《中國2型糖尿病防治指南》(2010版)知識分享

1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。中國2型糖尿病防治指南(2010版)-中國2型糖尿病防治指南（2010版）中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會2010.11.20蘇州序當(dāng)今世界，隨著經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展和工業(yè)化進(jìn)程的加速，人類健康面臨的非傳染性疾病威脅正日益增重，其中的糖尿病和隨之而來的合并癥更是危害健康的無情殺手，而糖尿病患病率和糖尿病患者數(shù)量增長之快更是令人咋舌，稱其為洪水猛獸亦不夸張。根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（InternationalDiabetesFederation，簡稱IDF）統(tǒng)計，在2000年全球有糖尿病患者1.51億，而目前全球有糖尿病患者2.

2、85億，按目前速度增長的話，估計到2030年全球?qū)⒂薪?億人患糖尿病。值得注意的是，糖尿病已不僅僅是工業(yè)化發(fā)達(dá)國家的“富貴病”，亞洲包括中國在內(nèi)的發(fā)展中國家已經(jīng)成為糖尿病的重災(zāi)區(qū)，由于中國是世界上人口最多的國家，其龐大的人口基數(shù)使中國背負(fù)著極大的糖尿病負(fù)擔(dān)，糖尿病人群數(shù)量占據(jù)全球的1/3，2008年的調(diào)查結(jié)果顯示，在20歲以上的成人中，年齡標(biāo)化的糖尿病的患病率為9.7%，而糖尿病前期的比例更高達(dá)15.5%，相當(dāng)于每四個成年人中就有一個高血糖狀態(tài)者，更為嚴(yán)重的是我國60.7%的糖尿病患者未被診斷而無法及早進(jìn)行有效的治療和教育。糖尿病的慢性血管并發(fā)癥對患者的生命和生活質(zhì)量威脅極大，給家庭以及患者個

3、人帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2010年全世界11.6%的醫(yī)療衛(wèi)生費用花費在防治糖尿病上，世界衛(wèi)生組織估計2005到2015年間中國由于糖尿病及相關(guān)心血管疾病導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失達(dá)5577億美元。而糖尿病復(fù)雜的發(fā)病過程使人類至今尚未找到根治的方法，這就意味著患者需要終身接受治療，但遺憾的是，即使是在發(fā)達(dá)國家，也有約三分之二的患者得不到有效管理。在發(fā)展中國家，糖尿病控制狀況更不容樂觀，據(jù)我國2003年、2004年、2006年大中城市門診的調(diào)查表明，僅有四分之一的糖尿病患者HbA1c達(dá)標(biāo)（5.5mmol/l作為篩選指標(biāo)，高于此水平的人作OGTT試驗。在18歲以上的人口中,城市糖尿病的患病率為4.5%，農(nóng)村為1.

4、8%。城市中年齡在18-44歲，45-59歲和60歲以上者糖尿病患病率分別為2.96%，4.41%和13.13%，而農(nóng)村相應(yīng)年齡組為1.95%、0.98%和7.78%。2007-08年,在中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會組織下,在全國14個省市進(jìn)行了糖尿病的流行病學(xué)調(diào)查。通過加權(quán)分析，在考慮性別、年齡、城鄉(xiāng)分布和地區(qū)差別的因素后，估計我國20歲以上的成年人糖尿病患病率為9.7%，中國成人糖尿病總數(shù)達(dá)9240萬，其中農(nóng)村4310萬，城市4930萬左右。我國可能已成為糖尿病患病人數(shù)最多的國家。需要指出的是，這幾次的調(diào)查方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)是不一致的，如1997年后糖尿病診斷的空腹血糖切點從7.8mmol/l改為7

5、.0mmol/l。因此，如果采用最近的診斷標(biāo)準(zhǔn)，表中前3次的調(diào)查結(jié)果患病率是被低估的。在調(diào)查方法上，前4次的都是通過篩選高危人群后再進(jìn)行糖耐量試驗的。1980年是采用尿糖陽性加餐后2小時血糖進(jìn)行100克葡萄糖的OGTT試驗。1986和1994年的調(diào)查則是用2小時血糖篩選高危人群，包括了部分2小時血糖相對正常的人群（PG2h6.7mmol/l），2002年則是用空腹血糖進(jìn)行篩選。篩選方法不同可能導(dǎo)致患病率估計的偏差，如尿糖敏感性低、用空腹血糖篩選可能遺漏空腹血糖正常的IGT或糖尿病人群；而用餐后2小時篩選高危人群的方法，可能遺漏空腹血糖受損的患者。2007-08年完成的全國糖尿病流行病學(xué)調(diào)查采用

6、自然人群OGTT試驗來調(diào)查糖尿病的患病率，可能更準(zhǔn)確地反映我國糖尿病和糖尿病前期的流行情況。4我國全國性糖尿病流行病學(xué)調(diào)查情況匯總調(diào)查年份調(diào)查人數(shù)年齡范DM患病率IGT患病率篩選方法（診斷標(biāo)準(zhǔn)）圍（歲）（%）（%）1980*30萬全人群067-尿糖+饅頭餐PG2h（蘭州標(biāo)準(zhǔn)）篩選高危人群198610萬25-641.040.68饅頭餐PG2h（WHO1985）篩選高危人群199421萬25-642.282.12饅頭餐PG2h（WHO1985）篩選高危人群200210萬18城市4.5IFG2.7FBG篩選高危人群（WHO1999）農(nóng)村1.81.62007-084.6萬209.715.5#OGTT一

7、步法（WHO1999）（*診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血漿血糖130mg/dl、或/及餐后2h200mg/dl或/及OGTT曲線上3點超過診斷標(biāo)準(zhǔn)（0125，30190，60180，120140，180125；其中30min或60min為1點。血糖測定為鄰甲苯胺法，葡萄糖為100克）#糖尿病前期,包括IFG,IGT,IFG/IGT。目前,我們還缺乏有代表性的1型糖尿病患病率和發(fā)病率的研究。根據(jù)推算,我國糖尿病總體人群中,1型糖尿病的比例應(yīng)小于5%。上述幾次調(diào)查結(jié)果是糖尿病的總體的情況，其中包括了1型糖尿病人群。二、妊娠糖尿病的流行病學(xué)妊娠糖尿病是糖尿病的一種類型，在妊娠期診斷。在我國，曾經(jīng)進(jìn)行過幾次城市妊娠

8、糖尿病的調(diào)查。一般先經(jīng)過口服50克葡萄糖進(jìn)行初次篩查，然后進(jìn)行75克葡萄糖耐量試驗。天津城區(qū)通過對近1萬妊娠婦女的篩查，妊娠糖尿病的發(fā)病率為2.31%（WHO診斷指標(biāo)）。而2008年的資料顯示，通過對16,286名中國18個城市妊娠女性進(jìn)行篩查,妊娠糖尿病的患病率為4.3%（按照ADA診斷標(biāo)準(zhǔn)）。高齡妊娠、糖尿病家族史、超重/肥胖是妊娠糖尿病的危險因素。反復(fù)陰道真菌感染、自然流產(chǎn)、南方住民等與妊娠糖尿病也有關(guān)系。這些研究僅限于城市地區(qū)，5只能代表城市的情況。三、糖尿病并發(fā)癥的流行病學(xué)糖尿病的并發(fā)癥分為微血管并發(fā)癥和大血管并發(fā)癥。糖尿病的并發(fā)癥與很多因素有關(guān)，包括遺傳、年齡、性別、血糖控制水平、

