胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別課件

1、胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 2胸痛 胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 3定義 胸痛是指位于胸部（頸與肋骨下緣之間）的疼痛。(包括原發(fā)于胸部或由軀體其它部位放射到胸部的疼痛，其原因多樣，程度不一，且不一定與疾病的部位和嚴(yán)重程度相一致)。胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 4人群終身發(fā)病率24.6%門診：1%-2%主訴為胸痛急診：5%-20%主訴為胸痛三級(jí)醫(yī)院急診：20%-30%主訴為胸痛120調(diào)度中心：25%為胸痛 隨著社會(huì)的現(xiàn)代化和人口的老齡化，因胸痛就診的病人有逐漸增加的趨勢(shì)。流行病學(xué)（一）胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 5急診：50%心血管疾病急性冠脈綜合癥主動(dòng)脈夾層肺栓塞門診：骨骼肌肉疾病

2、胃腸道疾病穩(wěn)定型心絞痛肺臟疾病驚恐障礙其他精神疾病流行病學(xué)（二）胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 6可引起胸痛的結(jié)構(gòu)： 胸壁各層（皮膚、肋間肌、肋間神經(jīng)、肋骨、胸膜） 縱隔 心臟和近心大血管 肺 氣管和支氣管胸痛的解剖生理基礎(chǔ)（一）胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 7胸部痛覺神經(jīng)傳導(dǎo)，因病變所在的部位不同而表現(xiàn)不同。胸壁包括壁層胸膜在內(nèi)，其痛覺屬于軀體性疼痛，是由T2T12脊神經(jīng)傳導(dǎo)。胸腔內(nèi)器官，如呼吸系統(tǒng)，心血管系統(tǒng)，食管，其疼痛屬于內(nèi)臟性疼痛。食管，氣管的疼痛是通過(guò)迷走神經(jīng)傳導(dǎo)。心臟，主動(dòng)脈及大氣管的下部則由交感神經(jīng)傳導(dǎo)。膈肌痛覺的傳導(dǎo)，中心部分由膈神經(jīng)傳導(dǎo)，而周邊部分由脊神經(jīng)傳導(dǎo)。胸痛的解剖生理基礎(chǔ)（二

3、）胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 88胸痛的解剖生理基礎(chǔ)（三）胸壁壁層脊神經(jīng)脊髓 丘腦 大腦心臟痛覺伴隨交感（心中、心下）胸1-胸5脊髓 丘腦 大腦 （胸痛傳入徑路）脊髓丘腦束脊髓丘腦束 丘腦皮質(zhì)束丘腦皮質(zhì)束胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 99胸痛的解剖生理基礎(chǔ)（四）內(nèi)臟痛與軀體痛區(qū)別內(nèi)臟痛傳入彌散 傳入多節(jié)段 多內(nèi)臟傳入單根脊神經(jīng) 難定位 痛覺模糊 軀體痛傳入單一 定位準(zhǔn)確 痛覺尖銳 胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 10胸痛的解剖生理基礎(chǔ)（五）牽扯痛(放射痛）概念：當(dāng)某些內(nèi)臟器官發(fā)生病變時(shí)，常在體表一定區(qū)域產(chǎn)生感覺過(guò)敏或疼痛，這種現(xiàn)象牽涉痛。機(jī)制：其原理尚不清楚，一般認(rèn)為內(nèi)臟傳入和皮膚傳入的沖動(dòng)均達(dá)脊髓同一階

4、段，并在后角內(nèi)密切聯(lián)系。胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 1111胸痛的解剖生理基礎(chǔ)（六） 心臟 體表相鄰部位（左前胸、左臂內(nèi)） 頸8-胸5脊神經(jīng)脊髓固有核脊髓丘腦束丘腦大腦胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 1212病因（一）1、胸壁各部病變2、胸腔臟器病變3、縱隔及縱隔內(nèi)臟器病變4、腹部臟器病變5、胸部創(chuàng)傷胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 1313病因（二）胸壁各部病變 帶狀皰疹（疹前） 肋間神經(jīng)炎 胸髓受壓 肋間神經(jīng)根痛 肋軟骨炎 胸椎結(jié)核胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 1414病因（三）胸腔及胸腔臟器病變心絞痛 原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓心肌梗死 肺動(dòng)脈栓塞冠脈瘤 氣胸肥厚梗阻性心肌病 胸膜炎心臟瓣膜病 胸廓出口綜合征先心病

