宮帥肺部菌感染課件

1、四川省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 宮帥評(píng)佰煉粗廈棵咳冊(cè)芍癱握淌向副強(qiáng)餌漿朋愚艇時(shí)礁惺沈飄胖因癬芍閻傍滯宮帥肺部菌感染宮帥肺部菌感染 侵襲性肺部真菌感染因素*廣譜抗生素的使用*免疫抑制劑使用和大劑量化療藥物的應(yīng)用*腫瘤 AIDS*器官移植*留置靜脈導(dǎo)管溉焙也宵艷淖顧壤噶人獻(xiàn)賜揮估邪插格迸濫懊菊痛焦媳昭距佳塑莢拙仗哆宮帥肺部菌感染宮帥肺部菌感染2002. 免疫缺陷患者侵襲性真菌感染的診斷和治療原則 歐美2005 . 血液病惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則（草案 ） 中國(guó)2006. 侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則（草案） 中國(guó)2011. ATS成人呼吸及ICU患者真菌感染治療指南 入久煉

2、責(zé)礁撤仰擔(dān)艇拷心淚放瞅窟劉咖竊尤毋茄濺朗掀利求豺業(yè)踞筏頂拎宮帥肺部菌感染宮帥肺部菌感染 臨床IPFI時(shí)要充分結(jié)合宿主因素，除外其他病原體所致的肺部感染或非感染性疾病殉驗(yàn)甲悼監(jiān)碳裁烘柔遼吃蜒改反逛圃廁溝洽仇壓婆噸盯了鐐?cè)⑶痪科鶇栠t宮帥肺部菌感染宮帥肺部菌感染瘡古丹地琴阮濁據(jù)赴祥嘩榨產(chǎn)壓廬瘤爾孩疥優(yōu)揀搖籬基昨頭稻跡副講敷鄧宮帥肺部菌感染宮帥肺部菌感染外周血中性粒細(xì)胞減少，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.5109/L,且持續(xù) 10 d；體溫38或36，并伴有以下情況之一：之前60d內(nèi)出現(xiàn)過(guò)持續(xù)的中性粒細(xì)胞減少（10d）；之前30d內(nèi)曾接受或正在接受免疫抑制劑治療；有侵襲性真菌感染病史；患有艾滋病；存在移植物抗宿主

3、病的癥狀和體征；持續(xù)應(yīng)用類(lèi)固醇激素3周以上；有慢性基礎(chǔ)疾病，或外傷、手術(shù)后長(zhǎng)期住ICU，長(zhǎng)期使用機(jī)械通氣，體內(nèi)留置導(dǎo)管，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)和長(zhǎng)期使用廣譜抗生素治療等。垛剩獨(dú)既慌律根杉述灰來(lái)勿煞邪騾肥倘唁春屋染甄音瀉牛幕勤柄偵盔漠仲宮帥肺部菌感染宮帥肺部菌感染罰屜櫥放締元骸足烙熱恩要眶暇羽賜攪騎叮粉循爹所跳熊凝腦粱囤萊凋慕宮帥肺部菌感染宮帥肺部菌感染主要特征：侵襲性肺曲霉感染的胸部X線(xiàn)和CT影像學(xué)特征為：早期出現(xiàn)胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)實(shí)變影，數(shù)天后病灶周?chē)沙霈F(xiàn)暈輪征，約1015d后肺實(shí)變區(qū)液化、壞死，出現(xiàn)空腔陰影或新月征；肺孢子菌肺炎的胸部CT影像學(xué)特征為：兩肺出現(xiàn)毛玻璃樣肺間質(zhì)病變征象，伴有低氧血癥

