醫(yī)院感染表現(xiàn)和預(yù)防控制原則及進(jìn)展

1、醫(yī)院感染表現(xiàn)和預(yù)防控制原則及進(jìn)展 醫(yī)院感染伴隨著醫(yī)院的建立而出現(xiàn)，并隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展逐漸成為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所面臨的突出的公共衛(wèi)生問題。醫(yī)院感染的預(yù)防控制屬于基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)的范疇，是我們護(hù)理人員必須掌握的重要內(nèi)容之一，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染是我們護(hù)理人員應(yīng)盡的職責(zé)。醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的重要性我國(guó)醫(yī)院感染的現(xiàn)狀和存在問題衛(wèi)生部承諾五項(xiàng)行動(dòng)預(yù)防和控制醫(yī)院感染與醫(yī)院感染管理相關(guān)的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范國(guó)家對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防控制的要求醫(yī)院感染控制的新觀念、新思路醫(yī)院感染控制措施醫(yī)院感染的概念 什么是醫(yī)院感染？ 醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲 得而出院后發(fā)生的感染，但

2、不包括入院前已開始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。 在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象稱為醫(yī)院感染爆發(fā)。 一、醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的重要性醫(yī)院感染暴發(fā)血的教訓(xùn)： 1998年，深圳婦兒醫(yī)院從4月3日5月27日發(fā)生166名產(chǎn)婦剖宮術(shù)后傷口感染。原因：浸泡剪刀和刀片的戊二醛濃度配制錯(cuò)誤（戊二醛正常使用濃度為2，錯(cuò)配濃度為），達(dá)不到消毒滅菌效果，浸泡的剪刀等器械被龜分支桿菌所污染，導(dǎo)致醫(yī)院感染。 2005年12月11日，宿州市立醫(yī)院眼球感染事件。上海市第九人民醫(yī)院眼科醫(yī)生徐慶到宿州市立醫(yī)院為10名白內(nèi)障患者做了白內(nèi)障超聲乳

3、化手術(shù)，10名患者眼球均被綠膿桿菌感染，造成其中9人單眼球摘除。調(diào)查發(fā)現(xiàn)：該院環(huán)境布局不合要求，器械消毒使用不嚴(yán)格，做白內(nèi)障手術(shù)前做過一例外耳道的清創(chuàng)手術(shù)。感染爆發(fā)后相關(guān)人員停止執(zhí)業(yè)活動(dòng)9月。 提 示： 手術(shù)一定要嚴(yán)格分室或按照IIIIII類的順序進(jìn)行。 2008年，西安交大第一附屬醫(yī)院發(fā)生了8名新生兒因醫(yī)院感染死亡事件。該院新生兒科8月28日9月16日收治的94名新生兒患者中，有8名新生兒從9月5日15日先后死于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染。衛(wèi)生部于9月23日接到該事件的舉報(bào)信后，經(jīng)組織專家組調(diào)查認(rèn)為該事件是一起嚴(yán)重的醫(yī)院感染事件。 調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題：該院新生兒科建筑布局和工作流程

4、不合理，人流物流相互交叉；對(duì)部分新生兒使用的物品和器具采用了錯(cuò)誤的消毒方法；醫(yī)務(wù)人員沒有規(guī)范地進(jìn)行手衛(wèi)生；用于新生兒的肝素封管液無使用時(shí)間標(biāo)識(shí)等。 同時(shí)，調(diào)查組對(duì)部分醫(yī)務(wù)人員的手、病房物體表面、新生兒使用的奶瓶、奶嘴、新生兒暖箱注水口等進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌超標(biāo)嚴(yán)重，有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌的明顯污染。 最后，醫(yī)院對(duì)每例死亡新生兒賠償了18萬。同時(shí)，該院院長(zhǎng)、分管副院長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感染辦及相關(guān)科室的主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)生等9人受處分。 感染暴發(fā)事件的啟示： （1）醫(yī)院感染爆發(fā)事件并不遙遠(yuǎn)，就可能發(fā)生在我們身邊！ （2）感染工作無小事，在沒有發(fā)生大的感染爆發(fā)或者不出現(xiàn)惡性事件的時(shí)候，所有的

5、事情都是小事，而一旦發(fā)生，所有的小事都變成了天大的罪魁禍?zhǔn)住?醫(yī)院感染與醫(yī)療質(zhì)量和病人安全密切相關(guān)與醫(yī)院的效率、效益密切相關(guān) 與醫(yī)院診療技術(shù)的發(fā)展有關(guān) 與突發(fā)公共衛(wèi)生事件有關(guān)（一）與醫(yī)療質(zhì)量和病人安全密切相關(guān) 北京某三級(jí)綜合醫(yī)院2005年對(duì)213例死亡病例進(jìn)行了系統(tǒng)性的回顧性調(diào)查，其中的死亡患者發(fā)生醫(yī)院感染，因醫(yī)院感染直接導(dǎo)致死亡的占。 （二）與醫(yī)院的效率、效益密切相關(guān) 1、延長(zhǎng)病人的住院時(shí)間。復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院對(duì)SICU氣管插管或氣管切開的研究表明：VAP的發(fā)生可延長(zhǎng)住院時(shí)間31天。有文獻(xiàn)報(bào)道，全國(guó)醫(yī)院感染平均每例住院天數(shù)延長(zhǎng)1518天。這樣不但增加病人痛苦，而且還增加家庭人員的陪護(hù)誤工等直接

