抗抑郁藥的合理選擇課件1

1、 抑郁癥及藥物治療 神經(jīng)內(nèi)三科抑郁癥臨床表現(xiàn)抑郁癥可以表現(xiàn)為單次或反復(fù)多次的抑郁發(fā)作，以下是抑郁發(fā)作的主要表現(xiàn)。1.心境低落主要表現(xiàn)為顯著而持久的情感低落，抑郁悲觀。輕者悶悶不樂、無愉快感、興趣減退，重者痛不欲生、悲觀絕望、度日如年、生不如死。典型患者的抑郁心境有晨重夜輕的節(jié)律變化。在心境低落的基礎(chǔ)上，患者會(huì)出現(xiàn)自我評(píng)價(jià)降低，產(chǎn)生無用感、無望感、無助感和無價(jià)值感，常伴有自責(zé)自罪，嚴(yán)重者出現(xiàn)罪惡妄想和疑病妄想，部分患者可出現(xiàn)幻覺。2.思維遲緩患者思維聯(lián)想速度緩慢，反應(yīng)遲鈍，思路閉塞，自覺“腦子好像是生了銹的機(jī)器”，“腦子像涂了一層糨糊一樣”。臨床上可見主動(dòng)言語減少，語速明顯減慢，聲音低沉，對(duì)答困

2、難，嚴(yán)重者交流無法順利進(jìn)行。3.意志活動(dòng)減退患者意志活動(dòng)呈顯著持久的抑制。臨床表現(xiàn)行為緩慢，生活被動(dòng)、疏懶，不想做事，不愿和周圍人接觸交往，常獨(dú)坐一旁，或整日臥床，閉門獨(dú)居、疏遠(yuǎn)親友、回避社交。嚴(yán)重時(shí)連吃、喝等生理需要和個(gè)人衛(wèi)生都不顧，蓬頭垢面、不修邊幅，甚至發(fā)展為不語、不動(dòng)、不食，稱為“抑郁性木僵”，但仔細(xì)精神檢查，患者仍流露痛苦抑郁情緒。伴有焦慮的患者，可有坐立不安、手指抓握、搓手頓足或踱來踱去等癥狀。嚴(yán)重的患者常伴有消極自殺的觀念或行為。消極悲觀的思想及自責(zé)自罪、缺乏自信心可萌發(fā)絕望的念頭，認(rèn)為“結(jié)束自己的生命是一種解脫”，“自己活在世上是多余的人”，并會(huì)使自殺企圖發(fā)展成自殺行為。這是抑

3、郁癥最危險(xiǎn)的癥狀，應(yīng)提高警惕。4.認(rèn)知功能損害研究認(rèn)為抑郁癥患者存在認(rèn)知功能損害。主要表現(xiàn)為近事記憶力下降、注意力障礙、反應(yīng)時(shí)間延長、警覺性增高、抽象思維能力差、學(xué)習(xí)困難、語言流暢性差、空間知覺、眼手協(xié)調(diào)及思維靈活性等能力減退。認(rèn)知功能損害導(dǎo)致患者社會(huì)功能障礙，而且影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后。5.軀體癥狀主要有睡眠障礙、乏力、食欲減退、體重下降、便秘、身體任何部位的疼痛、性欲減退、陽痿、閉經(jīng)等。軀體不適的體訴可涉及各臟器，如惡心、嘔吐、心慌、胸悶、出汗等。自主神經(jīng)功能失調(diào)的癥狀也較常見。病前軀體疾病的主訴通常加重。睡眠障礙主要表現(xiàn)為早醒，一般比平時(shí)早醒23小時(shí)，醒后不能再入睡，這對(duì)抑郁發(fā)作具有特征性意義

