《安全臺帳樣式》word版

1、表格目錄一、HYPERLINK l 單位概況單位概況二、單位其他情況（一）人員情況HYPERLINK l 安全管理人員安全管理人員 HYPERLINK l 特種作業(yè)人員 特種作業(yè)人員 HYPERLINK l 傷亡事故 傷亡事故（二） HYPERLINK l 安全日志 安全工作日志（三） HYPERLINK l 安全評價 安全評價（四）HYPERLINK l 單位周邊環(huán)境單位周邊環(huán)境三、危險源種類 HYPERLINK l 貯罐區(qū) 貯罐區(qū) HYPERLINK l 庫區(qū) 庫區(qū) HYPERLINK l 危險性生產場 危險性生產場所 HYPERLINK l 危險建（構）筑物 危險建（構）筑物 HYPER

2、LINK l 壓力管道 壓力管道 HYPERLINK l 鍋爐 鍋爐 HYPERLINK l 壓力容器 壓力容器 HYPERLINK l 加油（氣）站 加油（氣）站 HYPERLINK l ?；方洜I ?；方洜I HYPERLINK l 劇毒品經營 劇毒品經營 HYPERLINK l ?；愤\輸 ?；愤\輸 HYPERLINK l 劇毒品運輸 劇毒品運輸 HYPERLINK l 危險品碼頭 危險品碼頭 HYPERLINK l 放射源及放射線裝置 放射源及射線裝置 HYPERLINK l 礦山 礦山 HYPERLINK l 水庫大壩 水庫大壩 HYPERLINK l 液化氣換氣站 液化氣換氣站

3、HYPERLINK l 建筑施工工程 建筑施工工程 HYPERLINK l 變配電所 變配電所 HYPERLINK l 渡口渡船 渡口（渡船） HYPERLINK l 鐵路道口 鐵路道口（專用線） HYPERLINK l 游樂場及游樂設施 游樂場及游樂設施 HYPERLINK l 電梯 電梯 HYPERLINK l 自動扶梯 自動扶梯 HYPERLINK l 廠內機動車輛 廠內機動車輛 HYPERLINK l 起重機械 起重機械 HYPERLINK l 重點設備 重點設備 HYPERLINK l 其他危險源 其他危險源 HYPERLINK l 周邊環(huán)境 危險源周邊環(huán)境注：點擊藍色的表格名稱，可

4、跳轉到相應的表格頁面。單位概況單位名稱單位代碼主管部門行業(yè)代碼行業(yè)類別經濟類型企業(yè)規(guī)模法人代表法人手機成立時間職工總數(shù)固定資產總值（萬元）年銷售收入（萬元）年利稅總額（萬元）其中利潤（萬元）占地面積（m2）郵政編碼單位電話單位傳真企業(yè)所在地通訊地址營業(yè)執(zhí)照注冊地主要產品備 注單位負責人簽章： 填報部門負責人簽章 填報人簽章：填報日期： 聯(lián)系電話：安 全 許 可 證單位名稱：安全許可證名稱許可證編號許可范圍發(fā)證單位發(fā)證日期有效期至登記中心登記辦公室安全許可證名稱許可證編號許可范圍發(fā)證單位發(fā)證日期有效期至登記中心登記辦公室安全許可證名稱許可證編號許可范圍發(fā)證單位發(fā)證日期有效期至登記中心登記辦公室安

5、全許可證名稱許可證編號許可范圍發(fā)證單位發(fā)證日期有效期至登記中心登記辦公室安全許可證名稱許可證編號許可范圍發(fā)證單位發(fā)證日期有效期至登記中心登記辦公室單位負責人簽章： 填報部門負責人簽章 填報人簽章：填報日期： 聯(lián)系電話：單位周邊環(huán)境單位名稱：單位周邊環(huán)境情況可能災害形式最大危險區(qū)域面積（m2）周邊地區(qū)情況單位類型數(shù)量單位名稱人數(shù)與危險源最近距離（m）住宅區(qū)生產單位機關團體公共場所交通要道其他周邊環(huán)境對單位的影響類型數(shù)量簡要說明單位負責人簽章： 填報部門負責人簽章 填報人簽章：填報日期： 聯(lián)系電話：安全評價單位名稱：評價項目名稱評價類別評價結論評價時間有效期至評價單位名稱評價資質證書名稱評價資質證

