成人術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)解讀PPT醫(yī)學(xué)課件(PPT 37頁(yè))

1、成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)解讀第1頁(yè)，共37頁(yè)。目錄手術(shù)后疼痛及對(duì)機(jī)體的影響疼痛評(píng)估術(shù)后疼痛的管理和監(jiān)測(cè)一二三常用鎮(zhèn)痛藥物給藥途徑和給藥方案第2頁(yè)，共37頁(yè)。手術(shù)后疼痛是急性傷害性疼痛疼痛是組織損傷或潛在組織損傷引起的不娛樂(lè)的感覺(jué)和情感體驗(yàn)，可分為：急性疼痛持續(xù)時(shí)間通常短于1個(gè)月慢性疼痛為持續(xù)3個(gè)月以上的疼痛手術(shù)后疼痛(簡(jiǎn)稱術(shù)后痛)是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛，通常不超過(guò)7天，是由于術(shù)后化學(xué)、機(jī)械或溫度改變刺激和傷害感受器導(dǎo)致的炎性疼痛，屬傷害性疼痛。術(shù)后痛如果不能在早期被充分控制，則可能發(fā)展為慢性術(shù)后疼痛(CPSP)或持續(xù)術(shù)后疼痛，其性質(zhì)也可能轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)病理性疼痛或混合性疼痛CPSP 的易發(fā)因

2、素包括：術(shù)前有長(zhǎng)于1 個(gè)月的中到重度疼痛、精神易激、焦慮、抑郁、多次手術(shù)；術(shù)中或術(shù)后神經(jīng)損傷采用放療、化療等最突出的因素是術(shù)后疼痛控制不佳和術(shù)前、術(shù)后有精神抑郁或焦慮中國(guó)麻醉學(xué)指南與專家共識(shí)2014版：294-304第3頁(yè)，共37頁(yè)。手術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的影響手術(shù)后疼痛是機(jī)體受到手術(shù)刺激(組織損傷)后的一種反應(yīng)，包括生理、心理和行為上的一系列反應(yīng)長(zhǎng)期不利影響術(shù)后疼痛控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛的危險(xiǎn)因素術(shù)后長(zhǎng)期疼痛(1年以上)是心理、精神改變的風(fēng)險(xiǎn)因素短期不利影響增加氧耗量對(duì)循環(huán)功能、呼吸功能、胃腸運(yùn)動(dòng)功能、泌尿系統(tǒng)功能、骨骼肌肉系統(tǒng)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、情緒心理方面均有影響睡眠障礙會(huì)產(chǎn)生心情和行為上的不

3、良影響中國(guó)麻醉學(xué)指南與專家共識(shí)2014版：294-304第4頁(yè)，共37頁(yè)。疼痛強(qiáng)度及治療效果的評(píng)估疼痛強(qiáng)度評(píng)分法視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)數(shù)字等級(jí)評(píng)分(NRS)語(yǔ)言等級(jí)評(píng)分(VRS)Wong-Baker面部表情評(píng)分治療效果的評(píng)估評(píng)估靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛強(qiáng)度在疼痛未穩(wěn)定控制時(shí)，應(yīng)量反復(fù)評(píng)估每次藥物和治療方法干預(yù)的效果記錄治療效果，包括不良反應(yīng)對(duì)突發(fā)的劇烈疼痛，尤其伴生命體征改變時(shí)應(yīng)立即評(píng)估，并對(duì)可能的緊急情況作出及時(shí)診斷和治療疼痛治療結(jié)束時(shí)應(yīng)由患者對(duì)疼痛處理的滿意度做出評(píng)估Wong-Baker 面部表情評(píng)分中國(guó)麻醉學(xué)指南與專家共識(shí)2014版：294-304第5頁(yè)，共37頁(yè)。術(shù)后疼痛的管理和監(jiān)測(cè)有效的術(shù)

