三焦辨證課件

1、 第六章 三焦辨證1第1頁(yè)，共155頁(yè)。概 說(shuō)一、三焦辨證的源流2第2頁(yè)，共155頁(yè)。(一) 三焦的概念1功能三焦 a、人體陽(yáng)氣運(yùn)行的道路： b、人體水液運(yùn)行的道路： 2. 部位三焦 a、劃分人體上中下三個(gè)部位： b、人體傳化之腑中的一腑： 3第3頁(yè)，共155頁(yè)。上中下三焦的生理功能: 靈樞營(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇：“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”。三焦主持人體的氣化功能，是水谷精微敷布運(yùn)化和糟粕排泄的通道。4第4頁(yè)，共155頁(yè)。（三）三焦辨證的形成三焦辨證最終由清代溫病學(xué)家吳鞠通完成?！胺蛄⒌?、立功、立言，圣賢事也?！薄吧窈喂?，不死于病而死于醫(yī)，是有醫(yī)不若無(wú)醫(yī)也，學(xué)醫(yī)不精，不若不學(xué)醫(yī)也?！眳蔷贤▽⑿l(wèi)氣營(yíng)

2、血辨證穿插到三焦辨證之中，使二者有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，形成了系統(tǒng)的完善的溫病辨證綱領(lǐng)。5第5頁(yè)，共155頁(yè)。 三焦辨證的特點(diǎn)：病位明確，病機(jī)具體，證候典型。6第6頁(yè)，共155頁(yè)。二、病程劃分與傳變規(guī)律7第7頁(yè)，共155頁(yè)。（一）三焦病程階段心肺上焦8第8頁(yè)，共155頁(yè)。脾胃中焦9第9頁(yè)，共155頁(yè)。腎、膀胱肝下焦10第10頁(yè)，共155頁(yè)。(二)溫病傳變的一般規(guī)律：即傳下焦則傳中焦 始于上焦終于下焦上焦病不治中焦病不治11第11頁(yè)，共155頁(yè)。注意三焦病變傳變規(guī)律并非固定不變。濕溫初起病變重心在足太陰脾，而兼邪郁肌表。暑溫發(fā)病即可見(jiàn)中焦陽(yáng)明熱盛見(jiàn)證。暑風(fēng)、暑厥起病即呈足厥陰肝、手厥陰心包見(jiàn)證。12第1

3、2頁(yè)，共155頁(yè)。三焦病變難以截然分開(kāi)。 上中焦同病-痰熱阻肺，腑有熱結(jié)證。 中下焦同病-陽(yáng)明熱盛，引動(dòng)肝風(fēng)證。 上下焦同病-心營(yíng)熱盛引動(dòng)肝風(fēng)證。13第13頁(yè)，共155頁(yè)。 三焦辨證中順傳、逆?zhèn)鞯母拍睿?特點(diǎn)：溫邪以臟傳腑，正氣逐邪外出，病趨好轉(zhuǎn)，預(yù)后較好。 順傳-上焦手太陰肺 中焦足陽(yáng)明胃。 逆?zhèn)?上焦手太陰肺 上焦手厥陰心包。 特點(diǎn)：溫邪以臟傳臟，發(fā)病急驟，病情重篤兇險(xiǎn)，預(yù)后較差。順傳涉及上中二焦，而逆?zhèn)鲀H位于上焦。14第14頁(yè)，共155頁(yè)。三、三焦辨證的臨床意義 確定病位，闡明病機(jī)。15第15頁(yè)，共155頁(yè)。上焦溫病心(心包)、肺中焦溫病脾、胃下焦溫病肝、腎、膀胱16第16頁(yè)，共155頁(yè)

4、。 區(qū)分證候，揭示傳變：溫病條辨： “溫病由口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃，肺病逆?zhèn)?，則為心包。上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也；中焦病不治，則傳下焦肝與腎也。始上焦，終下焦?！?7第17頁(yè)，共155頁(yè)。 制法立方，指導(dǎo)治療。治上焦如羽，非輕不舉。治中焦如衡，非平不安。治下焦如權(quán)，非重不沉。18第18頁(yè)，共155頁(yè)。 第一節(jié) 上焦病辨證19第19頁(yè)，共155頁(yè)。邪在上焦主要包括手太陰肺和手厥陰心包的病變。邪在肺，多為疾病的初起階段。20第20頁(yè)，共155頁(yè)。一、常見(jiàn)的上焦證21第21頁(yè)，共155頁(yè)?！九R床表現(xiàn)】發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，咳嗽，頭痛，口微渴， 舌邊尖紅赤，舌苔薄白欠潤(rùn)，脈浮數(shù)等。 邪襲肺衛(wèi)

5、22第22頁(yè)，共155頁(yè)?！静∫虿C(jī)】溫邪犯肺，肺氣失宣?！驹\斷要點(diǎn)】發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，咳嗽?！局委煷胧啃翛鍪栊l(wèi) 宣肺泄熱.【方藥】銀翹散 桑菊飲23第23頁(yè)，共155頁(yè)。(二)邪熱壅肺證24第24頁(yè)，共155頁(yè)。辨證要點(diǎn)身熱、咳喘、痰熱飲證25第25頁(yè)，共155頁(yè)?！静∫虿C(jī)】邪熱壅肺，肺氣閉郁。【診斷要點(diǎn)】身熱，咳喘，苔黃。【治療措施】清熱宣肺平喘?！痉絼柯樾邮蕼?6第26頁(yè)，共155頁(yè)。為何“汗出”而用麻黃？ 麻黃與桂枝同用則發(fā)汗力猛，配石膏則為辛涼，主在宣透肺熱而不在解表。 27第27頁(yè)，共155頁(yè)。麻黃配石膏：不在發(fā)汗解表，而在宣肺平喘。石膏配麻黃：不在清泄陽(yáng)明，而在清肺中邪熱。

