最新版ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南2013

1、學(xué)習(xí)臨床實(shí)踐指南：ICU中成人病人疼痛、躁動和譫妄(zhnwng)的處理(2013)Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit ICU Pain, Agitation, and Delirium(IPAD)邯鄲市中心醫(yī)院急診科共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛（一）鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）患者基本治療中的地位 重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)生與發(fā)展旨在為多器官功能障礙的非終末期重癥患者提供全

2、面而有效的生命支持，以挽救患者的生命，并最大程度地恢復(fù)和保持患者的生活質(zhì)量。鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除患者疼痛，減輕患者焦慮和躁動，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療。 ICU的重癥患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中，其常見原因包括：（l）自身嚴(yán)重疾病的影響：患者因?yàn)椴≈?bn zhn)而難以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。（2）環(huán)境因素：患者被約束于病床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報警聲、呼喊聲等），睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等。（3）隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長時間臥床。（4）對未來命運(yùn)的憂慮：對疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔(dān)心等。概述共六十二

3、頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛（一）鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）患者基本治療中的地位 上述因素使患者感到極度的“無助”和“恐懼”，構(gòu)成(guchng)對患者的惡性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因?yàn)檫@種“無助與恐懼”而躁動掙扎，危及其生命安全。國外學(xué)者的調(diào)查表明，離開ICU的患者中，約有50對其在ICU中的經(jīng)歷保有痛苦的記憶，而70以上的患者在ICU期間存在著焦慮與躁動。概述環(huán)境因素自身嚴(yán)重疾病的影響對未來命運(yùn)的憂慮共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛（一）鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在重癥加強(qiáng)治療病房(bngfng)（ICU）患者基本治療中的地位 焦慮、煩躁的后果 概述應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng) 高血糖、心動過速

4、和代謝增加、耗氧量增加干擾疾病的診斷、治療不配合增加患者自殘發(fā)生率 意外拔管共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛證據(jù)等級：A，B，C；從A到C證據(jù)級別逐漸降低；專家意見不做為證據(jù)采用。推薦級別：-2，-1，0，1，2；推薦強(qiáng)度區(qū)分為強(qiáng)(1)和弱(2)；支持(+)和反對(-)，0表示無法給出推薦意見。臨床實(shí)踐指南：ICU中成人病人疼痛、躁動和譫妄(zhnwng)的處理(2013)共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛疼痛 疼痛是因損傷或炎癥(ynzhng)刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺。ICU患者疼痛的誘發(fā)因素包括：原發(fā)疾病、各種監(jiān)測、治療手段（顯性因素）和長時間臥床制動及氣管插管（隱匿

5、因素）等。一、疼痛和鎮(zhèn)痛共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛無論在休息抑或接受常規(guī)治療期間，內(nèi)科ICU、外科ICU和創(chuàng)傷ICU的成年患者通常都經(jīng)歷疼痛(tngtng)(B)。心臟外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治療；心臟外科術(shù)后，女性患者較男性患者經(jīng)歷更多疼痛(B)。操作相關(guān)的疼痛也很普遍(B)。一、疼痛和鎮(zhèn)痛不再推薦采用NRS評估不再根據(jù)生理指標(biāo)評估疼痛共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛一、疼痛(tngtng)和鎮(zhèn)痛對于所有成年ICU患者，推薦常規(guī)進(jìn)行疼痛監(jiān)測(+1B)。對于不能自行描述疼痛但運(yùn)動功能正常且行為可以觀察的內(nèi)科ICU、術(shù)后或創(chuàng)傷的成年ICU患者（不包括顱腦外傷），疼痛行為量

6、表(Behavioral Pain Scale, BPS)和重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)是用于監(jiān)測疼痛的最為準(zhǔn)確、可靠的行為量表。在其他ICU人群中使用這兩個量表，或?qū)⑵浞g成法語或英語以外的其他語言，效度尚需證實(shí)(B)。不再推薦采用NRS評估不再根據(jù)生理指標(biāo)評估疼痛共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛二、疼痛(tngtng)和鎮(zhèn)痛CPOT (the Critical Care Pain Observation Tool ) 包括面部表情 肢體運(yùn)動 肌肉緊張度 機(jī)械通氣的耐受性 (插管患者)或者脫機(jī)患者的語言發(fā)生情況.