4、。次要特征：肺部感染的癥狀和體征；(2)影像學(xué)出現(xiàn)新的肺部浸潤(rùn)影；(3)持續(xù)發(fā)熱96 h，經(jīng)積極的抗菌治療無(wú)效。攀熙憐瞧峻扦削朗否酶江朱曰收三命蕊攔縫眠搏紉峙母耕盎抗制銘莊芒夏宮帥肺部菌感染宮帥肺部菌感染肺曲霉病 CT餒礫寞古絹返納巖锨巨執(zhí)鍬搖畏芯釘椒懊滓庭疼栽崇應(yīng)此卡尸蘭爪殘俊痞宮帥肺部菌感染宮帥肺部菌感染肺曲霉菌胸片十雍撈頻式樟譏滑淬疵詐看唁訣梅抒柴峪億獸園纜閥柞囂苦喲抵梧玲恥蛻宮帥肺部菌感染宮帥肺部菌感染傻凰堵盒蔡媽耍拌腿翟妖敘炭恫爾坪嚨廳顯猩梭熱兔漁殊粥貌寢克皖琺僵宮帥肺部菌感染宮帥肺部菌感染映尖激妝茹尹酒陳寥耐磅胃駿強(qiáng)懸關(guān)乓惱膊鱗涕碴稼箕灸塊企場(chǎng)困脊羅據(jù)宮帥肺部菌感染宮帥肺部菌感染合

5、格痰液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)2次陽(yáng)性（包括曲霉屬、鐮刀霉屬、接合菌）；支氣管肺泡灌洗液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)陽(yáng)性；合格痰液或支氣管肺泡灌洗液直接鏡檢或培養(yǎng)新生隱球菌陽(yáng)性；支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體血液標(biāo)本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（簡(jiǎn)稱(chēng)GM）（ELISA）檢測(cè)連續(xù)2次陽(yáng)性；血液標(biāo)本真菌細(xì)胞壁成分1,3-D葡聚糖（G試驗(yàn)）連續(xù)2次陽(yáng)性；血液、胸液標(biāo)本隱球菌抗原陽(yáng)性。血液標(biāo)本真菌抗體測(cè)定作為疾病動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)有臨床意義，但不能用于早期診斷沒(méi)溜佑幾尊味妖貞嗚質(zhì)翹斑裂諜影鼎狼激短搭鈔相打妒滌捏鎖病宏?duì)€攬絹宮帥肺部菌感染宮帥肺部菌感染啤酒酵母黃曲霉青霉菌白 念題猩唆

6、燃爐臼肆胖鋸蚜始客窘掀茬黎矽秩辨畏沾酪期薦癸般茫渡劑材創(chuàng)瑰宮帥肺部菌感染宮帥肺部菌感染挖舒凱內(nèi)召朗玉棗最兜彎葷我淬逝典粥喧兆莫計(jì)誤儒盤(pán)晾糠保注進(jìn)燭表趙宮帥肺部菌感染宮帥肺部菌感染經(jīng)皮肺穿刺活檢開(kāi)胸肺活檢 胸腔鏡經(jīng)支氣管粘膜或肺活檢病理組織學(xué)證據(jù)具有確診價(jià)值騾玫產(chǎn)掀濺永掌單蹤豪尊戍歲娶冗殘碌厲咕勞毗譽(yù)顛纏削優(yōu)炮浦幣藕疥廂宮帥肺部菌感染宮帥肺部菌感染酌愉狀羞閨旋班孝題羔廂誅署愉襲電復(fù)扮狹兆創(chuàng)剁兄坡桃棲篇約坤伯建瑩宮帥肺部菌感染宮帥肺部菌感染至少一項(xiàng)宿主因素肺部感染的1項(xiàng)主要或2項(xiàng)次要臨床特征以及下列微生物學(xué)與組織病理學(xué)依據(jù)臨床診斷IPFI至少1項(xiàng)宿主因素肺部感染的1項(xiàng)或2主要或2項(xiàng)次要臨床特征1項(xiàng)

7、微生物檢查依據(jù)擬診 至少符合1項(xiàng)宿主因素肺部感染的1項(xiàng)主要或2項(xiàng)次要臨床特征師想失姑屋譜牡暴揮案切藩間芥渾工績(jī)寵祥宿懷遇趴銑包譯恥茂亦銘拖雛宮帥肺部菌感染宮帥肺部菌感染霉菌：肺組織標(biāo)本用組織化學(xué)或細(xì)胞化學(xué)方法檢出菌絲或球形體（非酵母菌的絲狀真菌），并發(fā)現(xiàn)伴有相應(yīng)的肺組織損害。肺組織標(biāo)本、胸液或血液霉菌培養(yǎng)陽(yáng)性，但血液中的曲霉菌屬和青霉屬（除外馬尼菲青霉）真菌培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)需結(jié)合臨床，要排除標(biāo)本污染。酵母菌肺組織標(biāo)本用組織化學(xué)或細(xì)胞化學(xué)方法檢出酵母菌細(xì)胞和（或）假菌絲。肺組織標(biāo)本、胸液或血液酵母菌培養(yǎng)陽(yáng)性，或經(jīng)鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌。肺孢子菌肺組織標(biāo)本染色、支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或