9、糖尿病病程以及其他心血管危險因素等。目前，我國也還缺乏設(shè)計很好的糖尿病并發(fā)癥的流行病學(xué)調(diào)查資料。中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會慢性并發(fā)癥調(diào)查組報告住院2型糖尿病并發(fā)癥患病率分別為：高血壓34.2%，腦血管病12.6%，心血管病17.1%，下肢血管病5.2%。對心腦血管疾病防治所需的醫(yī)療支出，占糖尿病醫(yī)療費用中最主要部分。“中國心臟調(diào)查”研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病是冠心病的重要伴發(fā)疾病：1）中國冠心病病人的糖代謝異?；疾÷剩òㄌ悄虿∏捌诤吞悄虿。┘s為80%，較西方人高；2）中國冠心病人群負(fù)荷后高血糖的比例更高；3）冠心病患者單純檢測空腹血糖會漏診75%糖尿病前期和糖尿病患者。下肢動脈病變是外周動脈疾病（PAD）

10、的一個組成成分，表現(xiàn)為下肢動脈的狹窄、閉塞；與非糖尿病患者相比，糖尿病患者更常累及股深動脈及脛前動脈等中小動脈。主要病因為動脈粥樣硬化，動脈炎和栓塞等也可導(dǎo)致PAD，但以動脈粥樣硬化為主。下肢動脈病變的患病率隨年齡的增加而增加，同時糖尿病患者發(fā)生下肢血管病變的危險性較非糖尿病患者增加2倍；依據(jù)調(diào)查方法的不同（如ABI測量或/WHO間歇性跛行（IC）調(diào)查表等），下肢動脈病變的患病率報告不一，在我國糖尿病患者中，根據(jù)ABI檢查在50歲以上糖尿病患者，其下肢動脈病變的患病率高達(dá)19.47%23.80%。糖尿病患者下肢截肢的相對危險性是非糖尿病患者的40倍。大約85的截肢是由于足潰瘍引發(fā)的，15左右的

11、糖尿病患者會在其一生中發(fā)生足潰瘍。糖尿病視網(wǎng)膜病變是導(dǎo)致成年人群失明的主要原因。在2型糖尿病成年患者中，大約有20%-40%出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變，8%有嚴(yán)重視力喪失。2001年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會對中國大城市24496例住院糖尿病患者糖尿病并發(fā)癥進(jìn)行的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病并發(fā)眼病者占35.7%，2型糖尿病視網(wǎng)膜病變的患病率隨病程和年齡的增長而上升。糖尿病腎病（DiabeticnephropathyDN）是造成慢性腎功能衰竭的常見原6因，在亞太地區(qū)的患病率較高。2001年國內(nèi)住院患者回顧分析顯示2型糖尿病并發(fā)腎病的患病率為34.7%。糖尿病診斷10年內(nèi)常有明顯的臨床糖尿病神經(jīng)病變，其發(fā)生率與病

12、程相關(guān)。神經(jīng)功能檢查發(fā)現(xiàn)60%-90%的病人有不同程度的神經(jīng)病變，其中30%-40%的患者無癥狀。2001年國內(nèi)住院患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，61.8%的2型糖尿病患者并發(fā)神經(jīng)病變。在吸煙、年齡超過40歲以及血糖控制差的糖尿病患者中神經(jīng)病變的患病率更高?？偨Y(jié)我國糖尿病流行情況，其有以下特點：1.在我國患病人群中，以2型糖尿病為主，2型糖尿病占90以上，1型糖尿病約占5，其它類型糖尿病僅占0.7；城市妊娠糖尿病的患病率接近5%。2.經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度與糖尿病患病率有關(guān)：在1994年的調(diào)查中，高收入組的糖尿病患病率是低收入組的2-3倍。最新的研究發(fā)現(xiàn)發(fā)達(dá)地區(qū)的糖尿病患病率仍明顯高于不發(fā)達(dá)地區(qū)，城市仍高于農(nóng)村。3.未

13、診斷的糖尿病比例高于發(fā)達(dá)國家：2007-08年20歲以上人全國調(diào)查出糖尿病患者，新診斷的糖尿病患者占總數(shù)的60%，盡管比過去調(diào)查比例有所下降,但遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國家(美國約48%)。4.男性、低教育水平是糖尿病的易患因素：在2007-08年的調(diào)查中，在調(diào)整其他危險因素后，男性患病風(fēng)險比女性增加26%，而文化程度大學(xué)以下的人群糖尿病發(fā)病風(fēng)險增加57%。5.表型特點：我國2型糖尿病患者的平均BMI約在25kg/m2左右，而高加索人糖尿病患者的平均BMI多超過30kg/m2;餐后高血糖比例高,在新診斷的糖尿病中，單純餐后血糖升高占近50%。6.國內(nèi)缺乏兒童糖尿病的流行病學(xué)資料，從臨床工作中發(fā)現(xiàn)，近年來20

14、歲以下的人群中2型糖尿病患病率顯著增加。四、我國糖尿病流行的可能原因在短期內(nèi)中國糖尿病患病率急劇增加可能有多種原因,例如：1城市化：隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，中國的城市化進(jìn)程明顯加快。中國城鎮(zhèn)人口的比例已從2000年的34%上升到2006年的43%。2老齡化：中國60歲以上老年人的比例逐年增加，在2000年為10%，到2006年增加到13%。2007-08年調(diào)查中60歲以上的老年人糖尿病患病率在20%7以上，比2030歲的人患病率高10倍。在調(diào)整其他因素后，年齡每增加10歲糖尿病的患病率增加68%1。3生活方式改變：城市化導(dǎo)致人們生活方式的改變。人們出行的方式已經(jīng)發(fā)生很大改變，我國城市中主要交通工具進(jìn)入

15、了汽車時代。人們每天的體力活動明顯減少，但熱量的攝入并沒有減少，脂肪攝入在總的能量攝入中所占比例明顯增加。在農(nóng)村，隨著農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化人們的勞動強(qiáng)度已大幅減少。同時生活節(jié)奏的加快，也使得人們長期處于應(yīng)激環(huán)境，這些改變可能與糖尿病的發(fā)生有密切聯(lián)系。4肥胖和超重的比例增加：生活方式的改變伴隨超重和肥胖的比例明顯增加。在2002-08年調(diào)查的資料中，按WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，超重占25.1%，肥胖占5%，與1992年及2002年相比較超重和肥胖的比例均有大幅度增加。5.篩查方法:2007-08年調(diào)查使用一步法OGTT的篩查方法，結(jié)果顯示在新診斷的糖尿病中46.6%的患者是空腹血糖=11.1mmol/l，糖尿病前期

16、的人群中70%是孤立的IGT。6中國人的易感性：在相同的肥胖程度，亞裔人糖尿病風(fēng)險增加。與白人相比較，在調(diào)整性別、年齡和BMI后，亞裔糖尿病的風(fēng)險比為1.6。在發(fā)達(dá)國家和地區(qū)華人,其糖尿病的高患病率和發(fā)病率高于白種人,也支持中國人是糖尿病易感人群。新加坡、中國香港、中國臺灣地區(qū)代表著與大陸地區(qū)華人生活習(xí)慣相近而經(jīng)濟(jì)發(fā)展在前的國家和地區(qū)，在90年代前半期的流行病學(xué)調(diào)查顯示，這些地區(qū)年齡標(biāo)化的糖尿病患病率7.7%11%。與此對應(yīng)的是，在1987、1992和1998年3次流行病學(xué)調(diào)查中，毛里求斯2575歲華人糖尿病患病率均超過了11%。中國糖尿病的流行現(xiàn)狀、高未診斷人群比例、大量的糖尿病高危人群，提

