臨床常見(jiàn)危重癥患者搶救流程49917564

1、目 錄 內(nèi)科部分 呼吸衰竭搶救程.(1) 急性呼吸窘迫綜合征搶救流程.(2) 上消化道大出血搶救流程.(3) 急性左心衰搶救流程.(4) 心律失常搶救流程(5) 心肌梗死搶救流程(6) 急性腎功能衰竭搶救流程.(7) 彌散性血管內(nèi)凝血搶救流程(8) 腦出血搶救流程（9）外科部分 燒傷搶救流程（10） 腦疝搶救流程（11） 氣胸?fù)尵攘鞒蹋?2） 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤搶救流程（13） 肝破裂搶救流程（14） 脾破裂搶救流程（15） 急性腹膜炎搶救流程（16） 胃、十二指腸潰瘍穿孔搶救流程（17） 腸梗阻搶救流程（18） 急性膽囊炎搶救流程（19） 急性胰腺炎搶救流程（20） 股骨骨折搶救流程（21）

2、創(chuàng)傷性截癱搶救流程（22）婦產(chǎn)科部分 妊娠高血壓綜合征搶救流程（23） 胎兒窘迫搶救流程.（24） 妊娠合并心臟病搶救流程（25） 產(chǎn)后出血搶救流程（26） 子宮破裂搶救流程（27） 羊水栓塞搶救流程（28） 兒科部分 新生兒窒息搶救流程（29） 新生兒缺血缺氧性腦病搶救流程（30） 新生兒顱內(nèi)出血搶救流程（31） 新生兒敗血癥搶救流程（32） 新生兒呼吸窘迫綜合癥搶救流程（33） 急性出血性壞死性小腸炎搶救流程（34） 小二驚厥搶救流程（35）五官科部分 原發(fā)性閉角型青光眼搶救流程（36） 急性化膿性中耳炎搶救流程（37） 鼻出血搶救流程（38） 喉阻塞搶救流程（39） 面部癤癰搶救流程（4

3、0）皮膚科部分 蕁麻疹搶救流程（41） 大皰性皮膚病搶救流程（42）感染性疾病科部分 流行性乙型腦炎搶救流程（43） 狂犬病搶救流程（44） 霍亂搶救流程（45） 傷寒搶救流程（46） 流行性腦脊髓膜炎搶救流程（47）第十章 急診科部分第一節(jié) 高熱搶救流程（48）第二節(jié) 昏迷搶救流程（49） 第三節(jié) 咯血搶救流程（50）第四節(jié) 溺水搶救流程（51）第五節(jié) 中署搶救流程（52） 休克搶救流程（53） 哮喘持續(xù)狀態(tài)搶救流程（54） 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒搶救流程 （55） 糖尿病酮癥酸中毒搶救流程（56） 低血糖昏迷搶救流程（57） 內(nèi)科部分 呼吸衰竭搶救流程保持舒適：保持病室安靜，空氣清潔；預(yù)防交叉感染

4、，減少探視；床上完成生活需要，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 ；補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分；提供健康教育（正確呼吸、咳嗽排痰 等；心里安慰 呼吸衰竭立即通知醫(yī)生初步判斷監(jiān)測(cè)：生命體征及意識(shí)水平；血?dú)夥治觯环尾矿w征；水電解質(zhì)平衡；液體出入量；皮膚色澤確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：使用呼吸興奮劑；改善氣體輸送條件（糾正低血容量，糾正低心排出量，糾正低蛋白血癥）；減少機(jī)體耗氧量，抗感染，控制體溫，避免劇烈呼吸動(dòng)作；糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡；病因治療緊急處理：建立通暢的氣道（有效咳嗽、翻身拍背、霧化吸入、多飲水及吸痰，對(duì)于舌根后墜者可采用仰頭抬頦的手法或放置口咽通氣道，必要時(shí)用呼吸囊通氣）；氧療；高枕臥位；建立靜脈通道；做好機(jī)械通氣的準(zhǔn)備評(píng)

5、估：呼吸困難；紫紺；精神神經(jīng)癥狀；血壓下降、心律失常等；動(dòng)脈血氧分壓（pao2）小于8kpa（60mmHg）和（或）二氧化碳分壓（paco2）大于（50mmHg） 急性呼吸窘迫綜合征搶救流程評(píng)估：多在基礎(chǔ)疾病發(fā)生后12-72h出現(xiàn)；突發(fā)呼吸窘迫（大于35次/分），進(jìn)行性紫紺，伴煩躁、焦慮、出汗等；兩肺大量散在濕羅音；pao2小于8kpa（60mmHg），paco2通常小于（35mmHg）保持舒適：白癡環(huán)境安靜，空氣清潔；預(yù)防交叉感染，減少探視；口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理 ；補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分；提供健康教育（戒煙等、勞逸結(jié)合等）；心里支持監(jiān)測(cè)：生命體征及神志；皮膚色澤；血?dú)夥治?；肺部體征；水、電解質(zhì)平衡；液

6、體出入量； = 7 * GB3 呼吸機(jī)運(yùn)作狀態(tài)確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：正確使用機(jī)械通氣；藥物治療（抗生素、激素、抗凝劑、營(yíng)養(yǎng)支持、肺表面活性物質(zhì)替代治療、一氧化碳）；維持適當(dāng)?shù)囊后w平衡;積極治療原發(fā)病防治并發(fā)癥緊急處理：高濃度給氧（50%的氧濃度）；保持呼吸道通暢（有效咳嗽、排痰、多飲水、翻身、扣背，霧化吸入及濕化痰液，吸痰）；做好機(jī)械通氣準(zhǔn)備；迅速建立靜脈通道初步判斷急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS)立即通知醫(yī)生 上消化道大出血搶救流程上消化道大出血立即通知醫(yī)生初步判斷保持舒適：口腔護(hù)理；保持呼吸道通暢；及時(shí)清理污物 ；飲食指導(dǎo)；心理支持監(jiān)測(cè)：命體征及意識(shí)水平；嘔血、黑便的性質(zhì)和量；腸鳴音及其他腹部

7、體征；液體出入量；血紅蛋白、肌酐、尿素氮確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：用制酸、止血藥；輸血；補(bǔ)充足夠的液體；必要時(shí)做好內(nèi)鏡下止血或手術(shù)前準(zhǔn)備評(píng)估： = 1 * GB3 上消化道大出血（數(shù)小時(shí)內(nèi)出血量大于1000mL）；面色蒼白，皮膚濕冷；心率加快、血壓下降；嘔血、黑便、頭昏、心悸、乏力、口渴、腹痛、腹脹腸鳴音亢進(jìn)緊急處理：平臥，頭偏向一側(cè)；迅速建立有效的靜脈通道；吸氧、心電監(jiān)測(cè)；立即配血；禁食；心里安慰第四節(jié) 急性左心衰搶救流程立即通知醫(yī)生初步判斷監(jiān)測(cè)：生命體征、尿量；痰的顏色、性質(zhì)及量；輸液量及速度； = 4 * GB3 血氧飽和度；肺部體征；心臟體征確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： = 1 * GB3 鎮(zhèn)靜劑；

8、擴(kuò)血管藥；強(qiáng)心、利尿；平喘及減低肺泡表面張力；激素緊急處理：立即停止輸液，保持靜脈通路；端坐臥位，雙腿下垂；高流量吸氧、酒精濕化；心電監(jiān)護(hù)；必要時(shí)四肢輪扎評(píng)估： = 1 * GB3 出現(xiàn)急性肺水腫表現(xiàn)，突發(fā)胸悶、呼吸急促、端坐呼吸、紫紺、咳嗽、咳痰、咳粉紅色泡沫樣痰、面色蒼白、大汗淋漓；心前區(qū)壓迫感或疼痛；肺部布滿(mǎn)濕啰音、心率快、心律不齊】；血壓下降、心律失常等；動(dòng)脈血氧分壓（pao2）小于8kpa（60mmHg）和（或）二氧化碳分壓（paco2）大于（50mmHg）衰竭保持舒適：口腔護(hù)理；保持呼吸道通暢；取舒適體位 ；心理支持 心律失常搶救流程心律失常立即通知醫(yī)生初步判斷保持舒適：保持環(huán)境安