5、膈疝心肌炎 肺炎主動(dòng)脈夾層 肺癌胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 1515病因（四）縱隔及縱隔內(nèi)臟病變縱隔炎食管破裂縱隔氣腫 氣管炎食管炎 胸主動(dòng)脈瘤胃-食管反流 主動(dòng)脈夾層食管憩室食管痙攣賁門失弛緩胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 16腹部疾病膈下病變膈下膿腫 肝膿腫、肝癌、消化性潰瘍穿孔、肝膽道疾病、脾梗塞、胃心綜合征胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 17快速識(shí)別高?；颊呋颊?急性冠脈綜合癥(ACS) ：不穩(wěn)定心絞痛（UA） 急性ST段抬高的心梗（STEMI） 非ST段抬高的心梗（NSTEMI） 肺栓塞(PE) 急性主動(dòng)脈夾層 張力性氣胸排除低?；颊?重 要 性：診斷胸痛的目的胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 18胸痛的

6、危險(xiǎn)分類高危胸痛-指那些可能迅速危急及病人生命的胸痛低危胸痛-指那些慢性胸痛或不會(huì)立即威脅生命的胸痛胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 19急診常見的高危胸痛高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征（UAP、AMI)高危非心源性疼痛：主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 20低危胸痛 肺部疾病-大葉性肺炎、肺結(jié)核、肺癌等 胸膜疾病-胸膜炎、胸膜間皮瘤等 縱膈病變-縱膈炎、縱膈氣腫等 心包疾病-心包炎等 消化道疾病-反流性食管炎、胃或食道潰、 膽囊炎等 頸或胸壁組織病變-帶狀皰疹、肋軟骨炎、蜂窩組織炎、肋骨損傷、頸椎病變等胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 21胸痛部位和放射部位疼痛性質(zhì)疼痛時(shí)限誘發(fā)和緩解因

7、素伴隨癥狀和體征臨床表現(xiàn)胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 221、胸痛特征6要素：疼痛部位疼痛性質(zhì)持續(xù)時(shí)間有無(wú)放射誘發(fā)因素緩解方式胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 23（1）疼痛部位：心前區(qū)、胸骨后、 多見于心絞痛、急性心肌梗死、肺栓塞、急性心包炎、食管及縱膈疾病胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 24（1）疼痛部位：前胸、后背、肩胛區(qū)多見于主動(dòng)脈夾層、AMI、心絞痛、疼痛部位肋間區(qū)域多見于肋間神經(jīng)疼、帶狀皰疹局部胸壁多見于胸部損傷和病變胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 25（2）疼痛性質(zhì)悶痛、緊縮感、壓榨痛提示心絞痛、心肌梗死胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 26（2）疼痛性質(zhì)撕裂樣痛急性主動(dòng)脈夾層、AMI、刀割樣痛急性主動(dòng)脈夾層、

8、肋間神經(jīng)痛、氣胸疼痛性質(zhì)刺痛胸膜炎、肺栓塞、氣胸?zé)聘蟹戳餍允彻苎?、上消化道潰瘍鈍痛慢性支氣管炎或支氣管肺炎引起的疼痛胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 273、持續(xù)時(shí)間 心絞痛-一般不超過(guò)15分鐘急性心肌梗死-常超過(guò)半小時(shí)，可達(dá)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)主動(dòng)脈夾層-持續(xù)劇烈疼痛胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 28注意：如果胸痛從無(wú)到有、從輕倒重、疼痛時(shí)間從短到長(zhǎng)、疼痛發(fā)作更加頻繁，這說(shuō)明病情變化，要積極處理。胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 29（4）疼痛放射放射痛內(nèi)臟與體表某一部位同受脊神經(jīng)后根的傳入神經(jīng)支配時(shí)，則來(lái)自內(nèi)臟疾病的痛覺沖動(dòng)到達(dá)大腦皮層后，除可產(chǎn)生局部疼痛外，還可出現(xiàn)相應(yīng)體表區(qū)域的疼痛感覺。胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別