17、示我們在糖尿病的預(yù)防中，我們還有更多的工作要做。8糖尿病診斷與分型糖尿病診斷應(yīng)盡可能依據(jù)靜脈血漿血糖，而不是毛細(xì)血管血的血糖檢測結(jié)果。若沒有特殊提示，文中所提到的血糖均為靜脈血漿葡萄糖值。血糖的正常值和糖代謝異常的診斷切點主要依據(jù)血糖值與糖尿病并發(fā)癥的關(guān)系來確定。目前常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類有WHO1999標(biāo)準(zhǔn)和美國糖尿病學(xué)會（ADA）2003年標(biāo)準(zhǔn)。我國目前采用WHO（1999年）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。表1糖代謝分類糖代謝分類WHO1999（mmol/L）FBG2hPBG正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受損（IFG）6.1-7.07.8糖耐量減低（IGT）7.07.8-220mg/dl)；IGT

18、：2小時8.9mmol/L(160mg/dl)且12.2mmol/L(220mg/dl)。9ADA的IFG切點為5.6mmol/L，IFG下限切點下調(diào)，擴(kuò)大了糖尿病的高危人群，對糖尿病及心血管并發(fā)癥的防治可能具有意義。但目前對空腹血糖在5.6-6.0mmol/L人群發(fā)生大血管病變的危險性是否明顯增加尚缺乏充分的證據(jù)。我國空腹血糖異常切點仍用WHO的標(biāo)準(zhǔn)?？崭寡獫{葡萄糖或75g葡萄糖口服負(fù)荷試驗（OGTT）后2小時血糖值可以單獨用于流行病學(xué)調(diào)查或人群篩查。但我國資料顯示僅查空腹血糖，糖尿病的漏診率較高，理想的調(diào)查是同時檢查空腹及OGTT后2小時血糖值。但人體的血糖濃度容易波動，且只代表某一個時間

19、“點”上的血糖水平，而且不同的醫(yī)院檢測有時也會出現(xiàn)差別，特別對于處于血糖臨界點的人，很難明確治療方案。而糖化血紅蛋白（HbA1C）卻不同，這項指標(biāo)檢測方法簡便易行，結(jié)果穩(wěn)定，不受進(jìn)食時間及短期生活方式改變的影響；變異性??；檢查不受時間限制，患者依從性好。近年來人們越來越傾向?qū)⑻腔t蛋白作為篩查糖尿病高危人群和診斷糖尿病的一種方法。2010年ADA指南已將HbA1C6.5%作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。但HbA1C6.5%也不能除外糖尿病，需進(jìn)一步行糖耐量檢查。我國HbA1c檢測方法的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠，HbA1C測定的儀器和質(zhì)量控制尚不能符合目前糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的要求。期待在我國逐步完善糖化血紅蛋白測定

20、的規(guī)范化工作。就臨床診斷而言，急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時血糖增高，若沒有明確的高血糖病史，就不能以此診斷為糖尿病，須在應(yīng)激消除后復(fù)查。糖尿病的分型1.1型糖尿病a)免疫介導(dǎo)b)特發(fā)性2.2型糖尿病3.其他特殊類型糖尿病a)胰島B細(xì)胞功能遺傳性缺陷b)胰島素作用遺傳性缺陷c)胰腺外分泌疾病d)內(nèi)分泌病e)藥物和化學(xué)品所致糖尿病10f)感染所致g)不常見的免疫介導(dǎo)糖尿病h）其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征4、妊娠期糖尿?。℅DM）包括糖尿病妊娠和妊娠期IGT下列血糖狀態(tài)應(yīng)做OGTT大多數(shù)篩查性計劃均把空腹葡萄糖或隨機(jī)血糖作為第一步檢查。然而，流行病學(xué)研究結(jié)果提示，若使用目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有

21、相當(dāng)數(shù)量的人可能僅有空腹血糖或負(fù)荷后血糖異常。若這部分人群不行OGTT檢查，則可能會被誤認(rèn)為正常。所以建議只要是已達(dá)到糖調(diào)節(jié)受損的人群，均應(yīng)行OGTT檢查，以降低糖尿病的漏診率。需要強(qiáng)調(diào)的是HbA1c不能用來診斷糖尿病和糖尿病前期，同樣OGTT檢查也不能用來監(jiān)測血糖控制的好壞。1型還是2型糖尿病?單用血糖水平不能區(qū)分1型還是2型糖尿病。即使是被視為1型糖尿病典型特征的酮癥酸中毒，有時在2型糖尿病也會出現(xiàn)。病人起始的分類有時的確很困難。表31型糖尿病的特點1型糖尿病的特點.發(fā)病年齡通常小于30歲.起病迅速.中度至重度的臨床癥狀.明顯體重減輕.體型消瘦.酮尿或酮癥酸中毒.空腹或餐后的血清C肽濃度低

22、.出現(xiàn)免疫標(biāo)記：谷氨酸脫羧酶（GAD）抗體,胰島細(xì)胞抗體（ICA），胰島抗原（IA-2）抗體年輕糖尿病患者的分類尤為困難，因為1型、2型和成人遲發(fā)性自身免疫性糖尿?。↙ADA）在青年人群中發(fā)病率相近。LADA開始起病時類似于2型糖尿病，但在數(shù)月或數(shù)年之內(nèi)將會很快進(jìn)展為胰島素依賴性。盡管在歐洲2型糖尿病的發(fā)病年齡常在50歲以上，然而在太平洋島嶼的居民和其他一些高發(fā)族群，如南亞和東南亞人，20-30歲年齡組發(fā)病的人數(shù)逐漸增加，而且目前同樣的情形也出現(xiàn)于青少年前期兒童。11因此如果對診斷有任何不確定時，可先做一個臨時性分類，用于指導(dǎo)治療。然后依據(jù)對治療的初始反應(yīng)再重新評估。包括ASDIAB（Asia

23、DiabetesStudyGroup）在內(nèi)的許多研究結(jié)果提示，血清C肽和谷氨酸脫羧酶（GAD）抗體的檢測有助于鑒別診斷。兒童和青少年2型糖尿病2型糖尿病近來在兒童和青少年、尤其在高發(fā)族群中的發(fā)病率迅速增加，已成為社會關(guān)注的問題。盡管1型糖尿病兒童多見，但是兒童和青少年發(fā)生2型糖尿病的幾率正在不斷增加。國內(nèi)目前尚無兒童和青少年2型糖尿病的全國性流行病學(xué)統(tǒng)計資料。表4青少年1型和2型糖尿病的鑒別要點1型糖尿病2型糖尿病起病急性起病-癥狀明顯緩慢起病-癥狀不明顯臨床特點體重下降肥胖多尿較強(qiáng)的2型糖尿病家族史煩渴，多飲種族性-高發(fā)病率族群黑棘皮病多囊卵巢綜合征酮癥常見通常沒有C肽低/缺乏正常/升高抗體