6、和間接的經(jīng)濟(jì)損失，同時(shí)還降低醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)率，嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量，浪費(fèi)醫(yī)療資源。 2、增加了醫(yī)療費(fèi)用。復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院對(duì)SICU氣管插管或氣管切開的研究表明：每例病人醫(yī)院感染增加醫(yī)療費(fèi)用元。如果醫(yī)保實(shí)行單病種付費(fèi)，超出部分將由醫(yī)院支付。 國(guó)內(nèi)報(bào)道：全國(guó)每年約有500萬患者出現(xiàn)醫(yī)院感染，平均每例醫(yī)院感染增加醫(yī)療費(fèi)用是24003200元，合計(jì)每年增加醫(yī)療費(fèi)用可達(dá)150億元人民幣，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出我國(guó)每年對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入。 從以上闡述的額外增加費(fèi)用就可以看出，只要能很好地控制醫(yī)院感染就能帶來顯著的效益。據(jù)調(diào)查，醫(yī)院感染率只要降低0.3%，所節(jié)約的費(fèi)用就可支付醫(yī)院感染監(jiān)控研究 所需要的一切費(fèi)用；醫(yī)院感染率降低1%

7、，所節(jié)省的醫(yī)療費(fèi)用既可以支付醫(yī)院感染監(jiān)控研究 所需要的一切費(fèi)用，還可以支付醫(yī)院感染監(jiān)控人員的工資。事實(shí)上醫(yī)院感染有50%是可以預(yù)防的。（三）與醫(yī)院診療技術(shù)的發(fā)展有關(guān) 醫(yī)院規(guī)章制度不健全，缺少必要的技術(shù)操作規(guī)范、工作流程和工作記錄。醫(yī)院手術(shù)室的布局、流程、環(huán)境、設(shè)施等不符合開展無菌技術(shù)的基本要求，手術(shù)器械的消毒滅菌工作沒有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。微創(chuàng)介入技術(shù)的開展，如各種腔鏡，導(dǎo)管等的使用，均可能導(dǎo)致醫(yī)院感染。（四）與突發(fā)公共衛(wèi)生事件有關(guān) 1、SARS的全球爆發(fā)流行 醫(yī)務(wù)人員的感染率占總發(fā)病人數(shù)的232、人高致病性禽流感 3、甲型H1N1流感 4、其它：HIV 、HCV由于輸血、血液透析等引起的傳播 說明原有

8、的傳染病病原體在不斷演變；耐藥菌株在不斷產(chǎn)生；還有許多未被人類發(fā)現(xiàn)和認(rèn)識(shí)的感染性疾病。 由此可見： 人類在防控醫(yī)院感染方面任重道遠(yuǎn)！ 因此，做好預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作，不僅對(duì)提高治愈率，降低傷殘率，減少患者和醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)損失具有重要的現(xiàn)實(shí)意義，同時(shí)也是提高醫(yī)院整體管理水平的重要手段。二、我國(guó)醫(yī)院感染的現(xiàn)狀和存在問題 中國(guó)醫(yī)院感染現(xiàn)狀：1、醫(yī)院感染總體發(fā)病率下降，8.6% VS 5%2、侵襲性操作相關(guān)感染增加，如呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（我國(guó)VAP發(fā)病率是美國(guó)的510倍）、導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）、透析相關(guān)感染等）3、手術(shù)相關(guān)感染增加，如：手術(shù)部位感染、術(shù)后肺炎等；4、多重耐藥菌引起的醫(yī)院感染顯著增加

9、，危害還在不斷加重；5、機(jī)會(huì)性感染（曲霉、肺孢子菌等引起）增加；6、血源性感染（HBV、HCV、HIV）隱患依然存在；7、消毒、滅菌措施不當(dāng)導(dǎo)致感染暴發(fā)時(shí)有發(fā)生；8、社區(qū)起源而在醫(yī)院內(nèi)傳播的感染需要持續(xù)警惕和重視；9、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露引起的醫(yī)院感染問題突出 存在的問題： 1、環(huán)境污染日趨嚴(yán)重； 2、易感人群增多：免疫力低下的疾?。喝缣悄虿?、肝硬化、腫瘤、HIV等; 3、醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染的重要性認(rèn)識(shí)不足：醫(yī)院感染防控意識(shí)普遍較低，是形式上的重視和實(shí)際內(nèi)容上的輕視，把感控工作當(dāng)作是一種負(fù)擔(dān)或者僅僅是用來應(yīng)付檢查 ; 4、對(duì)于醫(yī)院感染管理的投入與要求差距太遠(yuǎn)，即使有投入也因?yàn)橹С龅仍蚴孤鋵?shí)受到限