4、。有的表現(xiàn)為入睡困難，睡眠不深；少數(shù)患者表現(xiàn)為睡眠過多。體重減輕與食欲減退不一定成比例，少數(shù)患者可出現(xiàn)食欲增強(qiáng)、體重增加。 抗抑郁藥的分類及發(fā)展1950 1960 1970 1980 1990 2000單胺氧化酶抑制劑非選擇性抗抑郁藥選擇性5-HT重?cái)z取抑制劑5-HT和NE重?cái)z取抑制劑5-HT和特異性NE重?cái)z取抑制劑三環(huán)類TCAMAOINaSSASSRISNRI新型抗抑郁藥丙米嗪、地昔帕明、阿米替林、多塞平苯環(huán)丙胺、苯乙肼、嗎氯貝胺氟西汀、帕羅西汀、西酞普蘭、舍曲林、氟伏沙明文拉法辛、度洛西汀米氮平常用抗抑郁藥三環(huán)類TCA：丙米嗪（米帕明）、地昔帕明、阿米替林（依拉維）、多塞平（多慮平）作用機(jī)

5、制：非選擇性單胺攝取抑制劑，主要抑制NE和5-HT的再攝取常見不良反應(yīng)：大多數(shù)TCA具有抗膽堿作用，引起口干、便秘、排尿困難等，此外，TCA還阻斷1腎上腺素受體和H1受體而引起過度鎮(zhèn)靜.丙米嗪 治療抑郁癥，遺尿癥，焦慮和恐懼，對(duì)伴有焦慮的抑郁癥患者療效顯著。多塞平 作用與丙米嗪類似，與丙米嗪相比，抗抑郁作用弱，抗焦慮作用強(qiáng)，鎮(zhèn)靜作用和對(duì)血壓的影響較強(qiáng)，但對(duì)心臟影響較小。對(duì)伴有焦慮癥狀的抑郁癥療效最佳。常用抗抑郁藥選擇性5-HT重?cái)z取抑制劑（SSRI）SSRI是目前臨床應(yīng)用較多的新型抗抑郁藥優(yōu)點(diǎn)：對(duì)各種抑郁發(fā)作均有效 很少引起鎮(zhèn)靜作用，也不損害精神運(yùn)動(dòng)功能 對(duì)心血管和自主神經(jīng)系統(tǒng)功能影響小 抗抑

6、郁抗焦慮雙重作用 患者對(duì)一種SSRI無效時(shí)，仍可對(duì)另一種SSRI有效 心臟毒性作用小，藥物過量時(shí)相對(duì)安全SSRI代表藥物 五朵金花* 氟西汀（百憂解）* 帕羅西?。ㄙ惵逄兀? 舍曲林（左洛復(fù)）* 西酞普蘭* 氟伏沙明氟西汀強(qiáng)效選擇性5-HT攝取抑制劑，比抑制NE攝取作用強(qiáng)200倍適應(yīng)癥：各種抑郁癥，尤其是老年抑郁癥、強(qiáng)迫癥、恐懼癥及抑郁癥的焦慮癥狀的治療；神經(jīng)貪食癥不良反應(yīng)：惡心，嘔吐，靜坐不能，頭暈頭昏，失眠乏力等，但程度均比較輕。半衰期長，適合于維持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)，不會(huì)因?yàn)槁┓?2次導(dǎo)致病情波動(dòng)。用量：一次20mg,一日一次，34周后加量，最大量不超過一日60mg。帕羅西汀5-HT再攝取抑

7、制作用最強(qiáng)，高劑量（3040mg）時(shí)具有5-HT和NE雙重作用。無活性代謝產(chǎn)物鎮(zhèn)靜作用最強(qiáng)起效迅速，比氟西汀快對(duì)焦慮效果較好，是唯一被FDA批準(zhǔn)的可用于全部五種主要焦慮障礙的藥物作用譜最廣泛，用于治療其他SSRI無效的抑郁癥患者帕羅西汀 適應(yīng)癥：抑郁癥，強(qiáng)迫癥，驚恐發(fā)作，社交焦慮癥用法用量：20mg,qd，晨起飯后服用有M受體阻斷的不良反應(yīng)特別提示不與TCA聯(lián)用氟西汀或帕羅西汀因抑制CYP2D6，與TCA聯(lián)用可使TCA水平升高100%-300%而出現(xiàn)TCA中毒舍曲林適應(yīng)癥：抑郁癥，包括伴隨焦慮有或無躁狂史的抑郁癥；強(qiáng)迫癥。明顯改善卒中后抑郁癥狀，并對(duì)卒中后神經(jīng)功能康復(fù)和生活質(zhì)量提高有明顯作用。

