阿竇(Rokitansky-Aschoff sinuses)增大和增深成年以上女性多見，類似膽囊炎或膽結(jié)石表現(xiàn)91膽囊腺肌增生癥分型局限型：最常見,發(fā)生在膽囊底部,故又名底部型節(jié)段型：膽囊體或頸部的環(huán)狀或半環(huán)狀管壁增厚及管腔狹窄彌漫型：病變累及整個(gè)膽囊92膽囊腺肌增生癥影像學(xué)表現(xiàn)CT表現(xiàn) 膽囊縮小，壁不均勻增厚，增強(qiáng)檢查可有強(qiáng)化膽囊造影CT見造影劑進(jìn)入羅-阿竇，形成花環(huán)征MRI表現(xiàn)T2WI顯示羅-阿竇有價(jià)值93膽囊腺肌增生癥膽囊腺肌增生癥94膽囊腺肌增生癥五、膽系梗阻（一）膽道梗阻