9、靜，減少探視；保持大便通暢；嚴(yán)格控制輸液速度及輸液總量 ；飲食少量多飲；心理支持監(jiān)測(cè)：意識(shí)水平；心率、心律、動(dòng)態(tài)心電圖；生命體征；復(fù)律效果及并發(fā)癥；藥物療效及副作用確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：如室顫、室速，協(xié)助進(jìn)行電復(fù)律； = 2 * GB3 藥物復(fù)律（利多卡因、胺碘酮）； = 3 * GB3 協(xié)助使用抗心律失常的藥物； = 4 * GB3 使用鎮(zhèn)靜藥緊急處理：絕對(duì)臥床休息；如出現(xiàn)室顫應(yīng)進(jìn)行心前區(qū)叩擊、胸外按壓；心電監(jiān)護(hù)；開(kāi)放兩條以上的靜脈通道；吸氧； = 6 * GB3 做好電復(fù)律準(zhǔn)備評(píng)估： = 1 * GB3 黑朦、頭暈、心悸、呼吸困難；心律失常、心電圖異常；低血壓或血壓測(cè)不到；意識(shí)喪失、抽搐、休

10、克第六節(jié) 心肌梗死搶救流程評(píng)估： = 1 * GB3 胸痛；發(fā)熱、惡心、嘔吐和上腹脹痛；心律失常；休克；心力衰竭心肌梗死立即通知醫(yī)生初步判斷保持舒適：保持環(huán)境安靜，減少探視；保持大便通暢；嚴(yán)格控制輸液速度及輸液總量；飲食少量多餐；心理支持監(jiān)測(cè)：心率、心律、動(dòng)態(tài)心電圖；生命體征；復(fù)律效果及并發(fā)癥；藥物療效及副作用確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：鎮(zhèn)靜止痛；再灌注心?。ㄈ芩?、冠脈介入治療）；消除心律失常（利多卡因、電復(fù)律）；治療心力衰竭（強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管）；治療休克等緊急處理：絕對(duì)臥床休息；吸氧；心電監(jiān)護(hù)；開(kāi)放兩條以上的靜脈通道；做好電復(fù)律準(zhǔn)備第七節(jié) 急性腎功能衰竭搶救流程急性腎功能衰竭立即通知醫(yī)生初步判斷緊急

11、處理：臥床休息；吸氧；心電監(jiān)護(hù)；抽血急查腎功能、留尿標(biāo)本等；建立靜脈通道，控制入量評(píng)估： = 1 * GB3 尿量減少；惡心、嘔吐、食欲減退和腹瀉；氮質(zhì)血癥；水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；高血壓、心律失常、心力衰竭等確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： = 1 * GB3 防治高血鉀；糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；抗感染；透析療法監(jiān)測(cè)： = 1 * GB3 生命體征；準(zhǔn)確記錄測(cè)量24小時(shí)出入量；觀察有無(wú)心律失常、低血壓、上消化道出血先兆；監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)、酸堿平衡的相關(guān)指標(biāo)；藥物療效及副作用保持舒適：保持環(huán)境安靜，減少探視；注意保暖；嚴(yán)格控制輸液速度及輸液總量；高熱量、必需氨基酸、低蛋白飲食，根據(jù)血尿素氮調(diào)整飲食，

12、遞減蛋白質(zhì)攝入量；心理支持等； 第八節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血搶救流程評(píng)估： = 1 * GB3 全身不同部位出血；呼吸困難、少尿、意識(shí)障礙等；血壓下降；黃疸、血紅蛋白尿彌散性血管內(nèi)凝血立即通知醫(yī)生初步判斷確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： = 1 * GB3 治療；抗凝劑、補(bǔ)充凝血因子、成分輸血或抗纖溶藥物治療；糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；抗感染；人工心肺機(jī)、血液透析緊急處理：臥床休息；吸氧；心電監(jiān)護(hù)；抽血急查凝血時(shí)間；建立靜脈通道監(jiān)測(cè)： = 1 * GB3 生命體征；準(zhǔn)確測(cè)量、記錄尿量；觀察出血部位、出血量；觀察高凝、栓塞、黃疸、溶血癥狀；血小板計(jì)數(shù)、凝血酶時(shí)間、血漿纖維蛋白量、血漿魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)；皮膚色

13、澤保持舒適：保持環(huán)境安靜，減少探視；穿刺后應(yīng)在壓迫局部后加壓包扎止血；注意安全防護(hù) ；應(yīng)避免攝入刺激性食物、過(guò)敏性藥物以及堅(jiān)硬食物，有消化道出血患者應(yīng)禁食，出血停止后給予冷、溫流質(zhì)食物，以后給予半流質(zhì)飲食、軟食、普食；心理支持第九節(jié) 腦出血搶救流程評(píng)估： = 1 * GB3 頭痛、嘔吐舌麻；肢體癱瘓；血壓升高；意識(shí)障礙、瞳孔不等大；立即通知醫(yī)生初步判斷確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： = 1 * GB3 控制腦水腫，使用20%甘露醇降低顱內(nèi)壓； = 2 * GB3 控制血壓；維持呼吸功能，根據(jù)病情使用口咽通氣導(dǎo)管或呼吸機(jī)；抽搐、躁動(dòng)不安者給予鎮(zhèn)靜劑，安定10mg緩慢靜注；病因、并發(fā)癥治療緊急處理：取平臥位

14、，頭偏向一側(cè)；保持呼吸道通暢，吸氧；心電監(jiān)護(hù)；建立靜脈通道；腦出血監(jiān)測(cè)： = 1 * GB3 意識(shí)、瞳孔、生命體征；準(zhǔn)確測(cè)量、記錄24小時(shí)出入量、尿量及顏色；手術(shù)治療者監(jiān)測(cè)引流情況；觀察患者有無(wú)腦疝先兆；觀察有無(wú)嘔吐、黑便保持舒適：保持環(huán)境安靜，減少探視，絕對(duì)臥床休息4周；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥；注意安全防護(hù) ；清醒著低鹽低脂飲食、昏迷者72h后鼻飼；保持蛋白通暢；康復(fù)護(hù)理； = 7 * GB3 心理支持外科部分第一節(jié) 燒傷搶救流程立即通知醫(yī)生初步判斷監(jiān)測(cè)：意識(shí)、瞳孔、生命體征；準(zhǔn)確觀測(cè)和記錄24h液體出入量、尿量及尿顏色；觀察創(chuàng)面情況確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：遵醫(yī)囑大量補(bǔ)液、給予升壓藥、止

15、痛劑；處理創(chuàng)面，清除血跡、污物；維持呼吸功能；給予抗生素預(yù)防感染；如需植皮手術(shù)做好相關(guān)護(hù)理評(píng)估： = 1 * GB3 局部皮膚發(fā)紅、腫脹、疼痛，燒傷創(chuàng)面滲液；張口呼吸、聲啞、肺部啰音、紫紺甚至窒息；意識(shí)障礙；口渴、血壓下降、脈搏細(xì)弱、少尿；燒傷緊急處理：輕度燙傷部位清水沖洗半小時(shí)；重度取平臥位，頭偏向一側(cè)；保持呼吸道通暢，吸氧；心電監(jiān)護(hù)；建立靜脈通道保持舒適：環(huán)境適宜，減少探視，盡量少搬動(dòng)患者；給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，必要時(shí)給予鼻飼和靜脈營(yíng)養(yǎng)；保持床單位清潔，干燥，平整，無(wú)渣；預(yù)防壓瘡；康復(fù)指導(dǎo)；心里支持評(píng)估第二節(jié) 腦疝搶救流程 = 1 * GB3 意識(shí)障礙； = 2 * GB3 一