24、ICA陽性ICA陰性GAD抗體陽性GAD抗體陰性ICA512陽性ICA512陰性治療胰島素生活方式、口服降糖藥或胰島素相關(guān)的自身免疫性疾病有無大多數(shù)2型糖尿病患者起病隱匿，肥胖，有較強(qiáng)的2型糖尿病家族史。極少數(shù)為急性起病，表現(xiàn)為多飲、多尿、酮癥而需要暫時性胰島素治療，ADA和美國兒科學(xué)會在聯(lián)合聲明中已加以論述，在臨床上應(yīng)作鑒別。12糖尿病防治中的的三級預(yù)防一、2型糖尿病防治中三級預(yù)防概念2型糖尿病的一級預(yù)防，是預(yù)防尚未發(fā)生糖尿病的高危個體或糖尿病前期患者發(fā)展為2型糖尿病的發(fā)生。2型糖尿病的二級預(yù)防，是在已診斷的2型糖尿病患者中預(yù)防2型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。2型糖尿病的三級預(yù)防就是減少2型糖

25、尿病并發(fā)癥的加重和降低致殘率和死亡率，改善2型糖尿病患者的生活質(zhì)量。二、2型糖尿病一級預(yù)防的策略（一）2型糖尿病的危險因素和干預(yù)策略。1、2型糖尿病的風(fēng)險主要取決于不可改變危險因素和可改變危險因素的數(shù)目和嚴(yán)重度。表52型糖尿病的危險因素不可改變因素可改變因素年齡IGT或合并IFG（極高危）家族史或遺傳傾向代謝綜合征或合并IFG（高危人群）種族超重肥胖與體力活動減少妊娠期糖尿?。℅DM）史飲食因素與抑郁多囊卵巢綜合征（PCOS）致糖尿病藥物宮內(nèi)發(fā)育遲緩或早產(chǎn)致肥胖或糖尿病環(huán)境2、限于資源的限制，預(yù)防2型糖尿病應(yīng)采取分級干預(yù)和高危人群優(yōu)先干預(yù)的策略。（二）、糖尿病高危人群的篩查預(yù)防2型糖尿病的初級

26、方案應(yīng)包括：1）針對社會中高危人群（如IGR或肥胖患者）的方案；2）一般人群的方案。并重點篩查高危人群。1、高危人群：有糖調(diào)節(jié)受損史；年齡40歲；超重、肥胖（BMI24），13男性腰圍90cm，女性腰圍85cm；2型糖尿病者的一級親屬；高危種族；有巨大兒（出生體重4Kg）生產(chǎn)史，妊娠糖尿病史；高血壓（血壓140/90mmHg），或正在接受降壓治療；血脂異常（HDL-C35mg/dL（0.91mmol/L）及TG200mg/dL（2.22mmol/L），或正在接受調(diào)脂治療；心腦血管疾病患者，*生活方式；有一過性類固醇誘導(dǎo)性糖尿病病史者；BMI30kg/m2的PCOS患者；嚴(yán)重精神病和（或）長期接

27、受抗抑郁癥藥物治療的患者。如果篩查結(jié)果正常，3年后重復(fù)檢查。糖調(diào)節(jié)受損是最重要的2型糖尿病高危人群，每年約有1.5-10%的IGT患者進(jìn)展為2型糖尿病。2、篩查方法：推薦采用OGTT，進(jìn)行OGTT有困難的情況下可僅監(jiān)測空腹血糖。但僅監(jiān)測空腹血糖會有漏診的可能性。（三）、強(qiáng)化生活方式干預(yù)預(yù)防2型糖尿病許多研究顯示，給予2型糖尿病高危人群（IGT、IFG）患者適當(dāng)干預(yù)可顯著延遲或預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生。中國大慶研究和美國預(yù)防糖尿病計劃（DPP）生活方式干預(yù)組推薦，患者攝入脂肪含量25%的低脂飲食，如果體重減輕未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)行熱量限制；50%的生活方式干預(yù)組患者體重減輕了7%，74%的患者可以堅持每

28、周至少150min中等強(qiáng)度的運動；生活方式干預(yù)3年可使IGT進(jìn)展為2型糖尿病的風(fēng)險下降58%。中國、日本和芬蘭的大規(guī)模研究也證實了生活方式干預(yù)的有效性。在芬蘭的研究中，隨訪4年生活方式干預(yù)組2型糖尿病的發(fā)病率為11%，而對照組為23%。因而應(yīng)建議IGT、IFG患者減輕體重和增加運動，并定期隨訪以確?；颊吣軋猿窒聛恚贿M(jìn)行血糖監(jiān)測；同時密切關(guān)注心血管疾病危險因素（如吸煙、高血壓和血脂紊亂等），并給予適當(dāng)治療。具體目標(biāo)是：1）使肥胖者BMI達(dá)到或接近24，或體重至少減少5%-10%；2）至少減少每日總熱量400-500kcal；3）飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下；4）體力活動增加到250-

29、300分鐘/周。（四）、藥物干預(yù)預(yù)防2型糖尿病高危人群如IGT患者，僅靠生活方式干預(yù)往往不能達(dá)到100%預(yù)防2型糖尿病發(fā)生的目標(biāo)，因而藥物治療可能會有所幫助。有證據(jù)表明二甲雙胍、-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類藥物（TZD）和減肥藥奧利司他等可以降低糖尿病前期人群發(fā)生糖尿病的危險性。但因目前尚無藥物干預(yù)長期有效性的數(shù)據(jù)，藥物干預(yù)作為干預(yù)糖尿病的手段尚未在各國的臨床指南中被廣泛推薦。14糖尿病的管理（基本原則、教育、自我血糖監(jiān)測、飲食、運動）基本原則限于目前醫(yī)學(xué)水平，糖尿病仍然是一種不可根治的疾病，因此應(yīng)給予糖尿病患者終身的密切醫(yī)療關(guān)注。糖尿病治療的近期目標(biāo)是控制糖尿病，防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥，遠(yuǎn)期

30、目標(biāo)是通過良好的代謝控制達(dá)到預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和延長壽命。為了達(dá)到這一目標(biāo)應(yīng)建立較完善的糖尿病教育管理體系。為患者提供生活方式干預(yù)和藥物治療的個體化指導(dǎo)。糖尿病教育和管理每位糖尿病患者一旦診斷就必須接受糖尿病教育，可以是糖尿病教育課堂、小組式教育或個體化的飲食和運動指導(dǎo)，后二者的針對性更強(qiáng)。這樣的教育和指導(dǎo)應(yīng)該是長期的和隨時隨地進(jìn)行的，特別是當(dāng)血糖控制較差需要調(diào)整治療方案或因出現(xiàn)并發(fā)癥需要進(jìn)行胰島素治療時，具體的教育和指導(dǎo)是必不可少的。教育管理的形式每個糖尿病治療單位最好有一名受過專門培訓(xùn)的糖尿病教育護(hù)士，定期開設(shè)教育課程。最好的糖尿病管理是團(tuán)隊式管理，糖尿病管理團(tuán)隊的主