4、后鎮(zhèn)痛應(yīng)由團(tuán)隊(duì)完成，成立全院性或以麻醉科為主，包括外科經(jīng)治醫(yī)師和護(hù)士參加的急性疼痛管理組(APS)，能有效提高術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量良好的術(shù)后疼痛管理是保證術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的重要環(huán)節(jié)，在實(shí)施時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療最大程度的鎮(zhèn)痛最小的不良反應(yīng)最佳的軀體和心理功能改善患者生活質(zhì)量，利于患者術(shù)后康復(fù)急性疼痛管理目標(biāo)與2009版共識(shí)相比，略去了“疼痛患者的監(jiān)護(hù)”部分的內(nèi)容，未再提出具體的監(jiān)護(hù)措施，更突出術(shù)后管理中患者需個(gè)體化治療中國(guó)麻醉學(xué)指南與專家共識(shí)2014版：294-304第6頁(yè)，共37頁(yè)。目錄手術(shù)后疼痛及對(duì)機(jī)體的影響疼痛評(píng)估術(shù)后疼痛的管理和監(jiān)測(cè)一二三常用鎮(zhèn)痛藥物給藥途徑和給藥方案第7頁(yè)，共37頁(yè)。常用鎮(zhèn)痛藥物14

5、523常用鎮(zhèn)痛藥物阿片類藥物其它：氯胺酮，加巴噴丁，普瑞巴林局部麻醉藥曲馬多對(duì)乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥與09年共識(shí)相比，藥物介紹提至第一位，可見阿片類藥物為鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)用藥中國(guó)麻醉學(xué)指南與專家共識(shí)2014版：294-304第8頁(yè)，共37頁(yè)。阿片類藥物分類及應(yīng)用阿片類藥物即麻醉性鎮(zhèn)痛藥，是治療中、重度急、慢性疼痛的最常用藥物通過(guò)與外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)(脊髓及腦)阿片受體結(jié)合發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用可分為弱阿片藥：可待因、雙氫可待因等，主要用于輕、中度急性疼痛鎮(zhèn)痛強(qiáng)阿片藥：?jiǎn)岱?、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼、羥考酮和氫嗎啡酮等，主要用于術(shù)后中、重度疼痛治療強(qiáng)效純激動(dòng)劑型阿片類藥物鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，無(wú)器官毒性，無(wú)封頂效應(yīng)，使

6、用時(shí)應(yīng)遵循能達(dá)到最大鎮(zhèn)痛和不產(chǎn)生難以忍受不良反應(yīng)的原則由于阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用和不良反應(yīng)均為劑量依賴和受體依賴，故提倡多模式鎮(zhèn)痛阿片類藥物中國(guó)麻醉學(xué)指南與專家共識(shí)2014版：294-304第9頁(yè)，共37頁(yè)。阿片類藥物常見副作用及處理阿片類藥物的大多數(shù)副作用為劑量和時(shí)間依賴性，就術(shù)后短期痛而言，必須防治副作用阿片類藥物常見不良反應(yīng)：惡心嘔吐，呼吸抑制，耐受、身體依賴和精神依賴，瘙癢，肌僵直、肌陣攣和驚厥，鎮(zhèn)靜和認(rèn)知功能障礙，縮瞳，體溫下降，免疫功能抑制，便秘、耐受和精神依賴處理原則為：停藥或減少阿片類藥物用量治療副作用改用其他阿片類藥物(阿片輪轉(zhuǎn))改變給藥途徑中國(guó)麻醉學(xué)指南與專家共識(shí)2014版：

7、294-304第10頁(yè)，共37頁(yè)。對(duì)乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥(NSAIDs)對(duì)乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥對(duì)乙酰氨基酚NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑常用的解熱鎮(zhèn)痛藥抑制中樞COX、5-羥色胺能通路和中樞NO合成單獨(dú)應(yīng)用對(duì)輕至中度疼痛有效，與阿片類、曲馬多或NSAIDs聯(lián)合應(yīng)用，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛相加或協(xié)同效果解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕作用抑制COX和前列腺素類(PGs)的合成對(duì)COX-1和COX-2作用的選擇性是其發(fā)揮不同藥理作用和引起不良反應(yīng)的主要原因之一中國(guó)麻醉學(xué)指南與專家共識(shí)2014版：294-304第11頁(yè)，共37頁(yè)。臨床上常用的NSAIDs類藥物常用口服NSAIDs類藥物藥物每次劑量(mg)

