第8章 第五節(jié) 多囊卵巢綜合癥

1、第8章 第五節(jié) 多囊卵巢綜合癥2第五節(jié) 多囊卵巢綜合征 學(xué)習(xí)目的通過(guò)學(xué)習(xí)多囊卵巢綜合征的定義、中西醫(yī)病因病機(jī)、診斷與鑒別診斷及中西醫(yī)治療等內(nèi)容，學(xué)會(huì)多囊卵巢綜合征的診斷和治療，為從事臨床工作奠定基礎(chǔ)。學(xué)習(xí)要點(diǎn)多囊卵巢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)及中西醫(yī)病因病機(jī)，常用的檢查方法，診斷以及中西醫(yī)結(jié)合辨證辨病治療等內(nèi)容。23最常見(jiàn)的女性?xún)?nèi)分泌疾病之一以雄激素過(guò)高、持續(xù)無(wú)排卵、卵巢多囊改變?yōu)樘卣鲀?nèi)分泌特征為：血清LH升高，雄激素升高，E1/E21中醫(yī)治療須辨虛實(shí)，虛者以腎虛為多；西醫(yī)治療包括降低雄激素水平，調(diào)整月經(jīng)周期，改善胰島素抵抗，促進(jìn)排卵印象4第五節(jié) 多囊卵巢綜合征病因病機(jī)2臨床表現(xiàn)3實(shí)驗(yàn)室及其他檢查4治療

2、6概念1診斷545 多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是育齡婦女常見(jiàn)的一種內(nèi)分泌疾病。臨床表現(xiàn)為月經(jīng)異常、不孕、高雄激素血癥或體征、卵巢呈多囊樣表現(xiàn)等，同時(shí)可伴有肥胖、胰島素抵抗、血脂異常等代謝異常，成為2型糖尿病、心腦血管病和子宮內(nèi)膜癌的高危因素，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。一、概 念56 二、病因病機(jī)-中醫(yī)病因病機(jī)中醫(yī)認(rèn)為本病的病因病機(jī)主要是腎肝脾三臟功能失常（腎虛是主要因素），肝腎虧虛天癸遲至，脾虛內(nèi)生痰濕，阻塞沖任，氣機(jī)不暢，血行瘀滯，沖任不能相資，胞宮藏瀉失職而發(fā)本病。臨床常見(jiàn)有腎虛、痰濕、氣滯血瘀、肝經(jīng)郁熱等類(lèi)型。病性多屬虛實(shí)夾雜。病位主

3、要在沖任、胞宮以及腎、肝、脾。6多囊卵巢綜合征的病因迄今尚不清楚。主要與腎上腺功能失調(diào)、細(xì)胞色素P450c17調(diào)節(jié)失常、胰島素生長(zhǎng)因子的異常、肥胖、下丘腦-垂體功能異常及遺傳因素有關(guān)。 二、病因病機(jī)-西醫(yī)病因病理78Diagram二、病因病機(jī)-西醫(yī)病因病理8病理卵巢的變化1. 單側(cè)或雙側(cè)卵巢均勻性增大，為正常婦女的23倍；表面光滑，包膜增厚，呈灰白色2. 包膜下隱約可見(jiàn)許多直徑1cm的囊性卵泡，呈珍珠串樣 二、病因病機(jī)-西醫(yī)病因病理9病理子宮內(nèi)膜變化主要表現(xiàn)為無(wú)排卵性子宮內(nèi)膜，不同程度增生；當(dāng)卵泡發(fā)育不良時(shí)，子宮內(nèi)膜呈增殖期表現(xiàn)。二、病因病機(jī)-西醫(yī)病因病理10當(dāng)卵泡持續(xù)分泌少量或較大量雌激素時(shí)

