改善基層醫(yī)療品質(zhì)確立社區(qū)守門(mén)人地位作用——兼談功能社區(qū)的服務(wù)課件

1、改善基層醫(yī)療品質(zhì)確立社區(qū)守門(mén)人地位作用兼談功能社區(qū)的服務(wù)2022/7/24改善基層醫(yī)療品質(zhì)確立社區(qū)守門(mén)人地位作用兼談功能社區(qū)的服務(wù)一、世界衛(wèi)生組織 對(duì)基層醫(yī)療的新認(rèn)識(shí)改善基層醫(yī)療品質(zhì)確立社區(qū)守門(mén)人地位作用兼談功能社區(qū)的服務(wù)2008年是WHO成立60周年，也是1978年提出基層醫(yī)療的阿拉木圖宣言發(fā)布30周年。在過(guò)去60年中，世界衛(wèi)生形勢(shì)發(fā)生了巨大變化，世界衛(wèi)生組織憲章闡述的核心觀(guān)念和阿拉木圖宣言提出的價(jià)值觀(guān)已被驗(yàn)證，至今仍然正確。但是：衛(wèi)生改革的目標(biāo)還沒(méi)有實(shí)現(xiàn)Primary Care 基層醫(yī)療價(jià)值的發(fā)現(xiàn)與再認(rèn)識(shí)改善基層醫(yī)療品質(zhì)確立社區(qū)守門(mén)人地位作用兼談功能社區(qū)的服務(wù)世界衛(wèi)生報(bào)告2008(The

2、world health report 2008)基層醫(yī)療改革改善基層醫(yī)療品質(zhì)確立社區(qū)守門(mén)人地位作用兼談功能社區(qū)的服務(wù)基層醫(yī)療在資源缺乏的環(huán)境中 被危險(xiǎn)地過(guò)度簡(jiǎn)化了基層醫(yī)療為人們提供了一個(gè)可以解決各種健康問(wèn)題的場(chǎng)所而低收入國(guó)家的基層醫(yī)療僅包括少數(shù)幾種“重要疾病”基層醫(yī)療是指引病人使用衛(wèi)生系統(tǒng)的一個(gè)中樞而低收入國(guó)家將基層醫(yī)療削弱為獨(dú)立的衛(wèi)生站或單獨(dú)的社區(qū)衛(wèi)生工作者基層醫(yī)療有利于改革目前的醫(yī)患關(guān)系，病人可以參與自身健康及衛(wèi)生保健的決策；基層醫(yī)療將個(gè)人衛(wèi)生保健與家庭和社區(qū)聯(lián)系在一起而低收入國(guó)家的基層醫(yī)療僅限于對(duì)優(yōu)先健康問(wèn)題進(jìn)行干預(yù)的單向服務(wù)模式Reference: World Health 2008

3、 Report改善基層醫(yī)療品質(zhì)確立社區(qū)守門(mén)人地位作用兼談功能社區(qū)的服務(wù)基層醫(yī)療在資源缺乏的環(huán)境中 被危險(xiǎn)地過(guò)度簡(jiǎn)化了基層醫(yī)療為疾病預(yù)防和健康教育以及疾病的早期發(fā)現(xiàn)提供了機(jī)會(huì)而低收入國(guó)家的基層醫(yī)療僅僅治療常見(jiàn)疾病基層醫(yī)療要求提供服務(wù)的衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員小組應(yīng)由醫(yī)師、護(hù)士和具有特殊和復(fù)雜醫(yī)學(xué)及社會(huì)技能的助工組成而在低收入國(guó)家，基層醫(yī)療意味著為支付能力有限的農(nóng)村貧困人口提供低技術(shù)和非專(zhuān)業(yè)的保健服務(wù)基層醫(yī)療需要充足的資源和投資，而且其資金效益大大高于其它替代方案而在低收入國(guó)家，由于錯(cuò)誤地認(rèn)為基層醫(yī)療廉價(jià)，因而窮人應(yīng)有能力支付，致使基層醫(yī)療必須由個(gè)人現(xiàn)金支付Reference: World Health 20