10、制； 5、醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)落實(shí)不到位：特別對(duì)于耐藥菌的監(jiān)測(cè)，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）、導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI ），留置導(dǎo)尿管所致泌尿系的感染（UTI）等三管感染的監(jiān)測(cè)，手術(shù)切口部位感染等監(jiān)測(cè)開展不到位，等等。 6、基礎(chǔ)設(shè)施遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于醫(yī)院感染管理的要求：布局、流程不合理，隔離措施和設(shè)施落后。 7、抗生素使用和管理混亂：使用抗生素的種類混亂、超標(biāo)準(zhǔn)使用抗生素、抗生素使用時(shí)間不符合疾病的發(fā)展階段及藥物本身的代謝等。 正因?yàn)橐陨线@些問題，使醫(yī)院感染發(fā)病率居高不下，惡性爆發(fā)事件頻發(fā)，耐藥菌泛濫。但自SARS以后，中國(guó)的醫(yī)院感染控制受到空前的關(guān)注和重視，但是依然存在嚴(yán)重問題，如何走出感染管理的困境，值

11、得我們醫(yī)務(wù)人員深思三、衛(wèi)生部承諾五項(xiàng)行動(dòng)預(yù)防和控制醫(yī)院感染 2007年，中國(guó)正式加入WHO發(fā)起的全球患者安全倡議活動(dòng)，我國(guó)衛(wèi)生部承諾5項(xiàng)行動(dòng)預(yù)防控制醫(yī)院感染 1、重視預(yù)防和控制醫(yī)院感染的各項(xiàng)工作； 2、在國(guó)家層面開展有利于感染控制的各項(xiàng)活動(dòng)； 3、不斷完善并實(shí)施預(yù)防和控制醫(yī)院感染的技術(shù)性標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)院感染管理的科學(xué)化、規(guī)范化； 4、堅(jiān)持預(yù)防為主。在世界衛(wèi)生組織的戰(zhàn)略框架下，廣泛推行行之有效的醫(yī)院感染預(yù)防措施，在加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、血液安全、注射和免疫、診療和護(hù)理安全、環(huán)境衛(wèi)生與安全等方面注重醫(yī)院感染的預(yù)防工作； 5、進(jìn)一步加強(qiáng)國(guó)際交流與合作。與世界衛(wèi)生組織和世界各國(guó)共同合作、分享醫(yī)院感染預(yù)防和

12、控制的成功經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)。四、與醫(yī)院感染管理相關(guān)的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范 （一）相關(guān)法律法規(guī) 醫(yī)院感染管理辦法于2006年頒布實(shí)施 旨在加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。 消毒管理辦法2001年由衛(wèi)生部重新修訂頒布實(shí)施 。 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)當(dāng)接受消毒技術(shù)培訓(xùn)，掌握消毒知識(shí)，并按規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)購(gòu)進(jìn)消毒產(chǎn)品必須建立并執(zhí)行進(jìn)貨檢查驗(yàn)收制度，有嚴(yán)格的使用登記制度。 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例明確提出醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好醫(yī)院感染管理工作，預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生，保障病人的安全。 舉證倒置要求醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作等相關(guān)管理規(guī)定。 醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例和醫(yī)療

13、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法明確要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好醫(yī)療廢物的管理，預(yù)防醫(yī)院感染，防止對(duì)醫(yī)務(wù)人員和社會(huì)的危害。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例和醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則等明確要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)、消毒管理制度、采取科學(xué)有效的措施處理污水，預(yù)防和減少醫(yī)院感染。 護(hù)士條例指出，護(hù)士執(zhí)業(yè)，應(yīng)當(dāng)遵守法律、法規(guī)、規(guī)章以及診療技術(shù)規(guī)范的規(guī)定。有義務(wù)參與公共衛(wèi)生和疾病預(yù)防控制工作。 中華人民共和國(guó)傳染病防治法 醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的管理制度、操作規(guī)范，防止傳染病的醫(yī)源性感染和醫(yī)院感染。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確定專門的部門或者人員承擔(dān)醫(yī)療活動(dòng)中與醫(yī)院感染有關(guān)的危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)、安全防護(hù)、消毒、隔離和醫(yī)療廢物處

14、置工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本標(biāo)準(zhǔn)、建筑設(shè)計(jì)和服務(wù)流程應(yīng)當(dāng)符合預(yù)防傳染病醫(yī)院感染的要求。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定，對(duì)使用的醫(yī)療器械進(jìn)行消毒或滅菌；對(duì)按照規(guī)定使用的一次性醫(yī)療器具，應(yīng)當(dāng)在使用后予以銷毀。 （二）相關(guān)的技術(shù)規(guī)范1、GB 15982-2012 醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 2、WS/T3122009 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范3、WS/T3672012醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范4、WS/T3682012醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范5、2009醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范6、2009醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范7、2009醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)8、WS/T3112009 醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范9、WS/T31

