兒童焦慮障礙

1、兒 童 焦 慮 障 礙范 娟 主任醫(yī)師上海市精神衛(wèi)生中心上海市心理咨詢中心1概念在兒童和青少年時期恐懼是正常和較為常見的。當恐懼變得十分強烈和無所不在時，造成嚴重功能損害時，就可能是焦慮障礙。2流行病學(xué)所有的兒童精神障礙中，焦慮障礙是最為普遍的。11 份世界性人口研究報告患病率范圍從620女孩比男孩更為普遍3發(fā)育觀焦慮癥的癥狀在不同的發(fā)育水平有不同的表現(xiàn)4恐懼的內(nèi)容通常與年齡相關(guān)嬰兒2歲：害怕大聲；9個月時陌生人恐懼36歲：害怕動物、不存在的客體（魔鬼）、非現(xiàn)實的情景等小學(xué)生：害怕受傷、自然現(xiàn)象、意外、死亡中學(xué)生：學(xué)習(xí)成績、社交、競爭、對身體形態(tài)及外貌的過分關(guān)注5如何鑒別正常焦慮和病理性焦慮是

2、否與年齡有關(guān)強度是否大到影響其功能過度極端程度強烈是否對孩子產(chǎn)生干擾引起困難持續(xù)時間6哪些身體信號提示孩子處在焦慮中?呼吸加速心跳加速頻繁想去衛(wèi)生間站立不穩(wěn)頭昏/暈感覺很熱出汗發(fā)抖無力臉紅肌肉緊張/疼痛腹痛/頭痛哭泣7哪些行為信號提示孩子處在焦慮中? 回避逃跑來回走打扔發(fā)脾氣求助咬指甲。8哪些想法會引起焦慮？ 高估危險發(fā)生的可能性 將后果災(zāi)難化9焦慮障礙與年齡相關(guān)的發(fā)病 分離性焦慮障礙- 童年特殊恐怖癥 -童年廣泛性焦慮癥 青春期社交焦慮癥-青春期驚恐障礙-青春期10兒童焦慮障礙的危險因素示范和強化導(dǎo)致習(xí)得性恐懼 (學(xué)習(xí)模型)遺傳因素 家庭環(huán)境（父母養(yǎng)育方式：如拒絕、過度控制、過度保護、以及自

3、身的焦慮行為）發(fā)育危險因素 （抑制性氣質(zhì)，在不熟悉環(huán)境中對害怕和退縮的持續(xù)傾向）11一、兒童分離性焦慮12什么是兒童分離性焦慮？兒童在和主要依戀人離別時表現(xiàn)出非常強烈的恐懼和擔憂。不現(xiàn)實地和反復(fù)地擔心傷害會降臨到主要依戀人身上。在嚴重程度上、持續(xù)時間上（4周以上）遠遠超過正常兒童的離別情緒反應(yīng)，社會功能也會受到明顯影響。厭學(xué)和過度抱怨軀體的痛苦是家長帶孩子就診的最常見的原因。13流行病學(xué)分離性焦慮的患病率約在3.55.4%，男孩和女孩的比例無明顯差別。分離性焦慮通常發(fā)生在孩子上幼兒園或小學(xué)一年級時。14病 因與父母突然分離，或經(jīng)歷重要的生活轉(zhuǎn)變許多分離性焦慮的病例中，家庭存在著焦慮的交流方式，

4、或焦慮情緒相互影響家族中有人患驚恐障礙、廣場恐怖癥、抑郁癥、軀體化障礙、酗酒，這樣家庭中的兒童患分離性焦慮的危險性增加15臨床表現(xiàn)幼兒對于父母關(guān)注的過度需要，如纏著父母或寸步不離大一些的兒童會覺得很難白天一個人呆在房子，很難去上學(xué)或者去野營拒絕上學(xué)，使患兒煩惱的不是學(xué)校本身，而是離開父母和家庭擔心與父母分開期間他們會有什么不幸發(fā)生，并對此有生動的想象難以應(yīng)對父母的外出。如果其父母外出，他們需要許多保證和此次外出的每個細節(jié)上床時難以入睡，或需要家長的陪伴和安慰。有些患分離性焦慮的較大兒童和青少年還需要和他們的父母共一個房間或床16臨床表現(xiàn)（續(xù)）為了避免分離，他們會焦躁、哭泣、尖叫，或者威脅要自殺