4、08 Report改善基層醫(yī)療品質(zhì)確立社區(qū)守門(mén)人地位作用兼談功能社區(qū)的服務(wù)基層醫(yī)療以往的經(jīng)驗(yàn)與當(dāng)前改革重點(diǎn)實(shí)施基層醫(yī)療的早期嘗試擴(kuò)大了農(nóng)村貧困人口對(duì)一攬子基本健康干預(yù)服務(wù)和基本藥物的獲得關(guān)注母嬰健康集中于少數(shù)選定的疾病，主要是傳染性和急性疾患當(dāng)前基層醫(yī)療改革重點(diǎn)轉(zhuǎn)變并調(diào)整現(xiàn)有衛(wèi)生系統(tǒng)，旨在達(dá)到普遍獲得和社會(huì)健康保障關(guān)注社區(qū)中每個(gè)人的健康對(duì)人們的期望和需求做出全面綜合的反應(yīng)，包括所有的風(fēng)險(xiǎn)和疾病Reference: World Health 2008 Report改善基層醫(yī)療品質(zhì)確立社區(qū)守門(mén)人地位作用兼談功能社區(qū)的服務(wù)基層醫(yī)療以往的經(jīng)驗(yàn)與當(dāng)前改革重點(diǎn)實(shí)施基層醫(yī)療的早期嘗試改善衛(wèi)生習(xí)慣、用水、環(huán)境

5、衛(wèi)生及普及村級(jí)健康教育技術(shù)簡(jiǎn)單，由志愿者、非專(zhuān)業(yè)的社區(qū)衛(wèi)生工作者提供服務(wù)通過(guò)本地衛(wèi)生委員會(huì)動(dòng)員本地資源及衛(wèi)生中心管理部門(mén)的方式參與當(dāng)前基層醫(yī)療改革重點(diǎn)提倡健康生活方式，減輕社會(huì)和環(huán)境危害對(duì)健康的影響衛(wèi)生工作者小組協(xié)助人們獲得并正確使用醫(yī)療技術(shù)和藥物民間社會(huì)通過(guò)政策對(duì)話(huà)及擔(dān)負(fù)職責(zé)的機(jī)制進(jìn)行制度化參與Reference: World Health 2008 Report改善基層醫(yī)療品質(zhì)確立社區(qū)守門(mén)人地位作用兼談功能社區(qū)的服務(wù)基層醫(yī)療以往的經(jīng)驗(yàn)與當(dāng)前改革重點(diǎn)實(shí)施基層醫(yī)療的早期嘗試政府投資，提供服務(wù)模式為集中的、由上至下的管理管理日益短缺和萎縮的資源雙邊援助和技術(shù)支持當(dāng)前基層醫(yī)療改革重點(diǎn)在全球化環(huán)境下

6、運(yùn)行的多元化衛(wèi)生體系引導(dǎo)衛(wèi)生資源向全民健康保險(xiǎn)的方向增長(zhǎng)全球團(tuán)結(jié)及共同學(xué)習(xí)Reference: World Health 2008 Report改善基層醫(yī)療品質(zhì)確立社區(qū)守門(mén)人地位作用兼談功能社區(qū)的服務(wù)基層醫(yī)療以往的經(jīng)驗(yàn)與當(dāng)前改革重點(diǎn)實(shí)施基層醫(yī)療的早期嘗試基層醫(yī)療作為醫(yī)院的對(duì)立物而存在基層醫(yī)療服務(wù)廉價(jià)，投資不高當(dāng)前基層醫(yī)療改革重點(diǎn)基層醫(yī)療協(xié)調(diào)各級(jí)衛(wèi)生部門(mén)對(duì)需求進(jìn)行綜合應(yīng)對(duì)基層醫(yī)療并不廉價(jià)；它需要大量投資，但其投資效益高于其它替代方案Reference: World Health 2008 Report改善基層醫(yī)療品質(zhì)確立社區(qū)守門(mén)人地位作用兼談功能社區(qū)的服務(wù) 生活方式管理疾病篩查慢性病隨訪(fǎng)管理并發(fā)

7、癥發(fā)現(xiàn)/轉(zhuǎn)診前處理出院后康復(fù)衛(wèi)生保健系統(tǒng)的- 基礎(chǔ)- 門(mén)戶(hù)疾病確診治療方案確定疑難重癥救治醫(yī)院 社區(qū)基層醫(yī)療是實(shí)現(xiàn)人人健康目標(biāo)的基礎(chǔ)改善基層醫(yī)療品質(zhì)確立社區(qū)守門(mén)人地位作用兼談功能社區(qū)的服務(wù)世界衛(wèi)生報(bào)告2008基層醫(yī)療改革的四套措施全民保險(xiǎn)的改革改革措施將確保衛(wèi)生系統(tǒng)有助于提高衛(wèi)生公平性、社會(huì)公正并消除排斥，向普遍獲得衛(wèi)生保健和社會(huì)健康保障的方向邁進(jìn)服務(wù)提供的改革改革措施將重新組織衛(wèi)生服務(wù)的提供，即以人們的需求和期望為中心，使改革措施更符合和更好地應(yīng)對(duì)社會(huì)變遷，同時(shí)取得更佳產(chǎn)出公共政策的改革改革措施將通過(guò)整合公共衛(wèi)生行動(dòng)和基層醫(yī)療保健以及探尋促進(jìn)各部門(mén)發(fā)展的良好公共政策來(lái)維護(hù)保證社區(qū)健康領(lǐng)導(dǎo)力的