8、次/日每日最大劑量(mg)布洛芬400-6002-32400-3600雙氯芬酸25-502-375-150美洛昔康7.5-1517.5-15塞來(lái)昔布100-2001-2200-400氯諾昔康8324常用注射NSAIDs類藥物藥物劑量范圍(mg)靜注起效時(shí)間(min)維持時(shí)間(h)用法和用量氟比洛芬酯50-300158IV：50mg/次，3-4次/天，日劑量不超過(guò)300mg帕瑞昔布40-807-1312IM/IV：首次劑量40mg，以后40mg/12h，連續(xù)用藥不超過(guò)3天酮咯酸30-120504-6IM/IV：首次劑量30mg，以后15-30mg/6h，最大120mg/天，連續(xù)用藥不超過(guò)2天氯諾

9、昔康8-24203-6IV：8mg/次，2-3次/天，日劑量不超過(guò)24mg對(duì)乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥中國(guó)麻醉學(xué)指南與專家共識(shí)2014版：294-304第12頁(yè)，共37頁(yè)。COX抑制劑的應(yīng)用COX抑制劑用于術(shù)后的主要指征：中小手術(shù)后鎮(zhèn)痛與阿片類藥物或曲馬多聯(lián)合或多模式鎮(zhèn)痛用于大手術(shù)鎮(zhèn)痛，具有顯著的節(jié)阿片作用停用PCA 后，大手術(shù)殘留痛的鎮(zhèn)痛在創(chuàng)傷或疼痛發(fā)生前給藥，并注意做到全程鎮(zhèn)痛對(duì)乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥COX抑制劑均有“封頂”效應(yīng)，故不應(yīng)超量給藥緩慢靜脈滴注不易達(dá)到有效血藥濃度，應(yīng)給予負(fù)荷量氟比洛芬酯、酮咯酸等可與阿片類藥物聯(lián)合泵注給藥，維持有效藥物濃度此類藥物的血漿蛋白結(jié)合率高，故不同時(shí)使

10、用兩種藥物同類藥物中，一種藥物效果不佳，換用另外二種藥物可能仍有較好作用中國(guó)麻醉學(xué)指南與專家共識(shí)2014版：294-304第13頁(yè)，共37頁(yè)。傳統(tǒng)非選擇性COX抑制劑對(duì)機(jī)體的影響非選擇性COX抑制劑對(duì)機(jī)體的影響01020304對(duì)血小板功能的影響：導(dǎo)致血小板功能改變，可能加重術(shù)中出血傾向?qū)ο赖挠绊懀篘SAIDs的消化道損害發(fā)生率高于選擇性COX-2抑制藥對(duì)腎臟的影響：所有NSAIDs和選擇性COX-2抑制藥都可能影響腎功能對(duì)心血管的影響：NSAIDs和選擇性COX-2抑制藥都可增加心血管風(fēng)險(xiǎn)對(duì)乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥中國(guó)麻醉學(xué)指南與專家共識(shí)2014版：294-304第14頁(yè)，共37頁(yè)。氟比洛

11、芬酯注射液(凱紛)，獨(dú)特的脂微球結(jié)構(gòu)，是一類新型、安全性更高的非選擇性NSAIDs卵磷脂軟基質(zhì)油脂微球?yàn)樗臀⒘Ｖ⑶蚴且环N以脂肪油為軟基質(zhì)并被磷脂膜包封的微粒體分散系平均直徑為200nm外膜為卵磷脂，內(nèi)層為軟基質(zhì)油，其中包裹脂溶性藥物該分散系避免了藥物直接與體液接觸，可選擇性的聚集于炎癥部位第15頁(yè)，共37頁(yè)。凱紛獨(dú)特的脂微球結(jié)構(gòu)靶向定位 更多臨床獲益16氟比洛芬酯脂微球注射液的特點(diǎn)主要有以下幾方面:01020304靶向性, 使包裹的藥物在病灶部位聚集增強(qiáng)藥效控制包裹藥物的釋放, 使藥效持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)易于跨膜轉(zhuǎn)運(yùn), 促進(jìn)藥物的吸收, 進(jìn)一步縮短起效時(shí)間可靜脈注射, 避免了口服對(duì)消化道黏膜的損

