三級中醫(yī)醫(yī)院評審細則

1、三級中醫(yī)醫(yī)院評審細那么（征求意見稿）（中醫(yī)藥管理局2011年11月8日）第一局部中醫(yī)藥服務功能第一章發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施評審指標評審方法評審細那么分值1.1依據(jù)功能與任務，確定醫(yī)院的開展戰(zhàn)略和中長期開展規(guī)劃，表達發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢 的醫(yī)院開展方向，有明確的開展目標，重在提高中醫(yī)臨床療效。查閱相關資料并抽查兩項具體措 施。醫(yī)院未制定中長期開展規(guī)劃或開展規(guī)劃未體 現(xiàn)以中醫(yī)為主方向，不得分：不能提供原始資 料，扣 分：發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施未落 實，每項扣 分：局部落實，酌情扣分。1. 2圍繞醫(yī)院中長期開展規(guī)劃制定 醫(yī)院年度工作計劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥 特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具 體措施，并按照

2、年度進行定期評價。醫(yī)院年度工作計劃表達醫(yī)院開展戰(zhàn)略和中長 期開展規(guī)劃的指導思想，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和 提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。查閱評審前3年工作計劃和相關 資料。醫(yī)院未制定年度工作計戈U,或工作計劃中無具 體措施，不得分；不能提供原始資料，扣 分1. 2. 2有開展中醫(yī)重點?？啤W科和加強中醫(yī)藥人才 培養(yǎng)的具體措施和明確的資金投入。查閱資金撥付、支付清單（憑證） 等相關資料。無具體措施，每項扣 分；無資金投入，每項 扣 分；措施未落實，每項扣 分；局部落實， 酌情扣分。1. 2. 3醫(yī)院對影響中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮和提高中醫(yī) 臨床療效的關鍵問題有系統(tǒng)的調研分析，并制訂針 對性措施。查閱相關資

3、料并抽查兩項具體措 施。未開展調研分析或無針對性措施，不得分；措 施未落實，每項扣 分；局部落實，酌情扣分。1. 2. 4醫(yī)院對中醫(yī)特色指標（包括中醫(yī)藥人員占醫(yī)務 人員比例、中藥收入占藥品收入比例、飲片收入占 藥物收入比例等）定期（至少每年一次）進行考核 分析。查閱相關資料。未定期進行考核分析，不得分。未實行績效績效工資管理扣分；考核方案中未將發(fā)揮中醫(yī)藥特色情況作為分配依據(jù)內容扣分。4.1. 5專科診斷水平和中醫(yī)療效水平較高，中醫(yī)辨證論治 準確率不低于90%,中醫(yī)治療比例總體不低于60船優(yōu)勢病 種中醫(yī)治療比例不低于70%0查閱上年度統(tǒng)計資料，查閱運行病 歷10份。辨證論治準確率低于90就扣 分

4、，病歷不合格， 每份扣 分；中醫(yī)治療比率低于60%,扣 分； 優(yōu)勢病種中醫(yī)治療比率低于70%,扣分。4. 1.6采取措施，轉化科研成果，提高中醫(yī)臨床療效查閱文件資料無以提高臨床療效為目標的科研成果轉化，扣 分。4. 1.7專科服務量在國內中醫(yī)同專業(yè)科室中領先，門診量、 出院人數(shù)逐年增加。杳閱評審前3年統(tǒng)計材料，現(xiàn)場考 查。門診量未逐年增加，扣分；出院人數(shù)未逐年 增加，扣分。4.1. 8區(qū)域外住院患者比例到達30%以上。區(qū)域外住院患者比例到達30%以上，加分。4. 2制定并實施?？平ㄔO開展規(guī) 戈1、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu) 勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措 施。確定的重點病種應具有明顯的 中醫(yī)藥特

5、色優(yōu)勢，主要研究課題應 針對中醫(yī)治療重點病種的難點。4. 2.1按照要求制定?？平ㄔO開展規(guī)劃。查閱相關資料。未制定?？平ㄔO開展規(guī)劃，不得分；?？平ㄔO 開展規(guī)劃內容不完整，酌情扣分。4. 2. 2制定年度重點專科工作計劃。查閱前二個年度專科工作計戈上未制定年度工作計劃，每少一年扣分；工作 計劃內容不完整或與開展規(guī)劃不相符，酌情扣 分。4. 2.3制定本?？瓢l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療 效的具體措施（可表達在年度工作計劃中）。杳閱相關資料，現(xiàn)場訪談并抽查2 項措施的落實情況。未制定具體措施，不得分；措施未落實，每項 扣分；局部落實，酌情扣分。1. 2. 4確定的重點病種應具有明顯的中醫(yī)藥特色

