肝硬化的臨床表現(xiàn)課件

1、肝硬化 hepatic cirrhosis內(nèi)科學(xué)消化系統(tǒng)疾病 遵醫(yī)附院消化科 病例討論主 訴：腹脹、乏力伴全身皮膚及鞏膜黃染1月余。 現(xiàn)病史:患者于1月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹，無腹痛，無寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰、流涕，無咽痛、頭痛及其他癥狀，就診于村醫(yī)務(wù)室，給予退燒藥物，效果不佳，并出現(xiàn)鞏膜黃染。患者就診于某醫(yī)院，查轉(zhuǎn)氨酶膽紅素明顯升高，給予保肝、退黃、抗炎治療(具體治療不詳)，患者黃染逐漸加重，體溫降至正常，無腹痛，腹脹加重，小便發(fā)黃，大便無變淺，皮膚無瘙癢。 既往史：有乙型病毒性肝炎病史，無結(jié)核、高血壓、糖尿病等病史，無外傷及手術(shù)史，無食物、藥物過敏史。 提問：1、可能的診斷？2、進(jìn)一步檢查

2、？掌握：肝硬化的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷、鑒別診斷及治療原則。了解：本病的病因、發(fā)病機(jī)制及病理。目標(biāo)要求肝硬化(hepatic cirrhosis)是一種或多種病因引起的，以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為組織學(xué)特征的慢性肝病。臨床上以肝功能減退和門脈高壓為主要表現(xiàn)，晚期出現(xiàn)各種嚴(yán)重并發(fā)癥。是我國常見病和主要死因之一。3550歲高發(fā)。男顯著多于女。概 述我國以病毒性肝炎最常見。歐美以酒精性肝硬化多見。病 因1.病毒性肝炎：肝炎后肝硬化。主要為乙型肝炎，其次是丙型。甲型和戊型肝炎不會(huì)發(fā)展為肝硬化。從肝炎發(fā)展為肝硬化短至數(shù)月，長達(dá)數(shù)十年。 病 因2.酒精：酒精性肝硬化。長期大量飲酒 肝細(xì)胞

3、損害、脂肪沉積 肝纖維化 肝硬化。攝入乙醇80g/天，10年以上。主要是其代謝產(chǎn)物乙醛的毒性作用。飲酒的女性較男性更易發(fā)生。病 因3.膽汁淤積：膽汁性肝硬化。原發(fā)性膽汁性肝硬化（肝內(nèi)膽汁淤積， 與自身免疫有關(guān)）；繼發(fā)性膽汁性肝硬化（肝外梗阻）。病 因4.循環(huán)障礙：淤血性肝硬化。慢性心衰、縮窄性心包炎、Budd-Chiari Syndrome肝淤血缺氧肝細(xì)胞壞死、纖維化淤血性肝硬化病 因5. 藥物、化學(xué)毒物：藥物：抗菌藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗結(jié)核藥、中藥等?；瘜W(xué)毒物：四氯化碳、磷、砷等。6.免疫疾?。鹤陨砻庖咝愿窝?。7.寄生蟲感染：血吸蟲病性肝纖維化（大量纖維組 織增生，但再生結(jié)節(jié)不明顯）。病 因8.

4、遺傳和代謝性疾?。捍x產(chǎn)物沉積肝臟，引起肝細(xì)胞壞死和結(jié)締組織增生。肝豆?fàn)詈俗冃裕恒~沉積；血色?。鸿F質(zhì)沉著；1-抗胰蛋白酶缺乏：異常1-抗胰蛋白沉積。 病 因9.非酒精性脂肪肝：營養(yǎng)不良、肥胖、糖尿病等。10.不明原因：隱源性肝硬化。病 因肝細(xì)胞變性壞死、再生：形成再生結(jié)節(jié)；肝星狀細(xì)胞激活，膠原合成增加、降解減少：肝竇毛細(xì)血管化；匯管區(qū)纖維組織增生：肝纖維化；匯管區(qū)和肝包膜纖維束分割肝小葉和再生結(jié)節(jié)：假小葉形成。發(fā)病機(jī)制與病理肝硬化肝小葉發(fā)病機(jī)制與病理肝內(nèi)血液循環(huán)紊亂：發(fā)病機(jī)制與病理血管受到再生結(jié)節(jié)擠壓肝竇變狹窄門靜脈、肝靜脈、肝動(dòng)脈交通吻合支門脈高壓加重肝細(xì)胞營養(yǎng)障礙假小葉形成是肝硬化典型的組

