VVI起搏心電圖

1、VVI起搏心電圖王斌郭繼鴻北大人民醫(yī)院電生理室在美國和歐洲，雙腔起搏器占起搏器總植入數(shù)量的80%和70%，而VVI起搏器僅占10%。在我國，雙腔起搏器的植入數(shù)量僅占30%左右，單腔VVI起搏器的植入仍占起搏器植入總數(shù)的6070%，因此，VVI起搏器仍是我國當(dāng)前最常應(yīng)用的起搏器，了解和掌握VVI起搏心電圖十分重要。VVI起搏器的基本原理VVI起搏器是指心室單腔起搏、單腔感知、感知自身信號(hào)后脈沖發(fā)放抑制型起搏器。VVI起搏器的電極常放置在右室心尖部，該處有豐富的肌小梁將電極導(dǎo)線的頭部固定。心室單腔VVI起搏器還可轉(zhuǎn)換為VVT和VOO模式工作，但后兩者在臨床幾乎不用。此外，臨時(shí)心臟起搏術(shù)以右室的VV

2、I起搏最多見，因此，本文主要討論右室VVI起搏心電圖。VVI起搏器最基本的功能是心室的感知和起搏，感知后的反應(yīng)是抑制心室起搏脈沖的發(fā)放。VVI起搏的基本參數(shù)包括起搏的基本頻率、起搏輸出電壓、起搏脈寬、起搏后心室不應(yīng)期及感知靈敏度等。VVI起搏心電圖基礎(chǔ)心室起搏的心電圖表現(xiàn)為在起搏信號(hào)后緊跟著一個(gè)起搏脈沖引發(fā)的心室除極的QRS波，QRS波寬大畸形（0.12s），相應(yīng)的T波方向與QRS波主波相反（圖1）。起搏信號(hào)代表脈沖發(fā)生器發(fā)放的脈沖電流。QRS波的形態(tài)取決于心室起搏的部位。右室起搏的常用部位是右室心尖部。1.右室心尖部起搏由于起搏電極位于右室心尖部的內(nèi)膜面，在體表心電圖上產(chǎn)生類左束支阻滯LBB

3、B）及左前分支阻滯（額面心電軸顯著左偏）的QRS波群，心電軸常在-30。-90之間。左側(cè)胸壁導(dǎo)聯(lián)是以S波為主的不典型LBBB圖形，V5、V6導(dǎo)聯(lián)的QRS形態(tài)可表現(xiàn)為以S波為主的寬闊波（圖1），也可呈寬闊、低幅向上的波，與單純的左束支阻滯不同。右室心尖部起搏產(chǎn)生類LBBB伴左前分支阻滯圖形的機(jī)理為右室心尖部受刺激后首先除極，然后除極波經(jīng)由心室肌緩慢地自右向左、自心尖部向心底部（從而自下向上）除極。心室的除極后半部分是自前向后的。-!逼申UUr一TTTL1nHT啟FVa.-n“T司-二三la衛(wèi)HEnEMEIriL：r,A,Hi11J=Jii!11JL.lb/I!11J1*Ji1MiTtrpI-i*

4、NillAr-li=卜*i；LLLfetri屮HIrd;HHx/e11r;l;*L：rl2圖1右室（心尖部）起搏心電圖2右室流出道起搏除極波從上（流出道）至心尖部，因此，起搏的QRS呈LBBB型,波向上，額面心電軸正常或右偏（圖2）。r:;BlNTInUi零寤老進(jìn)愛廠嘗Si畳B畳Lrtfr圖2右室流出道起搏心電圖根據(jù)V1導(dǎo)聯(lián)的QRS波是類LBBB還是類完全性右束支阻滯（RBBB），可以判定電極導(dǎo)線是位于右心室還是左心室。由于正常的VVI起搏器電極導(dǎo)線植入在右心室，故V1導(dǎo)聯(lián)應(yīng)呈類LBBB圖形，如果呈RBBB，提示電極導(dǎo)線可能進(jìn)入左室側(cè)，最常見的原因是電極導(dǎo)線經(jīng)冠狀靜脈竇誤入心中靜脈，極少見的情