6、麻黃石膏=110或者16 1828第28頁(yè)，共155頁(yè)。 燥熱傷肺【臨床表現(xiàn)】身熱、鼻咽干燥，心煩口渴，干咳無(wú)痰或少痰，甚則痰中帶血，氣逆而喘，胸滿(mǎn)脅痛，舌邊尖紅赤，苔薄白而燥或薄黃而燥，脈數(shù)。29第29頁(yè)，共155頁(yè)。【診斷要點(diǎn)】身熱，干咳無(wú)痰或少痰，氣逆而喘，鼻咽干燥，脈數(shù)?！静∫虿C(jī)】燥熱壅肺，灼傷陰液。 【治療措施】清肺泄熱，養(yǎng)陰潤(rùn)燥。【方藥】清燥救肺湯。30第30頁(yè)，共155頁(yè)。(四)肺熱發(fā)疹證肺熱病性、病位發(fā)疹熱已入營(yíng)氣營(yíng)同病31第31頁(yè)，共155頁(yè)?！九R床表現(xiàn)】身熱；咳嗽胸悶；膚膚紅疹，疹點(diǎn)紅潤(rùn)；舌質(zhì)紅，脈數(shù)等。32第32頁(yè)，共155頁(yè)。肺熱發(fā)熱、咳喘波及營(yíng)分肌膚發(fā)疹陸子賢：“斑

7、為陽(yáng)明熱毒，疹為太陰風(fēng)熱?！?3第33頁(yè)，共155頁(yè)?！静∫虿C(jī)】邪熱郁肺，內(nèi)竄營(yíng)分 ?！驹\斷要點(diǎn)】膚膚紅疹、發(fā)熱，咳嗽 。【治療措施】宣肺泄熱,涼營(yíng)透疹?！痉剿帯裤y翹散去豆豉加生地、丹皮、大青葉，倍玄參方。 34第34頁(yè)，共155頁(yè)。 濕熱阻肺【臨床表現(xiàn)】惡寒發(fā)熱，身熱不揚(yáng)，無(wú)汗或少汗；胸悶，咳嗽，咽痛；苔白膩，脈濡緩等。35第35頁(yè)，共155頁(yè)?！静∫虿C(jī)】濕熱犯肺，衛(wèi)受邪郁，肺失肅降。 【診斷要點(diǎn)】惡寒，身熱不揚(yáng)，胸悶，咳嗽，苔白膩。 【治療措施】芳香宣化，化濕清熱。 【方劑】三仁湯 。36第36頁(yè)，共155頁(yè)。 熱陷心包本證可參衛(wèi)氣營(yíng)血辨證部分營(yíng)分證中的熱入心包證。37第37頁(yè)，共15

8、5頁(yè)。【臨床表現(xiàn)】身熱朝輕暮重；神志昏蒙，時(shí)清時(shí)昧；耳聾目瞑；舌苔垢膩，舌質(zhì)不絳，脈濡滑等。 濕蒙心包38第38頁(yè)，共155頁(yè)?！静∫虿C(jī)】濕熱留戀，釀?wù)籼禎?，蒙蔽心包?【診斷要點(diǎn)】身熱朝輕暮重，神識(shí)昏蒙，舌苔垢膩。 【辨證思路】1.一辨神志； 2.二辨濕熱特點(diǎn)。39第39頁(yè)，共155頁(yè)?！局委煷胧壳鍩峄瘽瘢硖甸_(kāi)竅。【方藥】菖蒲郁金湯 。送服蘇合香丸或至寶丹【藥物組成】石菖蒲、郁金、山梔子、連翹、木通、竹葉、丹皮、竹瀝、燈芯、紫金片。40第40頁(yè)，共155頁(yè)。溫病熱陷心包與濕熱釀痰蒙蔽心包證治比較表證型熱陷心包（營(yíng)）濕蒙心包（氣）病因肺衛(wèi)之邪不解，逆?zhèn)餍陌?。濕熱痰濁蒙蔽心包病理邪熱?nèi)陷，

9、痰熱阻閉，包絡(luò)被蒙。濕熱郁蒸，釀痰蒙蔽心包。癥狀熱象身灼熱身熱不退，朝輕暮重神志神昏譫語(yǔ)或昏憒不語(yǔ)神識(shí)昏蒙，神志似情似昧，時(shí)或譫語(yǔ)。舌象舌謇，舌純絳鮮澤舌不絳，舌苔垢膩脈象細(xì)數(shù)濡數(shù)治法清心開(kāi)竅清化濕熱，豁痰開(kāi)竅。方劑清宮湯送服“三寶”菖蒲郁金湯送服蘇合香丸，熱重時(shí)送服至寶丹。 41第41頁(yè)，共155頁(yè)。 痰熱阻肺，腑有熱結(jié)【臨床表現(xiàn)】身熱；喘促不寧，痰涎壅滯；潮熱腹?jié)M便秘；苔黃膩或黃滑，脈右寸實(shí)大。42第42頁(yè)，共155頁(yè)。病位肺腑同病“腑”大腸肺與大腸關(guān)系43第43頁(yè)，共155頁(yè)。證候與病機(jī)：邪熱壅肺肺失宣降發(fā)熱、痰、喘大腸實(shí)熱傳導(dǎo)不暢腹?jié)M，便秘44第44頁(yè)，共155頁(yè)。治則：宣肺化痰，泄熱

10、攻下“臟腑合治之法”溫病條辨45第45頁(yè)，共155頁(yè)。方藥宣白承氣湯宣白“白”在五行中應(yīng)“肺”，故“宣白”實(shí)乃“宣肺”之意。承氣“順承胃氣”之意。46第46頁(yè)，共155頁(yè)。 熱入心包，陽(yáng)明腑實(shí)【臨床表現(xiàn)】身熱；神昏譫語(yǔ)，舌謇肢厥；腹?jié)M便秘；舌質(zhì)絳，苔黃燥，脈數(shù)沉實(shí)。47第47頁(yè)，共155頁(yè)。【病因病機(jī)】熱入心包，陽(yáng)明腑實(shí)?！驹\斷要點(diǎn)】身熱，昏譫，便秘。 【治療措施】清心開(kāi)竅，攻下腑實(shí)。代表方：牛黃承氣湯 ?！颈孀C要點(diǎn)】1.一辨熱入心包心包則身熱、昏譫； 2.二辨腑實(shí)熱結(jié)。 【方劑】牛黃承氣湯 。安宮牛黃丸 生大黃末 48第48頁(yè)，共155頁(yè)。溫病條辨中焦篇第17條 “邪閉心包，神昏舌短，內(nèi)竅不