6、書編號發(fā)證部門評價摘要主要對策措施單位負責人簽章： 填報部門負責人簽章 填報人簽章：填報日期： 聯(lián)系電話：安全管理人員檔案卡姓 名性 別文化程度職 稱職 務安全工作責任性質所在部門安全工作年限身份證號碼證 書姓名：證書名稱證書編號發(fā)證部門發(fā)證日期有效期至培 訓姓名：培訓內容培訓時間學時考核結果單位負責人簽章： 填報部門負責人簽章 填報人簽章：填報日期： 聯(lián)系電話：特種作業(yè)人員檔案卡姓 名性 別身份證號碼文化程度工 種操作部門專業(yè)工齡工作部門證 書姓名：證書名稱證書編號發(fā)證部門發(fā)證日期有效期至培 訓姓名：培訓內容培訓時間學時考核結果單位負責人簽章： 填報部門負責人簽章 填報人簽章：填報日期： 聯(lián)

7、系電話：傷亡事故報表傷亡事故概況事故發(fā)生地點事故發(fā)生時間傷亡事故人數(shù)合計其中：死亡重傷輕傷其中非本企業(yè)其中：死亡重傷輕傷直接經濟損失（萬元）損失工作日（工日）事故原因事故類別起因物致害物不安全狀態(tài)不安全行為事故概況有關責任者處理情況傷亡人員表姓名性別年齡工齡就業(yè)類型工種文化程度職務職稱傷害部位傷害程度受傷性質工傷鑒定等級單位負責人簽章： 填報部門負責人簽章 填報人簽章：填報日期： 聯(lián)系電話：安全工作日志單位名稱：活動日期記錄日期主 題地 點主要內容單位負責人簽章： 填報部門負責人簽章 填報人簽章：填報日期： 聯(lián)系電話：貯罐區(qū)（貯罐）數(shù)據(jù)表貯罐區(qū)名稱環(huán)境功能區(qū)貯罐區(qū)面積(m2)貯罐個數(shù)貯存物質總

8、量(m3)兩罐間最小距離(m)有無防護帶有無防護堤防護堤所圍面積(m2)貯罐區(qū)地址危險源性質貯罐序號貯罐1貯罐2貯罐3貯罐4貯罐5 貯罐貯罐編號貯罐形狀貯罐形式安裝形式貯罐材質直徑(m)容積(m3)貯存物質名稱物質狀態(tài)物質危險性類別危規(guī)號最大貯存量(m3)設計壓力(Mpa)實際工作壓力(Mpa)設計溫度(0C)實際工作溫度(0C)設計使用年限(年)投產時間進/出料方式貯罐序號貯罐1貯罐2貯罐3貯罐4貯罐5進料管道進管材質直徑(mm)設計壓力(Mpa)實際工作壓力(Mpa)設計溫度(0C)實際工作溫度(0C)設計使用年限(年)啟始投產時間出料管道出管材質直徑(mm)設計壓力(Mpa)實際工作壓力

9、(Mpa)設計溫度(0C)實際工作溫度(0C)設計使用年限(年)啟始投產時間單位負責人簽章： 填報部門負責人簽章： 填報人簽章： 填報日期： 聯(lián)系電話： 庫區(qū)（庫房）數(shù)據(jù)表庫區(qū)名稱環(huán)境功能區(qū)庫區(qū)占地面積(m2)庫房個數(shù)庫區(qū)地址危險源性質庫房序號庫房1庫房2庫房3庫房4庫房5庫房名稱庫房層數(shù)庫房結構設計使用年限(年)已使用年限(年)占地面積(m2)有無防火墻庫房危險性質儲存物品1名稱狀態(tài)最大儲存量(t)包裝方式危險性類別危規(guī)號儲存物品2名稱狀態(tài)最大儲存量(t)包裝方式危險性類別危規(guī)號儲存物品3名稱狀態(tài)最大儲存量(t)包裝方式危險性類別危規(guī)號儲存物品4名稱狀態(tài)最大儲存量(t)包裝方式危險性類別危規(guī)