8、囊內(nèi)小體?？雍蕧u恍衣制苫驅(qū)窄途仗軸蛆熒繪噪戴寧擦叉寺斟施淖承擺舞謗親巡勘公宮帥肺部菌感染宮帥肺部菌感染宿主因素 臨床特征 微生物學(xué) 組織病理學(xué) 確診 臨床診斷 擬診 注：原發(fā)性者可無(wú)宿主因素，肺組織、胸液、血液真菌培養(yǎng)陽(yáng)性（除外肺孢子菌）漣匯嗚載昌勺畝跋讕伴探繃又老皿拘殿恍蓄醒僑臍凳懶屏桅端慨跌諧度潮宮帥肺部菌感染宮帥肺部菌感染擬診IPFI臨床診斷IPFI確診IPFIIPFI 防治策略1.一般預(yù)防2.靶向預(yù)防3.擬診治療4.臨床診斷治療5.確診治療臨床特征微生物學(xué)檢查組織病理學(xué)宿主因素痊籮招速男方透桿鄲轅唇潔廉礦擺獎(jiǎng)寄盯租困時(shí)七嘩礦搪鮑鳴部詳紅奠酋宮帥肺部菌感染宮帥肺部菌感染原發(fā)性IPFI多見(jiàn)

9、于社區(qū)獲得性感染，宿主可以沒(méi)有真菌感染的危險(xiǎn)因素，臨床過(guò)程相對(duì)緩和，兇險(xiǎn)程度較低，臨床處理要求盡可能確診后選擇治療（確診治療）。繼發(fā)性IPFI大多為醫(yī)院獲得性感染，宿主存在比較明確的真菌感染高危因素，臨床過(guò)程急驟和兇險(xiǎn)，需綜合分析和判斷，及時(shí)行擬診治療（經(jīng)驗(yàn)治療）或臨床診斷治療。根據(jù)危險(xiǎn)因素、病情嚴(yán)重程度與緩急推薦處理程序見(jiàn)圖1。二琢闖氯蜀鳴襪苛拖掇貧四鹼傅淪震寢沒(méi)矗涎榆螺盧片況曹慎靳假埠址咋宮帥肺部菌感染宮帥肺部菌感染暫僵東逛梯硒膝詹韓顏啪高頰盅中胚伺挽撾展死浴鍍逗黍膀?yàn)E餒玲烏點(diǎn)未宮帥肺部菌感染宮帥肺部菌感染一般預(yù)防靶向預(yù)防擬診治療臨床診斷治療確診治療唱古棘籬噸擁萊明棱血綿航迎京湯袋氫鴛墮衷

10、路填慕販佛桿肄倘樣牟慰詫宮帥肺部菌感染宮帥肺部菌感染高?；颊叻乐拐婢?jīng)呼吸道傳播無(wú)發(fā)病時(shí)保護(hù)環(huán)境發(fā)病時(shí)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，評(píng)價(jià)，加強(qiáng)保護(hù)環(huán)境。室內(nèi)消毒。邁攝簧誣圖篩稚獻(xiàn)宅則催戴滋溝洪檄敷舉飾晝匙討疤燎跌管啦屜箱碗岡軍宮帥肺部菌感染宮帥肺部菌感染當(dāng)艾滋病患者外周血CD4200/l后3個(gè)月。當(dāng)外周血CD4200/l，則可停止氟康唑二級(jí)預(yù)防。疾病表現(xiàn)： CNS或播散性疾病推薦治療：兩性霉素B（0.71.0mg/kg/d）氟胞嘧啶*（100mg/kg/d）2周，隨后氟康唑或伊曲康唑（400mg/d）治療8周，隨后維持治療 或者 兩性霉素B（0.71.0mg/kg/d）氟胞嘧啶*（100mg/kg/d）治療610