7、每一項(xiàng)都分為0-2級.共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛一、疼痛(tngtng)和鎮(zhèn)痛反對單純根據(jù)生命體征（或包括生命體征在內(nèi)的觀察性疼痛量表）評估成年ICU患者的疼痛(-2C)。建議生命體征可以作為上述患者需要接受進(jìn)一步評估疼痛的提示(+2C)。共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛一、疼痛(tngtng)和鎮(zhèn)痛推薦靜脈(IV)阿片類藥物(opioids)做為治療危重病患者非神經(jīng)病性疼痛的一線藥物(+1C)。當(dāng)根據(jù)相似的疼痛強(qiáng)度目標(biāo)調(diào)整藥物劑量時，現(xiàn)有的所有IV阿片類藥物療效相同(C)。不再優(yōu)先推薦芬太尼，認(rèn)為所有阿片類藥物療效相似刪除某些鎮(zhèn)痛藥物的特殊適應(yīng)癥共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與

8、鎮(zhèn)痛一、疼痛(tngtng)和鎮(zhèn)痛建議考慮使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥，以減少阿片類藥物用量（或避免使用IV阿片類藥物）以及藥物相關(guān)副作用(+2C)。仍然推薦考慮使用非阿片類藥物，以減少阿片類藥物用量治療神經(jīng)病性疼痛時，除IV阿片類藥物外，推薦經(jīng)腸道給予加巴噴丁(gabapentin)或卡馬西平(carbamazepine) (+1A)。共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛二、躁動(zodng)與鎮(zhèn)靜焦慮 是一種強(qiáng)烈的憂慮、不確定或恐懼狀態(tài)。50%以上的ICU患者可能出現(xiàn)焦慮癥狀，其特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感。 ICU患者焦慮的原因包括：（l）病房環(huán)境：包括噪音，燈光刺激，室溫過高或過低；

9、（2）對自己疾病和生命的擔(dān)憂；（3）高強(qiáng)度的醫(yī)源性刺激（頻繁的監(jiān)測、治療，被迫更換體位）;（4）各種疼痛；（5）原發(fā)疾病本身的損害；（6）對診斷和治療措施的不了解與恐懼；（7）對家人和親朋的思念；等等。共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛二、躁動(zodng)與鎮(zhèn)靜躁動：是一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態(tài)。在綜合ICU中，70%以上的患者發(fā)生過躁動。引起焦慮的原因均可以導(dǎo)致躁動。另外，某些藥物的不良反應(yīng)、休克、低氧血癥，低血糖、酒精及其他藥物的戒斷反應(yīng)、機(jī)械通氣不同步等也是引起躁動的常見原因。研究顯示最易使重癥患者焦慮、躁動的原因依次為：疼痛、失眠、經(jīng)鼻或

10、經(jīng)口腔的各種插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體其他部位的各種管道限制等。共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛二、躁動(zodng)與鎮(zhèn)靜躁動： 躁動可導(dǎo)致患者與呼吸機(jī)對抗，耗氧量增加，意外拔除身上各種裝置和導(dǎo)管，甚至危及生命。所以應(yīng)該及時發(fā)現(xiàn)躁動，積極尋找誘因，糾正其紊亂的生理狀況，如：低氧血癥、低血糖、低血壓和疼痛等。并為患者營造舒適的人性化的環(huán)境，向患者解釋病情及所作治療的目的和意義，盡可能使患者了解自己病情、參與并積極配合治療。共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛二、躁動(zodng)與鎮(zhèn)靜對于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預(yù)后（如縮短機(jī)械通氣時間及ICU住院日LOS）(B)