8、改革改革措施將以復(fù)雜的現(xiàn)代衛(wèi)生系統(tǒng)所要求的全面性、參與式及基于談判的領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格取代以往一方面政府過(guò)度指揮與控制，另一方面又放任自由的領(lǐng)導(dǎo)狀態(tài)改善基層醫(yī)療品質(zhì)確立社區(qū)守門(mén)人地位作用兼談功能社區(qū)的服務(wù)相互配套缺一不可改善基層醫(yī)療品質(zhì)確立社區(qū)守門(mén)人地位作用兼談功能社區(qū)的服務(wù)將人民置于衛(wèi)生保健的核心，酌情采用注重在地方或地區(qū)級(jí)提供包括健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、治療和姑息治療并根據(jù)需求與其它各級(jí)治療進(jìn)行綜合和協(xié)調(diào)的服務(wù)模式，同時(shí)確保有效地轉(zhuǎn)院接受二級(jí)和三級(jí)診療；以人為本（全面應(yīng)對(duì)民眾衛(wèi)生需求）注重在地區(qū)級(jí)以?xún)?nèi)提供服務(wù)提供一體化基本衛(wèi)生服務(wù)必要時(shí)向二、三級(jí)醫(yī)療轉(zhuǎn)診（協(xié)調(diào)服務(wù)）2009年世界衛(wèi)生大會(huì)對(duì)成員國(guó)的呼吁（

9、摘）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式改善基層醫(yī)療品質(zhì)確立社區(qū)守門(mén)人地位作用兼談功能社區(qū)的服務(wù)培訓(xùn)和留住足夠數(shù)目的能夠開(kāi)展跨學(xué)科工作的衛(wèi)生工作人員，包括基層醫(yī)療護(hù)士、助產(chǎn)師、相關(guān)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員和家庭醫(yī)生，并與非專(zhuān)業(yè)社區(qū)衛(wèi)生工作者合作，以便有效滿(mǎn)足人們的衛(wèi)生需求；工作人員數(shù)量足夠培訓(xùn)到位，待遇好能留住人有跨學(xué)科工作能力家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)與業(yè)外社區(qū)工作者合作2009年世界衛(wèi)生大會(huì)對(duì)成員國(guó)的呼吁（摘）隊(duì)伍建設(shè)是關(guān)鍵改善基層醫(yī)療品質(zhì)確立社區(qū)守門(mén)人地位作用兼談功能社區(qū)的服務(wù)發(fā)展并加強(qiáng)與基層醫(yī)療有關(guān)的衛(wèi)生信息和監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，促進(jìn)實(shí)行以證據(jù)為基礎(chǔ)的政策和規(guī)劃并對(duì)其進(jìn)行評(píng)估； 發(fā)展衛(wèi)生信息和監(jiān)測(cè)系統(tǒng)循證決策以數(shù)據(jù)(結(jié)果)評(píng)估政策/規(guī)劃

10、2009年世界衛(wèi)生大會(huì)對(duì)成員國(guó)的呼吁（摘）信息系統(tǒng)為保證改善基層醫(yī)療品質(zhì)確立社區(qū)守門(mén)人地位作用兼談功能社區(qū)的服務(wù)二、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與全科醫(yī)學(xué)的特性改善基層醫(yī)療品質(zhì)確立社區(qū)守門(mén)人地位作用兼談功能社區(qū)的服務(wù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)特點(diǎn)健康面臨多種危險(xiǎn)因素服務(wù)面向多元化需求（人群構(gòu)成復(fù)雜）工作內(nèi)容涉及多個(gè)領(lǐng)域服務(wù)團(tuán)隊(duì)來(lái)自多個(gè)學(xué)科多樣化的領(lǐng)域改善基層醫(yī)療品質(zhì)確立社區(qū)守門(mén)人地位作用兼談功能社區(qū)的服務(wù)以一體化服務(wù)適應(yīng)多樣化需求一體化：integration (將多種因素綜合/整合為一個(gè)系統(tǒng)）如 生物-心理-社會(huì)-環(huán)境一體化（健康觀(guān)）健康-疾病管理一體化個(gè)體-群體服務(wù)一體化負(fù)責(zé)式-合作式管理一體化改善基層醫(yī)療品質(zhì)確立社區(qū)