5、 （盡管很少出現(xiàn)嚴重的自殺行為）軀體不適可能包括心跳很快、眩暈、頭疼、胃痛和惡心（一般父母會變得很困擾）隨時間的發(fā)展，有的孩子可能會更加退縮，失去興趣和出現(xiàn)抑郁17篩查要點G1 a.在最近的1個月，你是否擔心離開親近的人；或者你是否擔心失去親近的人？（如失去父母或父母發(fā)生不幸） b.你擔心失去或離開誰?18 治 療父母在治療中占了很重要的部分，應(yīng)鼓勵他們能理解孩子對撫慰的需求，培養(yǎng)孩子逐漸增長與年齡相符的獨立性行為和責任感。評估父母各自對于離別的親身經(jīng)歷和感受 (這點非常重要)幫助孩子面對離別事件時能夠有自主性、自信心，獲得與年齡相符的行為幫助父母和孩子了解有關(guān)疾病性質(zhì)和治療的教育，讓他們懂得

6、即使開始時有痛苦，面對恐懼可以降低焦慮，而回避會增加焦慮19治 療幫助父母在治療中達成共識，在承諾讓孩子返回學(xué)校的問題上是堅定一致的取得幼兒園或?qū)W校老師對治療的支持和配合，支持父母，鼓勵孩子重返學(xué)校 對于個別嚴重焦慮的患兒，可以用小劑量的抗焦慮藥物20行為治療- 恐懼分級 和暴露 情景 在朋友家過夜10在朋友家待2小時和媽媽8在朋友家待30分鐘 和媽媽 7媽媽離開家30分鐘6媽媽離開家15分鐘5媽媽外出取信3媽媽去另外一個房間 夜間2最少焦慮極度焦慮10 9 8 76 54 3 2 1 0分離性焦慮恐懼分級（舉例）恐懼梯度表21學(xué)校老師的處理允許患兒逐步適應(yīng)學(xué)校（如從進入校園幾分鐘、上一節(jié)課起

7、）在孩子進行逐級暴露治療（現(xiàn)場暴露）過程積極配合，予以鼓勵及支持。22二、學(xué)?？謶职Y23什么是學(xué)?？謶职Y？ 當兒童對恐懼的對象表現(xiàn)出情緒反應(yīng)遠遠超過該恐懼對象實際帶來的危險時則稱為恐懼癥。 兒童期常見的恐懼癥為學(xué)?？謶职Y,是指長時間內(nèi)不去上學(xué)或害怕上學(xué)的現(xiàn)象。24原 因1.兒童害怕失?。褐苯诱T因常常是學(xué)習(xí)失敗或在學(xué)校受到挫折2.在學(xué)校遭遇精神刺激：碰到過分嚴厲的老師，受到同學(xué)的欺負3.不適應(yīng)新環(huán)境：如轉(zhuǎn)學(xué)、升學(xué)過程中對新環(huán)境不適應(yīng)4.親子關(guān)系不正常：母親為慢性焦慮患者，總希望把子女留在家中與自己做伴；患分離性焦慮的兒童25 特 點女孩比男孩多些多見于5-7歲、11歲和14歲這三個入學(xué)、升學(xué)的關(guān)

8、鍵時期26臨床表現(xiàn)開始表現(xiàn)為上學(xué)很勉強，早晨該上學(xué)走的時候不走；有的患兒答應(yīng)去學(xué)校，可是一到學(xué)?；蛘呓咏鼘W(xué)校時就逃走患兒常訴說頭疼、頭暈、腹疼等軀體不適，往往在星期一早晨或星期天晚上發(fā)作多數(shù)表現(xiàn)出強烈的情緒反應(yīng)，焦慮不安、哭鬧、大發(fā)脾氣，任何言語保證、鼓勵和安撫、物質(zhì)上的獎勵都不能吸引患兒去上學(xué)在家看書、看電視、做游戲、做功課時一切正常27治 療1.支持性心理治療（需要醫(yī)師、家長和學(xué)校三方面充分合作）醫(yī)師要詳細了解患兒發(fā)病經(jīng)過、發(fā)病誘因、客觀存在的困難和問題、有利于和不利于患兒再次返校的各種因素。醫(yī)師、家長和老師都要表示出對患兒的關(guān)心，認真傾聽患兒的訴說，與患兒建立良好的相互信任的合作關(guān)系。鼓