11、通，飲不解渴者，牛黃承氣湯主之。” 49第49頁(yè)，共155頁(yè)。臨床表現(xiàn)病位病機(jī)治法陽(yáng)明腑實(shí)證潮熱，腹?jié)M脹痛，便閉，心煩譫語(yǔ)，舌紅臺(tái)黃燥，脈沉實(shí)有力氣分腸腑陽(yáng)明熱盛，燥實(shí)內(nèi)結(jié)通下里實(shí)，泄熱通便熱入心包證身熱，神昏譫語(yǔ)，舌蹇肢厥，舌純絳鮮澤，脈細(xì)數(shù)心包熱入心包，機(jī)竅閉阻清心開(kāi)竅熱入心包，陽(yáng)明腑實(shí)證身熱神昏，舌蹇肢厥，腹脹便秘按之硬痛，舌絳苔黃燥，脈數(shù)沉實(shí)心包，氣分腸腑熱閉心包，陽(yáng)明腑實(shí)清心開(kāi)竅攻下腑實(shí)【鑒別診斷】50第50頁(yè)，共155頁(yè)。二、上焦溫病的辨證規(guī)律上焦病證主要是指位于上焦的肺和心（包）的病變。其辨證規(guī)律是在診斷為溫病的前提下，特別注意肺和心（包）的定位性癥狀。51第51頁(yè)，共155頁(yè)。

12、 手太陰肺病證肺失宣肅 咳嗽、氣喘、咯痰。 三大定位主癥 邪襲肺衛(wèi) 微惡寒、苔白、脈浮數(shù)。 邪熱壅肺 高熱、苔黃、脈數(shù)。 52第52頁(yè)，共155頁(yè)。 注意要點(diǎn)：1. 區(qū)別病位、病情： 邪襲肺衛(wèi)偏表，病輕； 邪熱壅肺偏里，病重。2.明辨病性：風(fēng)寒、溫邪、燥邪、濕熱。3.審查兼變證：根據(jù)體質(zhì)判斷兼變證： 陰虛邪陷，逆?zhèn)餍陌?素體陽(yáng)盛，變生腑實(shí)； 兼痰、兼濕。53第53頁(yè)，共155頁(yè)。 手厥陰心包病證 邪擾心包必具癥狀 神志癥狀 熱陷心包 濕蒙心包 神昏譫語(yǔ)或昏憒不語(yǔ) 灼熱,舌謇肢厥,舌質(zhì)紅絳、或純絳鮮澤。 神識(shí)昏蒙,似清似寐或時(shí)清時(shí)寐。 身熱朝輕暮重,舌苔垢膩,脈濡滑。伴見(jiàn) 伴見(jiàn) 54第54頁(yè)，

13、共155頁(yè)。辨析注意要點(diǎn)： 探求證候成因 ； 鑒別類(lèi)證 ； 審識(shí)兼證、變證； 觀察動(dòng)態(tài)變化等。55第55頁(yè)，共155頁(yè)。三、上焦溫病的轉(zhuǎn)歸 感邪重者 邪由衛(wèi)入氣 肺熱壅盛 感邪輕者正氣抗邪 邪從表解 更嚴(yán)重者 化源欲絕,危及生命 .逆?zhèn)餍陌?，?nèi)閉外脫. 56第56頁(yè)，共155頁(yè)。第二節(jié) 中焦病辨證57第57頁(yè)，共155頁(yè)。一、常見(jiàn)的中焦證58第58頁(yè)，共155頁(yè)。膜原（募原）：指胸膜與膈肌之間部位。吳又可：“正當(dāng)經(jīng)、胃交關(guān)之所，故為半表半里?！?邪阻膜原59第59頁(yè)，共155頁(yè)?！九R床表現(xiàn)】 寒熱往來(lái)，寒甚熱微； 身痛有汗，手足沉重； 嘔逆脹滿(mǎn)； 舌苔白厚膩濁如積粉，脈緩。60第60頁(yè)，共15

14、5頁(yè)。【病因病機(jī)】濕熱穢濁，郁阻膜原。 【診斷要點(diǎn)】寒熱往來(lái)，寒甚熱微，舌苔白厚膩濁如積粉?！局委煷胧渴枥高_(dá)膜原濕濁-雷氏宣透膜原法。 藥物：厚樸、檳榔、草果仁、黃芩、甘草、藿香、半夏、生姜。61第61頁(yè)，共155頁(yè)?！捐b別】 病機(jī)不同點(diǎn) 癥狀不同點(diǎn) 達(dá)原飲 濕遏熱伏 憎寒壯熱，舌質(zhì)紅 相同點(diǎn) 邪在膜原 寒熱往來(lái),嘔逆脹滿(mǎn),頭身重痛,苔白厚膩如積粉雷氏宣透膜原法 濕濁重，陽(yáng)氣郁遏 寒甚熱微 疏利透達(dá) （內(nèi)近胃腑） 舌苔白厚膩 膜原濕濁 濁如積粉達(dá)原飲用樸檳芩，芍甘知母草果仁；雷氏宣透膜原法，藿夏姜入知芍去。62第62頁(yè)，共155頁(yè)?！捐b別】 治法 病位 病邪 臨床表現(xiàn) 少陽(yáng)病 和解少陽(yáng)樞機(jī)

15、 少陽(yáng)經(jīng)腑 寒邪化熱內(nèi)傳 少陽(yáng)八證 邪阻膜原 疏利透達(dá) 膜原 濕熱病邪 寒甚熱微 （內(nèi)近胃腑） 膜原濕濁 舌苔白厚膩 濁如積粉63第63頁(yè)，共155頁(yè)。 陽(yáng)明熱熾本證臨床表現(xiàn)可參考：.第四章六經(jīng)辨證-陽(yáng)明病之“陽(yáng)明邪熱”證；.第五章衛(wèi)氣營(yíng)血辨證-氣分證之“陽(yáng)明熱盛”證。【治療措施】辛寒清氣，達(dá)熱出表-白虎湯64第64頁(yè)，共155頁(yè)。 陽(yáng)明熱結(jié)【臨床表現(xiàn)】日晡潮熱；大便秘結(jié)或純利清水，腹硬滿(mǎn)疼痛；或時(shí)有神昏譫語(yǔ)；舌苔黃黑而燥，或焦燥起芒刺，脈沉實(shí)有力。65第65頁(yè)，共155頁(yè)?！静∫虿C(jī)】陽(yáng)明熱結(jié) ，腑氣不通 ?！驹\斷要點(diǎn)】潮熱，便秘，苔焦燥，脈沉實(shí)有力?！局委煷胧抗ハ萝泩?jiān)泄熱。代表方：調(diào)胃承