6、優(yōu)勢，中 醫(yī)臨床療效突出，居本?？剖罩尾》N前列。查閱相關資料。未確定重點病種，不得分；確定的重點病種達 不到收治病種前列，每個病種扣分：確定的 病種中醫(yī)藥特色優(yōu)勢不明顯，療效不突出，酌 情扣分。4. 2. 5臨床上注重解決重點病種中醫(yī)治療難點。查閱相關資料。臨床未注重解決重點病種中醫(yī)治療難點，每個 病種扣分。4. 3.制定并實施本?？瞥Ｒ姴〖爸?點病種的中醫(yī)診療方案，定期對中 醫(yī)治療方法的臨床療效進行評價， 分析中醫(yī)治療的難點并提出解決難 點的思路和措施。4. 3.1研究制定本?？浦攸c病種和常見病種（至少3個以 上）的中醫(yī)診療方案，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運用。查閱3個病種診療方案及其它相關

7、資料。未制定中醫(yī)診療方案，不得分；每少一個病種 診療方案，扣分；中醫(yī)診療方案未反映本專 科特色，每個病種扣分；反映不充分，酌情 扣分；診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、 中醫(yī)藥綜合治療方法、難點分析、療效評價等） 不全，每少1個要素，每個病種扣分。4. 3. 2醫(yī)師掌握本科診療方案?，F(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含 科室負責人1名），每人訪談1個 優(yōu)勢病種，共訪談3個病種。科室負責人未掌握本科優(yōu)勢病種診療方案，扣 分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣分；掌握不全 面，酌情扣分（每人最少扣分，最多扣分）。4. 3. 3診療方案在臨床中得到應用。抽查在院病歷3份（原那么上每個病 種1份）。未執(zhí)行本科診療方

8、案，每份病歷扣分；局部 執(zhí)行，酌情扣分。4. 3. 4定期（每年至少一次）對重點病種診療方案中實施 情況和中醫(yī)臨床療效進行分析、總結和評估，中醫(yī)療效評 價客觀、科學。資閱相關資料。未對診療方案實施情況和中醫(yī)臨床療效進行評 價，每個病種扣分；未定期評價，每個病種 扣 分；分析、總結、評估不到位，酌情扣分； 中醫(yī)療效評價不客觀，扣 分。4. 3. 5分析、提出重點病種的中醫(yī)治療難點，并有明確的 解決思路和措施。未開展難點分析工作，每個病種扣分：難點 分析不全面，酌情扣分；未提出解決難點的思 路和措施，每個病種扣分：思路和措施不符 合要求，酌情扣分。4. 4.按照有關規(guī)定推廣中醫(yī)診療方 案和臨床路徑

9、。4. 4.1實施至少1個常見病中醫(yī)臨床路徑。查閱1個病種臨床路徑及其他相關 資料。未制定本科室常見病種中醫(yī)臨床路徑實施方 案，不得分。4. 4. 2醫(yī)師掌握本專科常見病臨床路徑實施方案?，F(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負責人1名）科室負責人未掌握本科常見病臨床路徑實施方 案，扣分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣分； 掌握不全面，每人最少扣分，最多扣分。4.4. 3臨床路徑方案在臨床中得到應用。抽查在院病歷3份。無臨床路徑表單，每份病歷扣分；未執(zhí)行臨床 路徑方案，每份病歷扣分。4. 4. 4每年對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善 和改進路徑標準。查閱相關資料。未對臨床路徑的實施情況定期檢查分

10、析，不得 分；未提出改進措施，扣分。4. 4. 5嚴格執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病中醫(yī)診療 方案。抽查3份執(zhí)行路徑的病歷。未按照診療方案應用治療藥物，每份病歷扣 分。4. 5開展本專科臨床經(jīng)驗整理與應 用，加強名老中醫(yī)學術經(jīng)驗繼承工 作，培養(yǎng)?？茖W術繼承人。4. 5.1有本?？茖W術經(jīng)驗繼承工作計劃和措施，有明確的 名老中醫(yī)學術繼承人。查閱相關資料，并現(xiàn)場考核學術繼 承人。未開展名老中醫(yī)學術經(jīng)驗繼承工作，不得分； 無工作計劃和措施，扣分；學術繼承人不明確， 扣分。4. 5. 2專科學術繼承人掌握名老中醫(yī)學術經(jīng)驗。學術繼承人未掌握本專科名老中醫(yī)學術經(jīng)驗， 扣分；掌握不全面，酌情扣分（最少扣分，

11、 最多扣 分）；未能提供原始跟師記錄、論文 等相關學術繼承工作材料，扣分。4. 5. 3老中醫(yī)的學術思想及實踐經(jīng)驗在?？婆R床科研中得 到應用。查閱相關資料，檢查代表性病歷2份不能提供應用本專業(yè)有代表性的老中醫(yī)的學術 思想及實踐經(jīng)驗應用證據(jù)者，扣 分：未在病 歷中表達，每份扣分。4. 5. 4開展本專科領域文獻記載的診療方法挖掘、整理與 應用。查閱相關資料未開展挖掘、整理工作，不得分；整理的診療 方法未應用，扣分。4. 5. 5對民間具有價值的方藥及特色療法、診療經(jīng)驗和方 法進行收集、整理。瓷閱相關資料未開展收集與整理工作，不得分。4. 6開展?？圃\療技術及特色療 法，研制和使用?？浦兴幹苿?.