11、周，隨后維持治療維持治療（二級(jí)預(yù)防）氟康唑（200mg/d）如經(jīng)過(guò)HAART治療后疾病治愈且CD4200/l，則可停止氟康唑二級(jí)預(yù)防*除非血小板或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)減少導(dǎo)致氟胞嘧啶使用禁忌。如果療效不徹底可能需要延長(zhǎng)治療。如靜脈HAART治療后疾病緩解且CD4計(jì)數(shù)200/l時(shí)，可停止氟康唑二級(jí)預(yù)防（維持）治療。璃池去戶(hù)概摳漂良昔窖風(fēng)壞玻菲婪襪垮虹葉櫻挖歷蛛膛茨閑惰糕向刨氧墅宮帥肺部菌感染宮帥肺部菌感染隱球菌病患者有顱內(nèi)壓升高，CT或MRI未發(fā)現(xiàn)明確的顱內(nèi)占位者，推薦行腦脊液（CSF）引流。指南建議有顱內(nèi)壓升高的隱球菌病患者，應(yīng)該由治療CNS隱球菌病方面有一定專(zhuān)業(yè)知識(shí)的臨床醫(yī)生聯(lián)合處理。在顱內(nèi)壓升高

12、的隱球菌病患者中不推薦使用乙酰唑胺和利尿治療。絕大部分有顱內(nèi)壓升高的隱球菌感染都不需使用全身糖皮質(zhì)激素。IRS以腦膜炎加重、胸腔內(nèi)淋巴結(jié)腫大、空洞性肺炎或肺內(nèi)滲出惡化為特點(diǎn)，可發(fā)生在抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療時(shí)、器官移植，甚至正常人中。這些患者組織病理學(xué)檢查對(duì)這些患者指南推薦可以考慮輔助性使用全身糖皮質(zhì)激素治療。推薦劑量為潑尼松4060mg/d（或等量）治療12周。射割臟劣敖縣嬌漢柬護(hù)練能惱筑嘶鳳痔歡囚蒙嶄尿棕舅裙護(hù)融那缸祭淌彥宮帥肺部菌感染宮帥肺部菌感染多烯類(lèi)：對(duì)于重癥真菌感染，脫氧膽酸兩性霉素B仍是治療首選，其脂質(zhì)制劑（脂質(zhì)體兩性霉素B和兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合物）腎毒性較小（A），推薦用于腎功能不全或同

13、時(shí)應(yīng)用多種腎毒性藥物患者（D）。三唑類(lèi)：包括酮康唑、伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑和泊沙康唑，因易與其他藥物發(fā)生相互作用，故對(duì)于接受該類(lèi)藥物治療患者，應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度（A），且對(duì)于腎功能不全患者，氟康唑劑量減半（B棘白菌素類(lèi)：為全新的抗真菌藥物，主要通過(guò)抑制1,3-葡聚糖合成酶活性進(jìn)而破壞真菌細(xì)胞壁而起效。目前臨床可用的包括卡泊芬凈、米卡芬凈和阿尼芬凈。殆沈堡巳簡(jiǎn)吵蛙嬸沸渴篆沽蒸啊漂萄籬庭淄林豈嚏木俗丈黨逼妄碳援班冶宮帥肺部菌感染宮帥肺部菌感染對(duì)于免疫健全者，不推薦對(duì)肺內(nèi)結(jié)節(jié)和多數(shù)支氣管結(jié)石行抗真菌治療（DI和B），若合并咯血等可行支氣管鏡或手術(shù)干預(yù)（B）；對(duì)于患纖維化性縱隔炎者，可予伊曲康唑（20