16、側(cè)瞳孔先小后大； = 3 * GB3 呼吸脈搏減慢，血壓升高； = 4 * GB3 對(duì)側(cè)肢體癱瘓，或四肢肌張力減弱； = 5 * GB3 去大腦強(qiáng)直 = 1 * GB3 頸枕部疼痛或肌肉強(qiáng)直； = 2 * GB3 呼吸抑制、緩慢或不規(guī)則； = 3 * GB3 意識(shí)清除但煩躁不安； = 4 * GB3 四肢肌張力減弱； = 5 * GB3 生命體征改變及急性顱內(nèi)壓增高初步診斷初步判斷枕骨大孔疝立即通知醫(yī)生小腦幕切跡疝緊急處理：建立通暢的氣道（有效咳嗽、翻身拍背、霧化吸入、多飲水及吸痰，對(duì)于舌根后墜者可采用仰頭抬頦的手法或放置口咽通氣道，必要時(shí)用呼吸囊通氣）；氧療；高枕臥位；建立靜脈通道；做好機(jī)械

17、通氣的準(zhǔn)備確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：使用呼吸興奮劑；改善氣體輸送條件（糾正低血容量，糾正低心排出量，糾正低蛋白血癥）；減少機(jī)體耗氧量，抗感染，控制體溫，避免劇烈呼吸動(dòng)作；糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡；病因治療監(jiān)測(cè)：生命體征及意識(shí)水平；血?dú)夥治?；肺部體征；水電解質(zhì)平衡；液體出入量；皮膚色澤保持舒適：保持病室安靜，空氣清潔；預(yù)防交叉感染，減少探視；床上完成生活需要，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 ；補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分；提供健康教育（正確呼吸、咳嗽排痰 等；心里安慰 第三節(jié) 氣胸?fù)尵攘鞒塘⒓赐ㄖt(yī)生初步判斷評(píng)估： = 1 * GB3 胸痛、氣急、憋氣和（或）外傷史；表情緊張、胸悶、甚至心律失常；紫紺、冷汗、脈快、虛脫、甚至呼吸衰竭

18、、意識(shí)不清；血?dú)庑?，出現(xiàn)失血過(guò)多，血壓下降氣胸緊急處理：保持呼吸道通暢；配合醫(yī)生緊急行胸壁加壓包扎固定或牽引固定；血壓平穩(wěn)者取半坐臥位；建立靜脈通路；吸氧； = 6 * GB3 吸痰確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：遵醫(yī)囑用祛痰藥及霧化吸入；給予止痛劑；需手術(shù)者做好圍手術(shù)期護(hù)理；胸腔閉式引流護(hù)理；預(yù)防感染監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)、瞳孔；胸部、腹部體征及肢體活動(dòng)情況；咳嗽、咳痰呼吸幅度及吸氧癥狀；中心靜脈壓；24h液體出入量；傷口敷料及引流液的性質(zhì)、顏色和量保持舒適：持病室安靜，空氣清潔；取舒適體位，協(xié)助生活護(hù)理；給予高蛋白、高熱量、豐富維生素C飲食 ；提供健康教育（指導(dǎo)腹式呼吸、有效咳嗽排痰、早期下床活動(dòng)等

19、）；心理支持 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤搶救流程主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤立即通知醫(yī)生初步判斷評(píng)估： = 1 * GB3 胸、背、腹部刀割樣、撕裂樣疼痛，放射至頸、肩部；皮膚蒼白、出汗、周?chē)宰辖C；血壓高于正?；蛐菘?、脈搏減弱緊急處理：保持呼吸道通暢；平衡醫(yī)生緊急行胸壁加壓包扎固定或牽引固定；取平臥位；建立靜脈通路；吸氧確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： = 1 * GB3 遵醫(yī)囑給予藥物降低血壓；給予止痛劑；病情穩(wěn)定后立即進(jìn)行主動(dòng)脈造影術(shù)；需手術(shù)者做好圍手術(shù)期護(hù)理；行胃腸減壓； = 6 * GB3 鎮(zhèn)靜、使用呼吸機(jī)給予冰帽護(hù)腦監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)生命體征；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖、中心靜脈壓、肺微嵌呀、肺動(dòng)脈壓；24小時(shí)液體出入量；抗凝治療者有

20、無(wú)出血傾向及栓塞；傷口敷料及胸腔引流液、胃腸減壓引流液的性質(zhì)、顏色和量；四肢皮膚、血運(yùn)等保持舒適： = 1 * GB3 持病室安靜、清潔，預(yù)防感染；絕對(duì)臥床休息，協(xié)助生活護(hù)理；躁動(dòng)時(shí)加強(qiáng)安全防護(hù)；高營(yíng)養(yǎng)、高熱量、高維生素飲食； = 5 * GB3 提供健康教育（指導(dǎo)有效咳嗽、排痰和深呼吸，保持大便通暢） ； = 6 * GB3 心理支持 肝破裂搶救流程初步判斷確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： = 1 * GB3 協(xié)助腹腔穿刺、腹腔灌洗、協(xié)助X線(xiàn)、B超、CT、腹腔鏡檢查；遵醫(yī)囑給予抗菌素預(yù)防感染；需手術(shù)者做好圍手術(shù)期護(hù)理；評(píng)估： = 1 * GB3 外傷史；血壓下降、煩躁不安、表情淡漠；腹痛和腹膜刺激征；嘔

21、血、黑便立即通知醫(yī)生肝破裂緊急處理：禁食；需手術(shù)者緊急行手術(shù)前準(zhǔn)備；取平臥位；建立靜脈通路；吸氧； = 6 * GB3 緊急采血、備血監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)；腹部體征；血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積；尿量、中心靜脈壓；傷口敷料及腹腔引流物的性質(zhì)、顏色和量； = 6 * GB3 觀察用藥后的反應(yīng)保持舒適： = 1 * GB3 持病室安靜、清潔，預(yù)防感染；絕對(duì)臥床休息，協(xié)助生活護(hù)理；硬膜外麻醉術(shù)后平臥6h，清醒后血壓、脈搏平則改為半臥位；飲食護(hù)理；健康教育（早期下床活動(dòng)，防止腸粘連，保持大便通暢）；心里支持 脾破裂搶救流程脾破裂立即通知醫(yī)生初步判斷確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： = 1 * GB3 協(xié)助腹腔穿刺、腹

22、腔灌洗、協(xié)助X線(xiàn)、B超、CT、腹腔鏡檢查；遵醫(yī)囑給予抗菌素預(yù)防感染；需手術(shù)者做好圍手術(shù)期護(hù)理； = 4 * GB3 高熱時(shí)給予物理降溫； = 5 * GB3 行胃腸減壓評(píng)估： = 1 * GB3 外傷史；血壓下降、煩躁不安、表情淡漠；腹痛和腹膜刺激征；嘔血、黑便緊急處理：禁食；需手術(shù)者緊急行手術(shù)前準(zhǔn)備；取平臥位；建立靜脈通路；吸氧； = 6 * GB3 緊急采血、備血監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)；腹部體征；血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積；24h液體出入量，中心靜脈壓；傷口敷料及腹腔引流物的性質(zhì)、顏色和量；保持舒適：持病室安靜、清潔，預(yù)防感染；絕對(duì)臥床休息1-2周，協(xié)助生活護(hù)理；硬膜外麻醉術(shù)后平臥6h，清醒后

23、血壓、脈搏平則改為半臥位；飲食護(hù)理；健康教育（早期下床活動(dòng)，防止腸粘連，保持大便通暢）；心里支持 急性腹膜炎搶救流程急性腹膜炎立即通知醫(yī)生初步判斷評(píng)估： = 1 * GB3 闌尾炎或十二指腸潰瘍病史；腹痛、腹脹，壓痛、肌緊張、反跳痛；發(fā)熱、惡心、嘔吐、出汗、口干等不適；生命體征改變緊急處理： = 1 * GB3 禁食；休克取平臥位，無(wú)休克取半臥位；需手術(shù)者緊急行手術(shù)前準(zhǔn)備；建立靜脈通路，必要時(shí)緊急采血、備血確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： = 1 * GB3 協(xié)助腹腔穿刺、腹腔灌洗、協(xié)助X線(xiàn)、B超、CT檢查，抽出液細(xì)菌培養(yǎng)；遵醫(yī)囑給予抗菌素預(yù)防感染；需手術(shù)者做好圍手術(shù)期護(hù)理； = 4 * GB3 高熱時(shí)給