10、號儲存物品5名稱狀態(tài)最大儲存量(t)包裝方式危險性類別危規(guī)號庫區(qū)庫房間距表 距離(m)庫房2庫房3庫房4庫房5庫房1庫房2庫房3庫房4庫房5單位負責人簽章： 填報部門負責人簽章： 填報人簽章： 填報日期： 聯(lián)系電話： 危險性生產場所數(shù)據(jù)表生產場所概況生產場所名稱主要產品最大年生產能力正常當班人數(shù)生產場所面積(m2)固定資產總值（萬元）生產場所地址危 險 物 質生產場所名稱：危險物質名稱數(shù)量（t）生產過程中的形態(tài)危險性類別危規(guī)號單位負責人簽章： 填報部門負責人簽章： 填報人簽章： 填報日期： 聯(lián)系電話： 危險建（構）筑物數(shù)據(jù)表名稱用途正常工作人數(shù)地址設計單位施工單位竣工日期設計復役期建筑面積(m

11、2)使用面積(m2)高度（m）層數(shù)最大跨度（m）抗震烈度設計是否滿足現(xiàn)行規(guī)范并簡要說明施工是否符合要求并簡要說明曾受何種災害改擴建情況項目安全狀況備注項目安全狀況備注屋面板及屋架系統(tǒng)屋面、屋架、柱的連接柱梁梁柱作用墻體結構布置地基基礎地基滑坡吊車梁危房鑒定單位鑒定等級鑒定日期單位負責人簽章： 填報部門負責人簽章： 填報人簽章： 填報日期： 聯(lián)系電話： 壓力管道數(shù)據(jù)表管道名稱管道編號管道類別公稱直徑（mm）材質壁厚（mm）管道長度（m）最高工作壓力（Mpa）強度試驗壓力（Mpa） 嚴密性實驗壓力（Mpa）輸送介質最高工作溫度（）投用日期敷設方式防腐方式絕熱方式管道圖號調壓站數(shù)量設計規(guī)范設計單位安

12、裝規(guī)范安裝單位管道經過地區(qū)（廠區(qū)）設計設計規(guī)范選用強度計算管道材質選用管道布線防腐措施決熱措施與道路（建筑物或其他管道）間距強度實驗方法及壓力選用嚴密性試驗方法及壓力選用支吊架設計埋地深度安全裝置設計文件施工焊接質量材質驗收支吊架質量埋地深度防腐工程質量決熱工程質量嚴密性實驗強度試驗施工質量文件使用管理制度持證上崗定期檢驗巡線檢查管道占壓情況搶險措施安全值班措施單位負責人簽章： 填報部門負責人簽章： 填報人簽章： 填報日期： 聯(lián)系電話：調壓站（箱）壓力管道名稱：名稱類別數(shù)量圖號進口壓力（Mpa）出口壓力（MPa）工作溫度（）強度試驗壓力（MPa）嚴密性試驗壓力（MPa）設計規(guī)范施工驗收規(guī)范設計

13、防火規(guī)范投用日期調壓站（箱）位置名稱類別數(shù)量圖號進口壓力（Mpa）出口壓力（MPa）工作溫度（）強度試驗壓力（MPa）嚴密性試驗壓力（MPa）設計規(guī)范施工驗收規(guī)范設計防火規(guī)范投用日期調壓站（箱）位置名稱類別數(shù)量圖號進口壓力（Mpa）出口壓力（MPa）工作溫度（）強度試驗壓力（MPa）嚴密性試驗壓力（MPa）設計規(guī)范施工驗收規(guī)范設計防火規(guī)范投用日期調壓站（箱）位置單位負責人簽章： 填報部門負責人簽章： 填報人簽章： 填報日期： 聯(lián)系電話： 鍋爐數(shù)據(jù)表鍋爐名稱鍋爐型號使用登記證編號制造廠名制造日期安裝完工日期投入使用日期投入使用日期設計工作壓力（MPa）許可使用壓力（MPa）額定供熱量（KJ/h）