11、守門(mén)人地位作用兼談功能社區(qū)的服務(wù) (一)一體化的健康觀(guān) 現(xiàn)代社會(huì)中健康是怎么失掉的？環(huán)境因素：污染/密閉心理因素：壓力/抑郁飲食因素：營(yíng)養(yǎng)/煙酒運(yùn)動(dòng)/姿勢(shì)因素：久坐/少動(dòng)醫(yī)療保健因素：不用/過(guò)多誰(shuí)能“出淤泥而不染”？社會(huì)發(fā)展疾病改善基層醫(yī)療品質(zhì)確立社區(qū)守門(mén)人地位作用兼談功能社區(qū)的服務(wù)案例 男性54歲，干部，3年內(nèi)患腦卒中2次，并發(fā)現(xiàn)糖尿病。目前輕度偏癱，提前退休。 納入糖尿病管理半年，規(guī)律隨訪(fǎng)，按時(shí)服藥，并接受了有關(guān)健康教育。目前空腹血糖 916 mmol/L，血壓140 90mmHg。 問(wèn)：需要考慮哪些問(wèn)題？ 重點(diǎn)何在？改善基層醫(yī)療品質(zhì)確立社區(qū)守門(mén)人地位作用兼談功能社區(qū)的服務(wù)社區(qū)抑郁癥篩檢工

12、具除了抑郁量表外，可順便詢(xún)問(wèn)： 你心情怎么樣？你覺(jué)得快樂(lè)嗎？ 你是否常常感覺(jué)心情悲傷或壓抑？ （耶魯大學(xué)，1999）（可加：為此你希望找人幫忙嗎？）改善基層醫(yī)療品質(zhì)確立社區(qū)守門(mén)人地位作用兼談功能社區(qū)的服務(wù)全科醫(yī)學(xué)內(nèi)涵 臨床醫(yī)學(xué) 預(yù)防醫(yī)學(xué) 心理行為 康復(fù)醫(yī)學(xué) 社會(huì)科學(xué) 健康教育 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì) 基層環(huán)境+規(guī)范操作專(zhuān)科醫(yī)學(xué)社區(qū)/家庭常見(jiàn)健康問(wèn)題 （數(shù)十種）全方位改善基層醫(yī)療品質(zhì)確立社區(qū)守門(mén)人地位作用兼談功能社區(qū)的服務(wù)(二)健康-疾病管理一體化： 兩個(gè)周期的全程管理人生三階段：人生準(zhǔn)備階段人生保護(hù)階段人生質(zhì)量階段疾病三階段：未病 一級(jí)預(yù)防病初 二級(jí)預(yù)防病后 三級(jí)預(yù)防改善基層醫(yī)療品質(zhì)確立社區(qū)守門(mén)人地位作用兼

13、談功能社區(qū)的服務(wù)科學(xué)：慢病預(yù)防 生命全程來(lái)源：WHO/NMH/NPH/ALC,2001改善基層醫(yī)療品質(zhì)確立社區(qū)守門(mén)人地位作用兼談功能社區(qū)的服務(wù)慢性病特點(diǎn) 預(yù)防難（無(wú)特效免疫藥）病程長(zhǎng)（會(huì)伴隨終生）與生活/工作方式密切相關(guān)伴發(fā)合并癥，可危及生命自發(fā)就診可導(dǎo)致嚴(yán)重后果對(duì)策 主動(dòng)/系統(tǒng)/長(zhǎng)期管理慢性病病人/高危人群大醫(yī)院為主的醫(yī)療模式社區(qū)管理改善基層醫(yī)療品質(zhì)確立社區(qū)守門(mén)人地位作用兼談功能社區(qū)的服務(wù)生命周期健康管理階段： 妊娠-新生兒-嬰幼兒-學(xué)齡前-學(xué)齡期-青少年期-中年期-更年期-老年期（早/中/晚）-臨終著眼點(diǎn)： 生理-心理-社會(huì)特點(diǎn) 危險(xiǎn)因素 健康問(wèn)題 主要疾病所需健康照顧（需要/需求）改善基

14、層醫(yī)療品質(zhì)確立社區(qū)守門(mén)人地位作用兼談功能社區(qū)的服務(wù)全科醫(yī)師的視角以人為本 關(guān)注人勝于疾病以健康為中心 時(shí)時(shí)保護(hù)促進(jìn)健康問(wèn)題為導(dǎo)向的診療模式 接診中發(fā)現(xiàn)確認(rèn)解決健康問(wèn)題（不僅是疾?。└纳苹鶎俞t(yī)療品質(zhì)確立社區(qū)守門(mén)人地位作用兼談功能社區(qū)的服務(wù)全科-專(zhuān)科服務(wù)區(qū)別 女性40歲，父死于心梗，母高血壓，兄又心梗，自疑“冠心病家族”，擔(dān)心本人及兒子也必然心梗專(zhuān)科醫(yī)生-系統(tǒng)檢查后: “目前無(wú)冠心病,今后定期復(fù)查”全科醫(yī)生-? （解釋“共同生活方式”危險(xiǎn)大于遺傳；制訂實(shí)施危險(xiǎn)因素干預(yù)計(jì)劃；規(guī)律隨訪(fǎng)）疾病發(fā)現(xiàn)/治療（點(diǎn)）健康-疾病一體化管理（線(xiàn)/面）改善基層醫(yī)療品質(zhì)確立社區(qū)守門(mén)人地位作用兼談功能社區(qū)的服務(wù)疾病/治療