24、予物理降溫； = 5 * GB3 行胃腸減壓監(jiān)測(cè)： = 1 * GB3 監(jiān)測(cè)生命體征；腹部體征；血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積；24h液體出入量，中心靜脈壓，血?dú)夥治觯粋诜罅霞案骨灰魑锏男再|(zhì)、顏色和量；保持舒適： = 1 * GB3 持病室安靜、清潔，預(yù)防感染；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理；硬膜外麻醉術(shù)后平臥6h，清醒后血壓、脈搏平則改為半臥位；飲食護(hù)理；健康教育（早期下床活動(dòng)，防止肺部并發(fā)癥及腹腔膿腫）；心里支持 胃、十二指腸潰瘍穿孔搶救流程胃、十二指腸潰瘍穿孔立即通知醫(yī)生初步判斷評(píng)估： = 1 * GB3 上腹劇烈疼痛伴冷汗、惡心、嘔吐；表情痛苦、面色蒼白、脈快、血壓下降；板狀腹、全腹壓痛、反跳痛、肌緊張；潰瘍

25、病史緊急處理： = 1 * GB3 禁食； = 2 * GB3 取半臥位； = 3 * GB3 緊急行術(shù)前準(zhǔn)備； = 4 * GB3 建立靜脈通路，必要時(shí)緊急采血、備血確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： = 1 * GB3 協(xié)助腹腔穿刺、腹腔灌洗、協(xié)助X線(xiàn)、B超檢查；遵醫(yī)囑給予抗菌素預(yù)防感染；做好圍手術(shù)期護(hù)理； = 4 * GB3 行胃腸減壓監(jiān)測(cè)： = 1 * GB3 監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)變化；腹部體征；水、電解質(zhì)平衡；24小時(shí)液體出入量；傷口敷料及腹腔引流物的性質(zhì)、顏色和量；保持舒適： = 1 * GB3 持病室安靜、清潔，預(yù)防感染；絕對(duì)臥床休息，協(xié)助生活護(hù)理；硬膜外麻醉術(shù)后平臥6h，清醒后血壓、脈搏平則改

26、為半臥位；飲食護(hù)理；健康教育（早期下床活動(dòng)，深呼吸，預(yù)防腹腔膿腫）；心里支持 腸梗阻搶救流程初步判斷確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：協(xié)助X線(xiàn)等多種檢查；給予抗生素預(yù)防感染；做好圍手術(shù)期護(hù)理；行胃腸減壓；糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡評(píng)估： = 1 * GB3 陣發(fā)性腹部絞痛；嘔吐；腹脹；停止排便、排氣立即通知醫(yī)生腸梗阻緊急處理：禁食；血壓平穩(wěn)時(shí)取半臥位；緊急行術(shù)前準(zhǔn)備；建立靜脈通路、緊急采血、留嘔吐物和糞便化驗(yàn)監(jiān)測(cè)：心電監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血壓變化，血氧飽和度監(jiān)測(cè)；腹部體征；水、電解質(zhì)；24h液體出入量；傷口敷料及腹腔引流液的性質(zhì)、狀態(tài)、量保持舒適： = 1 * GB3 持病室安靜、清潔；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理；全

27、麻醉未清醒者取平臥位，頭偏向一側(cè)，麻醉清醒后去半臥位；飲食護(hù)理；健康教育（早期下床活動(dòng)，防止腸粘連及肺部并發(fā)癥，保持大便通暢）；心里支持 急性膽囊炎搶救流程急性膽囊炎立即通知醫(yī)生初步判斷監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)生命體征；腹痛部位及伴隨癥狀；傷口敷料及T管引流液的性質(zhì)、顏色和量評(píng)估： = 1 * GB3 右上腹陣發(fā)性絞痛、壓痛、肌緊張；惡心、嘔吐；發(fā)熱；Murphy征陰性緊急處理： = 1 * GB3 禁食；取舒適體位；手術(shù)者行術(shù)前準(zhǔn)備；建立靜脈通路； = 5 * GB3 高熱者給予物理降溫確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： = 1 * GB3 協(xié)助B超、膽囊造影檢查；遵醫(yī)囑給予抗生素等相關(guān)藥物預(yù)防感染、解痙、止痛、糾正水

28、和電解質(zhì)酸堿失衡，使用維生素K和止血藥物；手術(shù)者做好腹腔鏡膽囊切除術(shù)等圍手術(shù)期護(hù)理；行胃腸減壓保持舒適： = 1 * GB3 持病室安靜、氣清潔，預(yù)防感染；根據(jù)麻醉情況取適當(dāng)臥位，病情穩(wěn)定后取半臥位；飲食護(hù)理；健康教育（早期下床活動(dòng)、深呼吸、T管護(hù)理知識(shí)）；心理支持 第十一節(jié) 急性胰腺炎搶救流程急性胰腺炎立即通知醫(yī)生初步判斷評(píng)估： = 1 * GB3 突發(fā)左上腹劇痛，向左肩、腰背部放射；腹脹、腹膜刺激征；休克、發(fā)熱、黃疸；左上腹囊性腫塊監(jiān)測(cè)： = 1 * GB3 監(jiān)測(cè)生命體征、血?dú)夥治?、水、電解質(zhì)；腹痛部位及伴隨癥狀；記錄每小時(shí)尿量、尿相對(duì)密度、液體出入量；觀察排泄物、嘔吐物；傷口敷料及腹腔引

29、流物的性質(zhì)、顏色和量；緊急處理： = 1 * GB3 禁食；吸氧；取舒適體位；手術(shù)者行術(shù)前準(zhǔn)備；建立靜脈通路，迅速補(bǔ)充水及電解質(zhì)； = 6 * GB3 采血、備血確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：協(xié)助腹腔穿刺， B超、CT、腹部X線(xiàn)平片檢查；遵醫(yī)囑給予止痛、抑制胰酶、抑制分泌藥物，抗菌素預(yù)防感染，激素治療，糾正水、電解質(zhì)酸堿失衡；行胃腸減壓； = 4 * GB3 圍手術(shù)期護(hù)理； = 5 * GB3 協(xié)助腹腔灌洗與沖洗保持舒適： = 1 * GB3 持病室安靜、清潔，預(yù)防感染；根據(jù)麻醉情況取適當(dāng)臥位；飲食護(hù)理，營(yíng)養(yǎng)支持治療；飲食護(hù)理；健康教育（戒煙，勿暴飲暴食，避免或少吃高脂肪食物，引流護(hù)理知識(shí)）；心里支持

30、第十二節(jié) 股骨骨折搶救流程股骨骨折立即通知醫(yī)生初步判斷評(píng)估： = 1 * GB3 屈髖、屈膝及外旋畸形；髖部疼痛；腫脹、功能障礙；患肢短縮緊急處理：取舒適體位；固定肢體，松緊適宜；建立靜脈通路確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： = 1 * GB3 協(xié)助做好骨牽引；遵醫(yī)囑給予抗感染治療；手術(shù)者做好圍手術(shù)期護(hù)理；監(jiān)測(cè)： = 1 * GB3 監(jiān)測(cè)生命體征；監(jiān)測(cè)末梢血運(yùn)、皮溫、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況；觀察皮膚受壓情況；傷口敷料及負(fù)壓引流液的性質(zhì)、狀態(tài)、量保持舒適： = 1 * GB3 持病室安靜、清潔；飲食護(hù)理；預(yù)防壓瘡護(hù)理；健康教育（功能鍛煉、預(yù)防便秘、保持功能位）；定期復(fù)查；心里支持 第十三節(jié) 創(chuàng)傷性截癱搶救流程創(chuàng)傷性截

31、癱立即通知醫(yī)生初步判斷評(píng)估： = 1 * GB3 外傷史，如高處墜落、重物打擊、交通事故等；局部劇痛、腹脹、腹痛、便秘等；腰背部活動(dòng)受限、肌痙攣；神經(jīng)損傷癥狀：損傷一下的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和括約肌功能障礙保持舒適： = 1 * GB3 持病室安靜、清潔；飲食護(hù)理；預(yù)防壓瘡護(hù)理，臥海綿墊硬板床；飲食護(hù)理；健康教育（功能鍛煉、訓(xùn)練大小便功能、不適隨診）；心里支持 監(jiān)測(cè)： = 1 * GB3 嚴(yán)密觀察患者生命體征及四肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)情況，測(cè)量體溫，每天4次并記錄；注意截癱平面有無(wú)改變；觀察皮膚受壓情況緊急處理：體位應(yīng)按“ABCS”順序進(jìn)行，并測(cè)定BP、P、等生命指征；制動(dòng)穩(wěn)定；建立靜脈通路確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：