9、 30如心絞痛可向左肩、臂內(nèi)側(cè)或左手內(nèi)側(cè)的三個(gè)手指放射。胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 31疼痛放射主動(dòng)脈夾層可向腰背肩部放射心包炎可向至左肩、背、頸或上腹部放射肺炎、胸膜炎可向肩、心前區(qū)和腹部放射頸椎病可向頭、胸、雙肩、雙上肢放射胃潰瘍兩肋、腰背及胸骨旁急性膽囊炎右胸、右肩背部胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 32（5）緩解方式休息或含化硝酸甘油片（1-5分鐘）緩解胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 33（5）緩解方式反流性食管炎、上消化道潰瘍應(yīng)用抗酸藥緩解方式心包炎坐起或前傾位心臟神經(jīng)官能癥可在活動(dòng)后胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 34（6）誘發(fā)或加重因素心絞痛運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)誘發(fā)，活動(dòng)加重疼痛胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別

10、35（6）誘發(fā)或加重因素反流性食管炎、上消化道潰瘍 刺激性食物、某些體位如平臥位誘發(fā)或加重因素胸膜炎、心包炎、肺部疾病深呼吸、咳嗽胸部組織體位轉(zhuǎn)動(dòng)、觸、壓胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 362、胸痛伴隨癥狀主動(dòng)脈夾層可伴有血壓明顯升高、大汗、休克等AMI可伴有瀕死感、恐懼感、全身大汗休克、肺炎、肺結(jié)核、肺癌多伴有發(fā)熱、咳嗽、咳血等肺栓塞、氣胸、支氣管哮喘可伴有呼吸困難食管疾病可伴有吞咽困難、反酸、噯氣等膽道疾病可伴有黃疸、出汗、嘔吐等胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 373、既往史心絞痛、AMI-常有冠心病史、高血壓、糖尿病、吸煙史等。胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 38主動(dòng)脈夾層-多有高血壓病史急性肺栓塞常有靜

11、脈血栓史、外科手術(shù)史、長(zhǎng)期臥床史。消化道潰瘍可有潰瘍或“胃炎”史胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 39體格檢查 生命體征 全身檢查胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 401、生命體征胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 41胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 42胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 43胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 44胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 45胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 46胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 47胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 48心電圖X線、CT、CTA、MRI檢查超聲波檢查放射性核素檢查血液檢查血管造影檢查輔助檢查胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 49幾種重要的急性胸痛的診斷分析要點(diǎn)胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 50病例分析： 患者

12、姚,男，63歲，滄州市人。主因活動(dòng)后胸悶、氣短10天，加重1天于2013-2-16 11 ：51入院。 25天前因右股骨頸骨折，并手術(shù)治療，術(shù)后臥床，目前右下肢水腫。高血壓多年，最高200/110mmHg、糖尿病10年。 查體：體溫36.6、脈搏95次/分、呼吸20次/分、血壓160/90mmHg。雙肺呼吸音清，心率95次/分，心音低、未聞及雜音。 D-dimer 6.0ug/ml（0-1.5ug/ml）FDP51.6ug/ml(0-5ug/ml) 肺動(dòng)脈CTA雙側(cè)肺動(dòng)脈栓塞。胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 51肺栓塞 體循環(huán)靜脈或右心內(nèi)血栓栓子脫落進(jìn)入肺循環(huán)，堵塞肺動(dòng)脈或其分支者稱肺栓塞；由于肺栓

13、塞或肺血栓形成，引起肺組織缺氧壞死者稱肺梗死。常有誘因：心臟病、職業(yè)、長(zhǎng)期臥床、新近手術(shù)或外傷胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 52肺栓塞的臨床表現(xiàn)可從無(wú)癥狀到突然死亡。常見的癥狀為呼吸困難和痛，發(fā)生率均達(dá)80%以上。胸膜性疼痛為鄰近的胸膜纖維素炎癥所致，突然發(fā)生者常提示肺梗塞。膈胸膜受累可向肩或腹部放射。如有胸骨后疼痛，頗似心肌梗塞。慢性肺梗塞可有咯血。其它癥狀為焦慮，可能為疼痛或低氧血癥所致。暈厥常是肺梗塞的征兆。 常見的體征：（一）呼吸系統(tǒng)體征：呼吸增快；紫紺；肺部濕羅音或哮鳴音；肺野偶可聞肺血管雜音；胸膜摩擦音或胸腔積液體征。（二）循環(huán)系統(tǒng)體征：心動(dòng)過(guò)速；血壓變化，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休克