31、要成員應(yīng)包括：執(zhí)業(yè)醫(yī)師（基層醫(yī)師和/或?qū)？漆t(yī)師），糖尿病教育者（教育護(hù)士），營養(yǎng)師，運動康復(fù)師，患者及其家屬。必要時還可以增加眼科醫(yī)生，心血管醫(yī)生，腎病醫(yī)生，血管外科醫(yī)生，產(chǎn)科醫(yī)生，足病醫(yī)生和心理學(xué)醫(yī)生。逐步建立定期隨訪和評估系統(tǒng)，以確保所有患者都能進(jìn)行咨詢和得到及時的正確指導(dǎo)，這種系統(tǒng)也可以為基層醫(yī)護(hù)人員提供指導(dǎo)和服務(wù)。教育的內(nèi)容疾病的自然進(jìn)程糖尿病的臨床表現(xiàn)糖尿病的危害，包括急慢性并發(fā)癥的防治，特別是足部護(hù)理15個體化的治療目標(biāo)個體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計劃規(guī)律運動和運動處方飲食、運動與口服藥、胰島素治療或其他藥物之間的相互作用,規(guī)范的胰島素注射技術(shù)自我血糖監(jiān)測和尿糖監(jiān)測（當(dāng)血糖監(jiān)測無

32、法實施時），血糖結(jié)果的意義和應(yīng)采取的相應(yīng)干預(yù)措施自我血糖監(jiān)測、尿糖監(jiān)測和胰島素注射等具體操作程序當(dāng)發(fā)生緊急情況時如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)時的應(yīng)對措施糖尿病婦女受孕必須做到有計劃，并全程監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)隨訪方案(見附錄)血糖監(jiān)測糖化血紅蛋白（HbA1c）：HbA1c是長期控制血糖最重要的評估指標(biāo)（正常值4-6%），也是指導(dǎo)臨床治療方案調(diào)整的重要依據(jù)之一。在治療之初至少每三個月檢測一次，一旦達(dá)到治療目標(biāo)可每六個月檢查一次?；加醒t蛋白異常性疾病的患者，HbA1c的檢測結(jié)果是不可靠的，應(yīng)以空腹和/或餐后靜脈血漿血糖為準(zhǔn)。如果沒有實驗室，則可以應(yīng)用指尖毛細(xì)血管血糖測定，但須定期校準(zhǔn)；這樣的中心應(yīng)定期介紹患者

33、到有條件的中心檢查，或與上級中心實驗室建立聯(lián)系，轉(zhuǎn)送標(biāo)本。HbAlc測定應(yīng)采用可溯源到DCCT曾使用的方法進(jìn)行。自我血糖監(jiān)測自我血糖監(jiān)測是指導(dǎo)血糖控制達(dá)標(biāo)的重要措施，也是減少低血糖風(fēng)險的重要手段。指尖毛細(xì)血管血糖檢測是最理想的方法，但如條件所限不能查血糖，尿糖的檢測包括定量尿糖檢測也是可以接受的。自我血糖監(jiān)測適用于所有糖尿病患者，但對注射胰島素和妊娠期的患者，為了達(dá)到嚴(yán)格控制血糖，同時減少低血糖的發(fā)生，這些患者必須進(jìn)行自我血糖監(jiān)測。對于那些沒有使用胰島素治療的患者有一些證據(jù)顯示自我血糖監(jiān)測有利于改善血糖控制，但也有不支持的證據(jù)。自我血糖監(jiān)測的頻率取決于治療的目標(biāo)和方式。血糖控制差的病人或病情危

34、重者應(yīng)每天監(jiān)測4-7次，直到病情穩(wěn)定，16血糖得到控制。當(dāng)病情穩(wěn)定或已達(dá)血糖控制目標(biāo)時可每周監(jiān)測1-2天。使用胰島素治療者在治療開始階段每日至少監(jiān)測血糖5次，達(dá)到治療目標(biāo)后每日監(jiān)測2-4次；使用口服藥和生活方式干預(yù)的患者達(dá)標(biāo)后每周監(jiān)測血糖2-4次。血糖監(jiān)測時間餐前血糖檢測，當(dāng)血糖水平很高時空腹血糖水平是首先要關(guān)注的，有低血糖風(fēng)險者（老年人，血糖控制較好者）也應(yīng)測定餐前血糖。餐后2小時血糖監(jiān)測適用于空腹血糖已獲良好控制但仍不能達(dá)到治療目標(biāo)者。睡前血糖監(jiān)測適用于注射胰島素的患者，特別是注射中長效胰島素的患者。夜間血糖監(jiān)測適用于胰島素治療已接近治療目標(biāo)而空腹血糖仍高者。出現(xiàn)低血糖癥狀時應(yīng)及時監(jiān)測血糖

35、。劇烈運動前后宜監(jiān)測血糖。血糖監(jiān)測方案使用基礎(chǔ)胰島素的患者在血糖達(dá)標(biāo)前每周監(jiān)測3天空腹血糖，每兩周復(fù)診1次，復(fù)診前一天加測5點血糖譜;在血糖達(dá)標(biāo)后每周監(jiān)測3次血糖，即：空腹、早餐后和晚餐后,每月復(fù)診1次，復(fù)診前一天加測5點血糖譜。使用預(yù)混胰島素者在血糖達(dá)標(biāo)前每周監(jiān)測3天空腹血糖和3次晚餐前血糖，每兩周復(fù)診1次，復(fù)診前一天加測5點血糖譜；在血糖達(dá)標(biāo)后每周監(jiān)測3次血糖，即：空腹、晚餐前和晚餐后，每月復(fù)診1次，復(fù)診前一天加測5點血糖譜。未使用胰島素治療者的強(qiáng)化血糖監(jiān)測方案：每周3天每天5到7點血糖監(jiān)測，主要在藥物調(diào)整期間使用。未使用胰島素治療的低強(qiáng)度血糖監(jiān)測方案：每周三天每天一餐前后或每周三天早餐前

36、睡前的血糖監(jiān)測，以此既掌握血糖控制趨勢又能了解進(jìn)餐對血糖的影響，如疑有無癥狀低血糖則應(yīng)重點監(jiān)測餐前血糖。血糖監(jiān)測的指導(dǎo)和質(zhì)控開始自我血糖監(jiān)測前應(yīng)由醫(yī)生或護(hù)士對糖尿病患者進(jìn)行監(jiān)測技術(shù)和監(jiān)測方法的指導(dǎo)，包括如何測血糖，何時監(jiān)測，監(jiān)測頻率和如何記錄監(jiān)測結(jié)果。醫(yī)生或17糖尿病管理小組每年應(yīng)檢查1-2次患者自我血糖監(jiān)測技術(shù)和校準(zhǔn)血糖儀，尤其是自我監(jiān)測結(jié)果與糖化血紅蛋白或臨床情況不符時。尿糖的自我監(jiān)測雖然自我血糖監(jiān)測是最理想的血糖監(jiān)測手段，但有時受條件所限無法作血糖時，也可以采用尿糖測定來進(jìn)行自我監(jiān)測。尿糖的控制目標(biāo)是任何時間尿糖均為陰性，但是尿糖監(jiān)測對發(fā)現(xiàn)低血糖沒有幫助；在一些特殊的情況下，如腎糖閾增高