32、= 1 * GB3 協(xié)助做好骨牽引；遵醫(yī)囑給予抗感染治療；手術(shù)者做好圍手術(shù)期護(hù)理； = 4 * GB3 高熱時(shí)給予對(duì)癥處理 婦產(chǎn)科部分 妊娠高血壓綜合征搶救流程評(píng)估： = 1 * GB3 妊娠20周以后；血壓升高、惡心、嘔吐；水腫、蛋白尿；頭痛、抽搐、昏迷妊娠高血壓綜合征立即通知醫(yī)生初步判斷確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： = 1 * GB3 助做眼底、超聲波檢查，留取血、尿標(biāo)本送檢；給予解痙（硫酸鎂）、降壓、鎮(zhèn)靜（安定）治療；合理擴(kuò)容，必要時(shí)利尿； = 4 * GB3 適時(shí)終止妊娠監(jiān)測(cè)： = 1 * GB3 密切監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)、瞳孔；記錄24h液體出入量，觀察尿蛋白定量、尿量及顏色；觀察藥物反應(yīng)；監(jiān)

33、測(cè)胎心、胎動(dòng)；監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)； = 6 * GB3 每周測(cè)體重1次緊急處理：取左側(cè)臥位、抬高肢體；保持呼吸道通暢，吸氧防止舌咬傷；心電監(jiān)護(hù)；建立靜脈通道；昏迷者禁食保持舒適： = 1 * GB3 保持環(huán)境安靜，避免聲、光刺激，加護(hù)欄；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡、肺炎等并發(fā)癥；注意安全防護(hù)；清醒者進(jìn)行“三高一低”飲食；心里支持 胎兒窘迫搶救流程評(píng)估： = 1 * GB3 胎心率大于160次/分，或胎心率小于120次/分，出現(xiàn)胎心晚期減速、變異減速或（和）基線(xiàn)缺乏變異；羊水胎糞污染；胎動(dòng)異常；酸中毒胎兒窘迫立即通知醫(yī)生初步判斷確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： = 1 * GB3 靜脈注射三聯(lián)藥物（50%葡萄糖

34、60mL加維生素c500mg及尼可剎米靜脈注射）；備齊急救用品，做好搶救胎兒的準(zhǔn)備；遵醫(yī)囑使用升壓藥；監(jiān)測(cè)： = 1 * GB3 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征；監(jiān)測(cè)血氧飽和度；監(jiān)測(cè)胎盤(pán)激素、酶及某些特異蛋白；監(jiān)測(cè)胎動(dòng)、羊水量；B超監(jiān)測(cè)胎兒情況； = 6 * GB3 監(jiān)測(cè)臍帶血緊急處理：取左側(cè)臥位或半臥位，胎膜早破者太高床腳；保持呼吸道通暢，吸氧；胎心監(jiān)護(hù)；迅速結(jié)束分娩，行剖腹產(chǎn)手術(shù)的患者，應(yīng)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備保持舒適： = 1 * GB3 保持環(huán)境安靜，新生兒所處環(huán)境的室溫必須保持在30-32；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥；孕產(chǎn)婦飲食調(diào)理；心理支持 妊娠合并心臟心臟病搶救流程妊娠合并心臟病立即通知醫(yī)生初步判斷確

35、認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： = 1 * GB3 遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、擴(kuò)管、利尿治療；遵醫(yī)囑給予抗心律失常的藥物；給予鎮(zhèn)靜藥物； = 4 * GB3 遵醫(yī)囑使用抗生素； = 5 * GB3 胎兒娩出后采取腹部放置沙袋加壓等措施防止心力衰竭 緊急處理：止血帶加壓四肢，每隔5min輪流松解一個(gè)肢體，半臥位且雙足下垂（可起相同作用）；吸氧；孕婦心電監(jiān)護(hù)、胎心監(jiān)護(hù)；經(jīng)陰道分娩的應(yīng)盡量縮短產(chǎn)程，行剖宮產(chǎn)手術(shù)的，應(yīng)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備評(píng)估： = 1 * GB3 妊娠32-43周；心慌、胸悶、氣短，脈搏在110次/分以上，呼吸在24次/分以上，肺底部可聽(tīng)到少量持續(xù)性濕啰音等；咳嗽、咯血及粉紅色泡沫樣痰； = 4 * GB3

36、端坐呼吸、口周顏面紫紺、心動(dòng)過(guò)速或心房纖顫等；監(jiān)測(cè)： = 1 * GB3 密切監(jiān)測(cè)生命體征；觀察心功能；監(jiān)測(cè)胎心、胎動(dòng)情況；觀察產(chǎn)后陰道出血情況保持舒適： = 1 * GB3 保持環(huán)境安靜；適當(dāng)休息與活動(dòng)，避免勞累；合理飲食、預(yù)防便秘；選擇合適的喂養(yǎng)方式；心理支持 產(chǎn)后出血搶救流程產(chǎn)后出血立即通知醫(yī)生初步判斷確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： = 1 * GB3 根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確采集各種標(biāo)本，及時(shí)送檢；根據(jù)產(chǎn)后出血的部他原因，給予不同的止血措施；遵醫(yī)囑使用抗生素； = 4 * GB3 遵醫(yī)囑使用止血藥或縮宮劑； = 5 * GB3 做好圍手術(shù)期護(hù)理評(píng)估： = 1 * GB3 產(chǎn)后陰道流血過(guò)多（24h內(nèi)陰道流血量

37、超過(guò)500mL）；休克、貧血；并發(fā)感染；血不凝，不易止血監(jiān)測(cè)： = 1 * GB3 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、神志變化；觀察皮膚、黏膜、嘴唇、指甲的顏色，四肢的溫度及尿量；密切注意子宮復(fù)舊情況；密切觀察產(chǎn)后陰道出血情況緊急處理：采取平臥位，下肢略太高；吸氧；保暖；靜脈留置注射，兩路輸液；留置導(dǎo)尿管； = 6 * GB3 需緊急手術(shù)者做好術(shù)前準(zhǔn)備、備血保持舒適： = 1 * GB3 保持環(huán)境清潔、安靜；保持會(huì)陰部清潔，產(chǎn)后10d內(nèi)禁止坐浴，預(yù)防感染；飲食調(diào)理，保證睡眠，早期活動(dòng)；心理支持 子宮破裂搶救流程子宮破裂立即通知醫(yī)生初步判斷評(píng)估： = 1 * GB3 產(chǎn)婦下腹撕裂樣劇痛，煩躁不安、呼叫、脈搏加快

38、；排尿困難、血尿；產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎兒先露部下降受阻，出現(xiàn)病理縮復(fù)環(huán)；胎心率改變或聽(tīng)不清監(jiān)測(cè)： = 1 * GB3 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)宮縮、胎心、胎動(dòng)變化；觀察生命體征、尿量及顏色；密切注意腹部疼痛及病理性縮復(fù)環(huán)情況；術(shù)后觀察傷口情況及引流液的性質(zhì)、狀態(tài)、量緊急處理：采取平臥位下肢略抬高；吸氧；保暖、包扎腹部；靜脈留置注射，兩路輸液；留置導(dǎo)尿管； = 6 * GB3 需緊急手術(shù)者做好術(shù)前準(zhǔn)備、備血確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： = 1 * GB3 先兆子宮破裂立即給以抑制子宮收縮藥物（肌注哌替啶100每mg，或靜脈全身麻醉），快速行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩；遵醫(yī)囑使用抗生素；有腹腔引流管者做好引流護(hù)理； = 4 * GB3 做好