15、32009醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范 10、外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南 （試行） 11、導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南 （試行） 12、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行） 13、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）五、國(guó)家對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防控制的要求（一）衛(wèi)生部2007 7號(hào)文件：關(guān)于進(jìn)一步貫徹落實(shí)醫(yī)院感染管理辦法的通知要求： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染爆發(fā)事件，采取有效的處理和控制措施，積極救治患者，并按照要求及時(shí)進(jìn)行報(bào)告和處理。避免醫(yī)院感染爆發(fā)惡性事件的發(fā)生。 要求二級(jí)醫(yī)院在血液病、內(nèi)分泌、腎內(nèi)、神經(jīng)內(nèi)科中至少選擇1個(gè)科室開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)；在神經(jīng)外科、心胸外、

16、普外科中至少選擇1個(gè)科室開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。（二）衛(wèi)生部2008年8月下發(fā)文件：關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知強(qiáng)調(diào)： 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生：操作前手衛(wèi)生與操作完畢之后在整理物品之前的手衛(wèi)生同等重要嚴(yán)格實(shí)施隔離措施，與傳染病的隔離同等重要切實(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)：提高其對(duì)醫(yī)院感染控制的認(rèn)識(shí)（三）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范（2009）及醫(yī)院感染評(píng)價(jià)指南（2008年版）要求：積極做好醫(yī)院感染各項(xiàng)監(jiān)測(cè)的工作醫(yī)院感染管理部分評(píng)價(jià)指標(biāo)： 清潔手術(shù)（類手術(shù)）切口感染率（原） 醫(yī)院感染現(xiàn)患率10（原醫(yī)院感染率 7或8） 漏報(bào)率不再硬性統(tǒng)計(jì)（原 20），可根據(jù)醫(yī)院情況 自

17、行決定是否開展漏報(bào)率的監(jiān)測(cè)。（四）病原體耐藥菌的不斷增加也要求必須加強(qiáng)醫(yī)院感染的防控工作耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)凝固酶陰性葡萄球菌（MRSE）耐萬古霉素腸球菌（VRE） 產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶（ESBLs）革蘭陰性桿菌多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌病原體耐藥菌不斷增加的原因：抗菌藥物的不合理使用：手衛(wèi)生落實(shí)不到位：醫(yī)務(wù)人員的手就成為病原體的傳播媒介，不但導(dǎo)致病原體的直接傳播，用手接觸過的物品（診療器械及日常用物）或物表（各種臺(tái)面或門把手等）也會(huì)造成病原體的間接傳播。 因此，要求在實(shí)際工作中不能把落實(shí)手衛(wèi)生的措施僅僅當(dāng)作一種形式，一定要按照要求洗手或者進(jìn)行手消毒。防止病原體通過醫(yī)務(wù)人員的手進(jìn)行傳播

18、：（五）醫(yī)院感染原因分析也要求強(qiáng)化醫(yī)院感染防控工作醫(yī)院感染的發(fā)生，大多不是單一因素引起醫(yī)院感染很多發(fā)生在常規(guī)工作中醫(yī)院感染有時(shí)是醫(yī)護(hù)間或醫(yī)患間溝通不良所致醫(yī)院感染很多由于醫(yī)護(hù)人員不用心，未依標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行所造成醫(yī)院感染很多系因缺乏安全的工作環(huán)境所引起醫(yī)院感染很多系因醫(yī)護(hù)人員專業(yè)能力不足所致醫(yī)院感染有時(shí)系概念錯(cuò)誤，醫(yī)院管理不當(dāng)所致 問題在哪里？六、醫(yī)院感染控制的新觀念、新思路（一）醫(yī)院感染的發(fā)生“零寬容” 醫(yī)院感染已成為評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的主要指標(biāo)強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)的五個(gè)“零”的同時(shí) 醫(yī)療服務(wù)零投訴 醫(yī)療質(zhì)量零差距 醫(yī)療技術(shù)零缺陷 醫(yī)患關(guān)系零距離 病人隱私零暴露也強(qiáng)調(diào)醫(yī)院感染的發(fā)生“零” 寬容醫(yī)院感染“零寬容”

19、的含意 1、“零寬容”意味著絕不寬容。 “零寬容”理念要求醫(yī)院感染管理中不再認(rèn)為醫(yī)院感染有某一基準(zhǔn)發(fā)病率，我們對(duì)待每一例醫(yī)院感染均要認(rèn)為不該發(fā)生，即使發(fā)生也要追根溯源，了解原因，朝“零發(fā)病”方向努力。2、意味著可預(yù)防的醫(yī)院感染就不再是“可接受的”，僅僅低于國(guó)家平均感染水平并不足夠好；3、意味著不僅僅降低“率”，更在于盡可能避免每個(gè)可預(yù)防醫(yī)院感染案例的發(fā)生。4、意味著每一位醫(yī)院工作人員均有責(zé)任進(jìn)行醫(yī)院感染的預(yù)防 （二）“感染控制”更改為“感染預(yù)防” 新理念：通過主動(dòng)干預(yù)，降低醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素和發(fā)病是當(dāng)前國(guó)際感控工作的熱點(diǎn)和重點(diǎn) 預(yù)防或降低醫(yī)院感染的發(fā)生 干預(yù)：改變流程或方法、引進(jìn)新技術(shù) 減少或控