5、況包括電極導(dǎo)線經(jīng)房室間隔缺損進(jìn)入左室，或發(fā)生心臟穿孔經(jīng)心包進(jìn)入左心室側(cè)。根據(jù)II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)的圖形特點(diǎn)可以判斷右室內(nèi)的電極是否脫位。在進(jìn)行床邊臨時(shí)心臟起搏時(shí)，電極放置的位置變化更大，又無X線影像參考，可根據(jù)心電圖來大致判定電極導(dǎo)管在右心室的位置。3融合波VVI起搏的患者常有自身心律，而自身心律可以與起搏節(jié)律發(fā)生干擾，特別是自身心率與起搏頻率接近時(shí)，一部分心室肌可被自身節(jié)律控制，另一部分被起搏節(jié)律所激動(dòng)，此時(shí)便形成了室性融合波。這種融合是由兩個(gè)節(jié)律點(diǎn)引起的心肌激動(dòng)在時(shí)間上和空間上的融合，又稱為真性融合波。當(dāng)起搏脈沖發(fā)放較遲時(shí)，由于自身的心室電活動(dòng)已經(jīng)使電極部位的心肌除極，該脈沖正落入電極

6、周圍心肌組織的有效不應(yīng)期，因此該次起搏為無效起搏，只是起搏信號(hào)在時(shí)間上與心室已激動(dòng)產(chǎn)生的QRS波融合，所以稱為假性融合波（圖3）。在植入VVI起搏器的患者，產(chǎn)生心室除極融合波和假性融合波都比較常見。圖3VVI起搏的心室融合波和假性融合波圖A：自身心律心房顫動(dòng)，心室率6788bpm,基礎(chǔ)起搏頻率70ppm,與自身心率接近，圖中自身QRS波與起搏QRS波交替出現(xiàn)，并出現(xiàn)心室融合波（標(biāo)記）該融合波介于完全起搏的QRS波和自身QRS波形態(tài)之間。圖B：出現(xiàn)假性融合波（標(biāo)記），其QRS波形態(tài)與自身QRS波形態(tài)相同，但其中重疊一個(gè)心室起搏脈沖，該起搏脈沖因心室已激動(dòng)而未能奪獲心室三單腔起搏功能及間期1起搏功

7、能起搏功能是指起搏器按一定的周期、電壓、脈寬發(fā)放刺激脈沖使心臟除極，是起搏器的基本功能。正常的起搏功能是指起搏器能按照感知的信號(hào)和自身的定時(shí)周期進(jìn)行起搏。通過心電圖是否記錄到起搏脈沖信號(hào)可以判斷起搏器是否發(fā)放了起搏脈沖，根據(jù)起搏脈沖后有無相應(yīng)的寬大畸形的QRS波可以判斷起搏刺激是否激動(dòng)或奪獲了心室。從心電圖上判定有無起搏功能是分析起搏心電圖的第一步。2感知功能感知是指起搏器對(duì)自身起搏以外的信號(hào)進(jìn)行的識(shí)別和認(rèn)知。在心電圖上，起搏器的感知功能無法直接表現(xiàn)出來，必須通過起搏功能間接地反映。當(dāng)感知自身節(jié)律時(shí)，起搏器就會(huì)延遲發(fā)放起搏脈沖，稱為起搏器節(jié)律重整。VVI起搏器感知后的表現(xiàn)是起搏器節(jié)律重整，即起

8、搏器從感知的信號(hào)開始，按照逸搏間期重新發(fā)放起搏脈沖。當(dāng)自身心室率超過基礎(chǔ)起搏頻率時(shí)，起搏器處于連續(xù)感知和節(jié)律重整狀態(tài)，使起搏脈沖發(fā)放完全被抑制，在心電圖上暫時(shí)表現(xiàn)為“靜止?fàn)顟B(tài)”或自身節(jié)律心電圖。3基礎(chǔ)起搏間期和逸搏間期VVI基礎(chǔ)起搏間期是指在無自身心律時(shí)，連續(xù)兩個(gè)起搏信號(hào)之間的時(shí)距。逸搏間期是指起搏信號(hào)與其前自身QRS波間的時(shí)距。理論上，如果兩者設(shè)置的值相同，自動(dòng)起搏間期應(yīng)等于逸搏間期。在實(shí)際的心電圖上，逸搏間期略長于基礎(chǔ)起搏間期，這是因?yàn)槠鸩鞯母兄⒎前l(fā)生在QRS波的起始部。另一個(gè)因素是，激動(dòng)到達(dá)感知電極所在部位心肌需要一定的時(shí)間。4不應(yīng)期不應(yīng)期又稱心室不應(yīng)期或反拗期，指脈沖發(fā)生器在發(fā)放一