37、（如在老年人）或降低（妊娠）時，尿糖監(jiān)測沒有意義。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療是糖尿病綜合治療的重要組成部分，是糖尿病的基礎(chǔ)治療。對醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療依從性差的患者很難得到理想的代謝控制。不良的飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣還可能導(dǎo)致相關(guān)的心腦血管危險因素如高血壓、血脂異常和肥胖等的發(fā)生或加重。營養(yǎng)治療總則糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標(biāo)接受個體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療，由熟悉糖尿病治療的營養(yǎng)（醫(yī)）師指導(dǎo)下完成更佳。控制總能量的攝入，合理均衡分配各種營養(yǎng)物質(zhì)。營養(yǎng)治療的目標(biāo)達(dá)到并維持理想的血糖水平減少心血管疾病的危險因素，包括控制血脂異常和高血壓提供均衡營養(yǎng)的膳食減輕胰島細(xì)胞負(fù)荷維持合理體重：超重/肥胖患者減少體重的目標(biāo)

38、是在3-6個月期間體重減輕5%-10%。消瘦患者應(yīng)通過均衡的營養(yǎng)計劃恢復(fù)并長期維持理想體重脂肪膳食中由脂肪提供的能量不超過飲食總能量的30%飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入量不應(yīng)超過飲食總能量的10%單不飽和脂肪酸是較好的膳食脂肪來源，在總脂肪攝入中的供能比宜達(dá)到10%-20%?？蛇m當(dāng)提高多不飽和脂肪酸攝入量，但不宜超過總能量攝入的10%18食物中膽固醇攝入量14-16mmol/L、明顯的低血糖癥或者血糖波動較大、有糖尿病急性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者暫不適宜運動。運動頻率和時間為每周至少150分鐘，如一周運動5天，每次30分鐘。19研究發(fā)現(xiàn)即使進(jìn)行少量的體力活動（如平均每天少至

39、10分鐘）也是有益的。因此如果患者覺得達(dá)到所推薦的運動時間太困難，應(yīng)該鼓勵他們盡一切可能進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w力活動。中等強(qiáng)度的體力活動包括：快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動。較強(qiáng)體力活動為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎車上坡。每周最好進(jìn)行2次肌肉運動如舉重訓(xùn)練，訓(xùn)練時阻力為輕或中度。聯(lián)合進(jìn)行抗阻運動和有氧運動可獲得更大程度的代謝改善30。運動項目要和病人的年齡、病情、社會、經(jīng)濟(jì)、文化背景及體質(zhì)相適應(yīng)。養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，將有益的體力活動融入到日常生活中?；顒恿看蠡蚣ち一顒訒r應(yīng)建議糖尿病病人調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖。戒煙吸煙有害健康，尤其對有大血管病變高度危險的2型糖尿病患者。應(yīng)勸誡每

40、一位吸煙的糖尿病患者停止吸煙，這是生活方式干預(yù)的重要內(nèi)容之一。202型糖尿病綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑2型糖尿病患者常合并代謝綜合征的一個或者多個組分的臨床表現(xiàn)，如高血壓、血脂異常、肥胖癥等。伴隨著血糖、血壓、血脂等水平的增高及體重的增加，2型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險、發(fā)展速度以及其危害等將顯著增加。因而，對2型糖尿病基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的科學(xué)、合理的治療策略應(yīng)該是綜合性的，包括降糖、降壓、調(diào)脂、抗凝、控制體重和改善生活方式等治療措施。降糖治療包括飲食控制、合理運動、血糖監(jiān)測、糖尿病自我管理教育和應(yīng)用降糖藥物等綜合性治療措施。2型糖尿病理想的綜合控制目標(biāo)視患者的年齡、合并癥、并發(fā)癥等不同而異，詳

41、見表6。治療未能達(dá)標(biāo)不應(yīng)視為治療失敗，控制指標(biāo)的任何改善對病人都將有益，將會降低相關(guān)危險因素引發(fā)并發(fā)癥的風(fēng)險，如HbA1c水平的降低（見圖3）與糖尿病患者微血管并發(fā)癥及神經(jīng)病變的減少密切相關(guān)。HbA1c是反映血糖控制水平的主要指標(biāo)之一。一般情況下，HbA1c的控制目標(biāo)應(yīng)小于7%。但血糖控制目標(biāo)應(yīng)個體化。病程較短、預(yù)期壽命較長、沒有并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在在不發(fā)生低血糖的情況下，應(yīng)使HbA1c水平盡可能接近正常水平。而兒童、老年人、有頻發(fā)低血糖傾向、預(yù)期壽命較短以及合并心血管疾病和嚴(yán)重的急、慢性疾病等患者血糖控制目標(biāo)宜適當(dāng)放寬（特殊人群的控制標(biāo)準(zhǔn)參見相關(guān)章節(jié)）。但是應(yīng)該避免因過

42、度放寬控制標(biāo)準(zhǔn)而出現(xiàn)急性高血糖癥狀或與其相關(guān)的并發(fā)癥。在治療調(diào)整中，可將HbA1c7作為2型糖尿病啟動臨床治療或需要調(diào)整治療方案的重要判斷標(biāo)準(zhǔn)。血糖控制應(yīng)根據(jù)自我血糖監(jiān)測（SMBG）是的結(jié)果以及HbA1c水平綜合判斷。表7列舉了HbA1c濃度與平均血糖水平之間的關(guān)系。21表6.中國2型糖尿病的控制目標(biāo)目標(biāo)值血糖（mmol/L）*空腹3.97.2mmol/l(70130mg/dl)非空腹_10.0mmol/l(180mg/dl)HbA1c（%）7.0血壓（mmHg）1.0(40mg/dl）女性1.3(50mg/dl）TG（mmol/l）1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l）未合并冠

43、心病2.6（100mg/dl）合并冠心病1.8(（70mg/dl）體重指數(shù)（BMI，kg/m2）24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性女性尿白蛋白排泄率2.5（22mg/g）3.5（31mg/g）1.5mg/dL，女性1.4mg/dL或腎小球濾過率60ml/min/1.73m2）、肝功能不全、嚴(yán)重感染、缺氧或接受大手術(shù)的患者。在作造影檢查使用碘化造影劑時，應(yīng)暫時停用二甲雙胍?；请孱愃幬锘请孱愃幬飳儆诖僖葝u素分泌劑，主要藥理作用是通過刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)的胰島素水平而降低血糖。臨床試驗顯示，磺脲類藥物可以使HbA1c降低1%-2%，是目前許多國家和國際組織制定的糖尿病指南中推薦

44、的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用藥。目前在我國上市的磺脲類藥物主要為格列苯脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪和格列喹酮?；请孱愃幬锶绻褂貌划?dāng)可以導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者；磺脲類藥物還可以導(dǎo)致體重增加。有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮?；颊咭缽男圆顣r，建議服用每天一次的磺脲類藥物。噻唑烷二酮類藥物噻唑烷二酮類藥物主要通過增加靶細(xì)胞對胰島素作用的敏感性而降低血糖。目前在我國上市的噻唑烷二酮類藥物主要有羅格列酮和吡格列酮。臨床試驗顯示，噻唑烷二酮類藥物可以使HbA1c下降1%-1.5%。噻唑烷二酮類藥物單獨使用時不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時可增加發(fā)