14、額定出力（t/h）介質出口溫度（）水處理方法定期檢驗日期鍋爐用途鍋爐使用地點備注單位負責人簽章： 填報部門負責人簽章： 填報人簽章： 填報日期： 聯(lián)系電話：鍋爐移裝記錄鍋爐名稱：日期經辦人移裝工程驗收報告摘要單位負責人簽章： 填報部門負責人簽章： 填報人簽章： 填報日期： 聯(lián)系電話：鍋爐檢修記錄鍋爐名稱：日期經辦人檢修、改造內容摘要單位負責人簽章： 填報部門負責人簽章： 填報人簽章： 填報日期： 聯(lián)系電話：鍋爐事故記錄鍋爐名稱：日期經辦人事故原因及損壞情況摘記單位負責人簽章： 填報部門負責人簽章： 填報人簽章： 填報日期： 聯(lián)系電話： 壓力容器數(shù)據(jù)表名稱編號注冊編號使用證編號類別設計單位投用年

15、月使用部門使用地點制造單位制造年月出廠編號材料筒體封頭內襯內徑（mm）操作條件設計壓力（Mpa）安全附件是否有安全閥壁厚（mm）最高工作壓力（Mpa）是否有爆破片高/長（mm）設計溫度（C）是否有緊急切斷閥容積（m3）最高工作溫度（C）是否有壓力表有、無保溫、絕熱介質是否有液面計安全狀況等級定期檢驗情況備注單位負責人簽章： 填報部門負責人簽章： 填報人簽章： 填報日期： 聯(lián)系電話：加油（氣）站數(shù)據(jù)表加油（氣）站名稱占地面積（m2）地址地理類型經營范圍經營方式儲罐數(shù)量罐間最小距離（m）加油機臺數(shù)（臺）加氣機臺數(shù)（臺）汽油最大儲量（m3）柴油最大儲量（m3）天然氣最大儲量（m3）液化石油氣最大儲量

16、（m3）防雷裝置接地裝置消防設施檢修記錄單位負責人簽章： 填報部門負責人簽章： 填報人簽章： 填報日期： 聯(lián)系電話：加油（氣）站經營設施加油（氣）站名稱：編號介質名稱儲罐數(shù)量介質存儲量(m3)加油（氣）機數(shù)量加油（氣）槍數(shù)量設計年加油（氣）能力(m3)單位負責人簽章： 填報部門負責人簽章： 填報人簽章： 填報日期： 聯(lián)系電話： ?；方洜I數(shù)據(jù)表基本情況名稱經營地址從業(yè)人員持證人數(shù)經營場所面積（m2）自查情況危險化學品安全管理條例爆炸危險場所安全規(guī)定危險化學品經營企業(yè)開業(yè)條件和技術要求倉庫放火安全管理條例常用危險化學品存儲通則筑設計防火規(guī)范審核部門安監(jiān)部門公安部門消防部門安全制度安全管理制度安全

17、生產責任制安全操作規(guī)程事故應急處理預案安全培訓計劃銷售臺帳經 營 品 種名稱狀態(tài)包裝方式危險性類別危規(guī)號年銷售量（t）儲存量（t）單位負責人簽章： 填報部門負責人簽章： 填報人簽章： 填報日期： 聯(lián)系電話： 劇毒品經營數(shù)據(jù)表基本情況名稱經營地址從業(yè)人員持證人數(shù)經營場所面積（m2）自查情況危險化學品安全管理條例爆炸危險場所安全規(guī)定危險化學品經營企業(yè)開業(yè)條件和技術要求倉庫放火安全管理條例常用危險化學品存儲通則筑設計防火規(guī)范審核部門安監(jiān)部門公安部門消防部門安全制度安全管理制度安全生產責任制安全操作規(guī)程事故應急處理預案安全培訓計劃銷售臺帳經 營 品 種名稱狀態(tài)包裝方式危險性類別危規(guī)號年銷售量（t）儲存