9、次電脈沖后或在感知一次自身心律的QRS波后，感知放大器關(guān)閉，不感知任何心電信號(hào)的間期（圖4）。不應(yīng)期的范圍100500ms,通常設(shè)置為250300ms。不應(yīng)期的設(shè)置是為了防止感知起搏脈沖本身、起搏的極化電位以及T波。S$PRS起犧耐期*逸舞間期圖4VVI起搏器的計(jì)時(shí)周期VVI起搏器的定時(shí)周期包括基礎(chǔ)起搏間期、逸搏間期和心室不應(yīng)期。心室起搏事件（圖中S代表刺激信號(hào)）啟動(dòng)基礎(chǔ)起搏間期和心室不應(yīng)期，感知事件（圖中R波）啟動(dòng)逸搏間期和心室不應(yīng)期（圖中黑色區(qū)域代表心室不應(yīng)期）。在心室不應(yīng)期內(nèi)，起搏器不感知任何信號(hào)。兩個(gè)連續(xù)起搏脈沖間的時(shí)距（第1個(gè)間期）為基礎(chǔ)起搏間期，而逸搏間期則指感知自身QRS波開始到

10、下一個(gè)起搏脈沖發(fā)出時(shí)的時(shí)距（第3個(gè)間期），逸搏間期可以等于或長于基礎(chǔ)起搏間期。如果在基礎(chǔ)起搏間期或逸搏間期內(nèi)沒有感知到任何信號(hào)，間期結(jié)束時(shí)起搏器就會(huì)發(fā)放起搏脈沖（S）。如果間期內(nèi)感知到QRS波，則起搏器以感知時(shí)刻為起點(diǎn)（R）按逸搏間期發(fā)放下一次起搏脈沖（S）5頻率滯后頻率滯后（hysteresis）是VVI起搏器感知自身QRS波發(fā)生抑制后，重新開始發(fā)放脈沖的頻率與基礎(chǔ)起搏頻率不等的功能。頻率滯后的程度取決于逸搏間期或滯后間期。逸搏間期與基礎(chǔ)起搏間期之差稱為滯后間期。如果起搏器的逸搏間期長于基礎(chǔ)起搏間期，稱為負(fù)性頻率滯后，短于起搏間期稱為正性滯后，等于起搏間期則無滯后。滯后頻率或間期可程控。6磁

11、鐵頻率磁鐵頻率是指進(jìn)行磁鐵試驗(yàn)時(shí)起搏器的起搏頻率，此時(shí)的起搏模式為VOO。磁鐵頻率試驗(yàn)的方法很簡單，在記錄心電圖的同時(shí)，將磁鐵放置在起搏器植入部位的皮膚上，在心電圖上觀察起搏模式和起搏頻率的變化。磁鐵頻率隨起搏器的種類、型號(hào)的不同而不同。在起搏器出廠時(shí)，起搏器的磁鐵頻率都已設(shè)置好，一般為80100ppm，不能程控更改（圖5）。磁鐵頻率試驗(yàn)的作用包括：顯示起搏功能；測試電池的狀態(tài)；其它。I!IIBJ-IIKI礒快試驗(yàn)站東圖5VVI起搏器的磁鐵頻率VVI起搏器的基礎(chǔ)起搏頻率60ppm。在植入起搏器部位放置磁鐵（磁鐵試驗(yàn)開始），起搏器以預(yù)置的磁鐵頻率（100ppm）進(jìn)彳丁起搏。移走磁鐵（磁鐵試驗(yàn)結(jié)束