4、，子宮內(nèi)膜呈單純性或復(fù)雜性增生，甚至呈不典型增生；長(zhǎng)期持續(xù)無(wú)排卵，增加子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生幾率。病理子宮內(nèi)膜變化二、病因病機(jī)-西醫(yī)病因病理11三、臨床表現(xiàn)1.癥狀 月經(jīng)異常，表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、不規(guī)則子宮出 血；高雄激素體征，如性毛過(guò)多、痤瘡；肥胖，常 呈腹部肥胖型（腰圍/臀圍）；不孕。2.體征 全身檢查：可見(jiàn)肥胖、多毛、痤瘡、黑棘皮癥。 婦科檢查：陰毛較長(zhǎng)而濃密，可布及肛周、下腹部 及腹正中線，可觸及一側(cè)或雙側(cè)卵巢增大。1213Diagram腹腔鏡檢查基礎(chǔ)體溫測(cè)定及篩查 B超檢查 血清生殖激素測(cè)定 四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1314Diagram四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1. 血清生殖激素測(cè)定 （1）血清

5、睪酮、雙氫睪酮、雄烯二酮：濃度增高，提示過(guò)多的雄激素主要來(lái)源于卵巢。硫酸脫氫表雄酮是腎上腺產(chǎn)生雄激素的標(biāo)志物，多囊卵巢綜合征時(shí)其濃度正常或增高。（2）FSH、LH測(cè)定：血清LH水平升高，F(xiàn)SH水平正?；蚱?， LH/FSH2，無(wú)排卵前LH峰值出現(xiàn)。肥胖患者由于瘦素等因素對(duì)中樞LH的抑制作用，LH/FSH的比值也可在正常范圍。（3）雌二醇：相當(dāng)于卵泡期水平。（4）催乳激素（PRL）：部分患者輕度升高。1415Diagram四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查2. B超檢查一側(cè)或雙側(cè)卵巢內(nèi)直徑29mm的卵泡數(shù)12個(gè)，或卵巢體積10 cm3 （卵巢體積按0.5長(zhǎng)徑(cm)橫徑(cm)前后徑(cm)計(jì)算）。153.

6、基礎(chǔ)體溫測(cè)定多呈現(xiàn)單相型4. 篩查代謝并發(fā)癥測(cè)空腹血糖和餐后2h血糖；測(cè)空腹血脂；肝功、腎功能檢查。四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查16 5.腹腔鏡檢查 卵巢增大，包膜增厚，表面光滑，呈灰白色，有新生血管。腹腔鏡下取卵巢組織送病檢即可確診，見(jiàn)包膜增厚，卵泡發(fā)育，但無(wú)排卵。四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查17病史詢(xún)問(wèn) 年齡，就診原因，月經(jīng)情況，婚姻狀況，目前有無(wú)不孕和生育要求。體重改變、家族中糖尿病、肥胖、高血壓、體毛過(guò)多、類(lèi)似疾病史。既往相關(guān)檢查結(jié)果、治療措施及效果。臨床表現(xiàn)體格檢查 月經(jīng)異常、高雄激素癥狀、肥胖、黑棘皮癥 、不孕； 身高、體重、血壓、乳房發(fā)育、有無(wú)擠壓溢乳、體毛 分布、有無(wú)黑棘皮癥、痤瘡等。 婦科檢

7、查：外陰發(fā)育和陰蒂情況、陰道黏膜是否受雌 激素影響、子宮頸黏液量、子宮體及附件有無(wú)器質(zhì)性 疾病 見(jiàn)前部分內(nèi)容實(shí)驗(yàn)室及其他檢查五、診 斷1819臨床表現(xiàn)月經(jīng)異常 高雄激素癥狀 肥胖 不孕 五、診 斷19月經(jīng)異常月經(jīng)稀發(fā):月經(jīng)周期長(zhǎng)度為35天6月閉經(jīng)：繼發(fā)閉經(jīng)（停經(jīng)時(shí)間6月）常見(jiàn) 原發(fā)閉經(jīng)（16歲尚無(wú)月經(jīng)初潮）少見(jiàn) 不規(guī)則子宮出血：月經(jīng)周期或經(jīng)期或經(jīng)量無(wú)規(guī)律性五、診斷臨床表現(xiàn)20痤瘡acne性毛過(guò)多hirsutism 高雄激素癥狀五、診斷臨床表現(xiàn)21肥胖obesity黑棘皮癥 acanthosis nigricans五、診斷臨床表現(xiàn)22月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)或不規(guī)則陰道出血是診斷的必要條件，另外再符合下列