16、氣湯。 66第66頁(yè)，共155頁(yè)。 溫病條辨中焦篇 第7條： “陽(yáng)明溫病，純利稀水，無(wú)糞者，謂之熱結(jié)旁流，調(diào)胃承氣湯主之。 熱結(jié)旁流，非氣之不通，不用枳樸，獨(dú)取芒硝入陰以解熱結(jié)，反以甘草緩芒硝急趨之性，使之留中解結(jié)，不然，結(jié)不下而水獨(dú)行，徒使藥性傷人也。吳又可用大承氣湯者，非也?！?7第67頁(yè)，共155頁(yè)。疑問(wèn)？為何不用大承氣湯？本書(shū)中說(shuō)溫邪為陽(yáng)邪，本已傷陰，故不用大、小承氣湯，恐枳實(shí)、厚樸溫燥傷津。然原文是可以用大、小承氣湯的。68第68頁(yè)，共155頁(yè)。陽(yáng)明病中焦病氣分證同一層次69第69頁(yè)，共155頁(yè)?！九R床表現(xiàn)】身熱；腹?jié)M，便秘；口干唇裂；舌苔焦燥，脈沉而細(xì)。 陰液虧損，陽(yáng)明熱結(jié)70第7

17、0頁(yè)，共155頁(yè)?！静∫虿C(jī)】陰液虧損，陽(yáng)明熱結(jié) 【診斷要點(diǎn)】身熱，便秘，口干，苔燥，脈細(xì)?！局委煷胧孔剃幑ハ?。代表方：增液承氣湯 。71第71頁(yè)，共155頁(yè)。不大便屬 陰素虛或前醫(yī)誤傷津液 半虛半實(shí)之證72第72頁(yè)，共155頁(yè)。 氣液二虛，陽(yáng)明熱結(jié)【臨床表現(xiàn)】身熱；腹?jié)M、便秘；口干咽燥；倦怠少氣；撮空摸床，肢體震顫，目不了了；苔黃或焦黑，脈象沉弱或沉澀等。73第73頁(yè)，共155頁(yè)?！静∫虿C(jī)】氣液二虛，陽(yáng)明熱結(jié) 。【診斷要點(diǎn)】身熱，便秘，口燥咽干，倦怠少氣?！颈孀C要點(diǎn)】 1.本證有應(yīng)下之癥而屢攻不下的病史； 2. 嚴(yán)重的氣陰虧損與嚴(yán)重的腑實(shí)熱結(jié)并見(jiàn)。 74第74頁(yè)，共155頁(yè)?！局委煷胧?/p>

18、攻下腑實(shí)，補(bǔ)益氣液?！痉剿帯啃录狱S龍湯。細(xì)生地五錢(qián)，生甘草二錢(qián)， 人參一錢(qián)五分，生大黃三錢(qián)，芒硝一錢(qián)，元參五錢(qián)，麥冬五錢(qián)，當(dāng)歸一錢(qián)五分，海參二條，姜汁六匙 。75第75頁(yè)，共155頁(yè)。增液承氣湯新加黃龍湯攻補(bǔ)兼施滋陰攻下，補(bǔ)氣扶正 熱結(jié)便秘兼氣液兩虛滋陰攻下熱結(jié)便秘兼陰虧76第76頁(yè)，共155頁(yè)。 陽(yáng)明腑實(shí)，小腸熱盛【臨床表現(xiàn)】身熱；大便不通、小便涓滴不暢，溺時(shí)疼痛，尿色紅赤；時(shí)煩渴甚，；苔黃燥，脈沉數(shù)，左尺弦勁。77第77頁(yè)，共155頁(yè)。【病因病機(jī)】陽(yáng)明腑實(shí)，小腸熱盛 。 【診斷要點(diǎn)】身熱，小便涓滴溺痛，大便不通【治療措施】通大腸之秘，瀉小腸之熱?！颈孀C思路】 1.一辨小腸熱甚小便涓滴溺痛；

19、 2.二辨陽(yáng)明腑實(shí)大便不通。78第78頁(yè)，共155頁(yè)。【方藥】導(dǎo)赤承氣湯。（赤芍三錢(qián)，細(xì)生地五錢(qián)，生大黃三錢(qián)，黃連三錢(qián)，黃柏二錢(qián)，芒硝一錢(qián) ） 黃連、黃柏清其熱，熱祛則津液不耗，生地滋陰增液，液充則不粘不滯。三藥相配，使熱邪退而津液充，更用赤芍以助通利之功。79第79頁(yè)，共155頁(yè)。 肺熱移腸【臨床表現(xiàn)】身熱；下利稀便，色黃熱臭，肛門(mén)灼熱，腹不硬痛；咳嗽；口渴；苔黃，脈數(shù)等。80第80頁(yè)，共155頁(yè)。【病因病機(jī)】肺經(jīng)邪熱下迫大腸 ?！驹\斷要點(diǎn)】身熱，咳嗽，下利稀便，色黃熱臭?！颈孀C思路】1、首辨肺經(jīng)陽(yáng)明氣分熱盛證候：身熱、苔黃。2、次辨大腸熱盛，傳導(dǎo)失司證候：下利色黃熱臭，肛門(mén)灼熱。 81第8