20、制危險(xiǎn)因素 確定引起醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素例如：通過一系列干預(yù)措施，預(yù)防外科手術(shù)部位感染（SSI） 1、根據(jù)指南預(yù)防性使用抗生素； 術(shù)前小時(shí)使用抗生素 24小時(shí)內(nèi)停用抗生素 正確選用抗生素品種 2、正確的脫毛方法：避免不必要的備皮，術(shù)前即刻、減少損傷； 3、手術(shù)期間給患者保暖； 4、圍術(shù)期血糖控制正常水平； 5、縮短術(shù)前住院時(shí)間；關(guān)于預(yù)防性使用抗生素：通過對(duì)2847例手術(shù)切口感染情況的統(tǒng)計(jì)結(jié)論：抗生素應(yīng)該在皮膚切開前半小時(shí)或麻醉誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)用。給藥時(shí)間定義與描述SSI發(fā)生率早期手術(shù)前224小時(shí)3.8%術(shù)前手術(shù)前2小時(shí)0.6%術(shù)中手術(shù)開始后03小時(shí)內(nèi)1.4%術(shù)后手術(shù)開始后324小時(shí)3.3%手術(shù)區(qū)域備皮問

21、題關(guān)于手術(shù)區(qū)域備皮與切口感染的關(guān)系備皮方法 剃毛備皮 5.6% 脫毛或不去毛 0.6%備皮時(shí)間 術(shù)前24小時(shí)前 20% 術(shù)前24小時(shí)內(nèi) 7.1% 術(shù)前即刻 3.1%方法/時(shí)間 術(shù)前即刻剪毛 1.8% 術(shù)前晚剪/剃毛 4.0% 關(guān)于術(shù)中保暖200名結(jié)腸直腸手術(shù)患者對(duì)照組：常規(guī)術(shù)中加溫護(hù)理（保持平均 0C平均溫度直到送入PACU）處理組：積極加溫（平均0C）結(jié)果：對(duì)照組SSI 發(fā)生率19% 處理組SSI 發(fā)生率6%預(yù)防CR-BSI 的一系列措施：1、留置導(dǎo)管術(shù)時(shí)最大無菌屏障；2、洗必泰皮膚消毒；3、盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺；4、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)則；5、每天評(píng)估是否需要繼續(xù)留置導(dǎo)管；6、插管后護(hù)理

22、。美國(guó)目前推行的預(yù)防VAP的措施1、床頭抬高至少30度；2、每天1次停用鎮(zhèn)靜劑并評(píng)價(jià)是否可以撤機(jī)；3、盡早停用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥物；4、口腔護(hù)理，每26小時(shí)用洗必泰沖洗口腔；5、深靜脈血栓預(yù)防；6、插管氣囊上方分泌物的吸引。VAP預(yù)防措施的證據(jù) 半臥位：將頭部的床抬高3045度（1）仰臥位與半臥位VAP發(fā)生率分別為23%和5%（2）機(jī)械通氣患者床頭抬高1530度沒有預(yù)防VAP的效果口腔衛(wèi)生的方法 目前臨床常用的擦拭法對(duì)機(jī)械通氣的患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生時(shí)，由于口咽部分泌物較多，口腔安置氣管插管，患者容易躁動(dòng)，導(dǎo)致口腔衛(wèi)生質(zhì)量不高。 有人研究使用沖洗法代替擦拭法進(jìn)行口腔衛(wèi)生，沖洗液能不斷循環(huán)、沖洗、振蕩，

23、使附著于咽部、口腔粘模、舌、齒縫的微生物脫落并隨著沖洗液被吸出，在給予常規(guī)的口腔衛(wèi)生，保持口腔清潔。 有研究文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為：使用聲門下分泌物吸引氣管導(dǎo)管可有效預(yù)防VAP，減少機(jī)械通氣時(shí)間和ICU停留時(shí)間。（三）醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)強(qiáng)調(diào)過程監(jiān)測(cè)和目標(biāo)監(jiān)測(cè)目前我國(guó)全面綜合性監(jiān)測(cè)存在的問題：1、收集全院住院病人醫(yī)院感染相關(guān)信息資料，消耗大量資源，導(dǎo)致沒有人力和時(shí)間開展更為重要的醫(yī)院感染預(yù)防措施的落實(shí)2、由于人力不足，許多醫(yī)院出現(xiàn)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，漏報(bào)現(xiàn)象嚴(yán)重3、醫(yī)院感染調(diào)查，缺少危險(xiǎn)度調(diào)整4、缺少深層次目標(biāo)監(jiān)測(cè)，影響薄弱環(huán)節(jié)暴露和進(jìn)一步采取措施 同時(shí)，HIS信息系統(tǒng)對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)帶來極大便利。對(duì)普通病區(qū)常規(guī)空