11、。鎮(zhèn)靜目標(biāo)明確為輕度鎮(zhèn)靜，而之前的指南僅提出需要根據(jù)患者情況設(shè)定鎮(zhèn)靜目標(biāo)維持輕度鎮(zhèn)靜增加生理應(yīng)激反應(yīng)，但并不增加心肌缺血的發(fā)生率(B)。上述患者鎮(zhèn)靜深度與心理應(yīng)激之間的關(guān)系尚不明確(C)。除非存在禁忌癥，推薦成年ICU患者調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量維持輕度而非深度鎮(zhèn)靜(+1B)。共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛二、躁動(zodng)與鎮(zhèn)靜Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分(Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)和鎮(zhèn)靜躁動評分(Sedation-Agitation Scale, SAS)是評估成年ICU患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最為有效和可靠的工具(B)。既往指南推薦使用所

12、有經(jīng)過驗(yàn)證的鎮(zhèn)靜評分量表新指南僅推薦使用SAS或RASS共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛三、躁動(zodng)與鎮(zhèn)靜共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛二、躁動(zodng)與鎮(zhèn)靜分值 描述 定義 7 危險躁動 試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，拉拽氣管內(nèi)插管，在床上 掙扎 6 非常躁動 需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管 5 躁動 焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜 4 安靜合作 安靜，容易喚醒，服從指令 3 鎮(zhèn)靜 嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又 迅即入睡 2 非常鎮(zhèn)靜 對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動1 不能喚醒 對惡性刺激*無

13、或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令 惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘 Riker 鎮(zhèn)靜和躁動評分(Sedation-Agitation Scale, SAS）共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛二、躁動(zodng)與鎮(zhèn)靜對于未昏迷且未接受肌松治療的成年危重病患者，反對采用腦功能的客觀評估指標(biāo)（如聽覺誘發(fā)電位AEPs、腦電雙頻指數(shù)BIS、麻醉趨勢指數(shù)NI、患者狀態(tài)指數(shù)PSI及狀態(tài)熵SE等）做為鎮(zhèn)靜深度的主要監(jiān)測方法，這是由于這些監(jiān)測手段尚不足以替代主觀鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)(-1B)。仍不建議使用客觀評估指標(biāo)，包括BIS等有關(guān)鎮(zhèn)靜的客觀評估指標(biāo)僅用于無法進(jìn)行主觀鎮(zhèn)靜評估的情況，如使用神經(jīng)

14、肌肉阻滯劑后共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛二、躁動(zodng)與鎮(zhèn)靜對于已知或懷疑癲癇發(fā)作的成年ICU患者，推薦使用腦電圖(EEG)監(jiān)測非抽搐性癇樣發(fā)作，EEG監(jiān)測也可用于顱內(nèi)壓升高的成年ICU患者調(diào)整腦電活動抑制藥物以達(dá)到爆發(fā)抑制(+1A)。共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛二、躁動(zodng)與鎮(zhèn)靜對于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，建議使用非苯二氮卓類(鎮(zhèn)靜藥物（異丙酚propofol或右美托咪定dexmedetomidine）而不是苯二氮卓類(benzodiazepine)藥物（咪達(dá)唑侖midazolam或勞拉西泮lorazepam），以改善臨床預(yù)后(+1A)。既往指南推薦短

15、期鎮(zhèn)靜可考慮使用苯二氮卓，而長時間鎮(zhèn)靜建議使用異丙酚無論鎮(zhèn)靜時間長短，新指南不再推薦使用苯二氮卓類藥物，轉(zhuǎn)而推薦異丙酚或右美托咪啶共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛二、躁動(zodng)與鎮(zhèn)靜由于強(qiáng)調(diào)保持輕度鎮(zhèn)靜，因此無需進(jìn)行每日喚醒共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛三、譫妄(zhnwng)譫妄：是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài)。短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙和認(rèn)知能力改變是譫妄的臨床特征，意識清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關(guān)鍵。 表現(xiàn)為精神狀態(tài)突然改變或情緒波動，注意力不集中，思維紊亂和意識狀態(tài)改變；伴有或不伴有躁動狀態(tài)；還可以出現(xiàn)整個白天覺醒狀態(tài)波動，睡眠清醒周期失衡或晝夜睡眠周期顛倒。譫