12、傷于國(guó)華等,氟比洛芬酯脂微球制劑在止痛領(lǐng)域的研究概況.中華腫瘤防治雜志.2007;14(20)第16頁(yè)，共37頁(yè)。單次應(yīng)用凱紛對(duì)血小板功能無(wú)明顯的抑制指標(biāo)組別術(shù)前術(shù)后24h激活全血凝血時(shí)間ACT(s)A組131.2833.69105.5824.09B組132.1431.91104.9623.67C組129.8535.93125.3226.44ACT正常范圍：85140s王海雯, 等. 浙江創(chuàng)傷外科. 2010;15(04): 542-543我國(guó)一項(xiàng)觀察氟比洛芬酯用于鼻內(nèi)鏡手術(shù)的預(yù)先鎮(zhèn)痛及對(duì)凝血機(jī)制的影響的研究。共納入60例受試者，隨機(jī)分成3組各20例。A組氣管插管后靜注凱紛50mg行預(yù)先鎮(zhèn)痛；

13、B組手術(shù)結(jié)束前30min靜注凱紛50mg；C組手術(shù)結(jié)束前靜注生理鹽水10ml研究結(jié)果表明,進(jìn)行氟比洛芬酷鎮(zhèn)痛治療后ACT較術(shù)前縮短,但是仍在正常范圍內(nèi)提示單次應(yīng)用氟比洛芬酯對(duì)血小板功能無(wú)明顯的抑制第17頁(yè)，共37頁(yè)。凱紛獨(dú)特的脂微球結(jié)構(gòu)靶向定位 對(duì)心血管安全性更好18全麻擇期手術(shù)結(jié)束時(shí)靜脈注射氟比洛芬酯注射液，觀察患者全麻拔管期間反應(yīng)研究證實(shí)，凱紛對(duì)心腦血管病病人有利有效減輕拔管期心率增快有效減輕血壓升高反應(yīng)降低心肌氧耗預(yù)防心肌缺血林麗娟, 等.氟比洛芬酯注射液對(duì)氣管拔管期心血管反應(yīng)及腦電雙頻指數(shù)的影響. 福建醫(yī)藥雜志.2008 (6), 30(3)18-20第18頁(yè)，共37頁(yè)。使用COX抑制

14、劑的危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期大量COX抑制劑所產(chǎn)生的不良反應(yīng)既與藥物特性有關(guān)，更與使用劑量、使用時(shí)間及是否有使用COX抑制劑的危險(xiǎn)因素有關(guān)對(duì)具有危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)慎重考慮選擇此類藥物危險(xiǎn)因素年齡 65歲(男性易發(fā))原有易損臟器的基礎(chǔ)疾病同時(shí)服用皮質(zhì)激素或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥及利尿藥長(zhǎng)時(shí)間、大劑量服用高血壓、高血糖、高血脂、吸煙、酗酒等對(duì)乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥中國(guó)麻醉學(xué)指南與專家共識(shí)2014版：294-304第19頁(yè)，共37頁(yè)。曲馬多的應(yīng)用曲馬多為中樞鎮(zhèn)痛藥，兩種異構(gòu)體(+)-曲馬多(-)-曲馬多，兩種異構(gòu)體的協(xié)同作用增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，用于術(shù)后鎮(zhèn)痛等劑量曲馬多和哌替啶作用幾乎相當(dāng)與對(duì)乙酰氨基酚、COX抑制劑合

15、用效應(yīng)相加或協(xié)同曲馬多推薦劑量：手術(shù)結(jié)束前30min靜脈注射1.5-3m/kg術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛每24h劑量300-400mg沖擊劑量不低于20-30mg鎖定時(shí)間56min主要副作用：惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、出汗和口干，便秘和軀體依賴低于阿片類藥物中國(guó)麻醉學(xué)指南與專家共識(shí)2014版：294-304第20頁(yè)，共37頁(yè)。局部麻醉藥的應(yīng)用局部麻醉藥用于術(shù)后鎮(zhèn)痛治療，主要包括椎管內(nèi)用藥、區(qū)域神經(jīng)叢或外周神經(jīng)干阻滯及局部浸潤(rùn)等三大類型常用術(shù)后鎮(zhèn)痛的局部麻醉藥：布比卡因、左旋布比卡因、羅哌卡因和氯普魯卡因椎管內(nèi)術(shù)后鎮(zhèn)痛常合并使用局麻藥和阿片類藥物，發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同作用并減低每種藥物的毒性外周神經(jīng)上有阿片受體，局