5、織病理形態(tài)，是診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”。肝纖維化是肝硬化演變發(fā)展過程中的一個(gè)重要階段。膠原過度沉積是肝纖維化的基礎(chǔ)。肝星狀細(xì)胞是形成纖維化的主要細(xì)胞。肝竇毛細(xì)血管化在肝細(xì)胞損害和門靜脈高壓的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用。發(fā)病機(jī)制與病理起病隱匿，病程緩慢。分代償期、失代償期。臨床表現(xiàn)一、代償期癥狀輕、缺乏特異性：乏力、食欲減退出現(xiàn)較早且突出；腹脹不適、惡心、上腹隱痛、腹瀉；癥狀為間歇性。肝、脾輕度腫大。肝功能正?；蜉p度異常。臨床表現(xiàn)二、失代償期肝功能減退的表現(xiàn)門脈高壓癥的表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 肝功能減退的臨床表現(xiàn)：1.消化吸收不良；2.營養(yǎng)不良；3.黃疸；4.出血和貧血；臨床表現(xiàn)5.內(nèi)分泌失調(diào)(1)性激素代謝：臨床表

6、現(xiàn)肝臟滅活雌激素雌激素肝掌、蜘蛛痣雄激素男性：性欲減退、毛發(fā)脫落 乳腺發(fā)育等。女性：月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、 不孕等。(2)腎上腺皮質(zhì)功能減退：肝病面容(面色晦暗)。(3) 醛固酮、ADH滅活減弱，引起水鈉潴留。(4)甲狀腺激素：總T3 ，游離T3 ， 游離T4正?；蚱?，嚴(yán)重者游離T4 。臨床表現(xiàn)6.不規(guī)則低熱：對(duì)致熱因子滅活降低；繼發(fā)感染。7.低白蛋白血癥：下肢水腫、腹水。臨床表現(xiàn)(二) 門脈高壓的臨床表現(xiàn)：三大表現(xiàn)。腹水：最突出的臨床表現(xiàn)。門-腔靜脈側(cè)支循環(huán)開放：特征性表現(xiàn)。脾大及脾功能亢進(jìn)：較早出現(xiàn)的體征。臨床表現(xiàn)1.腹水表現(xiàn)：腹部彭?。ㄍ芨梗⒛毻馔?。腹水形成機(jī)制：門靜脈高壓：是腹水形成的決

7、定性因素(300mmH2O)； 低白蛋白血癥:250106/L，SAAG11g/L； 腹水可培養(yǎng)出致病菌(G-)。膽道感染；其他部位感染。并發(fā)癥4.門靜脈血栓形成： 慢性：無明顯癥狀； 急(亞急)性：劇烈腹脹、腹痛、脾大、頑固 性腹水（血性）、腸壞死、消 化道出血、肝性腦病等。5.電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂紊亂： 低鈉血癥；低鉀、低氯血癥與代謝性堿中毒。并發(fā)癥6.肝腎綜合征:功能性腎衰竭。特征：肝硬化并腹水；腎灌注不足；少尿或無尿、氮質(zhì)血癥；腎臟無器質(zhì)性病變。急進(jìn)型(I型):2周內(nèi)肌酐急劇上升(226umol/L), 80%在2周內(nèi)死亡。緩進(jìn)型(II型):難治性腹水，慢性腎衰(肌酐 133umol/

8、L)，平均存活期1年。并發(fā)癥7.肝肺綜合征：三聯(lián)征。嚴(yán)重肝??；肺血管擴(kuò)張；低氧血癥(PaO211g/L。當(dāng)并發(fā)自發(fā)性腹膜炎或結(jié)核性腹膜炎時(shí)，可變?yōu)闈B出液，前者以多形核白細(xì)胞升高為主，后者以淋巴細(xì)胞升高為主。實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查5.影像學(xué)檢查:超聲、CT、MRI：顯示肝臟大小、輪廓、表面狀況，肝實(shí)質(zhì)回聲；脾大；門靜脈增寬(13mm)、脾靜脈增寬(8mm)；腹水等。鋇餐：食道胃底靜脈曲張。實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查6.胃鏡：明確有無食管胃底靜脈曲張（部位及程度）、門脈高壓性胃病，以及判斷出血原因。實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查7.肝穿刺活檢：假小葉形成(金標(biāo)準(zhǔn))。實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查1.確定有無肝硬化： 肝功能減退和門靜脈高壓存

9、在的證據(jù)。臨床表現(xiàn)：實(shí)驗(yàn)室檢查：輔助檢查：2.尋找肝硬化原因：診 斷3.肝功能評(píng)估：肝功能Child-Pugh分級(jí)。(P355)診 斷項(xiàng)目 分 數(shù) 1 2 3肝性腦病(期) 無 腹水 無 少 多膽紅素(mol/L) 51白蛋白(g/L) 35 2835 對(duì)照秒） 6A級(jí)6分，級(jí)79分，C級(jí)10分；1-2年存活率分別為100-85% 、80-60%、45-35%。1.腹水：與結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎、慢性腎炎、心衰、腹腔巨大包塊、卵巢囊腫相鑒別。2.肝脾腫大：與肝炎、肝癌、血液病等鑒別。3.出血：與消化性潰瘍、出血性胃炎、胃癌鑒別。4.腎衰：與腎炎及其他原因的急性腎衰鑒別。5.肝性腦?。号c低血