16、妄也可以表現(xiàn)為情緒過于低沉或過于興奮或兩者兼有。情緒低沉型譫妄往往預(yù)后較差，情緒活躍型譫妄比較容易識別。共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛三、譫妄(zhnwng)成年ICU患者的譫妄伴隨病死率升高(A)。成年ICU患者的譫妄伴隨ICU住院日及總住院日 延長(A)。成年ICU患者的譫妄伴隨ICU后認(rèn)知功能障礙(B)。共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛三、譫妄(zhnwng)推薦對成年ICU患者進(jìn)行譫妄的常規(guī)監(jiān)測(+1B)。ICU意識模糊評估量表(Confusion Assessment Method for the ICU，CAM-ICU)和重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查表(Intensive Care

17、Delirium Screening Checklist, ICDSC)是成年ICU患者譫妄監(jiān)測最為準(zhǔn)確可靠的評估工具(A)。臨床實(shí)踐中對成年ICU患者常規(guī)進(jìn)行譫妄監(jiān)測是可行的(B)。仍推薦使用CAM-ICU評價 量表共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛三、譫妄(zhnwng)譫妄診斷：精神錯亂評估法（CAM-）臨床特征 評價指標(biāo).精神狀態(tài)突然改變或起伏不定患者是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變在過去h 行為反常起伏。如：時有時無或者時而加重時而減輕，過去24h鎮(zhèn)靜評分如(SAS或MAAS) 或昏迷評分（G） 是否有波動.注意力散漫患者是否有注意力集中困難？患者是否出現(xiàn)保持或轉(zhuǎn)移注意力的能力下降患者在

18、注意力篩選檢查（）中的分值是多少？（如）的視覺測試患者注意力：對個畫面的回憶準(zhǔn)確度； 的聽覺測試患者注意力：通過患者聽一連串隨機(jī)字母讀音當(dāng)出現(xiàn)“ ”時點(diǎn)頭或做手勢。共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛三、譫妄(zhnwng)譫妄診斷：精神錯亂評估法（CAM-）臨床特征 評價指標(biāo).思維無序若患者已脫機(jī)拔管，其思維無序或不連貫表現(xiàn)為對話散漫離題，思維邏輯不清，或主題變化無常。若患者是在帶呼吸機(jī)狀態(tài)下，能否正確回答以下問題：（）:石頭會浮在水面上嗎？（）:海里有魚嗎？（） :一磅比兩磅重嗎？（）:你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？在整個評估過程中，患者能否跟得上問題和指令？（）:你是否有一些不太清楚的想法？

19、（） :舉這幾個手指頭（檢查者在患者面前舉兩個手指頭）（） :現(xiàn)在換只手做同樣的動作（檢查者不用再重復(fù)動作）。共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛三、譫妄(zhnwng)譫妄診斷：精神錯亂評估法（CAM-）臨床特征 評價指標(biāo).意識變化程度（完全清醒以外的任何意識狀態(tài)，如：警醒、嗜睡、昏睡或昏迷）。清醒：正常自主的感知周圍環(huán)境，反應(yīng)適度警醒：過于興奮。嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對某些事物沒有意識，對來訪者無自主應(yīng)答、予輕微刺激就變得完全覺醒并應(yīng)答適當(dāng)?；杷弘y以喚醒，對外界部分或完全無感知，或?qū)碓L者無自主應(yīng)答，當(dāng)子強(qiáng)刺激時，變成完全無意識或反應(yīng)異常，需要強(qiáng)烈或反復(fù)刺激才能喚醒，當(dāng)刺激停止時又重新進(jìn)

20、入無反應(yīng)狀態(tài)。昏迷：不可喚醒，對外界完全無意識，對來訪者無自主應(yīng)答，因而即使使用強(qiáng)刺激，交流也無法進(jìn)行。注：若患者有特征和，或者特征，或者特征，就診斷為譫妄。=鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分，MAAS= 主動活動評價，GCS=Glasgow 昏迷評分。ICU精神錯亂評估法（CAM-ICU）1精神狀態(tài)突然改變或起伏不定2注意力散漫3思維無序4意識變化程度（警醒、嗜睡、昏睡、昏迷）患者有特征1+2，或者+3或4，則診斷為瞻妄共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛三、譫妄(zhnwng)四種基礎(chǔ)情況與ICU譫妄的發(fā)生顯著相關(guān)，即既往罹患癡呆、高血壓和（或）酗酒病史，以及住ICU時病情嚴(yán)重(B)?；杳允荌CU患者發(fā)生譫妄