18、量（t）單位負責人簽章： 填報部門負責人簽章： 填報人簽章： 填報日期： 聯(lián)系電話： ?；愤\輸數(shù)據(jù)表基本情況名稱經營地址占地面積經營性質許可證編號審驗部門審驗結果從業(yè)人數(shù)駕駛員數(shù)量押運員數(shù)量裝卸員數(shù)量專用車數(shù)量單車購價80萬以上數(shù)量單車購價80萬以下數(shù)量安全制度安全管理制度安全生產責任制崗位責任制安全操作規(guī)程安全學習制度事故應急處理預案車輛及設施維修、檢測、檢查制度道路危險貨物運輸從業(yè)人員培訓計劃運輸車輛車型型號車號購置日期購車價（萬元）運輸介質運輸證編號車況等級罐體檢測結果壓力等級車載通訊設備懸掛?；愤\輸標志單位負責人簽章： 填報部門負責人簽章： 填報人簽章： 填報日期： 聯(lián)系電話： 劇

19、毒品運輸數(shù)據(jù)表基本情況名稱經營地址占地面積經營性質許可證編號審驗部門審驗結果從業(yè)人數(shù)駕駛員數(shù)量押運員數(shù)量裝卸員數(shù)量專用車數(shù)量單車購價80萬以上數(shù)量單車購價80萬以下數(shù)量安全制度安全管理制度安全生產責任制崗位責任制安全操作規(guī)程安全學習制度事故應急處理預案車輛及設施維修、檢測、檢查制度道路危險貨物運輸從業(yè)人員培訓計劃運輸車輛車型型號車號購置日期購車價（萬元）運輸介質運輸證編號車況等級罐體檢測結果壓力等級車載通訊設備懸掛?；愤\輸標志單位負責人簽章： 填報部門負責人簽章： 填報人簽章： 填報日期： 聯(lián)系電話： 危險品碼頭數(shù)據(jù)表碼頭名稱地址產權單位使用單位年吞吐量（t）建造時間投用時間碼頭通訊設備存在

20、的隱患其他情況單位負責人簽章： 填報部門負責人簽章： 填報人簽章： 填報日期： 聯(lián)系電話： 泊位情況危險品碼頭名稱：泊位號用途設計單位施工單位靠泊能力（t）年吞吐量前沿水深（m）竣工時間已使用年數(shù)環(huán)保設備防靜電設施避雷裝置電器照明安全器材裝卸作業(yè)種類及方式主要設備情況單位負責人簽章： 填報部門負責人簽章： 填報人簽章： 填報日期： 聯(lián)系電話： 放射源及放射線裝置數(shù)據(jù)表裝置名稱裝置數(shù)量用途放射源名稱年用量（Bq）源活度（Bq）射線能量（Mev）生產廠家出廠編號購置日期存放地點取證日期驗收日期廢源去向半衰期照射室規(guī)模建筑防護材料主防護墻厚度（m）防護門材料防護門厚度（m）通風方式通風次數(shù)/小時迷宮

21、墻厚度（m）其它安全防護系統(tǒng)使用年限/有效期防護門聯(lián)鎖（只）迷宮門聯(lián)鎖（只）緊急按鈕（只）工作指示燈（只）鑰匙開關（只）預報警（只）自動報警系統(tǒng)（只）其它防護情況單位負責人簽章： 填報部門負責人簽章： 填報人簽章： 填報日期： 聯(lián)系電話：放射源及放射線裝置安全狀況放射源名稱：檢測防護情況未遂事故情況存在的問題單位負責人簽章： 填報部門負責人簽章： 填報人簽章： 填報日期： 聯(lián)系電話：放射源及放射線裝置專項核查情況放射源名稱：衛(wèi)生方面是否有衛(wèi)生許可證使用或儲存場所是否有警示表示銷售時是否查驗許可證明安全聯(lián)鎖及防護設施是否有效是否有放射源檢查合格證明操作產所是否有個人劑量報警儀或手持計量儀是否有放

22、射源檔案資料操作場所是否佩戴個人劑量儀放射工作人員持證人數(shù)放射工作人員上年度體檢人數(shù)環(huán)保方面項目是否辦理了環(huán)保報告書審批手續(xù)是否與源的生產廠家或供應商簽訂了廢源的返回協(xié)議源的包裝是否符合規(guī)定是否將廢源及時送貯城市放射性廢源庫不再用的放射源是否有安全暫存措施是否發(fā)生過丟源事故暫存設施周圍輻射環(huán)境是否符合標準源丟失原因及后果現(xiàn)有放射源總個數(shù)現(xiàn)有放射源活度（Bq）現(xiàn)有廢源總個數(shù)現(xiàn)有廢源活度（Bq）公安方面項目是否辦理了登記證夜間、節(jié)價日值班員有無脫崗現(xiàn)象有無安全保衛(wèi)制度有無不再使用的放射源需要集中保管、處理是否確定專人保管守護近年來是否發(fā)生過放射源被盜、丟失案件、事故單位負責人簽章： 填報部門負責人