45、生低血糖的風(fēng)險。體重增加和水腫是噻唑烷二酮類藥物的常見副作用，這種副作用在與胰島素聯(lián)合使用時表現(xiàn)更加明顯。噻唑烷二酮類藥物的使用還與骨折和心衰風(fēng)險增加相關(guān)。在有心衰（紐約心衰分級II以上）的患者、有活動性肝病或轉(zhuǎn)氨酶增高超過正常上限2.5倍的患者、以及有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和骨折病史的患者中應(yīng)禁用本類藥物。因羅格列酮的安全性問題尚存在爭議，其使用在我國受到了較嚴(yán)格的限制。對于未使用過羅格列酮及其復(fù)方制劑的糖尿病患者，只能在無法使用其他降糖藥或使用其他降糖藥無法達(dá)到血糖控制目標(biāo)的情況下，才可考慮使用羅格列酮及其26復(fù)方制劑。對于使用羅格列酮及其復(fù)方制劑的患者，應(yīng)評估心血管疾病風(fēng)險，在權(quán)衡用藥利弊后，方可

46、繼續(xù)用藥。格列奈類藥物為非磺脲類的胰島素促泌劑，我國上市的有瑞格列奈，那格列奈和米格列奈。本類藥物主要通過刺激胰島素的早期分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用時間短的特點，可降低HbA1c0.3%-1.5%。此類藥物需在餐前即刻服用，可單獨使用或與其它降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用（磺脲類除外）。格列奈類藥物的常見副作用是低血糖和體重增加，但低血糖的發(fā)生頻率和程度較磺脲類藥物輕。-糖苷酶抑制劑-糖苷酶抑制劑通過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖。適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者。國內(nèi)上市的-糖苷酶抑制劑有阿卡波糖，伏格列波糖和米格列醇。-糖苷酶抑制劑可使HbAlc下降0

47、.5%-0.8%，不增加體重，并且有使體重下降的趨勢，可與磺脲類、雙胍類、噻唑烷二酮類或胰島素合用。-糖苷酶抑制劑的常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)。服藥時從小劑量開始，逐漸加量是減少不良反應(yīng)的有效方法。單獨服用本類藥物通常不會發(fā)生低血糖；合用-糖苷酶抑制劑的患者如果出現(xiàn)低血糖，治療時需使用葡萄糖，牛奶或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差。二肽基肽酶-IV抑制劑（DPP-IV抑制劑）DPP-IV抑制劑通過抑制二肽基肽酶-IV而減少GLP-1在體內(nèi)的失活，增加GLP-1在體內(nèi)的水平。GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。目前國內(nèi)上市的DPP-4抑制劑為西格列汀。

48、在包括中國2型糖尿病患者在內(nèi)的臨床試驗顯示DPP-IV抑制劑可降低HbA1c0.5%-1.0%。DPP-IV抑制劑單獨使用不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險，不增加體重。目前在我國上市的西格列汀在有腎功能不全的患者中使用時應(yīng)注意減少藥物的劑量。27GLP-1受體激動劑GLP-1受體激動劑通過激動GLP-1受體而發(fā)揮降低血糖的作用。GLP-1受體激動劑以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌并能延緩胃排空、和通過中樞性的抑制食欲而減少進(jìn)食量。目前國內(nèi)上市的GLP-1受體激動劑為艾塞那肽,需皮下注射。在包括中國2型糖尿病患者在內(nèi)的臨床試驗顯示GLP-1受體激動劑可以使HbA1c降低0.5%-1

49、.0%。GLP-1受體激動劑可以單獨使用或與其他口服降糖藥物聯(lián)合使用。GLP-1受體激動劑有顯著的體重降低作用，單獨使用無明顯導(dǎo)致低血糖發(fā)生的風(fēng)險。GLP-1受體激動劑的常見胃腸道不良反應(yīng)，如惡心，程度多為輕到中度，主要見于剛開始治療時，隨治療時間延長逐漸減少。28胰島素治療概述胰島素治療是控制高血糖的重要手段。1型糖尿病患者需依賴胰島素維持生命，也必須使用胰島素控制高血糖。2型糖尿病患者雖然不需要胰島素來維持生命，但由于口服降糖藥的失效或出現(xiàn)口服藥物使用的禁忌癥時，仍需要使用胰島素控制高血糖，以減少糖尿病急、慢性并發(fā)癥發(fā)生的危險。在某些時候，尤其是病程較長時，胰島素治療可能會變成最佳的、甚至

50、是必需的保持血糖控制的措施。開始胰島素治療后應(yīng)該繼續(xù)堅持飲食控制和運動，并加強(qiáng)對患者的宣教，鼓勵和指導(dǎo)患者進(jìn)行自我血糖監(jiān)測，以便于胰島素劑量調(diào)整和預(yù)防低血糖的發(fā)生。所有開始胰島素治療的患者都應(yīng)該接受低血糖危險因素、癥狀和自救措施的教育。胰島素的治療方案應(yīng)該模擬生理性胰島素分泌的模式，包括基礎(chǔ)胰島素和餐時胰島素兩部分的補充。胰島素根據(jù)其來源和化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為動物胰島素，人胰島素和胰島素類似物。胰島素根據(jù)其作用特點可分為超短效胰島素類似物、常規(guī)（短效）胰島素、中效胰島素、長效胰島素（包括長效胰島素類似物）和預(yù)混胰島素（包括預(yù)混胰島素類似物）。臨床試驗證明，胰島素類似物與人胰島素相比控制血糖的能力相似

51、，但在模擬生理性胰島素分泌和減少低血糖發(fā)生的危險性方面胰島素類似物優(yōu)于人胰島素。（詳見附錄2）胰島素的起始治療1型糖尿病患者在發(fā)病時就需要胰島素治療，而且需終生胰島素替代治療。2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍然未達(dá)到控制目標(biāo)，即可開始口服藥物和胰島素的聯(lián)合治療。一般經(jīng)過較大劑量多種口服藥物聯(lián)合治療后HbA1c仍大于7.0%時，就可以考慮啟動胰島素治療。對新發(fā)病并與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應(yīng)該把胰島素作為一線治療藥物。在糖尿病病程中（包括新診斷的2型糖尿病患者），出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降時，應(yīng)該盡早使用胰島素治療。根據(jù)患者的具體情況，可選用基礎(chǔ)胰島素

52、或預(yù)混胰島素起始胰島素治療。29胰島素的起始治療中基礎(chǔ)胰島素的使用基礎(chǔ)胰島素包括中效人胰島素和長效胰島素類似物。當(dāng)僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時，不必停用胰島素促分泌劑。使用方法：繼續(xù)口服降糖藥物治療，聯(lián)合中效或長效胰島素睡前注射。起始劑量為0.2單位/公斤體重。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3-5天調(diào)整一次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1-4個單位直至空腹血糖達(dá)標(biāo)如三個月后空腹血糖控制理想但HbA1c不達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案。胰島素的起始治療中預(yù)混胰島素的使用預(yù)混胰島素包括預(yù)混人胰島素和預(yù)混胰島素類似物。根據(jù)患者的血糖水平，可選擇每日一到二次的注射方案。當(dāng)使用每日兩次注射方案時，應(yīng)停用

53、胰島素促泌劑。使用方法：1.每日一次預(yù)混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.2單位/公斤體重/日，晚餐前注射。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3-5天調(diào)整一次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1-4個單位直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。2.每日兩次預(yù)混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.4-0.6單位/公斤體重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前。根據(jù)空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每3-5天調(diào)整一次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1-4單位，直到血糖達(dá)標(biāo)。1型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預(yù)混胰島素2-3次/天注射。胰島素的強(qiáng)化治療多次皮下注射在上述胰島素起始治療的基