20、1頁(yè)，共155頁(yè)?！局委煷胧壳鍩嶂估！痉剿帯扛鸶S芩黃連湯 。腹痛甚者，加白芍以和營(yíng)止痛。肺熱較甚者，加銀花、桑葉、桔梗以清肺宣氣。下利赤白相兼者，加白頭翁以清熱解毒，涼血止利。嘔惡者加藿香、姜竹茹以化濕止嘔。 82第82頁(yè)，共155頁(yè)。傷寒論34條 “太陽(yáng)病桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。”83第83頁(yè)，共155頁(yè)。 濕熱中阻，濕重?zé)彷p【病因】膜原之邪;肺衛(wèi)之邪;濕熱直犯中焦;84第84頁(yè)，共155頁(yè)?！静∥弧恐薪蛊⑽?85第85頁(yè)，共155頁(yè)。【臨床表現(xiàn)】身熱不揚(yáng);胸脘痞滿(mǎn)，腹脹納呆;泛惡欲嘔，口不渴或渴不欲飲或渴喜熱飲;大便溏泄，小便混濁

21、;舌苔白膩或白厚，或白多黃少，脈濡緩等。 86第86頁(yè)，共155頁(yè)?！静∫虿C(jī)】濕熱中阻，濕重?zé)彷p?！驹\斷要點(diǎn)】身熱不揚(yáng)，脘痞腹脹，苔白膩。 【治療措施】芳香宣化，燥濕運(yùn)脾?！颈孀C思路】1、首辨濕熱阻于中焦：身熱不揚(yáng)，脘痞腹脹為濕熱阻于中焦。2、次辨濕重?zé)彷p：苔白膩，脈濡緩為濕重?zé)彷p。87第87頁(yè)，共155頁(yè)?！痉剿帯坷资戏枷慊瘽岱ê先蕼? 雷氏芳香化濁法，藿佩二葉陳半夏；腹皮厚樸荷葉鮮，燥濕化濁為良法。 88第88頁(yè)，共155頁(yè)。藿樸夏苓湯（三仁湯）雷氏芳香化濁法均屬濕重，有脘痞、胸悶，身重肢倦，身熱不揚(yáng)，苔膩脈緩以中焦為主，屬氣分病變，濕阻中焦證候?yàn)橹?，脘痞腹脹，惡心嘔吐，大便溏，小便混

22、濁以上焦為主，屬衛(wèi)氣同病，偏于肺衛(wèi)，發(fā)熱惡寒少汗，頭重如裹89第89頁(yè)，共155頁(yè)。 濕熱中阻，濕熱并重參見(jiàn)第五章衛(wèi)氣營(yíng)血辨證氣分證中的 “濕熱困中”證。王氏連樸飲。90第90頁(yè)，共155頁(yè)。 濕熱中阻，熱重濕輕【病因】中氣的盛衰決定著濕熱的偏盛，薛生白說(shuō)：“中氣實(shí)則病在陽(yáng)明”；濕邪積久不去，可逐漸化熱；91第91頁(yè)，共155頁(yè)?！九R床表現(xiàn)】壯熱面赤，汗多口渴，煩躁氣促；脘痞身重；苔黃微膩，脈洪大滑數(shù)。92第92頁(yè)，共155頁(yè)。【病因病機(jī)】陽(yáng)明氣分熱熾，兼太陰脾濕。 【診斷要點(diǎn)】高熱汗出，口渴脘痞，苔黃微膩?！局委煷胧壳逍刮笩幔嬖锲??！颈孀C思路】1.首辨陽(yáng)明氣分熱熾：身熱，汗出，口渴，脈

23、滑數(shù)。2.次辨太陰脾濕：脘痞身重、苔黃微膩。【方藥】白虎加蒼術(shù)湯93第93頁(yè)，共155頁(yè)。 (十一)濕熱積滯，郁結(jié)腸道 【臨床表現(xiàn)】身熱；胸腹灼熱，嘔惡，腹痛不食；大便溏垢如敗醬，便下不爽；苔黃垢膩，脈濡數(shù)。94第94頁(yè)，共155頁(yè)。【病因病機(jī)】濕熱積滯，郁結(jié)腸道。 【診斷要點(diǎn)】胸腹灼熱，大便溏垢，苔黃垢膩。95第95頁(yè)，共155頁(yè)?！局委煷胧繉?dǎo)滯通下，清熱化濕.【方藥】枳實(shí)導(dǎo)滯湯（枳實(shí)二錢(qián)，生大黃錢(qián)半，山楂三錢(qián)，檳榔錢(qián)半，川樸錢(qián)半， 川連六分， 六粬三錢(qián)，連翹錢(qián)半，紫草三錢(qián)，木通八分，甘草五分通俗傷寒論） 用藥注意：A：制劑宜輕，因勢(shì)利導(dǎo)；B：不宜重劑猛攻，宜輕法頻下；C：多次輕下，便硬為

24、度。96第96頁(yè)，共155頁(yè)。溫?zé)嵴摚?“傷寒邪熱在里，劫爍津液，下之宜猛，此多濕邪內(nèi)搏，下之宜輕。”濕熱證下法特點(diǎn)97第97頁(yè)，共155頁(yè)。如何判斷邪已去呢？溫?zé)嵴摚?“傷寒大便溏為邪已盡，不可再下；濕溫病大便溏為邪未盡，必大便硬，慎不可攻也，以糞燥為無(wú)濕矣。”98第98頁(yè)，共155頁(yè)?！捐b別】本證與陽(yáng)明腑實(shí)證鑒別：證候癥狀病機(jī)治法用方治法用方濕熱積滯，郁結(jié)腸道胸腹灼熱，便溏不爽，苔黃垢膩濕熱積滯，阻于腸道導(dǎo)滯通下，清熱化濕枳實(shí)導(dǎo)滯湯下之宜輕必大便硬，慎不可攻也陽(yáng)明腑實(shí)潮熱，便秘，腹脹滿(mǎn)疼痛，苔黃燥燥實(shí)內(nèi)結(jié)，腑氣不通苦寒泄下，或咸寒軟堅(jiān)三承氣湯下之宜猛大便溏為邪已盡，不可再下99第99頁(yè)，共

