中醫(yī)外科學(精)課件

1、中醫(yī)外科學廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院外科教研室2022/7/241 中醫(yī)外科疾病辨證辨 病陰陽辨證部位辨證經(jīng)絡辨證局部辨證2022/7/242辨 病外科辨病尤為重要。如癰、有頭疽、癭。中醫(yī)外科診療特點：辨病與辨證相結合，先辨病，后辨證。具備西醫(yī)學及相關檢查知識是準確辨病的重要條件。臨床辨病程序： 詳詢病史全面體檢注重局部選用新技術和必要的輔助檢查綜合分析2022/7/243陰 陽 辨 證 陽 證 陰 證 皮膚顏色 紅赤 蒼白或紫暗或皮色不變皮膚溫度 焮熱 涼或微熱腫形形勢 高腫突起 平塌下陷腫脹范圍 根盤收束 根盤散漫腫塊硬度 軟硬適度，后漸消 堅硬如石或柔軟如綿疼痛感覺 劇烈拒按 疼痛和緩

2、,隱痛,不痛或酸麻病位深淺 皮膚、肌肉 血脈、筋骨膿液質量 稠厚 稀薄或純血水潰瘍形色 肉芽紅活潤澤 肉芽蒼白或紫暗2022/7/244陰 陽 辨 證 陽 證 陰 證 發(fā)病緩急 急性發(fā)作 慢性發(fā)作病程長短 較短 較長全身癥狀 初期常伴形寒發(fā)熱， 初起無明顯癥狀，釀膿骨蒸潮熱， 口渴納呆，便秘溲赤, 顴紅或面色晄白，神疲自汗盜汗， 潰后漸消 潰后更甚舌苔脈象 舌紅苔黃脈有余 舌淡苔少脈不足預后順逆 易消易潰易斂（順） 難消難潰難斂（多逆）2022/7/245陰 陽 辨 證注意點：局部和全身相結合：如乳癰病位深在，初起多似陰證，實屬陽證。辨別真假：如流注初期局部色白漫腫隱痛，化膿時微紅微熱，易誤作

3、陰證，實則易膿易斂，伴有全身急性熱病癥狀。消長轉化：與病位深淺、邪毒盛衰、疾病自身轉化、治療轉化有關。2022/7/246部 位 辨 證上部辨證（頭面、頸項、上肢） 風溫、風熱。 常見?。侯伱娌堪X、癰、疔，油風、黃水瘡，頸部癰、 有頭疽，上肢外傷染毒癤疔中部辨證（胸、腹、脅、肋、腰、背）氣郁、火郁。 常見?。喝榉磕[物、腋疽、脅疽、背疽、纏腰火丹、 癥瘕積聚、急腹癥。下部辨證（臀、前后陰、腿、脛、足）寒濕、濕熱。 常見疾?。红’彙⒚摼?、股腫、子癰、子痰、水疝等。 2022/7/247經(jīng) 絡 辨 證人體各部所屬經(jīng)絡：頭頂正中屬督脈面部、乳部足陽明胃經(jīng)（乳房屬胃、乳外屬足少陽膽、乳頭屬足厥陰肝）耳部

4、前后足少陽膽、手少陽三焦。手足心手心屬手厥陰心包，足心屬足少陰腎背部總屬陽經(jīng)，中行督脈，兩旁足太陽膀胱臀、腿部外足三陽，內(nèi)足三陰腹部總屬陰經(jīng)，中行任脈其他 目肝經(jīng) 耳內(nèi)腎經(jīng) 鼻內(nèi)肺經(jīng) 舌心經(jīng) 口唇脾經(jīng)2022/7/248經(jīng) 絡 辨 證十二經(jīng)絡氣血之多少：手陽明大腸經(jīng)、足陽明胃經(jīng)多氣多血（易潰易斂，實證居多)手太陽小腸經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)多血少氣(凝滯必甚，外發(fā)較緩）手少陽三焦經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、手少陰心經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、手太陰肺經(jīng)、足太陰脾經(jīng)多氣少血（結聚必甚，收斂較難）2022/7/249經(jīng) 絡 辨 證循經(jīng)用藥：手太陽小腸黃柏、蒿本足太陽膀胱羌活手陽明大腸升麻、石膏、葛根足陽