9、勵患兒重返學(xué)校，并根據(jù)情況安排上學(xué)時間。28治 療2. 認知行為治療：認知重構(gòu)、放松訓(xùn)練、暴露等3. 藥物治療：對情緒癥狀嚴重的患兒可以考慮進行藥物治療，既可以消除緊張、焦慮、軀體不適癥狀，又可以為各種心理干預(yù)和治療提供幫助，增強患兒治愈疾病的信心。29行為治療- 恐懼分級 和暴露 情景 乘校車進校門，上一天的課10上一天的課（媽陪）8上一上午的課（媽陪） 7上兩節(jié)課（媽陪）6上一節(jié)課（媽陪）5拿作業(yè)（媽陪）4進校門3最少焦慮極度焦慮10 9 8 76 54 3 2 1 0學(xué)?？謶职Y恐懼分級（舉例）恐懼梯度表30老師的作用了解孩子不上學(xué)的原因很重要在逐級暴露治療過程中，老師的理解和支持非常重要

10、31常見的顧慮和誤區(qū)擔心樹立壞榜樣這樣做是否縱容孩子應(yīng)該對待他（她）嚴格會更好認為他們這樣（不能上整天課）是不遵守校規(guī)32三、兒童恐懼癥33什么是兒童恐懼癥？兒童恐懼癥（phobia）是指兒童顯著而持久的對日常生活中的事物和情境產(chǎn)生的過分、毫無理由的恐懼情緒，并出現(xiàn)回避或退縮行為，其程度嚴重影響了兒童的日常生活和社會功能。34臨床表現(xiàn)對某些客體或處境有強烈恐懼，恐懼程度與實際危險不相稱害怕對象是場所恐懼和社交恐懼未包括的特定物體或情境，如動物，高處、黑暗、雷電、鮮血、打針有反復(fù)或持續(xù)的回避行為知道恐懼過分、不合理或不必要，但無法控制35功能損害這種對所恐怖的情景的回避、預(yù)期性焦慮，會顯著地干擾

11、個人的正常生活、學(xué)業(yè)、社交活動或伙伴關(guān)系，或者個體因為患有恐懼癥而感到非常的痛苦煩惱。36類型特定恐懼癥類型：動物恐懼（如狗、貓、蛇、蜘蛛、鳥、昆蟲）自然環(huán)境恐懼（如風暴、高處、水）血液或注射外傷恐懼（如自己接受或看到別人接受注射、血液、手術(shù)、外傷）情境恐懼（如飛行、封閉空間）“其他”類型恐懼癥37篩查要點 在最近的1個月，你是否確實害怕一些東西，如：蛇或蟲子？狗或其他動物？高處？暴風雨？黑暗？或看到血或針？ 列出特定的恐怖： 38怎樣幫助恐懼癥兒童教師心理教育+轉(zhuǎn)診醫(yī)生心理教育認知治療行為治療（暴露療法、系統(tǒng)性脫敏療法、放松訓(xùn)練等）39四、兒童社交恐懼癥（社交焦慮障礙）40什么是兒童社交恐懼

12、癥？兒童和青少年持久地害怕一個或多個社交場合，在這些場合中，患兒被暴露在不熟悉的人面前，或者被其他人過多的關(guān)注時出現(xiàn)焦慮反應(yīng)，包括感到恐懼、焦慮情緒和回避行為。41 兒童社交恐懼癥是兒童和青少年中最常見的焦慮障礙之一社交恐懼癥在兒童和青少年中出現(xiàn)的比率約為12%。 然而，在成人中發(fā)病率高得多。因此認為兒童中的社交恐懼癥是診斷不足的，常被誤認為是“羞怯”。 42社交恐懼癥有哪些基本特征？對社交場合和與人接觸的恐懼回避行為焦慮反應(yīng)功能損害431、對社交場合和與人接觸的恐懼極端和持久穩(wěn)固的害羞和行為抑制，如害怕出現(xiàn)在公共場合時，大家注視自己；害怕當眾出丑，使自己處于窘迫或難堪的狀況；害怕對象可以是一