8、2項(xiàng)中的1項(xiàng)： 高雄激素的臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥； 超聲表現(xiàn)為PCO。并逐一排除其他可能引起高雄激素血癥的疾病和引起排卵異常的疾病才能確診PCOS。五、診斷-辨病要點(diǎn)23五、診斷辨證要點(diǎn)虛者多以腎虛為主辨虛實(shí)實(shí)者以肝郁化火、痰濕阻滯、氣滯血瘀為多見(jiàn)24 排除疾病 遲發(fā)型先天性腎上腺皮質(zhì)增生、低促性腺激素低性腺激素性閉經(jīng)、卵巢或腎上腺分泌雄激素腫瘤、甲狀腺功能異常 、高催乳素血癥等。五、診斷與鑒別診斷25初步評(píng)估：病史，體征B超PCO激素測(cè)定：高雄激素血癥多毛、痤瘡、黑棘皮癥疑似PCOS排除相關(guān)疾病確診PCOS辨病與辨證結(jié)合進(jìn)行治療月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)或不孕五、診斷診療思路2627六、治 療西醫(yī)治療中

9、醫(yī)治療122728Progress Diagram辨證論治腎虛證 痰濕證 肝經(jīng)郁火證 氣滯血瘀證 六、治療中醫(yī)治療28六、治療中醫(yī)治療 腎虛證主要證候：月經(jīng)初潮遲至、后期、量少，色淡質(zhì)稀，漸至停閉，偶有崩漏不止，或經(jīng)期延長(zhǎng)。面色無(wú)華，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，乏力怕冷，大便溏薄，帶下量少，陰中干澀，婚后日久不孕，舌質(zhì)淡，苔薄，脈沉細(xì)。治療法則：補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)。方藥舉例：右歸丸（景岳全書(shū)）。熟地黃、山藥、 山茱萸、 枸杞子、菟絲子、鹿角膠、鹽炒杜仲、肉桂、當(dāng)歸、附子29六、治療中醫(yī)治療 痰濕證主要證候：月經(jīng)量少，經(jīng)行延后甚或閉經(jīng)，形體肥胖，多毛，頭暈胸悶，喉間多痰，四肢倦怠，疲乏無(wú)力，婚久不孕，帶下量多。舌

10、體胖大，色淡，苔厚膩，脈沉滑。治療法則：燥濕除痰，理氣行滯。方藥舉例：蒼附導(dǎo)痰丸（葉天士女科診治秘方）合佛手散（普濟(jì)本事方）茯苓、法半夏、陳皮、甘草、蒼術(shù)、香附、膽南星、枳殼、神曲、生姜 當(dāng)歸、川芎 30六、治療中醫(yī)治療 肝經(jīng)郁火證主要證候：月經(jīng)稀發(fā)，量少甚則經(jīng)閉不行，或月經(jīng)先后無(wú)定期，崩漏淋漓，形盛體壯，毛發(fā)濃密，面部痤瘡，經(jīng)前乳房、胸脅脹痛，肢體腫脹，大便秘結(jié)，小便黃，帶下量多，陰癢，舌紅，苔黃厚，脈沉弦或弦數(shù)。治療法則：疏肝解郁，瀉火調(diào)經(jīng)。方藥舉例： 丹梔逍遙散（女科撮要）丹皮、炒梔子、當(dāng)歸、白芍、柴胡、白術(shù)、茯苓、甘草、煨姜、薄荷31六、治療中醫(yī)治療氣滯血瘀證主要證候：月經(jīng)后期量少，經(jīng)