39、圍手術(shù)期護(hù)理保持舒適： = 1 * GB3 保持環(huán)境清潔、安靜；保持會(huì)陰部清潔，預(yù)防感染；增加產(chǎn)婦營(yíng)養(yǎng)，以利術(shù)后康復(fù)，計(jì)生指導(dǎo)；產(chǎn)后遵醫(yī)囑到醫(yī)院做產(chǎn)后健康檢查；心理支持 羊水栓塞搶救流程羊水栓塞立即通知醫(yī)生初步判斷確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： = 1 * GB3 遵醫(yī)囑早用肝素；抗過(guò)敏治療；用解痙藥解除肺動(dòng)脈高壓； = 4 * GB3 抗休克、預(yù)防心力衰竭治療； = 5 * GB3 遵醫(yī)囑使用抗生素； = 6 * GB3 用利尿藥物預(yù)防腎衰，必要時(shí)血液透析治療； = 7 * GB3 防止發(fā)生DIC評(píng)估： = 1 * GB3 產(chǎn)婦分娩過(guò)程中突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、煩躁不安、排尿困難、血尿；咳嗽、咳粉紅色泡沫痰、心

40、率快、氣急、紫紺、嘔吐；全身出血傾向；尿少、尿閉、血尿、氮質(zhì)血癥； = 5 * GB3 抽搐甚至昏迷監(jiān)測(cè)： = 1 * GB3 觀察生命體征、尿量及顏色；觀察產(chǎn)程進(jìn)展、宮縮強(qiáng)度及胎兒情況；觀察陰道出血量、血凝情況；術(shù)后觀察傷口情況及引流液的性質(zhì)、狀態(tài)、量緊急處理：半臥位或抬高頭肩部；吸氧；靜脈留置注射，兩路輸液；留置導(dǎo)尿管；需緊急手術(shù)者做好術(shù)前準(zhǔn)備保持舒適： = 1 * GB3 保持環(huán)境安靜、清潔；保持傷口清潔，預(yù)防感染；增加產(chǎn)婦營(yíng)養(yǎng)，以利術(shù)后康復(fù)，計(jì)生指導(dǎo)；產(chǎn)后遵醫(yī)囑到醫(yī)院做產(chǎn)后健康檢查；心里支持 兒科部分第一節(jié) 新生兒窒息搶救流程新生兒窒息立即通知醫(yī)生初步判斷評(píng)估： = 1 * GB3 呼

41、吸淺表無(wú)規(guī)則或無(wú)呼吸；皮膚青紫、患兒無(wú)力；刺激反應(yīng)較差，喉反射存在或消失；心率正常或稍慢緊急處理：建立通暢的氣道（清理呼吸道，吸出分泌物）；拍足底刺激呼吸，必要時(shí)復(fù)蘇器加壓給氧或氣管插管；胸外心臟按壓；吸氧；建立靜脈通路； = 6 * GB3 禁食，12-48h后開(kāi)奶確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：遵醫(yī)囑給予糾正酸中毒，腎上腺素強(qiáng)心治療，異丙腎上腺素、氨茶堿得百分解除血管及肺支管痙攣；給予抗生素預(yù)防感染；補(bǔ)充血容量監(jiān)測(cè)： = 1 * GB3 嚴(yán)密觀察患兒生命體征、面色及血氧飽和度；觀察神志及末梢神經(jīng)反射、哭聲、肌張力變化、精神狀態(tài)；嘔吐、腹脹、大便（次數(shù)、形狀、顏色）、尿量等；24h液體出入量；觀察出血傾

42、向； = 6 * GB3 觀察暖箱溫度及濕度保持舒適： = 1 * GB3 保持病室安靜、清潔，室內(nèi)溫度24-26，體溫偏低者用熱水袋保溫，直到體溫升至36以上，根據(jù)情況置于暖箱；用熱水袋注意防燙傷，暖箱溫度和濕度要適宜，保持相對(duì)濕度在55%-65%以上；喂養(yǎng)時(shí)患兒頭高腳低位，少量多次，必要時(shí)鼻飼；對(duì)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行心理支持第二節(jié) 新生兒缺血缺氧性腦病搶救流程初步判斷確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： = 1 * GB3 遵醫(yī)囑給予升壓藥維持血壓；糾正代謝紊亂；控制驚厥； = 4 * GB3 控制腦水腫； = 5 * GB3 給予抗生素預(yù)防感染評(píng)估： = 1 * GB3 意識(shí)淡漠、嗜睡；出現(xiàn)驚厥、肌陣攣、下頜抖

43、動(dòng)、肌張力減退、瞳孔縮小或不對(duì)稱(chēng)、周期性呼吸伴心動(dòng)過(guò)緩；低血壓、呼吸不規(guī)則或暫停，去大腦強(qiáng)直狀態(tài)監(jiān)測(cè)： = 1 * GB3 監(jiān)測(cè)生命體征；觀察并記錄大便的次數(shù)、性質(zhì)、顏色及量，及時(shí)正確地留取大便標(biāo)本送檢；觀察嘔吐物的性質(zhì)、顏色和量；觀察腹脹的程度，觀察胃液的性質(zhì)、顏色和量新生兒缺血缺氧性腦病立即通知醫(yī)生緊急處理：患兒仰臥，肩背部墊高2-23cm，使頸部稍向后伸，保持呼吸道通暢；吸氧；保暖；建立靜脈通路保持舒適： = 1 * GB3 保持病室安靜、清潔，室內(nèi)溫度24-26，患兒體溫維持在，置于暖箱；喂養(yǎng)時(shí)患兒頭高腳低位，少量多次，必要時(shí)鼻飼；嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，做好室內(nèi)、溫箱及工作人員手的消毒；對(duì)

44、患兒家長(zhǎng)進(jìn)行心理支持第三節(jié) 新生兒顱內(nèi)出血搶救流程新生兒顱內(nèi)出血立即通知醫(yī)生初步判斷確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：遵遺囑給予止血藥物；給予鎮(zhèn)靜解痙治療；控制驚厥； = 4 * GB3 降低顱內(nèi)壓、保持腦細(xì)胞治療； = 5 * GB3 糾正酸中毒； = 6 * GB3 給予抗生素預(yù)防感染； = 7 * GB3 手術(shù)者做好圍手術(shù)期護(hù)理緊急處理：患兒仰臥，抬高上半身15-30降低顱內(nèi)壓；保持呼吸道通暢；吸氧；保暖，保持正壓呼吸機(jī)；建立靜脈通路； = 6 * GB3 必要時(shí)備血及人工呼吸機(jī)輔助呼吸評(píng)估： = 1 * GB3 呼吸淺表不規(guī)則或暫停；氣急、鼻翼扇動(dòng)和三凹征；煩躁不安、呻吟、拒乳、抽搐、肌張力低下、兩

45、側(cè)瞳孔大小不等及對(duì)光反射消失、昏迷保持舒適： = 1 * GB3 絕對(duì)靜臥，盡量減少頭部搬動(dòng)；知道乳母多吃蔬菜及新鮮水果，喂養(yǎng)時(shí)頭高腳低位，少量多次，必要時(shí)鼻飼；新生兒最佳體溫為，置于暖箱；教會(huì)患兒家長(zhǎng)康復(fù)訓(xùn)練的方法及護(hù)理嬰兒的一般知識(shí)監(jiān)測(cè)： = 1 * GB3 協(xié)助患兒做CT等檢查 ；嚴(yán)密觀察患兒生命體征、意識(shí)、瞳孔、精神狀態(tài)及鹵門(mén)是否飽滿(mǎn)緊張；觀察嘔吐、心腎功能情況；觀察有無(wú)驚厥；監(jiān)測(cè)血糖； = 6 * GB3 觀察暖箱的溫度和濕度；第四節(jié) 新生兒敗血癥搶救流程新生兒敗血癥立即通知醫(yī)生初步判斷評(píng)估： = 1 * GB3 呼吸窘迫；心率增快、青紫、低血壓、發(fā)熱或體溫不升；酸中毒、嘔吐、腹瀉腹