15、醫(yī)學(xué) vs 健康/照顧醫(yī)學(xué) 大醫(yī)院（專(zhuān)科）目 標(biāo)：疾病疾病醫(yī)學(xué)：病因病理病位 + 程度治療醫(yī)學(xué)：對(duì)因 對(duì)癥干預(yù)原則：救治/有創(chuàng)重點(diǎn)手段：高科技 （現(xiàn)代儀器設(shè)備） 社區(qū)（全科）目 標(biāo)：健康健康醫(yī)學(xué)：危險(xiǎn)因素/ 發(fā)展趨勢(shì) + 程度照顧醫(yī)學(xué)：祛除危險(xiǎn)因素 調(diào)動(dòng)積極因素干預(yù)原則：調(diào)適/無(wú)創(chuàng)重點(diǎn)手段：適宜技術(shù) （咨詢(xún)教育指導(dǎo)） 改善基層醫(yī)療品質(zhì)確立社區(qū)守門(mén)人地位作用兼談功能社區(qū)的服務(wù)全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)的慢性病管理危險(xiǎn)因素控制 早期篩查發(fā)現(xiàn)全面評(píng)估管理關(guān)鍵指標(biāo)達(dá)標(biāo)合并癥管理生活質(zhì)量改善一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防臨床診療（2？1？）三級(jí)預(yù)防（1？2？）問(wèn)題：高血壓/糖尿病人隨訪(fǎng)時(shí)，聽(tīng)診器用來(lái)檢查什么部位？改善基層醫(yī)療品質(zhì)確

16、立社區(qū)守門(mén)人地位作用兼談功能社區(qū)的服務(wù)高血壓/糖尿病合并癥：卒中原因？重要原因之一： 頸動(dòng)脈狹窄改善基層醫(yī)療品質(zhì)確立社區(qū)守門(mén)人地位作用兼談功能社區(qū)的服務(wù)所有中風(fēng)100%出血性15%缺血性85%血栓形成性20%栓塞性65%頸動(dòng)脈22%心臟源性33%原因不明10%3/41/3 頸動(dòng)脈是向大腦供應(yīng)血液的兩根主干動(dòng)脈 約有22%的腦卒中是由頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的改善基層醫(yī)療品質(zhì)確立社區(qū)守門(mén)人地位作用兼談功能社區(qū)的服務(wù)頸動(dòng)脈狹窄影響的部位與功能癥狀：頭暈意識(shí)障礙共濟(jì)失調(diào)語(yǔ)言障礙認(rèn)知障礙視力下降聽(tīng)力下降改善基層醫(yī)療品質(zhì)確立社區(qū)守門(mén)人地位作用兼談功能社區(qū)的服務(wù)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)改善基層醫(yī)療品質(zhì)確立社區(qū)守門(mén)人地位作用

17、兼談功能社區(qū)的服務(wù)早期篩查評(píng)價(jià)危險(xiǎn)因素（年齡/血壓高/糖尿病/血脂高/癥狀）大醫(yī)院血管超聲確診手術(shù)治愈改善基層醫(yī)療品質(zhì)確立社區(qū)守門(mén)人地位作用兼談功能社區(qū)的服務(wù)早期篩查評(píng)價(jià)危險(xiǎn)因素（年齡/血壓高/糖尿病/血脂高/癥狀）GP 聽(tīng)診大醫(yī)院血管超聲確診手術(shù)治愈改善基層醫(yī)療品質(zhì)確立社區(qū)守門(mén)人地位作用兼談功能社區(qū)的服務(wù)(三)個(gè)體-群體服務(wù)一體化以家庭為單位/以社區(qū)為基礎(chǔ) 個(gè)體 -群體互動(dòng) 生物-心理-社會(huì)-環(huán)境因素交錯(cuò)改善基層醫(yī)療品質(zhì)確立社區(qū)守門(mén)人地位作用兼談功能社區(qū)的服務(wù)社區(qū)(community) (費(fèi)孝通) 社區(qū)是若干社會(huì)群體(家庭、氏族)或社會(huì)組織(機(jī)關(guān)、團(tuán)體)聚集在某一地域里所形成的一個(gè)生活上相互