25、155頁(yè)。(十二)濕熱彌漫三焦【臨床表現(xiàn)】 身熱、面赤； 耳聾； 咳痰帶血，胸悶脘痞； 不甚渴飲； 下利稀水，小便短赤； 舌紅，苔黃滑，脈滑數(shù)。100第100頁(yè)，共155頁(yè)?！静∫虿C(jī)】濕熱彌漫,氣化失司,熱蒸濕動(dòng),水道不暢?！驹\斷要點(diǎn)】身熱、面赤、耳聾、不甚渴飲，下利稀水。【辨證思路】濕熱之邪彌漫三焦的特征是上、中、下三焦 之濕熱癥狀具見(jiàn)。101第101頁(yè)，共155頁(yè)?！局委煷胧壳鍩崂麧瘢ㄈ?。【方藥】三石湯。【方義】 杏仁宣開(kāi)上焦肺氣，氣化則濕易化。 石膏、竹茹清泄中焦邪熱。 滑石、寒水石、通草清利下焦?jié)駸帷?銀花、金汁除濕解毒。 清宣三焦?jié)駸嶂啊?102第102頁(yè)，共155頁(yè)。補(bǔ)

26、充：濕熱性溫病103第103頁(yè)，共155頁(yè)。1、季節(jié)： 多發(fā)生于長(zhǎng)夏、立秋后。2、病因 外因：氣溫高、濕氣重 。 內(nèi)因：脾虛，多食肥甘厚味及不易消化的食物。104第104頁(yè)，共155頁(yè)。3、致病特點(diǎn)： 1）影響脾胃 2）阻滯氣機(jī) 濕為有形之邪，重濁粘膩，與熱相合，濕熱彌漫，三焦氣機(jī)受阻。 在上在中在下腹脹脘痞胸悶105第105頁(yè)，共155頁(yè)。3）發(fā)病緩，病程長(zhǎng)，難速愈。 其它溫邪致病一般起病急，而濕熱病邪發(fā)病緩慢，不知不覺(jué)中得病。 濕易阻滯氣機(jī)，氣機(jī)不通，濕邪沒(méi)有出路，惡性循環(huán)。故病程長(zhǎng)，治療過(guò)程長(zhǎng)。 106第106頁(yè)，共155頁(yè)。4）身熱不揚(yáng) 濕阻氣機(jī)，熱不能發(fā)揚(yáng)外散，故即使體溫升高，皮膚并

27、不太熱，有時(shí)甚至四肢發(fā)涼，按久則覺(jué)里熱盛。5）苔膩 107第107頁(yè)，共155頁(yè)。3、治療： 1）葉天士溫?zé)嵴摰?條：“彼則和解表里之半，此則分消上下之勢(shì)，隨證變法，如近時(shí)杏、樸、苓等類(lèi)，或如溫膽湯之走泄?！?08第108頁(yè)，共155頁(yè)。劉景源： 分消走泄法中的“消”和“泄”，指消除濕邪，使之泄出體外，“分”字，則是指出祛濕之法非止一途，而是要因勢(shì)利導(dǎo)，從不同部位給濕邪以出路，如治上焦應(yīng)宣通肺氣，一方面通過(guò)肺的宣發(fā)功能使?jié)裥皬谋矶觯环矫嫱ㄟ^(guò)肺的肅降功能使水道通調(diào)，則濕邪下行而入膀胱；治中焦應(yīng)辛開(kāi)苦降，使?jié)駨脑锘?；治下焦?yīng)淡滲利濕，使?jié)裥皬男”愣ァ?09第109頁(yè)，共155頁(yè)。開(kāi)上暢中滲下

28、辛溫芳香，輕揚(yáng)宣透 2）王孟英在葉氏此條按語(yǔ)中稱(chēng)：“杏仁開(kāi)上，厚樸宣中，茯苓導(dǎo)下?！鞭较?、白芷、蘇葉、青蒿、杏仁等辛開(kāi)苦降利水滲濕，又兼有從濕中泄熱之功。如滑石、通草、豬苓、澤瀉、車(chē)前子、茯苓、薏仁等。110第110頁(yè)，共155頁(yè)。暢中辛開(kāi)苦降半夏、蒼術(shù)、砂仁、白蔻仁、草果、陳皮、厚樸、大腹皮、白術(shù)等辛溫、苦溫黃連、黃芩、梔子苦寒中焦?jié)駸釢駸釤釢駶駸岵⒅匦翜亍⒖鄿夭⒂?，切勿過(guò)早用寒涼，防止冰伏濕邪辛溫、苦溫、苦寒并用可重用苦寒，甚則辛寒之石膏、咸寒之寒水石亦可加入111第111頁(yè)，共155頁(yè)。二、中焦溫病的辨證規(guī)律中焦病證包括手陽(yáng)明大腸、足陽(yáng)明胃、足太陰脾等病變。 112第112頁(yè)，共155頁(yè)

29、。 陽(yáng)明胃腸病證113第113頁(yè)，共155頁(yè)。陽(yáng)明經(jīng)證 陽(yáng)明腑實(shí)證 里熱實(shí)證 發(fā)熱、口渴、苔黃。 無(wú)形邪熱亢熾，蒸騰內(nèi)外，彌漫全身 。以 “四大”見(jiàn)癥為主要表現(xiàn)。 邪熱與有形實(shí)邪（腸中燥屎）結(jié)聚。 既具有里熱津傷見(jiàn)癥；又具有燥屎內(nèi)結(jié)腸腑見(jiàn)癥。1.首辨經(jīng)腑主癥，分清有形無(wú)形。114第114頁(yè)，共155頁(yè)。2.繼辨腑實(shí)差異，區(qū)分燥濕兩類(lèi)。溫病腑實(shí)證 燥熱內(nèi)結(jié) 濕熱積滯 身熱腹?jié)M，大便秘結(jié)，苔黃燥，脈沉實(shí)等 。胸腹灼熱，大便溏垢不爽，苔黃垢膩等。 115第115頁(yè)，共155頁(yè)。3.再審腑實(shí)兼證，慎察復(fù)雜局面。 溫病陽(yáng)明腑實(shí)證兼痰熱壅肺兼熱閉心包 兼熱結(jié)小腸 易見(jiàn)兼夾證候 易見(jiàn)虛實(shí)相兼證候 陰虛腑 實(shí)