24、氣培養(yǎng)監(jiān)測(cè)結(jié)果的認(rèn)識(shí)：1、普通病區(qū)絕大多數(shù)細(xì)菌與醫(yī)院感染無明顯關(guān)系2、采樣時(shí)普通沉降法，臨床操作經(jīng)常不規(guī)范3、使用的培養(yǎng)平皿質(zhì)量不佳，培養(yǎng)時(shí)間不一致4、培養(yǎng)結(jié)果超標(biāo)的處置方法不科學(xué)、不規(guī)范一些目標(biāo)監(jiān)測(cè)理念的改變欲得好結(jié)果，先謀好過程：由關(guān)注“結(jié)果”的監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)向關(guān)注“過程”的監(jiān)測(cè)手指皮膚帶菌數(shù)量 手衛(wèi)生依從性手術(shù)部位感染的發(fā)病率 預(yù)防手術(shù)部位感染措 施的執(zhí)行情況醫(yī)院內(nèi)肺炎的發(fā)病率 半臥位執(zhí)行情況醫(yī)院感染發(fā)病率 預(yù)防醫(yī)院感染有效干預(yù)措 施實(shí)施情況根據(jù)重慶市二級(jí)醫(yī)院感染評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，二級(jí)醫(yī)院感控監(jiān)測(cè)項(xiàng)目至少包括：1、醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查應(yīng)每年至少開展1次。院感現(xiàn)患率8%；2、針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素

25、開展：手術(shù)部位感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染等至少2個(gè)項(xiàng)目的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)；（目標(biāo)性監(jiān)測(cè)持續(xù)時(shí)間應(yīng)連續(xù)6個(gè)月以上）3、手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)；4、抗菌藥物應(yīng)用及耐藥菌監(jiān)測(cè)；5、微生物標(biāo)本送檢率監(jiān)測(cè)；6、按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定定期開展衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)。七、醫(yī)院感染控制措施控制醫(yī)院感染措施包括： 1.醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)（環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、發(fā)病率） 2.手衛(wèi)生規(guī)范； 3.隔離技術(shù)； 4.消毒與滅菌； 5.抗生素合理使用； 6.醫(yī)療廢物安全處理； 7.職業(yè)安全防護(hù)。（一）手衛(wèi)生 醫(yī)院感染的3個(gè)環(huán)節(jié)：洗手可以切斷傳播途徑，達(dá)到預(yù)防醫(yī)院感染的目的宿 主 傳播途徑傳染源手衛(wèi)生與醫(yī)院感染的關(guān)系 在醫(yī)院里，通過

26、我們的手接觸周圍環(huán)境、物體表面，引起病原體傳播的機(jī)率為：大腸桿菌、沙門氏菌、金黃色葡萄球菌100%白色念珠菌 90%鼻病毒 61%甲型肝炎 33%輪狀病毒 16% 有研究證明，嚴(yán)格實(shí)施手衛(wèi)生規(guī)則，正確的洗手可以阻斷3040的醫(yī)院感染。不是每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都知道手上有哪些細(xì)菌？護(hù)士、醫(yī)生做一個(gè)簡(jiǎn)單的操作都可能增加手上的細(xì)菌100-1000個(gè)，例如：把病人從床上扶起來測(cè)量血壓和脈搏接觸病人的手幫病人翻身接觸病人的衣服和床單接觸床頭柜、床墊、輸液泵 手衛(wèi)生是降低醫(yī)院感染的最簡(jiǎn)單、最有效、最方便、最經(jīng)濟(jì)的措施。 手衛(wèi)生是醫(yī)務(wù)人員自我防護(hù)的最簡(jiǎn)單、最有效、最方便、最經(jīng)濟(jì)的方法。 手衛(wèi)生也是標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的最重要的

27、措施。 是！手衛(wèi)生的基本概念： 指洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。洗 手：醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手。洗手是一個(gè)去除手部污垢、碎屑和部分致病菌的過程。正確的洗手可去除手部90%以上的細(xì)菌，衛(wèi)生手消毒：指的用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。洗手應(yīng)具備的設(shè)施：流動(dòng)水水龍頭：院感重點(diǎn)部門應(yīng)配備非手觸式應(yīng)配備清潔劑，宜使用一次性包裝，重復(fù)使用的容器應(yīng)每周清潔與消毒干手物品或設(shè)施，最好是紙質(zhì)不產(chǎn)塵的干手巾。速干手消毒劑洗手流程圖醫(yī)務(wù)人員在下列情況下應(yīng)當(dāng)洗手或用速干手消

28、毒劑：（一）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一 病人身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)，接觸特殊易感病人前后；（二）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；（三）穿脫隔離衣前后，摘手套后；（四）進(jìn)行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；（五）當(dāng)醫(yī)務(wù)人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。手衛(wèi)生應(yīng)遵循以下原則： 當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時(shí)，應(yīng)用肥皂皂液和流動(dòng)水洗手。 手部沒有肉眼可見污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。下列情況應(yīng)先洗手，后手消毒接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污