13、個、幾個或廣泛的社交場合。442、回避行為患兒有回避行為，常常拒絕或不愿去自己害怕的場合，不參加集體活動、體育課、上課不發(fā)言453、焦慮反應(yīng)當患兒出現(xiàn)在社交場合，會出現(xiàn)明顯不安，伴有出汗、面紅、心悸、震顫、頭痛、腹瀉、尿頻等軀體焦慮的表現(xiàn)464、功能損害社交焦慮癥可以嚴重損害正常功能，由于害怕當眾講話，以致上課不發(fā)言，不參加需要拋頭露面的活動；他們往往無法交朋友，嚴重者甚至無法上學(xué)。47為什么早期識別如此重要？如果孩童時期的社交恐懼癥未被認識到，會產(chǎn)生很大的和長期的負面后果，會嚴重影響到學(xué)習(xí)和同伴關(guān)系。48篩查要點H1、在最近的1個月，當別人看你時，你是否感到害怕或局促不安？ 你是否擔心被取笑

14、，如在班上發(fā)言時？ 或在其他人面前吃東西或?qū)懽謺r？如對任一問題回答“是”，即評為“是 ”需對“社交恐怖 （社交焦慮障礙）”這一疾病進行進一步細致的問診49與正常兒童的害羞鑒別 正常兒童，尤其是女孩常常有害羞、退縮等行為，鑒別要點在于持續(xù)時間和社會功能的損害。50怎樣幫助社交恐懼癥孩子行為療法（暴露療法、系統(tǒng)脫敏法、放松訓(xùn)練等）社交技能訓(xùn)練認知行為治療學(xué)校干預(yù)51五、廣泛性焦慮障礙52什么是廣泛性焦慮障礙？廣泛性焦慮障礙的特征是對未來、社交是否受到歡迎、個人的能力或達到別人的期望過度擔憂。表現(xiàn)出過分和無法控制的焦慮，并且不限于某一主題，妨礙到日常生活功能，至少持續(xù)6個月53患兒的個性特點這些孩子

15、天生敏感，被描述為“過分成熟”，因為他們執(zhí)行任務(wù)或擔負責任力求完美，對他們的擔憂和自我懷疑不斷地尋求保證。時常關(guān)注自我，自我懷疑，擔心達不到別人的期望。他們傾向于給自己設(shè)定過高的標準，一旦沒有達到，就會進行嚴厲的自我批評。54GAD的認知行為模式“無法忍受不確定性”用憂慮來避免負性事件，他們認為憂慮有助于避免失望GAD患兒缺乏對自身解決問題能力的信心，反倒不是真的缺乏問題解決技巧認知逃避：憂慮即逃避害怕（的事物）55擔憂的常見主題未來遇見的問題完美主義和害怕失敗害怕他人的負面評價.56臨床表現(xiàn)焦慮體驗：患兒表現(xiàn)為過分地、廣泛地擔心自己的社交、學(xué)業(yè)，最常見的是擔心考試成績不好。不安行為：上課不安

16、，坐不住，煩躁，過分敏感，多慮，易和同學(xué)、老師發(fā)生沖突。生理反應(yīng)：不安寧、疲勞、注意力不集中、激越、肌肉緊張、食欲下降、睡眠障礙、排泄習(xí)慣紊亂57篩查要點 a 在最近的6個月，你是否非常擔心或緊張？你是否為很多事情擔心或緊張，（如上學(xué)、你的健康、或發(fā)生一些不幸的事情)?你是否比同齡的其他孩子更擔憂？ b 你是否大部分時間都很擔憂？ 58治療放松訓(xùn)練認知行為治療CBT目標是處理不切實際及錯誤的信念、態(tài)度和期望憂慮暴露法將憂慮當作目標，針對各項憂慮有關(guān)的“可能之最壞結(jié)果”心象及想法加以重復(fù)并控制其暴露，使有關(guān)該憂慮的焦慮成為習(xí)慣化家庭治療嚴重者可選藥物治療59六、兒童強迫癥60我們會遇到強迫癥患兒