21、的獨(dú)立危險因素(B)。成年ICU患者使用阿片類藥物與發(fā)生譫妄之間的關(guān)系，臨床證據(jù)相互矛盾(B)。使用苯二氮卓類藥物可能是成年ICU患者發(fā)生譫妄的危險因素(B)。目前資料尚不足以確定成年ICU患者使用異丙酚與發(fā)生譫妄之間的關(guān)系(C)。對于有發(fā)生譫妄危險的接受機(jī)械通氣治療的成年ICU患者，與輸注苯二氮卓類藥物相比，輸注右美托咪定可能減少譫妄的罹患率(B)。新指南增加了有關(guān)譫妄發(fā)生的危險 因素共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛三、譫妄(zhnwng)對于有發(fā)生譫妄危險的接受機(jī)械通氣治療的成年ICU患者，與輸注苯二氮卓類藥物相比，輸注右美托咪定可能減少譫妄的罹患率(B)。對于成年ICU患者，如有可能

22、，推薦早期活動以減少譫妄發(fā)生，縮短譫妄持續(xù)時間(+1B)。推薦采用非藥物治療措施預(yù)防譫妄由于缺乏資料顯示譫妄的藥物預(yù)防方案能夠降低譫妄的發(fā)病率，或縮短譫妄持續(xù)時間，因此不做任何推薦(0, C)。暫不推薦藥物措施預(yù)防譫妄共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛三、譫妄(zhnwng)沒有證據(jù)表明氟哌啶醇可以縮短成年ICU患者的譫妄持續(xù)時間(No Evidence)。不再推薦使用氟哌啶醇治療譫妄共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛三、譫妄(zhnwng)若患者的譫妄與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無關(guān)，建議采用持續(xù)IV輸注右美托咪定而非苯二氮卓類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療，以縮短譫妄持續(xù)時間(+2B)。仍然推薦右美托

23、咪啶而非 苯二氮卓共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛四、疼痛(tngtng)、躁動及譫妄的處理策略對于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，推薦常規(guī)采用每日中斷鎮(zhèn)靜或維持輕度鎮(zhèn)靜目標(biāo)(+1B)。每日中斷鎮(zhèn)靜與維持輕度鎮(zhèn)靜目標(biāo)兩者可以相互替代，即如維持輕度鎮(zhèn)靜則無需每日中斷鎮(zhèn)靜對于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，建議鎮(zhèn)靜治療前優(yōu)先進(jìn)行鎮(zhèn)痛(+2B)。共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛四、疼痛、躁動及譫妄(zhnwng)的處理策略推薦采用多種方法促進(jìn)成年ICU患者的睡眠，包括優(yōu)化環(huán)境、控制光線和噪音、集中進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理工作和減少夜間刺激以保護(hù)患者的睡眠周期(+1C)。對于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，臨床

24、證據(jù)不足以顯示特殊通氣模式促進(jìn)睡眠的作用，因此不做任何推薦(0, No Evidence)。推薦采用多學(xué)科的ICU團(tuán)隊(duì)策略，包括針對醫(yī)務(wù)人員的教育，預(yù)先制定和（或）計算機(jī)化的治療方案和醫(yī)囑表，以及ICU質(zhì)量核對表等，以促進(jìn)疼痛、躁動和譫妄治療指南或流程在成人ICU的實(shí)施(+1B)。共六十二頁理想(lxing)的鎮(zhèn)靜藥無呼吸抑制具有鎮(zhèn)痛作用(zuyng) 鎮(zhèn)靜的同時保持定向力和可喚醒抗焦慮血液動力學(xué)平穩(wěn)起效快，可滴定，清除半衰期短無藥物之間的相互作用反復(fù)使用無藥物的蓄積給藥方便價格便宜鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物 理想的鎮(zhèn)靜藥應(yīng)具備以下特點(diǎn)：起效快，劑量-效應(yīng)可預(yù)測；半衰期短，無蓄積；對呼吸循環(huán)抑制最??；