23、簽章： 填報人簽章： 填報日期： 聯(lián)系電話： 礦山數(shù)據(jù)表礦山概況開采礦種所在區(qū)域類型開采地址宕口數(shù)量采礦許可證編號有效期從至安全生產許可證有效期從至爆炸物品使用許可證編號有效期從至年開采量年火工品使用量（t）火藥庫儲量（t）宕口宕口名稱年開采量（t）承包人姓名年齡文化程度承包年限作業(yè)人數(shù)持證人數(shù)單位負責人簽章： 填報部門負責人簽章： 填報人簽章： 填報日期： 聯(lián)系電話： 水庫大壩數(shù)據(jù)表基本情況水庫大壩名稱地址壩高庫容（m3）初次蓄水時間水庫用途主管部門負責人聯(lián)系電話最近一次安全鑒定組織部門最近一次安全鑒定時間安全鑒定周期（年）最近一次安全鑒定原因安全情況大壩洪水復核大壩抗震復核大壩質量分析大壩

24、運行情況分析大壩安全綜合分析大壩結構穩(wěn)定和參流穩(wěn)定分析壩頂是否兼做公路是否具備安全監(jiān)控系統(tǒng)是否具備報警系統(tǒng)是否具備通訊系統(tǒng)設計單位單位名稱資格證書名稱資格證書編號發(fā)證單位施工單位單位名稱資格證書名稱資格證書編號發(fā)證部門單位負責人簽章： 填報部門負責人簽章： 填報人簽章： 填報日期： 聯(lián)系電話：水庫大壩安全鑒定記錄水庫大壩名稱：鑒定時間鑒定組織部門鑒定原因鑒定結論鑒定專家姓名性別年齡文化程度專業(yè)職務職稱工作單位聯(lián)系電話單位負責人簽章： 填報部門負責人簽章： 填報人簽章： 填報日期： 聯(lián)系電話： 液化氣換氣站數(shù)據(jù)表基本情況換氣站名稱地址電話占地面積（m2）建筑耐火等級電器防爆等級滅火器種類滅火器數(shù)

25、量消防防護面具種類消防防護面具數(shù)量消防手套（副）消防水源排風系統(tǒng)審批情況發(fā)證部門審批日期技監(jiān)部門審批日期公安消防部門審批日期建設部門審批日期用戶民用有本戶民用無本戶公用有本戶公用無本戶制度是否實行崗位責任制度是否實行消防安全制度用氣情況年供氣量15Kg瓶瓶/年50 K瓶瓶/年其他瓶瓶/年氣源來源其中指標氣充裝站鋼瓶數(shù)量年限規(guī)格15Kg瓶50 Kg瓶其中檢測合格的鋼瓶未檢測的鋼瓶不足5年（個）5-10年（個）10年以（個）年限不（個）其他情況單位負責人簽章： 填報部門負責人簽章： 填報人簽章： 填報日期： 聯(lián)系電話： 運輸車輛換氣站名稱：車輛號碼型號噸位出廠日期準運證名稱準運證編號發(fā)證部門發(fā)證日

26、期有效期至消防安全檢測日期負責人單位負責人簽章： 填報部門負責人簽章： 填報人簽章： 填報日期： 聯(lián)系電話： 建筑施工工程數(shù)據(jù)表建筑施工工程概況工程名稱開工日期竣工日期建筑總面積（m2）項目總投資（萬元）詳細地址建筑標高（m）建筑單位項目負責人設計單位項目負責人總承包單位項目負責人基礎施工單位項目負責人土建施工單位項目負責人安裝施工單位項目負責人裝潢施工單位項目負責人監(jiān)理單位項目負責人是否經過安全預評價安全預評價單位預評價負責人主要大型施工機械名稱型號數(shù)量檢驗情況檢驗日期檢驗單位單位負責人簽章： 填報部門負責人簽章： 填報人簽章： 填報日期： 聯(lián)系電話： 變配電所數(shù)據(jù)表基本情況變電所名稱所在單