30、 氣液二虛腑實(shí) 116第116頁(yè)，共155頁(yè)。 足太陰脾病證117第117頁(yè)，共155頁(yè)。1.首辨濕熱輕重，區(qū)別偏脾偏胃。溫病濕熱困阻中焦 濕重于熱 熱重于濕 濕熱并重 病變偏于足太陰脾。病變偏于足陽(yáng)明胃。118第118頁(yè)，共155頁(yè)。2.次辨上下內(nèi)外，再察虛實(shí)轉(zhuǎn)化 濕 困 太 陰 病位-中焦 濕邪蒙上 濕邪中阻 濕邪流下 濕邪外郁 濕邪內(nèi)聚 119第119頁(yè)，共155頁(yè)。三、中焦溫病的轉(zhuǎn)歸 邪在中焦，邪熱雖盛，正氣亦未大傷，尚可祛邪外出而解。 腑實(shí)津傷，真陰耗竭殆盡，或濕熱穢濁偏盛，困阻中焦，彌漫上下，阻塞機(jī)竅，均可威脅患者生命 。120第120頁(yè)，共155頁(yè)。第三節(jié) 下焦病辨證 121第1

31、21頁(yè)，共155頁(yè)。溫邪深入下焦，一般為溫病的后期階段，多呈邪少虛多之候。下焦主要病變部位:包括足少陰腎和足厥陰肝。 122第122頁(yè)，共155頁(yè)。 陰虛火熾【臨床表現(xiàn)】身熱，心煩，不得臥，口燥咽干，舌紅苔黃或薄黑而干，脈細(xì)數(shù)等?！静∫虿C(jī)】陰虛火旺，心腎不交 。【治療措施】育陰清熱，交通心腎。 -黃連阿膠湯。 123第123頁(yè)，共155頁(yè)。 邪留陰分【臨床表現(xiàn)】夜熱早涼，熱退無(wú)汗；能食形瘦；舌紅苔少，脈沉細(xì)略數(shù)。124第124頁(yè)，共155頁(yè)?！静∫虿C(jī)】邪留陰分 ，耗液傷氣?！驹\斷要點(diǎn)】夜熱早涼，熱退無(wú)汗，舌紅少苔?！局委煷胧孔剃幫感啊！痉剿帯壳噍秣M甲湯。125第125頁(yè)，共155頁(yè)。【鑒

32、別診斷】黃連阿膠湯證與青蒿湯鱉甲湯證：湯 證 病 機(jī) 主 癥 治 法 藥 物黃連阿膠湯 陰虛火旺 心煩不得臥 育陰清熱 芩連 泄心火 心腎不交 交通心腎 膠芍滋真陰 虛實(shí)夾雜 雞子黃交通心腎青蒿鱉甲湯 邪留陰分 鱉甲滋陰搜邪 耗液傷氣 夜熱早涼 滋陰透熱 青蒿透邪外出 邪少虛多 熱退無(wú)汗 丹皮瀉火 生地養(yǎng)陰 知母清熱潤(rùn)燥 126第126頁(yè)，共155頁(yè)。 腎精耗損【臨床表現(xiàn)】低熱不退；手足心熱甚于手足背；口燥咽干，齒黑；或心悸，或神疲多眠，耳聾；舌絳不鮮，干枯而萎，甚或紫晦而干，脈虛細(xì)或結(jié)代等。127第127頁(yè)，共155頁(yè)?！静∫虿C(jī)】腎精耗損 ，虛熱內(nèi)生 ?！驹\斷要點(diǎn)】 低熱不退，手足心熱甚于

33、手足背，口干咽燥，舌干枯而萎，脈虛。128第128頁(yè)，共155頁(yè)?！颈孀C思路】1.一辨病程溫病后期；2.二辨腎精耗損見(jiàn)癥低熱、手足心熱、口干咽燥及舌絳不鮮干枯而萎、脈虛等癥?！局委煷胧孔剃庰B(yǎng)液?！痉剿帯考訙p復(fù)脈湯（炙甘草 干地黃 生白芍 麥冬 阿膠 麻仁）。129第129頁(yè)，共155頁(yè)。炙甘草湯加減復(fù)脈湯復(fù)脈陰虧脈空，重在復(fù)脈中之陰陰陽(yáng)雙虧，重在復(fù)脈中之陽(yáng)炙甘草湯去參、桂、姜、棗加白芍130第130頁(yè)，共155頁(yè)。（四）虛風(fēng)內(nèi)動(dòng) 【臨床表現(xiàn)】低熱；手足蠕動(dòng)甚或瘛疭；心悸或心中憺憺大動(dòng)，甚則心中痛，時(shí)時(shí)欲脫；形消神倦；齒黑唇裂；舌干絳或光絳無(wú)苔，脈虛細(xì)無(wú)力。131第131頁(yè)，共155頁(yè)?！静∫?/p>

34、病機(jī)】肝腎陰虧，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng) ?！颈孀C要點(diǎn)】手足蠕動(dòng)甚或瘛疭，舌干絳，脈虛細(xì)無(wú)力?！颈孀C思路】 1.一辨病程； 2.二辨腎精虛損； 3.三辨虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。132第132頁(yè)，共155頁(yè)?！局委煷胧孔剃幭L(fēng)。 1.三甲復(fù)脈湯： 炙甘草 干地黃 生白芍 麥冬 阿膠 麻仁 生牡蠣 生鱉甲 生龜板。 2.大定風(fēng)珠： 炙甘草 干地黃 生白芍 麥冬 阿膠 麻仁 生牡蠣 生鱉甲 生龜板 五味子 雞子黃。 133第133頁(yè)，共155頁(yè)。溫病熱盛動(dòng)風(fēng)與虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)證治比較表證型熱盛動(dòng)風(fēng)虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)發(fā)病階段初起階段春溫后期病機(jī)熱邪內(nèi)陷，深入厥陰，熱極生風(fēng)熱邪久羈，灼傷真陰，水虧木旺，筋脈失養(yǎng)，血虛生風(fēng)。癥狀身熱壯盛，頭暈脹痛，手