25、代謝方式不依賴肝腎功能；抗焦慮與遺忘作用同樣可預(yù)測；停藥后能迅速恢復(fù)；價格低廉等。但目前尚無藥物能符合以上所有要求。目前ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物為苯二氮卓類和丙泊酚。共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜(zhnjng)、鎮(zhèn)痛常用藥物咪唑安定丙泊酚阿片類呼吸抑制+鎮(zhèn)靜過度+定向力障礙+迷走張力增加+便秘+共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛(zhn tn)常用藥物咪唑安定丙泊酚阿片類右美托咪定呼吸功能穩(wěn)定催眠遺忘抗焦慮鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜期間可喚醒共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛(zhn tn)常用藥物嗎啡阿片類藥物的原型，推薦用于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者用法 持續(xù)給藥負(fù)荷量0.030

26、.2mg/kg 維持量13mg/h間斷用藥 12h重復(fù)共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜(zhnjng)、鎮(zhèn)痛常用藥物常用鎮(zhèn)靜藥物的負(fù)荷劑量與維持劑量參考藥物名稱負(fù)荷劑量（mg/kg）維持劑量（mgkg-1h-1）咪唑安定0.030.30（0.1-0.2）0.040.20安定0.020.10丙泊酚1.003.000.50400共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜(zhnjng)、鎮(zhèn)痛常用藥物 安定(地西泮)具有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關(guān)，依給藥途徑而異。大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。靜脈注射可引起注射部位疼痛。安定單次給藥有起效快，蘇醒快的特點(diǎn)，可用于急性躁動患者的治

27、療。但其代謝產(chǎn)物去甲安定和去甲羥安定均有類似安定的藥理活性，且半衰期長。因此反復(fù)用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長。共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜(zhnjng)、鎮(zhèn)痛常用藥物短效水制劑，注射部位無疼痛起效快（2-3min），作用時間短抗焦慮和順行性遺忘作用強(qiáng)對呼吸循環(huán)的影響小重復(fù)用藥后無蓄積使用安全方便咪唑安定與異丙酚比較-費(fèi)用異丙酚做為一種新型短效鎮(zhèn)靜催眠藥，可以避免因藥物蓄積造成病人脫機(jī)拔管延遲的問題，但價格昂貴力月西（ 咪唑安定）鎮(zhèn)靜費(fèi)用明顯低于丙泊酚，僅為丙泊酚鎮(zhèn)靜費(fèi)用的11.6%在我國現(xiàn)有國情下，費(fèi)用仍然是臨床醫(yī)生選擇用藥的一個重要參考依據(jù)。對于ICU長期鎮(zhèn)靜病人，如何正確進(jìn)行

28、花費(fèi)/收益分析，研究提示力月西（咪唑安定）用于ICU病人鎮(zhèn)靜更適合中國國情。（咪唑安定、咪達(dá)唑侖）力月西是咪達(dá)唑侖注射液的商品名， 它的主要成份是咪達(dá)唑侖鹽酸鹽(馬來酸鹽)。本品具有明顯的鎮(zhèn)靜、肌松、抗驚厥、抗焦慮藥理作用，是一種麻醉輔助用藥。在使用時要警惕其呼吸循環(huán)抑制作用。共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛(zhn tn)常用藥物解除焦慮咪達(dá)唑侖0.1-0.2mg/kg，維持0.1mg/kg/h解除恐懼嗎啡1mg/h+咪達(dá)唑侖0.1mg/kg/h解除精神錯亂咪達(dá)唑侖0.1mg/kg/h+氟哌利多0.5-1mg/h恒速泵入維持共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用(c