17、嗎？會！每100個兒童中有可能會有1個強迫癥患兒有三分之一的患者初發(fā)年齡為1015歲61強迫癥兒童有哪些常見表現(xiàn)害怕病菌、污物害怕傷害自身或其他人過度教條兒童期最常見的強迫觀念依次是，以下發(fā)生頻率遞減：62強迫癥兒童有哪些常見表現(xiàn)（續(xù)）過度洗滌重復(fù)核對觸摸 計數(shù) 排序兒童期最常見的強迫動作,包括:63在學(xué)校孩子什么樣的表現(xiàn)需考慮強迫癥在完成學(xué)校作業(yè)（或考試）時反復(fù)閱讀題目、反復(fù)檢查題目，或?qū)懞煤蠓磸?fù)擦掉重寫，以至于來不及完成，導(dǎo)致學(xué)習(xí)成績明顯下降對同一個問題反復(fù)詢問老師或同學(xué)，不能確信等等64怎樣幫助強迫癥兒童教師心理教育+轉(zhuǎn)診醫(yī)生藥物治療心理教育認知行為治療65七、學(xué)校老師如何幫助考試焦慮的

18、學(xué)生66學(xué)校老師可運用的方法心理教育認知治療放松訓(xùn)練減慢呼吸技術(shù)漸進性肌肉放松法67考試焦慮癥學(xué)生的認知行為模式分析情景：面對考試，害怕考試成績不好認知：我考不好怎么辦，爸爸媽媽會失望，老師會認為我是個不好的學(xué)生，同學(xué)們會瞧不起我，我就考不取高中、大學(xué)，將來找不到工作。情緒：焦慮、擔心、害怕。軀體反應(yīng)：頭痛、胸悶、心跳快。行為：坐在那里胡思亂想，而書本看不進去！沒有學(xué)習(xí)效率！甚至回避上學(xué)！68此類孩子的思維特點非黑即白、兩極化思維（要么成功，要么失??；要么好的，要么壞的）把結(jié)果災(zāi)難性對自我要求過高、追求完美缺乏真正的自信心對自己很苛刻以己度人69孩子的擔心是什么？焦慮的思維內(nèi)容尋找證據(jù)：過去經(jīng)

19、驗考試成績和那些因素有關(guān)其他解釋角色轉(zhuǎn)換重建現(xiàn)實，合理想法應(yīng)對指導(dǎo)建立合理想法步驟70幫助學(xué)生如何減壓?要改變認知，正確看待學(xué)習(xí)成績良好的心態(tài)學(xué)會放松71如何正確看待學(xué)習(xí)成績影響學(xué)習(xí)成績有哪些因素嗎？個人的能力努力程度任務(wù)的難易度運氣心態(tài)（情緒）72保持良好的心態(tài)是學(xué)習(xí)生涯中非常重要的事情要用科學(xué)的理念看待成績，尊重和接納現(xiàn)實了解自己，接納自己，肯定自己，善待自己認識到壓力來源，學(xué)會應(yīng)對焦慮用準確的理念和心態(tài)面對家長的期望值、自己對自己的期望保持平和的心態(tài)73如何應(yīng)對考試焦慮？1、保持良好的心態(tài)對學(xué)習(xí)成績的正確認識適切的期望考前積極的準備2、考試時如果很緊張時深呼吸讓自己放松3、自我鼓勵 - 我很沉著冷靜！ - 我很有信心！ - 我能行！ - 只要我已努力，就問心無愧了！74放松訓(xùn)練之一緩慢呼吸技術(shù)停下你手頭的事情，馬上坐下或是依靠著某樣?xùn)|西吸一口氣停住并數(shù)到10（切記不要深呼吸）當你數(shù)到10后，吐氣并且在心中盡量以平靜的方式對自己說：“放松”6秒鐘為1個循環(huán)來做吸氣與吐氣的動作（吸氣3秒鐘，吐氣3秒鐘），直到焦慮緩解75放松訓(xùn)練之二漸進性肌肉放松法“我現(xiàn)在來教你怎樣使自己放松。為了做到這一點，我將讓你先緊張，然后放松全身肌肉。緊張及放松的意義在于使你體驗到放松的感覺，從而學(xué)會如何保持松馳的感覺?！薄跋旅嫖覍⑹鼓闳?/p>