5、明胃白芷、升麻、石膏手少陽三焦柴胡、連翹、地骨皮（上）、青皮（中）、附子（下）足少陽膽柴胡、青皮手太陰肺桂枝、升麻、白芷、蔥白足太陰脾升麻、蒼術、白芍手厥陰心包柴胡、丹皮足厥陰肝柴胡、青皮、川芎、吳茱萸手少陰心黃連、細辛足少陰腎獨活、知母、細辛2022/7/2410局 部 辨 證 辨 腫腫是由各種致病因素引起經(jīng)絡阻隔、氣血凝滯而形成。辨腫的性質：熱腫而色紅，皮薄光澤，焮熱疼痛，腫勢急劇。（陽 證瘡瘍，癤疔初期、丹毒）寒腫而木硬，皮色不澤，蒼白或紫暗，皮膚清冷，常伴 痠痛，得暖則舒。（凍瘡、脫疽）風發(fā)病急驟，漫腫宣浮，或游走不定，不紅微熱，輕 微疼痛。（痄腮、大頭瘟）濕皮肉重垂脹急，深按凹陷不起

6、，淺則光亮如水皰， 破流黃水，浸淫皮膚。（股腫、濕瘡） 2022/7/2411局 部 辨 證 辨 腫辨腫的性質：痰腫勢軟如棉，或硬如饅，大小不一，形態(tài)各異， 無處不生，不紅不熱，皮色不變。（瘰疬、脂瘤）氣皮緊內(nèi)軟，按之凹陷，手起即復，不紅不熱，常 隨喜怒消長。（氣癭、乳癖）瘀血腫而脹急，發(fā)展較快、色初暗褐，后轉青紫， 漸黃消退?；蜓[染毒，化膿而腫。（皮下血腫）膿腫腫勢高突，皮膚光亮，焮紅灼熱，劇烈跳痛，按 之應指。（乳癰、肛癰）實腫勢高突，根盤收束。（正盛邪實瘡瘍）虛腫勢平坦，根盤散漫。（正虛瘡瘍）2022/7/2412局 部 辨 證 辨 腫辨腫的病位與形色表淺部位（皮毛肌肉之間）赤色為多，

7、腫勢高突，根盤收縮，肌膚焮紅，發(fā)病較快，易膿易潰易斂。手指（組織致密）腫勢不甚，疼痛劇烈。手掌足底（組織疏松）腫勢易擴散蔓延。筋骨關節(jié)發(fā)病較緩，難膿難潰難斂。皮肉深部腫勢平坦，皮色不變者多，膿熟僅透紅一點。大腿部腫勢更甚,但外觀不明顯。2022/7/2413局部辨證 辨腫塊結節(jié)體內(nèi)較大或體表顯而易見的腫物包塊腫塊體表皮膚或皮下組織較小而觸之可及的腫物結節(jié)辨腫塊： 大小 形態(tài) 質地 活動度 位置 界限 疼痛 內(nèi)容物2022/7/2414局部辨證 辨腫塊結節(jié)辨腫塊： 大小以cm為測量單位，記錄其大小及腫塊的變化。注意腫塊覆蓋物的厚度，或啞鈴狀及其他形狀，體表雖小體內(nèi)卻大。囊性變或出血性腫塊隨時間而