35、足躁擾，甚則狂亂、神昏、痙厥，舌干絳，脈弦數(shù)手足蠕動(dòng)或瘛瘲，心中憺憺大動(dòng)，形消神倦，齒黑唇裂，舌干絳或光絳無(wú)苔，脈虛治法涼肝熄風(fēng)滋陰熄風(fēng)方劑羚角鉤藤湯三甲復(fù)脈湯134第134頁(yè)，共155頁(yè)。二、下焦溫病的辨證規(guī)律 足少陰腎病證1.首明病位主癥，次辨輕重類(lèi)型2.再察演變趨向，分析病變轉(zhuǎn)歸 足厥陰肝病證1.掌握虛風(fēng)特點(diǎn)，判斷輕重預(yù)后2.詳審虛中夾實(shí)，明辨夾痰夾瘀 135第135頁(yè)，共155頁(yè)。三、下焦溫病的轉(zhuǎn)歸邪傳下焦多系外感熱病的后期，一般為邪少虛多。若正氣漸復(fù)，至正能敵邪，尚可祛邪外出而逐漸痊愈。若陰精耗盡，陽(yáng)氣失于依附，則因陰竭陽(yáng)脫而不治。136第136頁(yè)，共155頁(yè)。證型病理證候辨證要點(diǎn)上

36、焦溫邪犯肺邪襲肺衛(wèi)肺氣失宣發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，頭痛，口微渴，咳嗽，脈浮數(shù)，苔薄白。發(fā)熱，惡風(fēng)寒，口微渴，脈浮數(shù)。熱邪壅肺肺氣郁閉身熱汗出，口渴，咳嗽，氣喘，苔黃，脈數(shù)。身熱，口渴，咳喘，苔黃。濕熱阻肺肺失清肅惡寒，身熱不揚(yáng)，胸悶，咳嗽，咽痛，苔白膩，脈濡緩。惡寒，身熱不揚(yáng)，胸悶，咳嗽，苔白膩。濕蒙心包釀?wù)籼禎崦杀涡陌裰净杳桑瑫r(shí)清時(shí)昧，舌苔垢膩，舌質(zhì)紅或絳。神志時(shí)清時(shí)昧，舌苔垢膩。熱閉心包邪陷心包機(jī)竅阻閉舌質(zhì)紅絳，神昏譫語(yǔ)或昏憒不語(yǔ)，舌蹇肢厥?；枳d肢厥，舌紅絳。中焦陽(yáng)明熱熾胃經(jīng)熱盛熱熾津傷壯熱，大汗，面赤心煩，口渴引飲，舌紅苔黃燥，脈洪大而數(shù)。陽(yáng)明邪結(jié)腸道熱結(jié)腑氣不通日晡熱甚，神昏譫語(yǔ)，便秘尿澀，

37、腹硬滿(mǎn)疼痛，苔黃灰黑焦燥，脈沉實(shí)有力。壯熱，汗多，渴飲，苔黃燥，脈洪大。濕熱中阻濕熱積滯搏結(jié)腸府身熱，煩躁，汗出不解，胸悶，胃脘痞滿(mǎn)，腹痛不食，大便溏垢如醬，舌赤，苔黃膩或黃濁，脈滑數(shù)。潮熱便秘，苔黃黑而燥，脈沉有力。濕熱困脾氣機(jī)郁阻身熱不揚(yáng)，有汗不解，胸脘痞悶，泛惡欲嘔，身重肢倦，苔膩脈濡。身熱，腹痛，大便溏垢，苔膩。下焦腎精耗損熱邪久留腎陰耗損身熱顴紅，手足心熱甚于手足背，口燥咽干，脈虛神倦。手足心熱甚于手足背，口燥咽干，脈虛神倦。虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)水不涵木虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)手指蠕動(dòng)甚或瘛疭，神倦肢厥，心中憺憺大動(dòng) ，舌干絳而痿，脈虛細(xì)無(wú)力。手指蠕動(dòng)甚或瘛疭，舌干絳，脈虛細(xì)無(wú)力。137第137頁(yè)，共155頁(yè)。

38、 溫病常見(jiàn)癥狀辨析一、發(fā)熱： 發(fā)熱是貫穿于溫病始終的最主要癥狀之一，也是溫病的必具癥狀。然而由于溫病不同的階段的不同，則發(fā)熱的機(jī)理亦不同。熱勢(shì)又各具特點(diǎn)。 138第138頁(yè)，共155頁(yè)。（1）發(fā)熱惡寒發(fā)熱與惡寒并見(jiàn)，發(fā)熱時(shí)伴有惡寒。主病溫病初起邪在肺衛(wèi)。（2）寒熱往來(lái)惡寒與發(fā)熱交替出現(xiàn)，定時(shí)或不定時(shí)發(fā)作。主病溫病中濕熱穢濁郁閉膜原之象。（傷寒病中，為熱郁半表半里，少陽(yáng)樞機(jī)不利的表現(xiàn)。）（3）壯熱熱勢(shì)熾盛，多表現(xiàn)為但熱，不惡寒，反惡熱。 主病熱入陽(yáng)明，氣分熱盛。139第139頁(yè)，共155頁(yè)。（4）日晡潮熱發(fā)熱于下午益盛，熱勢(shì)起伏如潮水狀。主病陽(yáng)明腑實(shí)。（5）身熱不揚(yáng)身熱稽留而熱象不顯，捫久始覺(jué)灼手。 主病濕中蘊(yùn)熱，濕熱郁蒸。140第140頁(yè)，共155頁(yè)。（6）身熱夜甚發(fā)熱以夜間為甚。 主病邪熱入營(yíng)，營(yíng)陰耗損。（7）身熱肢厥指胸腹灼熱，手足厥冷。主病多見(jiàn)于營(yíng)、血分，也可見(jiàn)于氣分腑實(shí)內(nèi)結(jié)，邪熱閉郁。 141第141頁(yè)，共155頁(yè)。（8）夜熱早涼夜間發(fā)熱，清晨熱退身涼而無(wú)汗。 主病溫病后期，邪熱未盡，留伏陰分。（9）低熱熱勢(shì)不高而持續(xù)不退。 主病溫病后期，邪少虛多，肝腎陰虛，內(nèi)生虛熱。 142第142頁(yè)