14、；頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)；P2亢進(jìn)或分裂；三尖瓣收縮期雜音及急慢性肺心病相應(yīng)表現(xiàn)。（三）約40%患者有低至中等度發(fā)熱，少數(shù)患者早期有高熱胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 53肺栓塞診斷病史：長(zhǎng)期臥床、下肢、盆腔手術(shù)、下肢靜脈炎 在用避孕藥 臨床特點(diǎn)：癥狀起病突然、胸膜胸痛、呼吸困難 體征HRRR咯血 紫紺 暈厥 休克輔助檢查：血?dú)?D-dimer 胸片 心電圖特殊檢查：通氣/灌注掃描 肺動(dòng)脈造影 肺CT（CTPA） 53胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 54胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 55胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 56胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 57胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 58胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 59肺栓塞

15、概率日內(nèi)瓦Wicki評(píng)分 (修訂） 65歲-1 曾DVT/PE-3 一周前手術(shù)/下肢骨折-2 癌活動(dòng)期-2 單側(cè)下肢痛-3 咯血-2 心率75-94pbm-3 95 pbm -5 下肢觸痛或水腫-459評(píng)價(jià)：0-3分低度可能 8%發(fā)生PE4-10分中度可能 28%發(fā)生PE11分高度可能 74%發(fā)生PE胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 60病例分析：患者孫XX,男，72歲，滄州肅寧。主因突發(fā)胸背部和腹部疼痛3小時(shí)，于2013-1-4 12 ：54入院。疼痛為撕裂樣。有高血壓20年和吸煙史。 查體體溫37、脈搏80次/分、呼吸28次/分、血壓190/100mmHg面蒼白、大汗、煩躁。雙肺呼吸音清，心率80

16、次/分，未聞及雜音。胸片提示縱膈明顯增寬，胸CTA提示主動(dòng)脈夾層，主動(dòng)脈弓近降主動(dòng)脈處可見撕裂口。胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 61主動(dòng)脈夾層指各種原因造成主動(dòng)脈壁內(nèi)膜破裂，主動(dòng)脈內(nèi)血流從內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，使中膜分離，并沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸擴(kuò)展，形成主動(dòng)脈壁的兩層分離狀態(tài)死亡率高胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 62診斷X線見上縱隔或主動(dòng)脈影增寬。UCG CT、核磁（MRI)主動(dòng)脈造影診斷的準(zhǔn)確率胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 63DeBakey分 型DeBakey 型夾層起自升主動(dòng)脈 ,累及主動(dòng)脈弓或以遠(yuǎn)型夾層僅累及升主動(dòng)脈 型夾層起自降主動(dòng)脈 ,并向遠(yuǎn)端擴(kuò)展 ,罕有逆行累及主動(dòng)脈弓 胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別

17、 64型 型 型DeBakey 胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 65主動(dòng)脈夾層注意 發(fā)病的突然性 早期癥狀和體征的波動(dòng)性(包括神經(jīng)癥狀) 疼痛的持續(xù)性和移行性重視 病史和認(rèn)真查體早期識(shí)別關(guān)鍵 特別是周圍血管的檢查包括腹部聽診 放寬 影像學(xué)檢查胸片 ECG -常規(guī) CTA TEE需放寬65胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 66特別提醒 出汗-ACS！ 憋氣PEorACS 劇痛ADD 雙側(cè)測(cè)壓 心臟聽診66胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 67 急性冠脈綜合征 （ACS） ST ACS（STEMI） ACS UAP ST不ACS NSTEMI 胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 68診斷：典型的臨床表現(xiàn) ECG動(dòng)態(tài)演變 有任何2