54、礎(chǔ)上，經(jīng)過充分的劑量調(diào)整，如患者的血糖水平仍未達(dá)標(biāo)或出現(xiàn)反復(fù)的低血糖，需進(jìn)一步優(yōu)化治療方案?？梢圆捎貌蜁r+基礎(chǔ)胰島素或每日三次預(yù)混胰島素類似物進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療。使用方法1.餐時+基礎(chǔ)胰島素：根據(jù)睡前和三餐前血糖的水平分別調(diào)整睡前和三餐30前的胰島素用量，每3-5天調(diào)整一次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1-4單位，直到血糖達(dá)標(biāo)。2.每日三次預(yù)混胰島素類似物：根據(jù)睡前和三餐前血糖血糖水平進(jìn)行胰島素劑量調(diào)整，每3-5天調(diào)整一次，直到血糖達(dá)標(biāo)。持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）是胰島素強(qiáng)化治療的一種形式，更接近生理性胰島素分泌模式，在控制血糖方面優(yōu)于多次皮下注射且低血糖發(fā)生的風(fēng)險小。需要胰島素泵來實施治

55、療主要適用人群有：1型糖尿病患者；計劃受孕和已孕的糖尿病婦女；需要胰島素強(qiáng)化治療的2型糖尿病患者。特殊情況下胰島素的應(yīng)用：初診糖尿病患者的高血糖：對于血糖較高的初發(fā)2型糖尿病患者，由于口服藥物很難使血糖得到滿意的控制，而高血糖毒性的迅速緩解可以部分減輕胰島素抵抗和逆轉(zhuǎn)細(xì)胞功能，故新診斷的2型糖尿病伴有明顯高血糖時可以使用胰島素強(qiáng)化治療。方案可以選擇各種胰島素強(qiáng)化治療方案。如多次皮下注射、胰島素泵注射等。應(yīng)注意加強(qiáng)血糖的監(jiān)測，及時調(diào)整胰島素劑量，使各點血糖在最短時間接近正常，同時盡量減少低血糖的發(fā)生。圍手術(shù)期（見相關(guān)章節(jié)）感染（見相關(guān)章節(jié)）妊娠（見相關(guān)章節(jié)）胰島素注射裝置可以根據(jù)個人需要和經(jīng)濟(jì)狀

56、況選擇使用胰島素注射筆（胰島素筆或者特充裝置）、胰島素注射器或胰島素泵。31手術(shù)治療肥胖是2型糖尿病的常見合并癥。肥胖與2型糖尿病發(fā)病的風(fēng)險增高顯著相關(guān)。盡管肥胖癥伴2型糖尿病的非手術(shù)減重療法如控制飲食、運動、藥物治療能在短期內(nèi)可改善血糖和其他代謝指標(biāo)，但這些措施對長期減重及維持血糖良好控制的效果并不理想。此外，不少降糖治療措施（如磺脲類、格列奈類、TZDS和胰島素）在治療過程中會增加體重。臨床證據(jù)顯示，手術(shù)治療可明顯改善肥胖癥伴2型糖尿病的血糖控制，甚至可以使一些糖尿病患者的糖尿病“治愈”。此外，非糖尿病肥胖癥患者在接受手術(shù)治療后發(fā)生糖尿病的風(fēng)險也顯著下降。2009年美國糖尿病學(xué)會（ADA）

57、在2型糖尿病治療指南中正式將減肥手術(shù)列為治療肥胖癥伴2型糖尿病的措施之一。一、手術(shù)方式與療效通過腹腔鏡操作的減肥手術(shù)最常用、并發(fā)癥最少。手術(shù)方式主要有2種：1、可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)（adjustablegastricbanding，AGB）：屬限制性手術(shù)，將環(huán)形束帶固定于胃體上部形成近端胃小囊，并將出口直徑限制在12mm，在束帶近胃壁側(cè)裝有環(huán)形水囊，并與置于腹部皮下的注水裝置相連。術(shù)后通過注水或放水調(diào)節(jié)出口內(nèi)徑。早期飲食教育至關(guān)重要，防止胃小囊擴(kuò)張。術(shù)后2年2型糖尿病緩解率60%。2、胃旁路術(shù)（Roux-en-Ygastricbypass，RYGBP）：這一手術(shù)曠置了遠(yuǎn)端胃大部、十二指腸和部分空腸，

58、既限制胃容量又減少營養(yǎng)吸收，使腸-胰島軸功能恢復(fù)正常。隨訪5年，2型糖尿病緩解率83%。二、手術(shù)緩解標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后僅用生活方式治療可使A1c6.5%，空腹血糖7.0mmol/L，2h血糖10mmol/L，不用任何藥物治療，可視為2型糖尿病已緩解。三、手術(shù)適應(yīng)癥雖然有小樣本研究提示在BMI21-29kg/m2間的糖尿病采用減重手術(shù)治療后亦有較好的療效，但尚缺乏大規(guī)模隨機(jī)前瞻對照研究的證據(jù)。因此手術(shù)適應(yīng)癥主32要是肥胖癥伴2型糖尿病并符合下述條件者：1、BMI35kg/m2，伴2型糖尿??；2、BMI32-34.9kg/m2，伴2型糖尿病，經(jīng)過口服藥物聯(lián)合胰島素治療6個月以上A1c7%；3、年齡在18-6

59、0歲之間；4、2型糖尿病病程5年；5、胰島自身免疫抗體測定陰性，C肽水平不低于0.3mg/L；6、無其他腹部手術(shù)的禁忌癥。四、手術(shù)風(fēng)險評估手術(shù)治療肥胖癥伴2型糖尿病亦有一定的短期和長期風(fēng)險，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥并應(yīng)在在與手術(shù)相關(guān)的技術(shù)基礎(chǔ)較好并能夠長期評估和隨訪術(shù)后患者的醫(yī)療單位開展手術(shù)。多項Meta分析顯示，GBP術(shù)后30天死亡率為0.3%-0.5%，90天死亡率為0.35%。LAGB為0.1%。術(shù)后并發(fā)癥包括出血、吻合口瘺、消化道梗阻、潰瘍等。深靜脈血栓形成和肺栓塞是手術(shù)引起死亡的重要原因。遠(yuǎn)期并發(fā)癥還包括營養(yǎng)缺乏、膽石癥、內(nèi)疝形成等。建議衛(wèi)生行政主管部門設(shè)立該類手術(shù)的資格準(zhǔn)入制度以保證手

60、術(shù)的有效性和安全性。我國應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療與藥物治療的隨機(jī)對照研究，特別是以并發(fā)癥為終點的前瞻性研究。33高血壓高血壓是糖尿病的常見并發(fā)癥或伴發(fā)病之一，流行狀況與糖尿病類型、年齡、是否肥胖以及人種等因素有關(guān)，發(fā)生率國內(nèi)外報道不一，約占糖尿病患者的3080%。1型糖尿病出現(xiàn)的高血壓往往是腎臟損害的結(jié)果，而2型糖尿病合并高血壓通常與其他心血管代謝危險因素并存。糖尿病和高血壓均為心腎鏈?zhǔn)录闹匾h(huán)節(jié)，兩者并存使調(diào)糖調(diào)壓都更加困難，而且將明顯加速心血管病、腦卒中、腎病及視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和發(fā)展，增加糖尿病患者的死亡率。反之，血壓降低可顯著降低糖尿病并發(fā)癥相關(guān)危險。我國糖尿病高血壓的知曉率、治療率和控制率均處