11、行有塊，甚則閉經(jīng)不孕，精神抑郁，心煩易怒，小腹脹滿(mǎn)拒按，或胸脅滿(mǎn)痛，乳房脹痛，舌體黯紅，有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈沉弦澀。治療法則：行氣導(dǎo)滯，活血化瘀。方藥舉例：膈下逐瘀湯（醫(yī)林改錯(cuò)）當(dāng)歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花、枳殼、延胡索、五靈脂、丹皮、香附、甘草、烏藥3233Diagram一般治療 ：對(duì)肥胖型PCOS患者，應(yīng)控制飲食和增加運(yùn)動(dòng)降低體重和減少腰圍。 西醫(yī)治療藥物治療：（1）調(diào)整月經(jīng)周期，預(yù)防子宮內(nèi)膜增生 （2）緩解高雄激素癥狀 （3）提高胰島素敏感性手術(shù)治療 ：腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)；卵巢楔形切除術(shù)33六、治療一般治療減低體重是肥胖型PCOS患者的一線治療方案。長(zhǎng)期限制熱量攝入，選用低糖、高纖維飲食,

12、以不飽和脂肪酸代替飽和脂肪酸。適量耗能規(guī)律的體格鍛煉（30分/天,每周至少5次）是減重最有效的方法。改變不良飲食習(xí)慣、減少精神應(yīng)激、戒煙、少酒、少咖啡因也很重要。34（一）調(diào)整月經(jīng)周期，預(yù)防子宮內(nèi)膜增生適用于青春期、育齡期無(wú)生育要求、因排卵障礙引起月經(jīng)紊亂的患者。主要方法周期性孕激素治療低劑量短效口服避孕藥雌孕激素周期序貫治療六、治療藥物治療351.周期性孕激素治療PCOS患者體內(nèi)長(zhǎng)期存在無(wú)對(duì)抗的雌激素的影響，周期性應(yīng)用孕激素可對(duì)抗雌激素的作用，誘導(dǎo)人工月經(jīng)，預(yù)防內(nèi)膜增生。孕激素治療的優(yōu)點(diǎn)：是對(duì)卵巢軸功能不抑制或抑制較輕，更適合于青春期患者；對(duì)代謝影響小。孕激素治療的不足：無(wú)降低雄激素、治療多

13、毛及避孕的作用。用藥的時(shí)間和劑量應(yīng)根據(jù)患者月經(jīng)紊亂的類(lèi)型、體內(nèi)雌激素水平的高低、子宮內(nèi)膜的厚度決定。具體制劑：地屈孕酮1020mg/天，10天；微粒化黃體酮 200mg/天，10天；醋酸甲羥孕酮 610mg/天，10天。六、治療藥物治療362.低劑量短效口服避孕藥適用于有避孕要求的患者，短效口服避孕藥不僅可調(diào)整月經(jīng)周期，預(yù)防子宮內(nèi)膜增生，還可使高雄激素癥狀減輕。用藥方法為在用孕激素撤藥出血第5天起服用，每天1片，共服21天；停藥撤血的第5天起或停藥第8天起重復(fù)。應(yīng)用前須對(duì)PCOS患者的代謝情況進(jìn)行評(píng)估。有重度肥胖，糖耐量受損的患者長(zhǎng)期服用口服避孕藥可能加重糖耐量損害程度。六、治療藥物治療373

14、.雌孕激素周期序貫治療 少數(shù)PCOS患者血總睪酮水平升高較重，往往伴有嚴(yán)重的胰島素抵抗，且雌激素水平較低，使子宮內(nèi)膜對(duì)單一孕激素?zé)o撤藥出血反應(yīng)，對(duì)此類(lèi)患者可誘導(dǎo)人工月經(jīng)，應(yīng)選用雌孕激素周期序貫治療。己烯雌酚每次1mg，每日1次，口服，連續(xù)服用20日，最后5日加黃體酮20mg，1次/d，連用5日。六、治療藥物治療38(二) 緩解高雄激素癥狀有中重度痤瘡或性毛過(guò)多,要求治療的患者可到皮膚科就診, 采取相關(guān)的局部治療或物理治療。也可在婦產(chǎn)科進(jìn)行初步的抗雄激素治療，常用的藥物: 1.短效口服避孕藥 2.螺內(nèi)酯六、治療藥物治療391.短效口服避孕藥 用藥方法：同常規(guī)避孕方法治療痤瘡,一般用藥36個(gè)月可見(jiàn)