10、糖、尿毒癥等 。 6.肝肺綜合征：與肺部感染、哮喘等鑒別。鑒別診斷現(xiàn)有的治療方法尚不能逆轉(zhuǎn)已發(fā)生的肝硬化。代償期：延緩肝功能失代償，預(yù)防HCC。失代償期：改善肝功能，治療并發(fā)癥， 延緩或減少對(duì)肝移植需求。治 療一、保護(hù)或改善肝功能1.病因治療：(1)抗病毒治療抗HBV治療： 對(duì)于HBV肝硬化失代償，無論ALT水平如何，當(dāng)HBV陽 性時(shí)，均應(yīng)給予抗HBV治療。常用核苷類似物(阿德福 韋酯，恩替卡韋、拉米夫定等)。需長期服用?？笻CV治療：對(duì)于HCV肝硬化代償期，可用干擾素+利 巴韋林治療。(2)爭對(duì)其它病因治療:戒酒等。治 療2.避免使用肝臟損害的藥物。3.維護(hù)腸內(nèi)營養(yǎng)：腸內(nèi)營養(yǎng)是機(jī)體獲得能量的

11、最好方式，對(duì)于肝功能的維護(hù)、防止腸源性感染十分重要。4.保護(hù)肝細(xì)胞：常用藥物：水飛薊素、還原型谷胱甘肽、甘草酸二胺、多稀磷脂酰膽堿等，有膽汁淤積者可應(yīng)用熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸。不宜過多聯(lián)合使用。治 療二、門靜脈高壓癥及并發(fā)癥的治療1. 腹水的治療（1）限制水、鈉的攝入：每日攝入鈉鹽500800（NaCl 1.22.0g/d）；水1000ml/d以內(nèi)，顯著低鈉者，限水500ml/d以內(nèi)。15%的病人在限制水、鈉攝入后可產(chǎn)生自發(fā)性利尿，腹水減退。治 療（2）利尿劑的使用：原則：聯(lián)合、間歇、交替。目前主張螺內(nèi)酯和呋塞米聯(lián)合應(yīng)用。用法：開始螺內(nèi)酯60mg/d，呋塞米20mg/d，最大劑量螺內(nèi)酯400m

12、g/d和呋塞米160mg/d。利尿劑劑量不宜過大，速度不宜過猛，以體重減輕0.5kg/d為宜。治 療頑固性腹水：當(dāng)對(duì)飲食限鈉和使用大劑量利尿劑時(shí)，腹水仍不能緩解，在治療性腹腔穿刺放腹水后迅速再發(fā)。(3)腹穿放液 + 輸注白蛋白：對(duì)腹水的姑息治療，可緩解癥狀。一般放腹水1000ml，輸注白蛋白80g。也可使用腹水濃縮回輸腹腔術(shù)，減少蛋白及調(diào)理素丟失。治 療(4)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(Transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)可有效緩解門靜脈高壓，增加腎臟血液灌注， 顯著減少甚至消除腹水。尤其適用于頑固性腹水。治 療2.食管胃底靜脈曲張

13、破裂出血的治療及預(yù)防一級(jí)預(yù)防：有靜脈曲張但未出血的患者。 對(duì)因治療； 口服PPI或H2受體拮抗劑； 非選擇性-受體拮抗劑（普萘洛爾）； 內(nèi)鏡下結(jié)扎治療 （endoscopic variceal ligation, EVL)。治 療(2)二級(jí)預(yù)防：對(duì)發(fā)生過食管胃底靜脈 曲張出血者，預(yù)防其再出血。內(nèi)鏡治療（EVL、EIS、組織膠注射）；TIPS；部分性脾栓塞術(shù)（PSE）；非選擇性受體阻滯劑及長效奧曲肽；口服PPI或H2RA。治 療三、其它并發(fā)癥的治療1.膽石癥：內(nèi)科保守為主。 2.自發(fā)性腹膜炎的治療：選擇廣譜、足量、肝腎毒性小的抗生素；首選三代頭孢，或根據(jù)藥敏選藥；療程至少2周。 保持大便通暢、維

14、護(hù)腸道菌群?？刂聘顾?。治 療3.門靜脈血栓的治療：抗凝治療：靜脈及口服抗凝藥，適用于新近發(fā)生的血栓。溶栓治療：腸系膜上動(dòng)脈插管溶栓，適用于早期血栓。TIPS：適用于時(shí)間長、機(jī)化血栓。腸切除：適用于腸系膜血栓致腸壞死。治 療4.肝硬化低鈉血癥：輕癥：限水。中重度：血管加壓素V2受體拮抗劑（托伐普坦）。不推薦靜脈補(bǔ)充3%NaCL。治 療5.肝腎綜合征：靜脈補(bǔ)充白蛋白、使用血管加壓素、TIPS、血液透析及人工肝支持等。肝移植是該并發(fā)癥有效的治療方法。6.肝肺綜合征：輕型、早期患者：吸氧及高壓氧艙治療；重癥患者：需肝移植。治 療四、手術(shù)治療門靜脈高壓癥的手術(shù)：分流、斷流及限流術(shù)，目前幾乎被TIPS等介入