8、增大。B超提示有意義的數(shù)值。 形態(tài)扁平、扁圓、圓球、卵圓、索條狀、分葉狀、不規(guī)則形。 良性：表面光滑、包膜完整。 惡性：表面粗糙，或凹凸不平，形狀不一。2022/7/2415局部辨證 辨腫塊結節(jié)辨腫塊： 質地惡性腫瘤、骨瘤：堅硬如石。 脂肪瘤：柔軟如饅。 囊性腫塊：按之柔軟，張力大的按之光滑堅硬有 彈性。 活動度皮內(nèi)腫塊：隨皮膚提起，推移腫塊皮膚受牽扯。 皮下腫塊：在皮下移動，無牽拉感。 良性：活動度較好，但有的活動度較差也不一 定是惡性。 惡性：活動度較差2022/7/2416局部辨證 辨腫塊結節(jié)辨腫塊： 位置蔓狀血管瘤：多呈啞鈴狀，可能外小 內(nèi)大，深層侵犯骨間隙或內(nèi)臟間隙。 腱鞘、腘窩囊腫

9、，肌肉內(nèi)腫塊：隨肌 肉收縮顯露或隱蔽。 腹部腫塊：平臥位抬頭，可清楚觸及 腫塊的在腹壁；不能觸及的在腹肌 下或在腹腔。 許多腫塊還須借助儀器進行檢查。2022/7/2417局部辨證 辨腫塊結節(jié)辨腫塊： 界限指腫塊與周圍組織的關系。 良性、非炎癥性:邊界明顯。 惡性：浸潤性生長，無明顯邊界。 炎性、良性腫塊合并感染或惡變：邊界由清楚演變 為不清楚。 疼痛*一般多無疼痛，惡性腫塊初期亦很少疼痛。 *腫塊合并感染、良性腫塊壓迫、惡性腫塊中后期破潰或 壓迫，可出現(xiàn)疼痛。內(nèi)容物肉癭（囊性變）：淡黃色或咖啡色液體。 水瘤（淋巴管瘤）：無色透明液體。 膠瘤（腱鞘囊腫）：淡黃色粘凍狀液體。 結核性膿腫：稀薄暗

10、淡夾有敗絮狀物質。 脂瘤（皮脂腺囊腫）：灰白色豆腐渣樣物質。 未明確其性質，有時需穿刺吸取或手術活檢病理檢查證實。2022/7/2418局部辨證 辨腫塊結節(jié)辨結節(jié)：大者為腫塊，小者為結節(jié)。 形態(tài)大小不一，多呈圓形、卵圓形、扁圓形等 局限性隆起。 疼痛多伴感染。 良性生長緩慢、不紅不痛。 不明原因增大較快盡快手術并作病理檢查。2022/7/2419局部辨證 辨痛辨疼痛原因：熱皮色焮紅，灼熱疼痛，遇冷痛減。（陽證瘡瘍）寒皮色不紅，不熱痠痛，得溫痛緩。（脫疽）風痛無定處，走注甚速，遇風則劇。（行痹）氣攻痛無常，時感抽掣，喜緩怒甚。（乳癖）濕痛而酸脹，肢體沉重，按之凹陷或糜爛流滋。（臁瘡、股腫）痰疼痛

11、輕微，或隱隱作痛，皮色不變，壓之酸痛。（脂瘤、肉瘤）化膿腫勢急脹，痛無休止，如同雞啄，中軟應指。（瘡瘍成膿期）瘀血初起隱痛，脹痛，皮色不變或暗褐，繼見皮色青紫瘀斑。（創(chuàng)傷或創(chuàng)傷性皮下出血。）2022/7/2420局部辨證 辨痛辨疼痛類別：卒痛突發(fā)痛劇。（急性疾患）陣發(fā)痛時重時輕，發(fā)作無常，忽痛忽止。 （石淋）持續(xù)痛痛無休止，持續(xù)不減，連續(xù)不斷。 （瘡瘍初起與成膿、脫疽）2022/7/2421局部辨證 辨痛辨疼痛性質：刺痛痛如針刺。（多在皮膚，蛇串瘡)灼痛痛而燒灼。（多在肌膚，癤、顏面疔、燒傷)裂痛痛如撕裂。（多在皮肉，肛裂、手足皸裂)鈍痛疼痛滯緩。（多在骨與關節(jié)間，流痰) 痠痛痛而痠楚。（多在