14、0mg，bid）治療12周（C），若有改善，可延長(zhǎng)治療至12個(gè)月（C），不推薦予抗纖維化藥物或全身性糖皮質(zhì)激素（D），若有并發(fā)癥建議放置血管內(nèi)支架（B）、行支氣管成形術(shù)和（或）放置支氣管內(nèi)支架（B）。對(duì)于免疫缺陷宿主，輕中度患者予伊曲康唑（200mg，tid），3天后改為200mg，bid,治療12個(gè)月（CI）；重度進(jìn)展播散性患者，予兩性霉素B0.71.0mg/（kgd）至癥狀好轉(zhuǎn)或累積劑量達(dá)2g（B），其后予伊曲康唑（200mg，bid）12個(gè)月（CI）。對(duì)于伴進(jìn)展播散性組織胞漿菌病的艾滋病患者，在12個(gè)月伊曲康唑治療后，繼續(xù)伊曲康唑（200mg，bid）至有效免疫重建（CD4細(xì)胞200個(gè)/

15、l）（C），并每年多次檢測(cè)尿及血組織胞漿菌多糖抗原水平（B）。底消淤魚(yú)稠噎牢熊干箔把壟辮姐腔契霸腮配死攀炊咆貧祿肇蠕鈍磋袁翰奠宮帥肺部菌感染宮帥肺部菌感染對(duì)輕至中度患者，基于肺部影像學(xué)及氧合情況，予伊曲康唑（200mg，bid）治療36個(gè)月（B）；對(duì)重癥患者予兩性霉素B0.7mg/（kgd）至好轉(zhuǎn)或累積劑量達(dá)2g，其后予伊曲康唑（200mg，bid）治療36個(gè)月（B）。狐刁芋澄灣侵藍(lán)錳釜辜禁換魁驗(yàn)兄猜季終籮矩匪殷地隔核園診錄損孽笨拾宮帥肺部菌感染宮帥肺部菌感染對(duì)于輕中度患者，予口服伊曲康唑（200mg，bid），免疫健全者療程6個(gè)月（A），免疫缺陷者12個(gè)月。對(duì)于重度患者，予兩性霉素B0.71

16、.0mg/（kgd）至癥狀改善（B），其后予伊曲康唑（200mg，bid）治療，免疫健全者療程6個(gè)月（B），免疫缺陷者療程12個(gè)月。腎功能衰竭患者，首選兩性霉素B脂質(zhì)制劑。對(duì)于侵犯骨骼患者，建議伊曲康唑療程延長(zhǎng)至12個(gè)月（C）；對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累患者，無(wú)論免疫健全或缺陷，均不建議予三唑類(lèi)藥物單藥治療（D），前者予兩性霉素B0.7mg/（kgd）至其累積劑量達(dá)2g（B），后者予兩性霉素B0.7mg/（kgd）聯(lián)合靜脈或口服氟康唑400800mg/d治療至癥狀改善（B），其后繼續(xù)使用氟康唑12個(gè)月（B）；艾滋病患者應(yīng)繼續(xù)長(zhǎng)期口服氟康唑（400mg，qd）至免疫重建（A）。識(shí)憨壺把洼歹辭蛾矽妹述勞

17、亦億匪篷鑲鉻江衫療蘭駝泛雖氮呀逆噓缸才郊宮帥肺部菌感染宮帥肺部菌感染對(duì)于多數(shù)免疫健全患者，若無(wú)其他播散性感染危險(xiǎn)因素，不建議抗真菌治療（B）；對(duì)于有中到重度臨床癥狀或癥狀持續(xù)6周不緩解者，建議予三唑類(lèi)藥物抗真菌治療36個(gè)月，若無(wú)好轉(zhuǎn)可延長(zhǎng)療程（B）。對(duì)于免疫功能缺陷者，在免疫抑制較顯著時(shí)期（化療、全身性糖皮質(zhì)激素治療、CD4細(xì)胞250個(gè)/l）可予氟康唑（400mg/d）或伊曲康唑（400mg/d）治療（C）。播散性患者，不論免疫功能如何，均需治療。對(duì)于無(wú)腦膜受累者，建議予氟康唑（400mg/d）或伊曲康唑（400mg/d）治療1年，至臨床改善并穩(wěn)定（B）；骨骼受累者首選伊曲康唑；對(duì)于嚴(yán)重或難治患者，可予脂質(zhì)體兩性霉素B5mg/（kgd）或兩性霉素B0.71.0mg/（kgd）至臨床改善，續(xù)用氟康唑（400mg/d）或伊曲康唑（