27、位供電電壓（kv）供電回路設計單位安裝單位投運日期上次停電大修日期發(fā)電機容量（mw/hr）發(fā)電機并網回路開關開關型號開關數(shù)量（臺）制造廠家生產日期變壓器變壓器型號變壓器容量（kva）變壓器額定電流一 次二 次最大運行電流（a）一 次二 次制造廠家生產日期開關柜開關柜型號開關柜數(shù)量（臺）制造廠家生產日期安全措施是否實行配電所創(chuàng)優(yōu)評定等級安全規(guī)章制度是否齊全并落實設備技術檔案是否完整準確設備運行性能是否良好技術圖紙是否齊全準確設備的檢修和試驗是否按期進行工作記錄是否完整準確“五防措施”是否良好繼保、自動裝置、信號系統(tǒng)是否靈敏可靠“三票制度”是否良好執(zhí)行安全用具是否齊全配套完好房屋設施是否完好避雷裝

28、置是否完整可靠消防設施是否齊全可靠管理職責是否明確齊全電工是否培訓考核持證上崗備注單位負責人簽章： 填報部門負責人簽章 填報人簽章：填報日期： 聯(lián)系電話： 渡口數(shù)據(jù)表渡口名稱地 址渡口類別渡運形式渡船總數(shù)航道寬度（m）日均渡運車輛日均渡運人數(shù)經營性質主管部門負責人聯(lián)系電話批準設立部門批準文號是否實行“五定”制度是否配備牽引設施是否配備消防設施是否設立渡口守則牌備注單位負責人簽章： 填報部門負責人簽章 填報人簽章：填報日期： 聯(lián)系電話：渡船數(shù)據(jù)表渡口名稱：渡船名稱型 號用 途載重噸位（t）額定乘客定額船員人數(shù)船長姓名電 話手 機載重水線抗風等級渡船材質經營性質船舶檢驗證編號發(fā)證部門渡船證編號發(fā)證

29、部門航行簽證簿編號發(fā)證部門年檢日期年檢結果是否設置兩弦安全欄是否設置防滑沖裝置是否配備消防設施是否配備救生設備檢驗檢修記錄單位負責人簽章： 填報部門負責人簽章 填報人簽章：填報日期： 聯(lián)系電話： 鐵路道口數(shù)據(jù)表道口名稱類 別設計單位施工單位等 級投用日期看守方式股道數(shù)鋪面寬度（m）鋪面長度（m）設計是否滿足現(xiàn)行規(guī)范并簡要說明施工是否符合要求并簡要說明改擴建情況事故隱患道口安全設施項目設施種類設施數(shù)量狀況備注單位負責人簽章： 填報部門負責人簽章 填報人簽章：填報日期： 聯(lián)系電話：游樂場及游樂設施數(shù)據(jù)表基本情況游樂場名稱地 址游藝機、設施總數(shù)量沿軌道和地面運行類數(shù)量旋轉運動類數(shù)量水上運動類量距地面2米以上、承載3人以上、速度大于50km/h以上（數(shù)量）審核主管部門工商局公安局質監(jiān)局管理制度安全責任制度單機定期檢查維修記錄存檔制度安全檢查制度各項游藝機及設施操作規(guī)程安全培訓制度游藝機及設施懸掛游客安全須知運行管理人員守則緊急救護措施游藝機及大型游樂設施設備類別產品名稱規(guī)格型號生產許可證編號制造廠家承載人數(shù)運行速度（m/s）距地面高度（m）安裝單位安裝時間檢驗部門定期檢驗單位負責人簽章： 填報部門負責人簽章 填報人簽章：填報日期： 聯(lián)系電話：電梯數(shù)據(jù)表類型型號主要用途企業(yè)設備編號層數(shù)站數(shù)門數(shù)使用頻率額定載重量(kg)額定載客（人）額定速度（m/s）制造單位安全認可證書編號