16、麻藥與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，可增效鎮(zhèn)痛作用并延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間在區(qū)域神經(jīng)叢、外周神經(jīng)干及局部浸潤(rùn)時(shí)仍以單用局部麻醉藥為主局部麻醉藥中國(guó)麻醉學(xué)指南與專家共識(shí)2014版：294-304第21頁(yè)，共37頁(yè)。目錄手術(shù)后疼痛及對(duì)機(jī)體的影響疼痛評(píng)估術(shù)后疼痛的管理和監(jiān)測(cè)一二三常用鎮(zhèn)痛藥物給藥途徑和給藥方案第22頁(yè)，共37頁(yè)。鎮(zhèn)痛藥物的給藥途徑全身給藥局部給予局麻藥患者自控模式鎮(zhèn)痛(PCA)多模式鎮(zhèn)痛特殊患者術(shù)后鎮(zhèn)痛14年共識(shí)新增內(nèi)容，更佳完善針對(duì)不同患者的更為合理的給藥方案，以達(dá)最佳效果中國(guó)麻醉學(xué)指南與專家共識(shí)2014版：294-304第23頁(yè)，共37頁(yè)。全身給藥口服給藥有無(wú)創(chuàng)、使用方便、患者可自行服用的優(yōu)點(diǎn)“首過(guò)

17、效應(yīng)”可與胃腸道受體結(jié)合，生物利用度不一藥物起效較慢調(diào)整劑量時(shí)需考慮藥物達(dá)峰時(shí)間，血漿蛋白結(jié)合率和組織分布容積全身給藥皮下注射和肌肉注射給藥肌注給藥起效快于口服給藥注射痛，單次注射用藥量大，副作用明顯，重復(fù)給藥易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛盲區(qū)皮下給藥減少單次用藥劑量，較肌肉給藥更便捷靜脈注射給藥單次或間斷靜脈注射給藥：鎮(zhèn)痛效益不穩(wěn)定，靜脈炎為常見并發(fā)癥持續(xù)靜脈注射給藥：由于術(shù)后不同狀態(tài)疼痛閾值變化，藥物恒量輸注的效應(yīng)不易預(yù)測(cè)中國(guó)麻醉學(xué)指南與專家共識(shí)2014版：294-30424第24頁(yè)，共37頁(yè)。局部給予局麻藥切口局部浸潤(rùn)簡(jiǎn)單易行長(zhǎng)效局麻藥切口浸潤(rùn)或?qū)?dǎo)管理于皮下、筋膜上或筋膜下，可達(dá)到局部長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)痛效果且減少

18、全身鎮(zhèn)痛藥用量局麻藥中加入阿片類藥物，可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用并延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間局部給予局麻藥外周神經(jīng)阻滯特別適于老年、接受抗凝治療和心血管功能代償不良患者使用導(dǎo)管留置持續(xù)給藥，可以獲得長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)痛效果硬膜外腔給藥不影響神志和病情觀察，鎮(zhèn)痛完善可做到不影響運(yùn)動(dòng)和其他感常功能尤適于胸部及上腹部手術(shù)后鎮(zhèn)痛中國(guó)麻醉學(xué)指南與專家共識(shí)2014版：294-304第25頁(yè)，共37頁(yè)?；颊咦钥啬Ｊ芥?zhèn)痛(PCA)PCA 常用參數(shù)：持續(xù)劑量、單次注射劑量、鎖定時(shí)間04030201靜脈PCA (PCIA)硬膜外PCA(PCEA)皮下PCA (PCSA)外周神經(jīng)阻滯PCA(PCNA)中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì). 中國(guó)麻醉學(xué)指南與專家共識(shí)

19、. 2014版第26頁(yè)，共37頁(yè)。多模式鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛是指聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法由于作用機(jī)制不同而互補(bǔ)，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同每種藥物的劑量減少，不良反應(yīng)相應(yīng)降低，從而達(dá)到最大的效應(yīng)/副作用比最常見的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式多模式鎮(zhèn)痛迄今為止，尚無(wú)任何藥物能有效地制止重度疼痛又不產(chǎn)生副作用，多模式鎮(zhèn)痛應(yīng)運(yùn)而生123在胸、腹等創(chuàng)傷大的手術(shù)，多模式鎮(zhèn)痛是術(shù)后鎮(zhèn)痛的首選治療方法基礎(chǔ)用藥為阿片類藥物和NSAIDs(或?qū)σ阴０被?中國(guó)麻醉學(xué)指南與專家共識(shí)2014版：294-304第27頁(yè)，共37頁(yè)。如何多模式鎮(zhèn)痛？鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用阿片類藥物或曲馬多與對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合對(duì)乙酰氨基酚的每日量1.5-2.