15、效；治療性毛過(guò)多,服藥至少須6個(gè)月后才顯效，這是由于體毛的生長(zhǎng)有其固有的周期。停藥后可能復(fù)發(fā)。 六、治療藥物治療402.螺內(nèi)酯為醛固酮拮抗劑，通過(guò)保鉀排鈉而起利尿作用；同時(shí)抑制5-還原酶而阻斷雙氫睪酮的合成，在皮膚毛囊競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合雄激素受體而阻斷雄激素的外周作用。用法： 50100mg/d，應(yīng)用至少6個(gè)月才顯效。禁忌證：肝腎功能異常，高血鉀。副作用及用藥監(jiān)測(cè)：高血鉀，使用時(shí)應(yīng)定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)；不規(guī)則子宮出血；致畸作用，用藥期間應(yīng)避孕，或與短效口服避孕藥聯(lián)合應(yīng)用，可使月經(jīng)規(guī)則，并增強(qiáng)對(duì)多毛的療效。六、治療藥物治療41(三 )提高胰島素敏感性 -二甲雙胍適應(yīng)證: PCOS伴胰島素抵抗的臨床特征者；PCO

16、S不育、耐氯米芬患者促性腺激素促排卵前的預(yù)治療。用法：為減少胃腸道反應(yīng)，可選擇漸進(jìn)式：晚餐中服，持續(xù)1周；早晚餐中各1次，持續(xù)1周；早餐中、晚餐中，持續(xù)服用。 每36月隨診1次，記錄月經(jīng)，定期監(jiān)測(cè)肝腎功能，血胰島素，T，必要時(shí)測(cè)BBT或血清 P觀測(cè)排卵。二甲雙胍可長(zhǎng)期服用。六、治療藥物治療42禁忌證: 心肝腎功能不全,酗酒。副作用：胃腸道癥狀(1025%), 輕微短暫；可適當(dāng)補(bǔ)充維生素和葉酸；乳酸中毒發(fā)生率3/10萬(wàn)人，僅見(jiàn)于老年心、肝、腎病者；妊娠B類(lèi)藥，孕期原則上應(yīng)停藥。六、治療藥物治療43（四）誘發(fā)排卵氯米芬 氯米芬是 PCOS促排卵的第一線藥物。用法： 50mg/天5天，氯米芬抵抗的標(biāo)

17、準(zhǔn)定在150mg/天5天，無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡生長(zhǎng)；一般促排卵周期應(yīng)達(dá)到6個(gè)周期的時(shí)間。副作用較少，多胎率10%, OHSS罕見(jiàn)。六、治療藥物治療44六、治療-手術(shù)治療-腹腔鏡下卵巢打孔術(shù) 腹腔鏡手術(shù) 適用于嚴(yán)重PCOS對(duì)促排卵藥物治療無(wú)效者。在腹腔鏡下電灼或激光穿刺孔，每側(cè)卵巢打開(kāi)4個(gè)孔為宜，既能獲得90%排卵率和70%妊娠率，又能減少粘連形成。4546小 結(jié)多囊卵巢綜合征定義：生殖功能障礙與糖代謝異常并存中醫(yī)病因病機(jī)診斷及鑒別診斷中醫(yī)辨證論治西醫(yī)對(duì)癥治療腎虛，痰濕阻滯，肝經(jīng)郁熱，氣滯血瘀補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)-右歸丸化痰除濕-蒼附導(dǎo)痰丸疏肝瀉火-丹梔逍遙散行氣活血-膈下逐瘀湯西醫(yī)病因病理46是一種影響女性一生的內(nèi)分泌和代謝紊亂，很高的臨床異質(zhì)性，病因機(jī)制復(fù)雜，環(huán)境和遺傳交互作用。的診斷標(biāo)準(zhǔn)在國(guó)際上一直存在較大爭(zhēng)議