29、hn yn)藥物咪達(dá)唑侖（10 mg/支）注射泵配置咪達(dá)唑侖的藥液配制：50 ml的溶液：生理鹽水（ml）+ 咪達(dá)唑侖5支，藥液的濃度為1 mg/ml。泵注的劑量0.050.15 mg/Kg/hr（2.57.5 mg/hr），滿足泵注的速度 1ml/hr = 1 mg/hr。咪達(dá)唑侖25 ml 微泵推注q515min，重復(fù)直至躁動控制，然后以2.5 ml/hr的速度開始泵注，每15min以2.5 ml/hr的速度調(diào)整劑量，直至達(dá)到鎮(zhèn)靜的目標(biāo)。若咪達(dá)唑侖持續(xù)泵注5天，應(yīng)至少在脫機(jī)撥管前一天用得普利麻替換咪達(dá)唑侖。咪達(dá)唑侖持續(xù)使用5天，每天以2.5 ml/hr的速度減量。共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjn

30、g)與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用(chn yn)藥物 丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物；特點(diǎn)是起效快，作用時間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，容易控制。丙泊酚亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用。丙泊酚單次注射時可出現(xiàn)暫時性呼吸抑制和血壓下降、心動過緩，對血壓的影響與劑量相關(guān)，尤見于心臟儲備功能差、低血容量的患者。 丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓（ICP），降低腦氧代謝率（CMRO2）的作用。用于顱腦損傷患者的鎮(zhèn)靜可減輕ICP的升高。而且丙泊酚半衰期短，停藥后清醒快，利于進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評估。此外，丙泊酚還有直接擴(kuò)張支氣管平滑肌的作用。丙泊酚 經(jīng)中心靜脈給藥 初始速度0.5mg/kg.h 據(jù)臨床反

31、應(yīng)510分鐘增加0.5 mg/kg，維持于0.53.0 mg/kg.h共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛(zhn tn)常用藥物右美托咪定（dexmedetomidine 艾貝寧）目前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物，同時它沒有明顯心血管抑制及停藥后反跳。其半衰期較短，可單獨(dú)應(yīng)用，也可與阿片類或苯二氮卓類藥物合用價格昂貴，未進(jìn)醫(yī)保共六十二頁右美托咪定高選擇性 2 : 1=1620 :1起效快分布(fnb)半衰期6 min，消除半衰期2hr可喚醒(hunxng)作用在藍(lán)斑核，引發(fā)并且維持自然非動眼睡眠 (NREM)，患者可喚醒，體現(xiàn)更好的合作性無呼吸抑制抗交感激動腦橋和延髓的2受體，

32、抑制NE的釋放 有效降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，而無呼吸抑制鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛激動中樞藍(lán)斑2受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用激動脊髓及脊髓、外周的2受體的亞型而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜(zhnjng)、鎮(zhèn)痛常用藥物持續(xù)靜脈給藥，使用時需要個體化用藥，逐步滴定以達(dá)到臨床的要求負(fù)荷劑量：0.5 1.0 g/kg，10 min 輸注完成維持劑量：0.2 0.7 g/kg/hr 起效時間：5 10 min右美托咪定規(guī)格：200微克/2ml共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜(zhnjng)鎮(zhèn)痛策略分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥 在對患者實(shí)施或加強(qiáng)鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)注重鎮(zhèn)靜治療

33、的基礎(chǔ)治療，即改善患者的診治環(huán)境，減少不必要的不良刺激?；A(chǔ)治療:患者的體位、姿勢的變化各種導(dǎo)管的固定和合理安置（防止?fàn)坷碌牟贿m和疼痛等）減少患者的視覺刺激（控制燈光強(qiáng)度）和噪音減少干擾（盡量有計劃的實(shí)施采血、體檢等）建立接近正常的睡眠周期 對清醒患者，采取靈活的家屬探視制度 共六十二頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜(zhnjng)鎮(zhèn)痛策略分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥對躁動不安的病人,應(yīng)注意保護(hù)安全, 必要時加以床欄, 予約束帶綁住其手或肩部, 防止墜床,防私自拔出各種管道和自傷。 給藥方式：以持續(xù)靜脈輸注為主，首先應(yīng)給予負(fù)荷劑量以盡快達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)經(jīng)腸道（口服、胃管、空腸造瘺管等