18、關(guān)聯(lián)的大集體首要因素：地域？ 人群？改善基層醫(yī)療品質(zhì)確立社區(qū)守門(mén)人地位作用兼談功能社區(qū)的服務(wù)健康問(wèn)題較多的人群 年齡/性別老年人中年人！青年人？?jī)和?？男性？女性？職業(yè)白領(lǐng)/金領(lǐng)農(nóng)民？工人？司機(jī)？教師？銀行職員？盡人皆危改善基層醫(yī)療品質(zhì)確立社區(qū)守門(mén)人地位作用兼談功能社區(qū)的服務(wù)案例： 某社區(qū)醫(yī)生在一天內(nèi)，未經(jīng)預(yù)約，接診了20個(gè)病人，其中14個(gè)為高血壓患者。 本醫(yī)生應(yīng)該如何處理上述問(wèn)題？* 考慮就醫(yī)概率* 調(diào)查群體背景* 計(jì)劃-實(shí)施社區(qū)干預(yù)個(gè)體問(wèn)題 群體問(wèn)題個(gè)體服務(wù) 群體服務(wù)個(gè)體責(zé)任 群體責(zé)任改善基層醫(yī)療品質(zhì)確立社區(qū)守門(mén)人地位作用兼談功能社區(qū)的服務(wù)功能社區(qū)：群體健康管理員工健康的篩選及評(píng)估對(duì)評(píng)估結(jié)果

19、進(jìn)行分析并進(jìn)行人群分類(lèi)實(shí)行目標(biāo)人群的干預(yù)措施周期性的隨訪(fǎng)評(píng)估成本-效果/效益好于居住社區(qū)改善基層醫(yī)療品質(zhì)確立社區(qū)守門(mén)人地位作用兼談功能社區(qū)的服務(wù)（四）負(fù)責(zé)式-合作式管理一體化醫(yī)患關(guān)系相對(duì)固定： “責(zé)任醫(yī)生”；“注冊(cè)病人”熟悉、信任、伙伴-盟友（醫(yī)患一體）以團(tuán)隊(duì)形式提供一體化服務(wù)新角色/新意識(shí)改善基層醫(yī)療品質(zhì)確立社區(qū)守門(mén)人地位作用兼談功能社區(qū)的服務(wù)GP責(zé)任醫(yī)師的日常服務(wù)工具熟悉對(duì)象（環(huán)境、概率、病史、危險(xiǎn)因素）連續(xù)服務(wù)（時(shí)間是診斷工具）基礎(chǔ)技能 + 適當(dāng)轉(zhuǎn)診針對(duì)性干預(yù) （多種方式，資源利用充分，可及性好）改善基層醫(yī)療品質(zhì)確立社區(qū)守門(mén)人地位作用兼談功能社區(qū)的服務(wù)美國(guó)家庭醫(yī)師診所 - 新病人接診Ep

20、isodic Care, Problem oriented: 10-15 min. 偶發(fā)性疾病的處理，以問(wèn)題為導(dǎo)向: 10-15分鐘Comprehensive: 30 minutes 全面性照顧：30分鐘（隨后約診）Complete History 完整的病史（健康史）Complete PE 完整的體格檢查Preventive Care/Wellness 預(yù)防性照顧/健康指導(dǎo)成為注冊(cè)病人改善基層醫(yī)療品質(zhì)確立社區(qū)守門(mén)人地位作用兼談功能社區(qū)的服務(wù)美國(guó)家庭醫(yī)師診所- 注冊(cè)病人接診Episodic Care, Problem oriented. 偶發(fā)性問(wèn)題的照顧以問(wèn)題為導(dǎo)向Each patient e

21、xamine: 每個(gè)病人都要檢查BP, Temp, Pulse, Resp. 血壓，體溫，脈搏，呼吸HEENT, Neck, Chest, Heart, Abd, 頭，眼，耳鼻喉，頸，胸，心臟，腹部 Extremity motion/edema, Feet 肢體活動(dòng)度/水腫，足部改善基層醫(yī)療品質(zhì)確立社區(qū)守門(mén)人地位作用兼談功能社區(qū)的服務(wù)Ongoing care from visit to visit: 連續(xù)性照顧Diabetes 糖尿病Weight/diet 體重/飲食控制HTN 高血壓Smoking 吸煙Depression 抑郁Chronic Pain 慢性疼痛COPD 慢阻肺Urinary

22、, Menstrual, Sexual function 泌尿、月經(jīng)、性功能問(wèn)題美國(guó)家庭醫(yī)師診所- 注冊(cè)病人接診改善基層醫(yī)療品質(zhì)確立社區(qū)守門(mén)人地位作用兼談功能社區(qū)的服務(wù)Comprehensive Care 綜合性照顧Annual Physical Examination 年度體檢EKG if indicated有指征時(shí)做心電圖Labs實(shí)驗(yàn)室檢查Pelvic Exam盆腔檢查Rectal/Prostate Exam直腸/前列腺檢查Skin Observation皮膚觀(guān)察美國(guó)家庭醫(yī)師診所- 注冊(cè)病人接診改善基層醫(yī)療品質(zhì)確立社區(qū)守門(mén)人地位作用兼談功能社區(qū)的服務(wù)基層診療工具：- 診查工具的正確使用（聽(tīng)