29、染的物品后。直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病患者污物之后。外科手消毒應(yīng)遵循的原則先洗手，后消毒。不同患者的手術(shù)之間、手套破損或手被污染時(shí)，應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。 洗手依從性差的個(gè)人因素洗手液對(duì)皮膚有刺激性，易使皮膚干燥。缺乏洗手池/或洗手池設(shè)置不方便。缺乏皂液和紙巾。太忙/時(shí)間不夠。人手不夠/太擁擠。認(rèn)為病人醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)較低。難！手衛(wèi)生依從性低洗手方式洗手次數(shù)洗手耗用時(shí)間/次洗手耗用時(shí)間/天結(jié)果肥皂+水7次/小時(shí)=56/8H60 秒/次56分鐘無水洗手液7次/小時(shí)=56/8H20秒/次18 分鐘為什么推廣使用速干手消毒劑？（8小時(shí)/班/護(hù)士）速干手消毒劑的特點(diǎn)： 速干手消毒劑

30、作用快速、使用方便 可以節(jié)約工作時(shí)間、提高效益 具有出色的殺菌效果 加入了護(hù)膚成分 可以提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)洗手規(guī)范的依從性 放下舊的包袱，接受新的理念 工作中告訴自己健康在你我手中！ 可以問一下自己你今天洗手了嗎？可以問一下自己你給病人提供的服務(wù)是清潔的嗎？明白一點(diǎn) 有研究表明，如果一個(gè)被血液污染的鋼針穿透一層乳膠或聚乙烯手套，醫(yī)護(hù)人員接觸到的血液比未戴手套可能接觸到的血液量低50以上。即使戴手套仍有20%的感染率，雙層手套可使感染率降至0.5%以下。戴手套不能代替洗手，脫手套后仍要洗手。革 新：不再使用消毒劑進(jìn)行手的浸泡消毒（不科學(xué)，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的手腐蝕大，不人性化），而是應(yīng)用手消毒劑進(jìn)行手消毒。

31、（二）醫(yī)院隔離技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 定義：認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物均具有傳染性，須進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基本特點(diǎn)：1.既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播；2.既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播。3.強(qiáng)調(diào)雙向防擴(kuò)，既防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人；4.根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防相關(guān)物品： 手套、口罩 、防護(hù)面罩、隔離衣、防水皮裙、靴子等。 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防具體措施：1、進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液、分泌

32、物、排泄物等操作時(shí)必須戴手套，操作完畢脫去手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒；2、在有可能發(fā)生血液、體液、分泌物等物質(zhì)噴濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩和防護(hù)眼鏡或者面罩； 3、在有可能發(fā)生血液、體液、分泌物等物質(zhì)噴濺到醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，應(yīng)穿具有防滲透性能的隔離衣或圍裙；4、醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損時(shí)，必須處理戴雙層手套；5、使用所有的銳器時(shí)應(yīng)當(dāng)特別注意，防止被刺傷；6、對(duì)病人用后的醫(yī)療器械、器具應(yīng)當(dāng)采取正確消毒措施；7、禁止將針帽罩回針頭；8、將用過的針頭或銳器放入耐刺的利器盒中；9、禁止用手接觸用過的針頭和刀片等。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防在保護(hù)病人的同時(shí)保護(hù)好自己，白求恩式的奮不顧身的

33、獻(xiàn)身精神是不可取的。 你被針扎過嗎？ 你被病人的血液、體液等污染過手或其它部位嗎？ 你現(xiàn)在采取了哪些防護(hù)措施？標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 據(jù)調(diào)查研究：銳器傷特別是針刺傷已成為醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的最主要途徑，80.6%的人發(fā)生過針刺傷，人均次，其中74.5%被污染針頭刺傷。一次污染針刺傷暴露的幾率：可有2-40%暴露于HBV，3-10%暴露于HCV，0.2-0.5%暴露于HIV。（三）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)醫(yī)護(hù)人員置身于一種高風(fēng)險(xiǎn)的作業(yè)環(huán)境之中；職業(yè)感染100與感染性體液、血液、排泄物接觸有關(guān)，其中95因銳器刺傷所致；護(hù)士是銳器傷害的主要群體；在針刺傷事件中，護(hù)士占 了2/3；美國(guó)CDC統(tǒng)計(jì),每年衛(wèi)生行業(yè)中被針刺傷有

34、60-80萬人次；職業(yè)感染血源性傳播病原體主要的傳播途徑: 1.針刺傷 (帶管腔的銳器、帶血的空針、深部的刺傷) 2.銳器割傷 3.經(jīng)破損的皮膚或黏膜血源性傳播疾病在職業(yè)感染中極容易被忽視在醫(yī)院中血源性傳播疾病的病人多； （HIV、 HBV、HCV、梅毒病原攜帶者）在治療護(hù)理時(shí)并不知道他們是感染病人； （檢查結(jié)果之前,診斷不明確,特別是窗口期.）沒有采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施； 職業(yè)感染的發(fā)生率高，危險(xiǎn)性大！職業(yè)感染血源性傳播疾病重在預(yù)防 1、提高認(rèn)識(shí)，創(chuàng)建安全文化。 2、認(rèn)真執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施； 3、計(jì)劃免疫: 乙肝疫苗 4、職業(yè)暴露后的預(yù)防 (緊急處理、后續(xù)診治、醫(yī)學(xué)追蹤)發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施局部