34、）、肌肉注射則多用于輔助改善病人的睡眠間斷靜脈注射一般用于負(fù)荷劑量的給予，以及短時間鎮(zhèn)靜且無需頻繁用藥的病人布洛芬混懸液（Ibuprofen suspension）維持病人舒適的基礎(chǔ)用藥。 1015ml po. q612hr.共六十二頁卡馬西平51膜穩(wěn)定作用， 能降低神經(jīng)細(xì)胞膜對Na+和Ca2+的通透性， 從而降低細(xì)胞的興奮性， 延長(ynchng)不應(yīng)期；也可能增強(qiáng)GABA的突觸傳遞功能。抗驚厥的機(jī)制尚不清楚，類似苯妥英，對突觸部位的強(qiáng)直后期強(qiáng)化的抑制，限制致癇灶異常放電的擴(kuò)散。也可抑制丘腦前腹核內(nèi)的電活動，但其意義尚不清楚。止痛機(jī)制不明，可能減低中樞神經(jīng)的突觸傳遞?？R西平主要代謝產(chǎn)物為1

35、0，11-環(huán)氧化卡馬西平，具有抗驚厥抗神經(jīng)痛作用。抗利尿作用可能在于刺激抗利尿激素（ADH）釋放和加強(qiáng)水分在遠(yuǎn)端腎小管重吸收。抗精神病和躁狂癥的作用可能抑制了邊緣系統(tǒng)和顳葉的點(diǎn)燃作用。共六十二頁卡馬西平52主治用途1.癲癇部分性發(fā)作復(fù)雜部分性發(fā)作簡單部分性發(fā)作和繼發(fā)性全身發(fā)作全身性發(fā)作強(qiáng)直陣攣強(qiáng)直陣攣發(fā)作2.三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛發(fā)作亦用作三叉神經(jīng)痛緩解后的長期預(yù)防性用藥也可用于脊髓癆和多發(fā)性硬化糖尿病性周圍性神經(jīng)痛患肢痛和外傷后神經(jīng)痛以及皰疹后神經(jīng)痛3.預(yù)防或治療躁狂-抑郁癥對鋰抗精神病藥抗抑郁藥無效的或不能耐受的躁狂-抑郁癥可單用或與鋰鹽和其他(qt)抗抑郁藥合用4.中樞性部分性尿崩癥可單

36、用或氯磺丙脲或氯貝丁酯等合用5. 酒精癖的戒斷綜合征一種副作用較多的解經(jīng)止痛劑共六十二頁卡馬西平53成人常用量口服抗驚厥，開始一次0.1g，一日23次；第二日后每日增加0.1g，直到出現(xiàn)療效為止；維持量根據(jù)(gnj)調(diào)整至最低的有效量，分次服用；要注意個體化，最高量每日不超過1.2g。鎮(zhèn)痛，開始一次0.1g，一日2次；第二日后每隔一日增加0.10.2g，直至疼痛緩解，維持量每日0.40.8g，分次服用；最高量每日不超過1.2g?？估颍瑔斡脮r一日0.30.6g，如與其他抗利尿藥合用，則每日服0.20.4g，分34次服用?？乖昕窕蚩咕癫?，開始時每日0.20.4g，以后每周逐漸增加至最大量每日1

37、.6g。一般分34次服用。通常成年人的限量，1215歲，每日不超過1g，15歲以上一般每日不超過1.2g，少數(shù)有用至1.6g者，作止痛用時每日不超過1.2g。共六十二頁曲馬多54曲馬多 可與阿片受體結(jié)合，但親和力很弱，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1/10。治療劑量不抑制呼吸非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs) 代表藥物如對乙酰氨基酚可用于治療輕度至中度疼痛共六十二頁程序化鎮(zhèn)靜(zhnjng)的實(shí)施Crit Care Med. 2006 ;34-374 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測(jin c)與評估 每日喚醒 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離共六十二頁每日喚醒(hunxng)的方法每日定時(dn sh)暫時停止所有鎮(zhèn)靜藥物輸注直至患者清醒并能正確回答至少34個簡單問題或者逐漸表現(xiàn)出不適或躁動重新給以鎮(zhèn)靜并滴定至目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平（Ramsay評分34分）待脫機(jī)條件成熟后停止鎮(zhèn)靜200