23、診器、血壓表、眼底鏡、耳鏡、鼻鏡、ECG等）改善基層醫(yī)療品質(zhì)確立社區(qū)守門(mén)人地位作用兼談功能社區(qū)的服務(wù)案例： 42歲女性，陣發(fā)性心房纖顫已10年，曾在某專(zhuān)科醫(yī)院住院做過(guò)詳細(xì)的心臟科檢查，未找出病因，出院診斷為特發(fā)性房顫。此次病人來(lái)診時(shí)未發(fā)房顫，心律齊，無(wú)雜音，心率110/分。問(wèn)她是否覺(jué)心慌？答：不心慌。查：無(wú)突眼，甲狀腺無(wú)腫大，手無(wú)震顫，但讓病人屏氣時(shí)仔細(xì)聽(tīng)診甲狀腺，發(fā)現(xiàn)左葉有輕微雜音。遂擬診甲亢。 后到醫(yī)院查T(mén)3、T4、TSH，得到證實(shí)。改善基層醫(yī)療品質(zhì)確立社區(qū)守門(mén)人地位作用兼談功能社區(qū)的服務(wù)為什么一開(kāi)始就懷疑甲亢？（推理）最常見(jiàn)房顫病因：甲 亢風(fēng)心病冠心病心肌退行性變年輕心臟無(wú)雜音10%原因

24、不明房顫由甲亢引起！雖未發(fā)現(xiàn)體征，但心率110/分無(wú)心悸感，提示平日心率快（已習(xí)慣） 甲亢？!帶著懷疑查甲狀腺雜音 特異性檢查（T3/ T4/ TSH） 確診！用臨床思維指導(dǎo)查體 !改善基層醫(yī)療品質(zhì)確立社區(qū)守門(mén)人地位作用兼談功能社區(qū)的服務(wù)全科醫(yī)師的負(fù)責(zé)式轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診放棄責(zé)任1，以高技術(shù)手段彌補(bǔ)社區(qū)不足2，借鑒專(zhuān)科思路共同管好病人改善基層醫(yī)療品質(zhì)確立社區(qū)守門(mén)人地位作用兼談功能社區(qū)的服務(wù)頭暈，左臂血壓為什么低？50歲女性，經(jīng)常頭暈（左乳腺癌術(shù)后放療史）血壓110/70，心率76/分，齊，無(wú)雜音醫(yī)院診斷：腦供血不足（藥物治療無(wú)效）血壓110/70 （右） ，70/50（左）心率76/分，齊，無(wú)雜音專(zhuān)家會(huì)

25、診，聽(tīng)診左鎖骨下動(dòng)脈及左頸總、頸外動(dòng)脈發(fā)現(xiàn)級(jí)雜音，放射到左側(cè)顳部及耳后血管多普勒證實(shí)血管分叉處高度狹窄手術(shù)治療（支架/內(nèi)膜剝脫）改善基層醫(yī)療品質(zhì)確立社區(qū)守門(mén)人地位作用兼談功能社區(qū)的服務(wù)鎖骨下動(dòng)脈及頸總、頸外動(dòng)脈級(jí)雜音血管多發(fā)性大動(dòng)脈炎閉塞性動(dòng)脈硬化血栓閉塞性脈管炎放射性血管損傷左乳腺癌術(shù)后乳腺及縱隔放療引起血管和淋巴管受損，發(fā)生瘢痕或血栓形成，繼發(fā)管腔狹窄病變手術(shù)改善基層醫(yī)療品質(zhì)確立社區(qū)守門(mén)人地位作用兼談功能社區(qū)的服務(wù) 醫(yī)生應(yīng)有能力首先使用物理診斷技能，充分依靠望、觸、叩、聽(tīng)的基本功，做出初步判斷，而把特殊檢查手段作為診斷的客觀(guān)證據(jù)。一個(gè)合格的醫(yī)生應(yīng)能依靠詢(xún)問(wèn)病史、查體和必要的常規(guī)檢查對(duì)60%