12、）后，起搏頻率恢復(fù)到60ppm的基礎(chǔ)起搏頻率。四.VVI起搏的異常心電圖表現(xiàn)1感知異常起搏器感知異常分為感知不良（感知低下）和感知過度（超感知）兩種。感知不良：在起搏器感知靈敏度設(shè)置不當(dāng)、電極導(dǎo)線發(fā)生故障（如電極脫位或斷裂）等情況時(shí)，起搏器對(duì)心臟自身正常QRS波不能感知，仍按自身的基礎(chǔ)起搏周期發(fā)放起搏脈沖，稱為感知不良或感知低下（圖6）。圖6VVI起搏器感知功能不良A圖：患者植入VVI起搏器2天后記錄心電圖。箭頭指處的QRS波后可見起搏脈沖，該間期小于基礎(chǔ)起搏間期提示間歇性感知不良。B圖：提高感知靈敏度后，感知功能正常感知過度：起搏器對(duì)幅度較低或不應(yīng)該感知的信號(hào)發(fā)生感知，稱為感知過度。感知過度

13、的干擾源分外源性因素和內(nèi)源性因素，前者包括交流電、電磁信號(hào)和靜電磁場等；后者包括肌電信號(hào)、T波和極化電位。感知過度時(shí)，可以抑制VVI起搏器起搏脈沖的發(fā)放,表現(xiàn)為起搏的暫停或起搏間期延長（圖7）。胃皚妾Mr:liJisto畫鞫EFRsgtanl盟霜用品-SHMTrnzlrFIV-圖7VVI起搏器感知過度VVI起搏，起搏輸出電壓3.75V,基礎(chǔ)起搏間期875ms。A：心室感知靈敏度1.5mV時(shí)，出現(xiàn)1180ms和875ms長短兩種起搏間期，短的間期剛好等于長起搏間期中T波波峰到下一個(gè)起搏信號(hào)的時(shí)距，提示對(duì)T波發(fā)生感知（感知過度）。B：將感知靈敏度由1.5mV增至2.5mV后，長的起搏間期消失，只有

14、短的起搏間期，證實(shí)對(duì)T波的感知2起搏功能障礙起搏功能障礙表現(xiàn)為間歇性或持續(xù)性出現(xiàn)起搏脈沖不能按時(shí)發(fā)放，或發(fā)放后不能引起心室除極波，在心電圖上表現(xiàn)為起搏間期長于基礎(chǔ)起搏間期或逸搏間期，或起搏信號(hào)后無QRS波群。起搏器類型的不同，起搏功能障礙的原因不同，其心電圖表現(xiàn)也不一樣。感知過度：在心電圖上，表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的長于基礎(chǔ)起搏間期或逸搏間期的起搏間期。有時(shí)，仔細(xì)尋找可以發(fā)現(xiàn)被感知的對(duì)象，如T波（圖7）或肌電信號(hào)。電極因素：電極脫位、電極導(dǎo)線斷裂以及電極導(dǎo)線與起搏器插口松動(dòng)，都可能導(dǎo)致間歇性或永久性起搏功能障礙。起搏器因素：電池耗竭是起搏器功能障礙的最常見因素。起搏器電池耗竭時(shí)，首先出現(xiàn)起搏器的磁鐵頻

15、率降低，以后出現(xiàn)基礎(chǔ)起搏頻率降低、起搏脈寬增加、感知及起搏功能障礙，最后，起搏器功能可完全終止。臨床上，當(dāng)基礎(chǔ)起搏頻率或磁鐵頻率降低達(dá)10%時(shí)應(yīng)更換起搏器（圖8）。圖8VVI起搏器的電池耗竭植入起搏器8.5年,設(shè)置的基礎(chǔ)起搏頻率70ppm，電壓3.0V,脈寬0.5ms.A起搏頻率65ppm,比設(shè)置的70ppm降低7%。B.磁鐵頻率87ppm,比設(shè)置的100ppm降低13%3起搏器參與的心律失常競爭性心律：競爭性心律是較為常見的起搏器相關(guān)的心律失常，也是固率型起搏器必然發(fā)生的心律失常。在VVI起搏器，競爭性心律已十分少見，僅發(fā)生在感知功能發(fā)生障礙時(shí)。發(fā)生機(jī)制：當(dāng)VVI起搏器感知不良時(shí)，相當(dāng)于起搏