18、個(gè)均可確診 心肌酶異常因此，持續(xù)胸痛30 ,伴出汗、惡心、嘔吐、面色蒼白，含NTG 1-2不緩解，ECG前壁（V1-6）、下壁（II、 III、 AVF、 V7-9）導(dǎo)聯(lián)ST或CLBBB即可確診。不必等待酶學(xué)結(jié)果。只有臨床癥狀不典型，或ECG改變難以判斷時(shí)，方依賴酶學(xué)的支持來(lái)確診。胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 6969胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 7070胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 71自發(fā)性氣胸 胸痛的特點(diǎn)是：胸痛驟然發(fā)生；胸痛位于患側(cè)腋下、鎖骨下等處，有時(shí)向同側(cè)肩、背或上腹部放射；疼痛隨深呼吸而加劇，常伴氣促、干咳和進(jìn)行性呼吸困難，嚴(yán)重者可發(fā)紺和休克，但無(wú)全身中毒癥狀胸部x線檢查可確診 胸痛心悸及危

19、險(xiǎn)程度的判別 72判斷胸痛的性質(zhì)確定胸痛的部位尋找胸痛的誘因查找胸痛的病因診斷思維判斷胸痛的性質(zhì)確定胸痛的部位胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 73急性胸痛的診斷流程：胸部的癥狀： 嚴(yán)重程度 持續(xù)時(shí)間 部位 牽涉痛 隨體位/運(yùn)動(dòng)改變 受進(jìn)食/飲水影響 硝酸甘油有效肌肉骨骼皮膚內(nèi)臟痛心源性AMIACS心肌炎心肌病心包炎肺胃腸道主動(dòng)脈縱隔精神因素非心源性非缺血缺血體表痛胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 74急性胸痛的具體處理流程：首先判斷病情嚴(yán)重性，對(duì)生命體征不穩(wěn)定 的病人，應(yīng)立即開始穩(wěn)定生命體征的治療；同時(shí)開始下一步處理。對(duì)生命體征穩(wěn)定的病人，首先獲得病史和體征。進(jìn)行有針對(duì)性的輔助檢查。在上述程序完成后能夠明確

20、病因的病人立即開始有針對(duì)性的病因治療。如急性心肌梗死者盡快進(jìn)行冠脈再通治療；對(duì)急性氣胸病人盡快予以抽氣或引流等。對(duì)不能明確病因的病人，留院觀察一段時(shí)間，一般建議6個(gè)小時(shí)左右。胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 75治療（一）基本治療1.主訴胸痛患者在明確診斷前分診至急診搶救室。2.建立靜脈通道。3.充分吸氧。4.心電圖機(jī)血氧監(jiān)測(cè)。5.會(huì)診 心內(nèi)科、心胸外科、呼吸科胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 76治療（二）支持治療1.控制疼痛 （1）如無(wú)禁忌癥給予硝酸甘油和（或）嗎啡控制疼痛。 （2）懷疑消化道疾病考慮給予抑酸劑2.控制血壓和減輕心臟負(fù)荷 （1）普萘洛爾、美托洛爾、艾司洛爾 （2）硝普鈉胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的

21、判別 77治療（三）病因治療1.急性心梗 溶栓或介入治療2.肺栓塞 抗凝或溶栓3、張力性氣胸 胸腔閉式引流4.主動(dòng)脈夾層或食管破裂 外科或介入科干預(yù)胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 78胸痛乃急診科常見癥狀，其中心血管疾病占較大比例危及生命的胸痛：ACS、肺栓塞、急性主動(dòng) 脈夾層、氣胸急診胸痛的診斷思維：判斷胸痛的性質(zhì)確定胸痛的部位尋找胸痛的誘因查明胸痛的病因幾種重要的急性胸痛的診斷分析要點(diǎn) 小 結(jié)胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 79 心 悸胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 80 心悸是一種自覺心臟跳動(dòng)的不適感或心慌感，當(dāng)心率加快時(shí)感到心臟跳動(dòng)不適，心率減慢時(shí)則感到搏動(dòng)有力。心悸時(shí)，心率可快、可慢，也可有心律失常，