26、-70%的病做出診斷 高技術(shù)手段是對(duì)全科醫(yī)生初步判斷的驗(yàn)證改善基層醫(yī)療品質(zhì)確立社區(qū)守門(mén)人地位作用兼談功能社區(qū)的服務(wù)轉(zhuǎn)診技能轉(zhuǎn)診適應(yīng)征轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)/科室/醫(yī)生目的？ 攜帶資料 是否陪同 了解流程 轉(zhuǎn)回時(shí)機(jī) 轉(zhuǎn)回資料服務(wù)-學(xué)習(xí)-提高改善基層醫(yī)療品質(zhì)確立社區(qū)守門(mén)人地位作用兼談功能社區(qū)的服務(wù)三、功能社區(qū)的健康管理服務(wù) 成本效果/效益最好的服務(wù) 人數(shù)多，問(wèn)題多，可干預(yù) 數(shù)據(jù)易得，群體效應(yīng)突出改善基層醫(yī)療品質(zhì)確立社區(qū)守門(mén)人地位作用兼談功能社區(qū)的服務(wù)如：嬰幼兒行為習(xí)慣親子培訓(xùn)？ 小學(xué)生意外傷害教育？防身訓(xùn)練？ 脂肪肝/痛風(fēng)“食技”培訓(xùn)？ 焦慮/抑郁者壓力管理？ 老年癡呆早期評(píng)價(jià)/干預(yù)？長(zhǎng)期照護(hù)？改善基層

27、醫(yī)療品質(zhì)確立社區(qū)守門(mén)人地位作用兼談功能社區(qū)的服務(wù)“健康的四大基石” （1992年，WHO維多利亞宣言）合理膳食適量運(yùn)動(dòng)戒煙限酒心理平衡管住你的嘴邁開(kāi)你的腿遠(yuǎn)離煙和酒健康快樂(lè)隨改善基層醫(yī)療品質(zhì)確立社區(qū)守門(mén)人地位作用兼談功能社區(qū)的服務(wù)采用健康四大基石的要求，可使： 高血壓下降55% 腦中風(fēng)、冠心病下降75% 糖尿病減少50% 腫瘤減少1/3與天性相悖！僥幸心理！但是？改善基層醫(yī)療品質(zhì)確立社區(qū)守門(mén)人地位作用兼談功能社區(qū)的服務(wù)需要為基礎(chǔ) 發(fā)現(xiàn)潛在市場(chǎng)需求為導(dǎo)向 培育現(xiàn)實(shí)市場(chǎng)改善基層醫(yī)療品質(zhì)確立社區(qū)守門(mén)人地位作用兼談功能社區(qū)的服務(wù)某公司體檢健康問(wèn)題分性別患病率2004，6改善基層醫(yī)療品質(zhì)確立社區(qū)守門(mén)人地

28、位作用兼談功能社區(qū)的服務(wù)代謝綜合征：肥胖/高血壓/高血脂/高血糖/高血尿酸患者（3-5項(xiàng)指標(biāo)；中老年）（患病率14-16%；未來(lái)7年中死亡1/8） 危險(xiǎn)人群(后備軍)（1-2項(xiàng)指標(biāo)；青中年）（生活方式重塑 干預(yù)一年可50%發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)） %？重視？后果？ ！全科醫(yī)生重點(diǎn)管理改善基層醫(yī)療品質(zhì)確立社區(qū)守門(mén)人地位作用兼談功能社區(qū)的服務(wù)無(wú)指標(biāo)異常不等于健康年輕人發(fā)生心梗多見(jiàn)于一向“健康”者，且發(fā)病前毫無(wú)先兆 自覺(jué)身體好，警惕性不高；心臟從無(wú)缺血，冠狀動(dòng)脈沒(méi)有代償性側(cè)支血管形成，一旦發(fā)生痙攣，心肌立即處于高度缺血狀態(tài) 梗死 無(wú)病而麻痹大意 可致大問(wèn)題！改善基層醫(yī)療品質(zhì)確立社區(qū)守門(mén)人地位作用兼談功能社區(qū)的服務(wù)女性疾患乳腺/陰道/子宮原 因？行為 文胸 / 過(guò)度清潔 / 護(hù)墊 / 坐姿壓力 內(nèi)分泌失調(diào)肝調(diào)情志藏血調(diào)脾胃促水液代謝主筋爪開(kāi)竅于目主疏泄改善基層醫(yī)療品質(zhì)確立社區(qū)守門(mén)人地位作用兼談功能社區(qū)的服務(wù) 生活壓力事件評(píng)分 （美國(guó)，70年代）配偶死亡 100離婚 73分居 65親密家屬死亡 63入獄 63較重傷病 53結(jié)婚 50被開(kāi)除 47退休 45家人生大病 44懷孕 40新成員加入 39性功能障礙 39工作調(diào)動(dòng) 39經(jīng)濟(jì)狀況 較大變化 38好友死亡 37與配偶大吵 35貸款1萬(wàn)元 31子女離家 29姻親矛盾 29個(gè)人較大成功 28開(kāi)始