20、0g，在大手術(shù)可節(jié)儉阿片類藥物20-40%對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDs聯(lián)合兩者各使用常規(guī)劑量的1/2，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同作用阿片類藥物與局麻藥聯(lián)合用于PCEA氯胺酮(尤其右旋氯胺酮)、曲馬多、加巴噴丁、普瑞巴林等也可與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用阿片類藥物(或曲馬多)與NSAIDs聯(lián)合在大手術(shù)后使用常規(guī)劑量的NSAIDs(氟比洛芬酯注射液)可節(jié)儉阿片類藥物20-50%，尤其是可能達(dá)到患者清醒狀態(tài)下的良好鎮(zhèn)痛偶爾可使用三種作用機(jī)制不同的藥物實(shí)施多靶點(diǎn)鎮(zhèn)痛中國(guó)麻醉學(xué)指南與專家共識(shí)2014版：294-304第28頁(yè)，共37頁(yè)。如何多模式鎮(zhèn)痛？鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用患者鎮(zhèn)痛藥的需要量明顯降低，疼痛評(píng)分減低，藥物的不良反應(yīng)

21、發(fā)生率低局部麻醉藥切口浸潤(rùn)全身性鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs或曲馬多或阿片類藥物)區(qū)域阻滯或神經(jīng)干阻滯鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用中國(guó)麻醉學(xué)指南與專家共識(shí)2014版：294-304第29頁(yè)，共37頁(yè)。如何多模式鎮(zhèn)痛？不同類型手術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛方案重度疼痛如：開胸術(shù)上腹部手術(shù)大血管(主動(dòng)脈)手術(shù)全膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(1)對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥切口浸潤(rùn)(2)NSAIDs(除外除忌癥)與(1)或阿片類藥物(或曲馬多)的聯(lián)合(3)硬膜外局麻藥復(fù)合阿片類藥物PCEA(4)外周神經(jīng)阻滯或神經(jīng)叢阻滯，配合曲馬多或阿片類藥物PCIA中度疼痛如：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)子宮切除術(shù)頜面外科(1)對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥切口浸潤(rùn)(2)外周神經(jīng)阻滯(單次或

22、持續(xù)注射)或配合曲馬多或阿片類藥物PCIA 或配合NSAIDs(氟比洛芬酯)行靜脈鎮(zhèn)痛或PCEA(3)NSAIDs(除外禁忌證)或與(1)，(2) 聯(lián)合(4)硬膜外局麻藥復(fù)合阿片類藥物PCEA(5)氯胺酮、加巴噴丁、普瑞巴林輕度疼痛如：腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)靜脈曲張腹腔鏡手術(shù)(1)對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥切口浸潤(rùn)(2)區(qū)域阻滯加弱阿片類藥物或曲馬多或必要時(shí)使用小劑量強(qiáng)阿片類藥物靜脈注射(3)NSAIDs(除外禁忌證)或與(1)，(2)聯(lián)合中國(guó)麻醉學(xué)指南與專家共識(shí)2014版：294-304第30頁(yè)，共37頁(yè)。特殊患者術(shù)后鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦肝功能障礙腎功能障礙老年老年患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛：需考慮患者各臟器老化、功能減退常合并多種疾病服用多種藥物避免使用有活性代謝產(chǎn)物的藥物需要更精確的個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案和更嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)肝功能障礙患者術(shù)后鎮(zhèn)痛：考慮肝功能障礙對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)發(fā)生影響考慮藥物是否會(huì)加重肝損害腎功能障礙患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛：考慮腎功能障礙時(shí)藥物代謝和藥效的改變藥物是否導(dǎo)致腎功能損害透析和血液濾過(guò)對(duì)藥效的影響產(chǎn)婦的術(shù)后鎮(zhèn)痛：考慮鎮(zhèn)痛藥對(duì)母體的鎮(zhèn)痛效果對(duì)術(shù)后鍛煉的影響及藥物不良反應(yīng)對(duì)母體的呼吸循環(huán)等功能影響，及這些改變可能導(dǎo)致的新生兒影響對(duì)子宮肌張力和血流的影