12、關節(jié)間，鶴膝痰)脹痛痛而緊張，脹滿不適。（血腫、癃閉）絞痛痛如刀割，發(fā)病急驟。（多在臟腑，石淋）啄痛痛如雞啄，伴有節(jié)律性。（多在肌肉，陽證瘡瘍化膿)抽掣痛痛時擴散，伴有放射痛。（多見于巖證晚期）2022/7/2422局部辨證 辨痛疼痛與腫結合辨：先腫后痛淺在肌膚。（頸癰）先痛后腫深在筋骨。（附骨疽）痛發(fā)數(shù)處，腫脹并起，或先后相繼。（流注）腫勢蔓延，痛在一處。（毒邪漸聚）腫勢散漫，無處不痛。（毒邪四散）腫塊堅硬，推之不移，不痛微痛，日久掣痛.（巖）2022/7/2423局部辨證 辨癢辨癢的原因：風走串無定，遍體作癢，抓破血溢，隨破隨收，不致化腐，多為干性。(牛皮癬、白疕、癮疹)濕浸淫四竄，黃水淋

13、漓，最易沿表皮蝕爛、越腐越癢，多為濕性（急性濕瘡）；或有傳染性（膿皰瘡）。熱皮膚隱疹，焮紅灼熱作癢，或發(fā)于暴露部位，或遍布全身，甚則糜爛滋水淋漓， 結痂成片，常不傳染。（接觸性皮炎）蟲淫浸淫蔓延，黃水頻流，狀如蟲行皮中，其癢尤甚，最易傳染。癬、疥瘡。血虛皮膚變厚、干燥脫屑，很少糜爛滋水。（牛皮癬、慢性濕疹）2022/7/2424局部辨證 辨癢辨病變過程：腫瘍作癢有頭疽、疔瘡初起，腫勢平坦，根盤散漫， 膿猶未化作癢。（毒勢熾盛，發(fā)展之勢）疫疔只癢不痛。（病情尤重）治療后局部根腳收束，腫痛已減，余塊未消作癢.(毒勢已衰，氣血通暢，消散之勢)潰瘍作癢腫痛漸消，患部突發(fā)奇癢，（膿區(qū)不潔，或汞、砒，敷貼

14、膏藥致皮膚過敏）膿流已暢，四周余腫未消，或腐肉已脫，新肌漸生，皮肉微癢。（將收口佳象）2022/7/2425局部辨證 辨麻木麻木是氣血失調(diào)，或毒邪熾盛，以致經(jīng)脈阻塞、氣血不達而成。疔瘡、有頭疽堅腫色褐，麻木不知痛癢，伴較重全身癥狀毒邪熾盛，壅塞脈道，易致走黃內(nèi)陷。脫疽早期患肢麻木冷痛氣血不運，脈絡阻塞，四末失養(yǎng)。麻風病皮膚增厚，麻木不仁，不知痛癢氣血失和。2022/7/2426局部辨證 辨膿 膿是皮肉之間熱勝肉腐蒸釀而成，氣血之所化生。瘡瘍出膿是正氣載毒外出的現(xiàn)象。辨膿的有無：有膿按之灼熱痛甚，腫塊中軟應指。無膿按之微熱，痛勢不甚，腫塊仍硬，指起不復。2022/7/2427局部辨證 辨膿成膿的