8、對(duì)女性（孕婦除外）和老年抑郁癥患者比較適宜用法用量：50100mg，qd,早或晚服用均可有DA釋放作用，可引起激越西酞普蘭用于各種抑郁癥尤其適用于軀體疾病并發(fā)抑郁且需多種藥物合用者，如中風(fēng)后抑郁每日20mg60mg一日一次，早晨或晚上單獨(dú)服用或與食物同服黛力新（氟哌噻噸美利曲辛片）兩種非常有效的化合物組成的合劑。氟哌噻噸-神經(jīng)阻滯劑，小劑量具有抗焦慮和抗抑郁作用。美利曲辛-雙相抗抑郁劑，低劑量應(yīng)用時(shí)，具有興奮特性。 適應(yīng)癥：輕、中度抑郁和焦慮。神經(jīng)衰弱、心因性抑郁，抑郁性神經(jīng)官能癥，隱匿性抑郁，心身疾病伴焦慮和情感淡漠，更年期抑郁，嗜酒及藥癮者的焦躁不安及抑郁。用法用量：通常每天2片：早晨及中

9、午各一片；老年病人：早晨服1片即可曲唑酮特異性5-HT再攝取抑制劑，無M受體阻斷作用，也不影響NE重?cái)z取，對(duì)心血管系統(tǒng)無顯著影響。較適用于老年或伴心血管疾病的患者。對(duì)伴或不伴焦慮的抑郁癥均有效具有鎮(zhèn)靜作用，適合于夜間給藥。50100mg/日，分次服用，飯后服藥。 小結(jié)SSRIs 的耐受性總體優(yōu)于TCAs，安全性較好，抗膽堿能效應(yīng)及心血管毒性較輕，治療中止率較低。SSRIs 的常見副作用包括胃腸道反應(yīng)、激活/不安、性功能障礙及神經(jīng)系統(tǒng)副作用。SSRIs 可影響血小板功能，尤其是在與其他具有此效應(yīng)的藥物聯(lián)用時(shí)，因此建議監(jiān)測(cè)出血的臨床征象及相關(guān)指標(biāo)。SSRIs 同時(shí)存在抗利尿激素分泌異常綜合征（SI

10、ADH）的風(fēng)險(xiǎn)，而高劑量的此類藥物與QT 間期延長相關(guān)（如西酞普蘭）?？挂钟?藥物聯(lián)合使用需警惕5-HT 綜合征風(fēng)險(xiǎn)。 卒中大約有1/31/2的卒中患者在卒中后數(shù)周到數(shù)月里會(huì)發(fā)生抑郁（即卒中后抑郁） 及時(shí)給予抗抑郁治療可降低卒中后抑郁的發(fā)生和卒中死亡率 建議使用 選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs，如氟西汀、舍曲林和西酞普蘭）和去甲替林等 注意藥物相互作用 尤其是與抗凝藥或抗血小板藥的合用，因?yàn)橛性黾映鲅娘L(fēng)險(xiǎn) 建議慎用 5-羥色胺與去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs，如文拉法辛）的應(yīng)用報(bào)道較少 帕金森病約40%50%的帕金森病患者會(huì)出現(xiàn)抑郁障礙（近年來有學(xué)者提出，抑郁本身就是帕金森的臨床癥狀之一） 帕金森病變會(huì)波及到5-羥色胺和去甲腎上腺系統(tǒng) 建議使用 文拉法辛等具有去甲腎上腺能作用的抗抑郁藥， 建議慎用 SSRIs，因?yàn)榭赡軙?huì)加重帕金森病癥狀（增加“關(guān)”的時(shí)間、加重震顫） 癲癇癲癇患者中發(fā)生抑郁障礙的比例較高，且共病抑郁亦會(huì)增加癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn) 建議使用: 不增加發(fā)生抽搐風(fēng)險(xiǎn)的抗抑郁藥（如文拉法辛和SSRIs） 可以合用或加量抗癲癇藥（如卡馬西平、丙戊酸鹽、拉莫三嗪），因?yàn)檫@些抗癲癇藥具有心境穩(wěn)定作用 建議慎用： TCAs和安非他酮，會(huì)降低抽搐發(fā)