46、脹、納差、黃疸；活動(dòng)減弱或嗜睡、煩躁不安、呻吟，哭聲低，抽搐保持舒適： = 1 * GB3 保持環(huán)境清潔、安靜，做好消毒隔離工作；合理喂養(yǎng)保證營(yíng)養(yǎng)，少量多次，必要時(shí)鼻飼、靜脈高價(jià)營(yíng)養(yǎng)；新生兒最佳體溫為，置于暖箱；加強(qiáng)皮膚護(hù)理；教會(huì)患兒家長(zhǎng)護(hù)理嬰兒的一般知識(shí)與技能緊急處理：保持呼吸道通暢；吸氧；保暖；建立靜脈通路；體溫過(guò)高時(shí)，應(yīng)給予物理降溫和藥物降溫確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： = 1 * GB3 遵遺囑給予抗生素治療；維持水、電解質(zhì)平衡；鎮(zhèn)靜止痙藥； = 4 * GB3 降低顱內(nèi)壓； = 5 * GB3 對(duì)于黃疸，給予照藍(lán)光治療； = 6 * GB3 少量多次輸血或輸血漿； = 7 * GB3 免疫療

47、法監(jiān)測(cè)： = 1 * GB3 抽血做血培養(yǎng)等檢查；觀察體溫、面色、精神反應(yīng)、食欲、黃疸、皮膚黏膜出血傾向等，觀察消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等癥狀的出現(xiàn)和變化，如有無(wú)嗜睡、驚厥、顱內(nèi)壓增高等；觀察藥物療效和副作用；觀察暖箱的溫度與濕度新生兒呼吸窘迫綜合征搶救流程新生兒呼吸窘迫綜合征立即通知醫(yī)生初步判斷確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：遵遺囑給予抗生素治療；維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒；根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)采集各種標(biāo)本； = 4 * GB3 遵醫(yī)囑關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管； = 5 * GB3 遵醫(yī)囑給予PS替代療法緊急處理：吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，頭稍后仰，使氣道伸直；吸氧（早起可用呼吸機(jī)CPAP即持續(xù)正壓呼吸機(jī)吸

48、氧或簡(jiǎn)易CAPA吸氧，必要時(shí)氣管插管給氧）；保暖； = 6 * GB3 建立靜脈通路評(píng)估： = 1 * GB3 出生6-12h內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難，逐漸加重伴呻吟；面色灰白或青灰（青紫）；肌張力低下、鼻翼扇動(dòng)；呼吸音減弱，吸氣時(shí)可聽(tīng)到細(xì)濕啰音保持舒適： = 1 * GB3 持病室清潔、安靜，做好消毒隔離工作；合理喂養(yǎng)保證營(yíng)養(yǎng)，少量多次，必要時(shí)給予鼻飼、靜脈高價(jià)營(yíng)養(yǎng)；新生兒最佳體溫為，置于暖箱；對(duì)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行心理支持以取得其配合監(jiān)測(cè)： = 1 * GB3 監(jiān)測(cè)生命體征及血?dú)?；觀察患兒面色，呼吸的頻率、節(jié)律及深淺度；觀察缺氧癥狀有無(wú)改善；觀察記錄24h液體出入量第六節(jié) 急性出血性壞死性小腸炎搶救流程初步

49、判斷評(píng)估： = 1 * GB3 起病急，有不潔飲食史；腹痛、腹瀉、便血；惡心、嘔吐、發(fā)熱；腹脹，臍周和上腹部有明顯壓痛急性出血性壞死性小腸炎立即通知醫(yī)生緊急處理： = 1 * GB3 禁食7-14d，至腹脹消失，大便隱血陰性；胃腸減壓；吸氧；若患兒出現(xiàn)腸穿孔、腸梗阻、腹膜炎等需手術(shù)者緊急行術(shù)前準(zhǔn)備確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：糾正水、電解質(zhì)紊亂；抗休克；使用腎上腺皮質(zhì)激素、抗毒血清可減輕中毒癥狀； = 4 * GB3 給予抗生素預(yù)防感染； = 5 * GB3 高熱給予物理降溫、藥物降溫監(jiān)測(cè)： = 1 * GB3 監(jiān)測(cè)生命體征；腹部體征；觀察并記錄大便的次數(shù)、性質(zhì)、顏色及量，及時(shí)正確的留取大便標(biāo)本送檢；觀

50、察嘔吐物的性質(zhì)、顏色和量；傷觀察腹脹的程度，觀察胃液的性質(zhì)、顏色和量；保持舒適： = 1 * GB3 保持環(huán)境整潔、安靜，患兒用具專(zhuān)用，餐具每日消毒；補(bǔ)充液體、維持營(yíng)養(yǎng)，嬰幼兒喂流食開(kāi)始，逐漸過(guò)渡到正常飲食；新生兒喂養(yǎng)從水開(kāi)始，至稀釋奶逐漸增加濃度及奶量；加強(qiáng)口腔護(hù)理，勤換尿布，涂植物油保護(hù)；幫助家長(zhǎng)掌握有關(guān)飲食、皮膚、口腔衛(wèi)生的護(hù)理知識(shí)，取得其配合 第七節(jié) 小兒驚厥搶救流程小兒驚厥立即通知醫(yī)生初步判斷確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： = 1 * GB3 遵醫(yī)囑迅速使用止痙藥物；針刺人中、合谷；治療腦水腫； = 4 * GB3 維持水和電解質(zhì)平衡； = 5 * GB3 病因治療； = 6 * GB3 注意

51、留取標(biāo)本，并及時(shí)送檢，協(xié)助患兒行腦電圖等特殊檢查緊急處理： = 1 * GB3 讓患兒平臥，頭偏向一側(cè)，必要時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢；吸氧；高熱者給予物理降溫或藥物降溫；準(zhǔn)備好開(kāi)口器、氣管插管、氣管切開(kāi)包、人工呼吸機(jī)及急救藥品評(píng)估： = 1 * GB3 頭向后仰、雙目凝視或眨動(dòng)；雙手緊握、四肢抽動(dòng)或強(qiáng)直、意識(shí)障礙；口吐白沫、全身挺直呈角弓反張狀，持續(xù)時(shí)間多為數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘；呼吸不整、面色青紫、大小便失禁，或伴有高熱等監(jiān)測(cè)： = 1 * GB3 監(jiān)測(cè)生命體征；觀察面色、心音、心率、意識(shí)、瞳孔等；觀察驚厥發(fā)作情況；觀察排泄物性狀保持舒適： = 1 * GB3 持病室安靜、清潔，減少刺激，保持室內(nèi)空氣

52、流通；高熱者應(yīng)及時(shí)松解衣褲以利散熱；注意安全，專(zhuān)人守護(hù)，防止發(fā)生骨折、舌咬傷、碰傷跌傷等意外事故；供給充足的熱量和水分；對(duì)家長(zhǎng)予以安慰、解釋?zhuān)瑺?zhēng)取合作，指導(dǎo)家長(zhǎng)掌握終止驚厥的緊急措施，如刺人中、合谷及物理降溫等，應(yīng)加強(qiáng)戶(hù)外活動(dòng)和鍛煉 五官科部分第一節(jié) 原發(fā)閉角型青光眼搶救流程評(píng)估： = 1 * GB3 眼球脹痛；視力下降；劇烈頭痛，伴惡心、嘔吐、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、便秘及腹瀉原發(fā)性閉角型青光眼立即通知醫(yī)生初步判斷確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： = 1 * GB3 遵醫(yī)囑滴1%毛果蕓香堿縮瞳；快速靜滴甘露醇降眼壓；口服乙酰唑胺，注意同服碳酸氫鈉；遵醫(yī)囑給予止痛劑或鎮(zhèn)痛劑；做好圍手術(shù)期護(hù)理緊急處理：讓患者平臥，頭部

53、墊高；快速降低眼壓；快速止痛；做好術(shù)前準(zhǔn)備監(jiān)測(cè)： = 1 * GB3 觀察血壓、脈搏及全身情況；觀察用藥效果及安全；觀察術(shù)期眼疼痛的性質(zhì)；及時(shí)測(cè)量眼壓保持舒適：保持環(huán)境安靜、清潔，減少刺激；協(xié)助患者生活，保證患者安全；飲食護(hù)理； = 4 * GB3 防止便秘； = 5 * GB3 康復(fù)護(hù)理； = 6 * GB3 心理支持第二節(jié) 急性化膿性中耳炎搶救流程評(píng)估： = 1 * GB3 耳痛、耳漏和聽(tīng)力減退；發(fā)熱、嘔吐、腹瀉；黏液性或膿性耳漏，有濃臭味急性化膿性中耳炎立即通知醫(yī)生初步判斷-緊急處理：讓患者平臥，頭部墊高；止痛鎮(zhèn)靜處理；高熱者給予降溫處理；局部可用雙氧水沖洗耳道膿液確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：