15、特點：疼痛陽證膿瘍：按之灼熱痛甚，拒按明顯。年老 體弱，應激力差，痛感緩和。 陰證膿瘍：痛熱不甚，酸脹明顯。 腫脹表淺：皮膚腫脹，皮薄光亮。 深部：皮膚變化不明顯，但脹感較甚。 溫度陽證瘡瘍，局部皮膚溫度增高。 硬度腫塊已軟，隨手而起。 2022/7/2428局部辨證 辨膿確認成膿的方法：按觸法最常用的辨膿方法。透光法僅適用于指、趾甲下的辨膿。點壓法適用于膿液少的手指部膿腫。穿刺法適用于深部膿腫。B超準確定位并確定大小，引導穿刺 切 開。2022/7/2429局部辨證 辨膿辨膿的部位深淺：淺腫塊高突堅硬中軟，皮薄灼熱焮紅，輕按痛而應指。深腫塊散漫堅硬，按之隱隱軟陷，皮厚，不紅或微紅，不熱或微熱

16、，重按方痛而應指。 2022/7/2430局部辨證 辨膿辨膿的形質、色澤、氣味：形質 稠厚元氣充足 淡薄元氣多弱 先黃稠厚膿液，后黃稠滋水將斂佳象 稠厚轉稀薄體質漸衰，一時難斂。 膿成日久不泄，一旦潰破，其色不晦，其氣不臭 膿雖多未為敗象 膿稀如粉漿污水，或夾有敗絮狀物質，色晦腥臭 氣血衰竭敗象2022/7/2431局部辨證 辨膿辨膿的形質、色澤、氣味：色澤 黃白質稠，色澤鮮明氣血充足 黃濁質稠，色澤不潔氣火有余，尚屬順證 黃白質稀，色澤潔凈氣血雖虛，未為敗象 綠黑稀薄蓄毒日久，有損筋傷骨可能 夾有瘀血色紫成塊血絡損傷2022/7/2432局部辨證 辨膿辨膿的形質、色澤、氣味：氣味 略帶腥，其

17、質稠順證 腥穢惡臭，其質薄多為逆證，常是損骨透膜之征，難治2022/7/2433局部辨證 辨潰瘍辨潰瘍的色澤陽證瘡面紅活鮮潤，膿液稠厚黃白，腐肉易脫， 新肉易生，瘡口易斂，知覺正常。陰證瘡面灰暗，膿液清稀，或時流血水，腐肉不 脫，或新肉不生，瘡口經(jīng)久難愈，不知痛癢。走黃之象瘡頂突然陷黑無膿，四周皮膚暗紅，腫 勢擴散。 虛陷之征瘡面腐肉已盡，膿水灰薄，新肉不生，狀 如鏡面，光白板亮。2022/7/2434陽證瘡瘍潰后2022/7/2435陰證瘡瘍潰后2022/7/2436走黃2022/7/2437局部辨證 辨潰瘍辨潰瘍的形態(tài)化膿性瘡面邊沿整齊，周圍皮膚為微紅，口大底 小，內(nèi)有少量膿性分泌物。壓迫

18、性（缺血性）初期皮膚暗紫，很快變黑壞 死，滋水、液化、腐爛，膿液有臭味，可 深及筋膜、肌肉、骨膜。（褥瘡）瘡癆性瘡口凹陷形或潛行空洞或漏管，瘡面肉色 不鮮，膿水清稀，夾有敗絮狀物，瘡口愈 合緩慢或反復潰破，經(jīng)久難愈。2022/7/2438褥瘡2022/7/2439局部辨證 辨潰瘍辨潰瘍的形態(tài)巖性瘡面翻花狀如巖穴，有的在潰瘍底部 見有珍珠樣結節(jié)，內(nèi)有紫黑壞死組 織，滲流血水腥臭。梅毒性多呈半月形，邊緣整齊，堅硬削直 如鑿，略微內(nèi)凹，基底面高低不平， 有稀薄臭穢分泌物。2022/7/2440巖2022/7/2441局部辨證 辨出血辨便血：血從肛門下泄（糞便帶血或單純下血）。遠血上消化道出血（口腔盲腸），柏油樣黑便。但若腸道蠕動極快時，則血色鮮紅或血便