22、心率和心律正常者亦可有心悸。定義胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 81心律失常心臟神經(jīng)癥心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)緩心悸病因自主神經(jīng)功能紊亂-腎上腺素能受體亢進(jìn)綜合征綜合征心臟搏動(dòng)增加生理性病理性胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 82理論學(xué)習(xí)病史篇1檢查篇2診斷篇3治療篇4胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 83現(xiàn)病史采集要點(diǎn)一器質(zhì)性心臟病史服藥史心律失常史循環(huán)系統(tǒng)以外病史神經(jīng)癥或自主神經(jīng)功能紊亂病史過(guò)度吸煙、飲酒、飲濃茶或咖啡史胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 84現(xiàn)病史采集要點(diǎn)二心前區(qū)疼痛：ACS、房顫、心肌炎、心包炎發(fā)熱：感染、甲亢暈厥或抽搐：嚴(yán)重心律失常貧血：急性失血表現(xiàn)；慢性貧血?jiǎng)诶蹠r(shí)消瘦、食欲亢進(jìn)：甲亢陣發(fā)性高血壓：嗜鉻細(xì)胞瘤

23、伴隨癥狀胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 85常見致心悸的疾病5.心室顫動(dòng) 4.心房顫動(dòng) 3.陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速 2.期前收縮1.病毒性心肌炎6.預(yù)激綜合征 7.貧血胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 86病毒性心肌炎發(fā)病前1-3周有病毒感染史輕者：無(wú)癥狀，僅有心悸、胸悶、納差等，少數(shù)患者可出現(xiàn)暈厥或阿-斯綜合征。重者：心力衰竭、心律失常、心源性休克胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 87期前收縮偶發(fā)早搏可無(wú)癥狀，多數(shù)患者有心悸或心跳暫停感頻發(fā)早搏由于心排血量減少，可引起全身乏力、頭暈、暈厥等，冠心病患者可誘發(fā)心絞痛胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 88陣發(fā)性室上速速發(fā)速止持續(xù)時(shí)間不等心慌、恐懼、頭頸部發(fā)脹等癥狀，如有發(fā)作時(shí)間較長(zhǎng)心

24、排血量減少，常出現(xiàn)血壓下降、焦慮頭暈、暈厥、氣促等表現(xiàn)，甚至發(fā)生心力衰竭和心源性休克胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 89心房顫動(dòng)心室率不快者，癥狀不明顯心室率較快者（100-160次/min)可有心悸、胸悶、氣促、乏力、頭暈等癥狀重者可致暈厥、急性心功能不全、心源性休克及心絞痛發(fā)作可致體循環(huán)栓塞、腦栓塞胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 90心室顫動(dòng)心音消失，脈搏不能捫及，血壓不能測(cè)出意識(shí)突然喪失，常伴有全省抽搐，持續(xù)時(shí)間 長(zhǎng)短不一呼吸斷續(xù)，呈嘆息樣，以后呼吸停止瞳孔散大胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 91預(yù)激綜合征單純預(yù)激并無(wú)癥狀并發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速與一般室上性心動(dòng)過(guò)速相似并發(fā)房撲或房顫者，心室率多在200次/mi

25、n左右，除心悸等不適外尚可發(fā)生休克、心力衰竭甚至?xí)炟屎外馈?胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 92陣發(fā)性室速發(fā)作期間，常有頭暈、乏力、低血壓、暈厥若心臟病較嚴(yán)重、心動(dòng)過(guò)速持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可引起休克、心功能不全、心律略不規(guī)則，心律常在100-250次/min心尖部第一心音強(qiáng)弱不等胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 93貧血臨床早期表現(xiàn)為全身疲乏無(wú)力，皮膚粘膜、瞼結(jié)膜、口唇、甲床蒼白呼吸循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)為呼吸加深加快并伴有心悸、心律加快其他系統(tǒng)可表現(xiàn)為頭暈、記憶力減退，食欲減退、腹脹、多尿及月經(jīng)紊亂等全身癥狀。胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 94體征檢查一 神志、體溫、呼吸、脈搏、血壓急性面容、貧血面容、二尖瓣面容、甲亢面容