35、處理暴露后的處理局部處理（以銳器傷為例）1、保持鎮(zhèn)靜。2、迅速、敏捷地按常規(guī)脫去手套。3、應(yīng)當(dāng)在傷口近心端輕輕擠壓，盡可能多的擠出損傷處的血液，再（同時(shí)）用肥皂流水沖洗，禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。如為完整的粘膜應(yīng)用流動(dòng)的清水沖洗污染部位，暴露的粘膜，則反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。4、碘伏（安爾碘）、酒精消毒受傷部位，并包扎傷口。暴露后的處理 對(duì)于HBV易感者受到HBV污染的針刺傷，24h內(nèi)（最遲不超過7天）應(yīng)注射乙型病毒性肝炎免疫球蛋白（按每公斤體重注射810IU/kg,隔月再注射1次）和進(jìn)行乙型肝炎疫苗預(yù)防接種（全程免疫），并對(duì)被刺傷者定期跟蹤檢測(cè)。暴露后的處理 對(duì)于被HIV污染的針刺傷應(yīng)預(yù)防性用

36、藥，用藥時(shí)間原則上越快越好。衛(wèi)生部醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則指出，最好在4h內(nèi)實(shí)施，最遲不得超過24h；即使超過24h，也應(yīng)實(shí)施預(yù)防性用藥。根據(jù)暴露分級(jí)情況，分別使用基本用藥程序（即服用逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑：如拉米夫定300mg/次，每日2次，連續(xù)使用28d）或強(qiáng)化用藥程序（在基本用藥程序的基礎(chǔ)上，同時(shí)使用一種蛋白酶抑制劑，使用常規(guī)治療量，連續(xù)使用28d）。在暴露后第4周、8周、1 2周及6個(gè)月時(shí)對(duì)HIV抗體進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)服用藥物的毒性進(jìn)行監(jiān)控和處理，觀察和記錄HIV感染的早期癥狀。個(gè)別病例需將抗體檢測(cè)時(shí)間延長(zhǎng)至1年。具體操作中相關(guān)的醫(yī)院感染控制措施（一）外科傷口的感染控制措施抗生素的

37、應(yīng)用時(shí)間：強(qiáng)調(diào)圍手術(shù)期用藥，術(shù)前30分鐘-1小時(shí)應(yīng)用抗生素比提早或術(shù)后應(yīng)用效果要好很多。術(shù)前的皮膚準(zhǔn)備：（）如果毛發(fā)不影響手術(shù)操作不再建議刮（剃）除毛發(fā)，而只需要進(jìn)行皮膚的清潔（）如需去除毛發(fā)，建議剪除，剪除要比刮（剃）除引發(fā)切口感染的機(jī)會(huì)少（）刮（剃）除毛發(fā)備皮，注意不要?jiǎng)潅つw，如果超過小時(shí)，建議重新備皮。手術(shù)室的管理: （）布局要合理（2）連臺(tái)手術(shù)之間最好間隔30分鐘，消毒后方可連接下臺(tái)手術(shù)（3）手術(shù)器械滅菌要規(guī)范：包括各種介入內(nèi)鏡（4）外來器械管理要規(guī)范，植入物要有滅菌標(biāo)記（5）全麻病人的氣管插管一次性使用。加強(qiáng)無菌觀念，注意無菌操作：換藥和備物嚴(yán)格無菌技術(shù)操作規(guī)范，并做好用后物品的處

38、置。（二）呼吸系統(tǒng)感染的控制措施人工氣道的管理：濕化液須用無菌液體，并保證每24h更換一次。呼吸機(jī)的各連接管需嚴(yán)格消毒備用，24h更換一次；近端呼吸機(jī)連接管位于最高位置，嚴(yán)禁管路內(nèi)濕化液倒入氣道，呼吸機(jī)內(nèi)的冷凝水應(yīng)及時(shí)清除，注意勿使其倒流引起患者誤吸。且勿過渡頻繁分離呼吸機(jī)與后裝置，更換氣管套管不應(yīng)短于48h。氧氣裝置：連續(xù)使用的氧氣濕化瓶每天更換消毒，濕化液使用滅菌蒸餾水專人持續(xù)使用的的一次性氧氣管，每周更換2次。吸痰護(hù)理：操作者應(yīng)注意清潔雙手，嚴(yán)格遵守吸痰操作規(guī)程，同時(shí)保證吸痰管一次一管。吸引器連接管頭每天清洗消毒，遵循先氣道后口腔的原則，以降低醫(yī)源性感染的可能。預(yù)防VAP（呼吸機(jī)相關(guān)肺炎）的措施： （前面已經(jīng)講到）（三）尿路感染的監(jiān)控尿路治療（導(dǎo)尿、插管、沖洗、器械操作等）與感染發(fā)生密切相關(guān)。留置導(dǎo)尿管所致尿路感染的預(yù)防特別重要。 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程 ： 導(dǎo)尿管粗細(xì)適宜，插管動(dòng)作輕柔、防止損傷尿道粘膜。留置尿管應(yīng)固定牢固，防止移動(dòng)而引起感