16、器節(jié)律具有保護(hù)性傳入阻滯，這樣起搏節(jié)律與自主心律形成并行節(jié)律點(diǎn)，兩者各按自己的節(jié)律周期按時(shí)發(fā)放沖動(dòng)，相互之間形成多種形式的干擾，包括自主心律可能被起搏節(jié)律的激動(dòng)抑制，起搏節(jié)律的激動(dòng)也可能落入自主心律后的不應(yīng)期內(nèi)而不能有效的奪獲心室。當(dāng)起搏脈沖（沖動(dòng)）落入自主心律的易損期時(shí)則可能引起嚴(yán)重的競爭性心律失常，包括室速、室撲甚至心室顫動(dòng)（室顫）。當(dāng)感知不良時(shí)，競爭性心室起搏脈沖落入前一個(gè)自主心室波激動(dòng)的折返期，可引起折返性室速；落入易損期時(shí)，有觸發(fā)室顫的危險(xiǎn)。一般情況下，誘發(fā)室顫的閾值是起搏閾值的10-20倍，因此起搏脈沖引發(fā)競爭性室顫的情況并不常見。在某些情況下，如心肌缺血、兒茶酚胺水平增高以及擬腎

17、上腺素藥物等因素的影響下，室顫閾值可明顯降低，而使心室競爭性心律容易誘發(fā)室顫。心電圖特點(diǎn)：起搏節(jié)律不能發(fā)生節(jié)律重整：臨床心電圖判斷感知功能不良的最簡單方法是，當(dāng)自主心律出現(xiàn)時(shí)，起搏節(jié)律不能被之抑制而發(fā)生節(jié)律重整（圖6），而是與自主心律形成并行心律。融合波和假性融合波：當(dāng)起搏節(jié)律與自主心律的頻率相等或接近時(shí)，經(jīng)常表現(xiàn)為心室的真性融合波和假性融合波。等率分離：當(dāng)起搏頻率與自身心率相同時(shí)，兩者之間可形成等率分離現(xiàn)象。等率分離現(xiàn)象有兩種形式，一種是自主心律奪獲心室，起搏器脈沖信號(hào)落在自主心室波之前、中、后的固定位置。另一種是兩個(gè)節(jié)律點(diǎn)頻率相等卻有一定的間隔，使兩者分別都能奪獲心室或心房，結(jié)果使心率增加

18、一倍。快速性競爭性心律失常:可發(fā)生快速性室速、室撲或室顫。提高起搏器感知靈敏度可使感知不良所引起的競爭性心律得以避免或減少。起搏的房室分離：VVI起搏實(shí)際相當(dāng)于非陣發(fā)性室性心動(dòng)過速，心電圖常可見到房室分離現(xiàn)象，即心室由起搏節(jié)律控制，心房由自主節(jié)律（竇律或房顫）控制，兩者在心電圖上各自獨(dú)立而相互無關(guān)。電活動(dòng)的房室分離必然導(dǎo)致房室機(jī)械活動(dòng)的分離狀態(tài)，房室間失去了正常的順序。房室機(jī)械活動(dòng)的不同步對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大，嚴(yán)重者可出現(xiàn)VVI起搏器綜合征。室房逆?zhèn)鳎寒?dāng)植入VVI起搏器的病人存在室房逆?zhèn)鲿r(shí)，可發(fā)生室房逆?zhèn)鳎貏e是在竇性心率較慢時(shí)。室房逆?zhèn)饕彩荲VI起搏器綜合征的主要原因之一。在心電圖上，逆?zhèn)鞯腜波如出現(xiàn)在ST段上可以分辨，但更多的情況下是埋在QRS波-ST段中而不易分辨。五.VVI起搏器心電圖的分析方法1起搏心電圖的記錄起搏心電圖的記錄與正常心電圖記錄的要求大致相同，但要注意使心臟起搏脈沖信號(hào)能清楚地顯示出來。記錄手段包括體表心電圖、心電監(jiān)測、Holter（最好帶有起搏標(biāo)志通道）及心內(nèi)