26、生命體征面容與表情胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 95體格檢查二頸靜脈怒張右心衰頸動(dòng)脈明顯搏動(dòng)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、發(fā)熱甲狀腺腫大、血管雜音甲亢頸部胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 96體格檢查三心臟心界、心率、心律、雜音、心音、附加音肺部雙肺底濕羅音、雙肺哮鳴音心衰胸部胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 97體格檢查四腹水、肝脾大、肝頸靜脈回流征右心衰四肢雙下肢水腫右心衰水沖脈、槍擊音、毛細(xì)血管搏動(dòng)主動(dòng)脈瓣膜關(guān)閉不全腹部胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 98實(shí)驗(yàn)室檢查必須做的檢查 心電圖應(yīng)選擇做的檢查 血尿常規(guī) 24H動(dòng)態(tài)心電圖（Hotler） 超聲心動(dòng)（UCG） 胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 99其他實(shí)驗(yàn)室檢查胸片/胸透ASO、

27、ESR、血培養(yǎng)24h尿兒茶酚胺與香草苦仁酸測(cè)定嗜鉻細(xì)胞瘤甲狀腺激素甲亢血糖血藥濃度地高辛胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 100病毒性心肌炎心電圖表現(xiàn)： 2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為S-T段水平型或下斜型下移0.05mV，多個(gè)導(dǎo)聯(lián)S-T抬高，有異常Q波；房室傳導(dǎo)阻滯、室性早搏超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)： 重者左心室舒張功能減退、節(jié)段性或彌漫性室壁運(yùn)動(dòng)減弱、左心室增大或附壁血栓等。血清學(xué)及免疫學(xué)表現(xiàn)胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 101期前收縮房性早搏12房室交界性早搏室性早搏3胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 102 房性早搏(premature atrial contraction)P波提前出現(xiàn)形態(tài)與竇性P不同P-R0.12秒QRS形

28、態(tài)一致有不完全代償間歇胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 103交界性早搏(premature junctional contration) 特點(diǎn)： QRS提前 逆P 之前，P-R 0.12s 之后，R-P 0.20s QRS形態(tài)與竇性相似多為完全代償胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 104 在同一導(dǎo)聯(lián)中有2個(gè)QRS形態(tài)不同的室早。 聯(lián)律間期不等。 多源性室早胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 105 室性心動(dòng)過(guò)速3個(gè)以上室性期前收縮，QRS波畸形，QRS0.12秒T和主波方向相反室率100250次/分R-R間期大致相等常沒有P波有時(shí)可見室性?shī)Z獲或室性 融合波胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 106扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速（TVT）

29、特點(diǎn)：室速每隔310個(gè)心搏，QRS波群便圍繞基 線扭轉(zhuǎn)其波峰方向。發(fā)作間歇基本心律常 出現(xiàn)顯著Q-T延長(zhǎng)伴T波高聳。胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 107 P波與QRS波無(wú)關(guān)，各保持自身的節(jié)律 房率高于室率、逸搏心律 三度房室傳導(dǎo)阻滯胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 108P波消失代之F波頻率：250350次，間隔均勻，形狀相同QRS形狀時(shí)限正常；房室傳導(dǎo)比值仍為2:1，4:1或3:1傳導(dǎo)房撲（atrial flutter，AF）胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 109房 顫（ atrial fibrillation，Af）P波消失，代之大小、形狀、間隔不等的f 波頻率 350600次/分，V1導(dǎo)聯(lián)最清楚R-R間期不等，室率200次/分，QRS波一般不增寬胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 110心室顫動(dòng) (ventricular fibrillation) 室顫：QRS-T波消失，出現(xiàn)大小不等極不勻齊的低小波，失去排血功能胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 111心電圖特征：P-R間期縮短0.12s；起始部有預(yù)激波；P-J間期正常；出現(xiàn)繼發(fā)性ST-T改變。 預(yù)激綜合征A型（左側(cè)旁路）預(yù)激綜合征胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別 112缺鐵性貧血血常規(guī)：小細(xì)胞低色素性貧血，血紅蛋白減少比紅細(xì)胞減少更明顯骨髓象：增生活躍，幼紅