54、= 1 * GB3 遵醫(yī)囑使用抗生素控制感染；取膿液做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)；鼻腔內(nèi)滴1%麻黃堿； = 4 * GB3 用2%典甘油滴耳，可消炎止痛；用0.3%泰利必妥滴耳液滴耳，或用0.25%-0.1%氯霉素液、復(fù)方利福平液，每日3次； = 5 * GB3 做好圍手術(shù)期護(hù)理；監(jiān)測(cè)： = 1 * GB3 觀察生命體征；觀察用藥效果；觀察耳道分泌物的性質(zhì)、顏色和量保持舒適： = 1 * GB3 持病室安靜、清潔；臥床休息，大量飲水，選擇營(yíng)養(yǎng)豐富并易于消化的飲食，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，保持大便通暢；哺乳時(shí)應(yīng)將嬰兒抱起，使頭部豎直；加強(qiáng)鍛煉，提高身體素質(zhì)，預(yù)防和治療上呼吸道感染；禁止游泳，洗澡時(shí)防止污水流入

55、耳內(nèi)；心里支持 第三節(jié) 鼻出血搶救流程鼻出血立即通知醫(yī)生初步判斷確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： = 1 * GB3 協(xié)助醫(yī)生用明膠海綿、氧化纖維素、纖維蛋白綿浸入凝血?jiǎng)┤芤汉筇钊?；協(xié)助醫(yī)生行血管阻斷術(shù)；輸血與輸液； = 4 * GB3 使用止血藥物； = 5 * GB3 做好圍手術(shù)期護(hù)理評(píng)估： = 1 * GB3 血液多從前鼻孔流出；血液流入咽部，從口流出；脈搏快而細(xì)弱、煩躁不安、面色蒼白、口渴、出冷汗及胸悶緊急處理：給予半臥位或平臥位，頭偏向一側(cè)；凡士林紗條填塞止血；建立靜脈通道；吸氧；嚴(yán)重出血做好術(shù)前準(zhǔn)備，緊急備血監(jiān)測(cè)： = 1 * GB3 觀察生命體征；觀察鼻出血的量；監(jiān)測(cè)血常規(guī)、出血時(shí)間及凝血時(shí)

56、間、毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)及血小板計(jì)數(shù)保持舒適： = 1 * GB3 持病室安靜、清潔；注意口腔清潔，每次進(jìn)食后用呋喃西林液漱口，口唇干燥可兔潤(rùn)滑油，多飲水；飲食護(hù)理（鼓勵(lì)進(jìn)食，宜進(jìn)溫?zé)岚肓髻|(zhì)飲食，少食多餐，并保持大便通暢）；盡量避免打噴嚏，可做深呼吸等方法制止打噴嚏，以免引起出血；心里支持第四節(jié) 喉阻塞搶救流程喉阻塞立即通知醫(yī)生初步判斷確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： = 1 * GB3 呼吸緩解后再配合醫(yī)生于喉鏡下取出異物；及時(shí)使用激素加抗生素，配合蒸汽吸入或霧化吸入等；使用鎮(zhèn)靜劑； = 5 * GB3 做好氣管切開(kāi)護(hù)理緊急處理：異物引起者現(xiàn)場(chǎng)可使用咳嗽法、腹部沖擊法（海氏手法）、拍背法、手指掏取法；協(xié)助醫(yī)

57、生緊急行氣管切開(kāi)術(shù)；呼吸停止者進(jìn)行人工心肺復(fù)蘇術(shù)；吸氧評(píng)估： = 1 * GB3 吸氣困難、犬吠樣咳嗽；吸氣性軟組織凹陷、聲音嘶啞；患者坐臥不安，出冷汗、面色蒼白或紫紺、脈搏細(xì)弱、心率不齊、血壓下降監(jiān)測(cè)： = 1 * GB3 嚴(yán)密觀察呼吸情況；觀察生命體征、面色情況；觀察氣管切開(kāi)處敷料情況保持舒適： = 1 * GB3 持病室安靜、清潔；衛(wèi)生宣教：進(jìn)食時(shí)不要大聲哭笑；兒童不要將針、釘、小玩具等含在口內(nèi)嬉戲；食物中應(yīng)避免混有魚(yú)刺、碎骨等物以免誤吸入呼吸道；心理支持第五節(jié)面部癤癰搶救流程面部癤癰立即通知醫(yī)生初步判斷緊急處理：癤頂部可涂碘酒，或外敷魚(yú)石脂軟膏、腎上腺素、氨茶堿、鈣劑、激素等；必要時(shí)協(xié)

58、助醫(yī)生行氣管切開(kāi)術(shù)；涂抹止癢藥膏；對(duì)癥支持治療評(píng)估： = 1 * GB3 皮膚出現(xiàn)紅、腫、痛的小硬結(jié)，成錐形隆起，有觸痛；局部發(fā)癢、燒灼感及跳痛；淋巴結(jié)腫大、壓痛；胃寒、高熱、食欲減退等確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： = 1 * GB3 遵醫(yī)囑給予大量有效抗生素治療；急性期不可挑刺，不可熱敷擠壓，炎癥消退后才可熱敷；合并糖尿病者，同時(shí)治療糖尿?。患訌?qiáng)全身支持治療監(jiān)測(cè)： = 1 * GB3 監(jiān)測(cè)生命體征，觀察呼吸、腹痛、腹瀉情況；觀察藥物副反應(yīng)；做過(guò)敏原檢測(cè)；保持舒適： = 1 * GB3 持病室安靜、清潔；臥床休息；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，不吃辛辣食物；嚴(yán)禁搔抓、擠壓；按時(shí)復(fù)診，若有不適，可隨時(shí)就診；心里支持 皮膚科

59、部分第一節(jié) 蕁麻疹搶救流程蕁麻疹立即通知醫(yī)生初步判斷評(píng)估： = 1 * GB3 皮膚迅速出現(xiàn)風(fēng)疹塊；局部發(fā)癢或有麻刺感；食欲不好，全身不適，頭痛或發(fā)熱；腹痛、腹瀉，嚴(yán)重者血壓下降甚至休克緊急處理：按過(guò)敏性休克搶救，停用藥物或食物；取平臥位，保持呼吸道通暢；保暖；吸氧確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：遵醫(yī)囑給予抗組織胺藥、腎上腺素、氨茶堿、鈣劑、激素等；必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生行氣管切開(kāi)術(shù)；涂抹止癢藥膏； = 4 * GB3 對(duì)癥支持治療監(jiān)測(cè)： = 1 * GB3 監(jiān)測(cè)生命體征，觀察呼吸、腹痛腹瀉情況；觀察藥物副反應(yīng)；做過(guò)敏原檢測(cè)保持舒適： = 1 * GB3 保持全身皮膚清潔、不要搔抓皮膚，遠(yuǎn)離過(guò)敏原；飲食宜清淡，避

60、免刺激及易致過(guò)敏食物，保持大便通暢；囑患者戒煙酒；口服組織胺類(lèi)藥期間避免高空作業(yè)、駕車(chē)外出等；外出戴口罩；心理支持第二節(jié) 大皰性皮膚病搶救流程大皰性皮膚病立即通知醫(yī)生初步判斷確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： = 1 * GB3 遵醫(yī)囑給予糖皮質(zhì)激素；根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整用藥劑量；支持療法； = 4 * GB3 血漿置換療法、大劑量靜脈用丙種球蛋白； = 5 * GB3 免疫抑制劑； = 6 * GB3 抗真菌治療； = 7 * GB3 繼發(fā)感染時(shí)可選用抗生素評(píng)估： = 1 * GB3 皮膚上出現(xiàn)薄壁松弛的大皰；破潰糜爛；全身不適、發(fā)熱監(jiān)測(cè)： = 1 * GB3 觀察皮損情況、生命體征及并發(fā)癥；協(xié)助進(jìn)行細(xì)胞學(xué)、