12、 6.1每個?？浦辽儆?項專科技術及特色療法操作規(guī)范。查閱相關資料，現(xiàn)場訪談與考核2名醫(yī)師操作規(guī)范每少一項，扣分：操作規(guī)范不具體， 每項扣分。4. 6. 2醫(yī)師熟練掌握本專科技術及特色療法。考核不合格，每人扣分。4. 6. 3每個?？婆R床應用的專科中藥制劑品種23種。查閱相關資料，病歷檢查少于3個品種，每少一個品種，扣 分。4. 6. 4制訂專科中藥制劑研究計劃并實施。無計劃不得分，未實施扣分。4. 7建立重點?？蒲芯渴液蛯？菩?息庫，開展提高中醫(yī)臨床療效的專 科研究工作。4. 7.1建立重點?？蒲芯渴遥⒂胸撠熑伺c相應專兼職研 究隊伍。查閱相關文件資料，現(xiàn)場考查無研究室，不得分；無專兼職研究

13、隊伍，扣 分。4. 7. 2研究室有臨床研究規(guī)劃與年度計劃，開展以提高重 點病種中醫(yī)臨床療效為核心的文獻整理與臨床研究工作。無規(guī)劃與年度計劃，不得分；未開展相關文獻 整理與臨床研究工作，扣分。4. 7. 3有2-3個穩(wěn)定的提高中醫(yī)臨床療效的研究方向，不 斷深化臨床研究。研究方向與提高中醫(yī)臨床療效結合不緊密，扣 分；研究方向不穩(wěn)定，扣分。第五章中藥藥事管理評價指標評價方法評分細那么分值5. 1醫(yī)院中藥藥事管理匚作符 合要求。建立與完善中藥藥事相關制度。查閱相關材料。無中藥藥事相關制度，不得分；藥事管理制度不健全，扣分5.1. 2醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督、 評價和指導，合理遴選醫(yī)

14、療機構內使用的中藥。查閱工作記錄。未定期（每年至少2次）對臨床使用中藥進 行監(jiān)督、評價和指導，不得分。5. 2中藥房設置到達醫(yī)院中藥 房基本標準。5.2. 1設有中藥飲片庫房、中藥飲片調劑室、中成藥庫房、 中成藥調劑室、周轉庫、中藥煎藥室。實地考查。每少設置1個部門（組），扣分。5. 2. 2中藥房應當遠離各種污染源，有有效的通風、除塵 以及消防等設施。中藥房離各種污染源較近，扣 分；缺少有效的通風設施，扣 分；缺少除塵設施，扣分；缺少消防設施，扣分。5. 2. 3中藥飲片調劑室面積，不低于100平方米；中成藥 調劑室面積，不低于60平方米。中藥房、中成藥房、中 藥飲片調劑室面枳應當與醫(yī)院的規(guī)

15、模和業(yè)務需求相適應。中藥飲片調劑室面積低于100平方米，扣分； 中成藥調劑室面積低于60平方米，扣 分； 中藥房、中成藥房、中藥飲片調劑室面積與 醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求不相適應，每項扣 分。5. 2. 4中藥房的設備（器具）應當與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需 求相適應。與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求不相適應，酌情扣 分。5. 2. 5中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務相適應。查閱本年度人事檔案及相關證明 材料，并實地考查。中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務不相適 應，扣分。5. 2. 6中藥房主任或副主任中，應當有副主任中藥師以上 專業(yè)技術職務任職資格的人員。查閱本年度人事檔案及相關證明 材料。不符合要求，不得分。5

16、. 2. 7中藥飲片質量驗收負責人應為具有中級以上專業(yè)技 術職務任職資格和中藥飲片鑒別經(jīng)驗的人員或具有豐富 中藥飲片鑒別經(jīng)驗的老藥工。中藥飲片調劑狂核人員應具 有主管中藥師以上專業(yè)技術職務任職資格（小包裝飲片的 復核人員由中藥師以上人員專業(yè)技術職務任職資格擔任）。煎藥室負責人應為具有中藥師以上專業(yè)技術職務任 職資格的人員，煎藥人員須為中藥學專業(yè)人員或經(jīng)培訓取 得相應資格的人員。查閱本年度人事檔案及相關證明 材料。不符合要求，每人扣分。5. 2. 8有以中藥內容為主的在職教育培訓制度，計劃并組 織實施。查閱相關材料無培訓制度和計劃，不得分；有培訓計劃， 未實施，扣分。5. 3嚴格執(zhí)行中藥飲片管理

17、 規(guī)范。5.3. 1建立中藥飲片采購制度，進貨渠道符合相關規(guī)定， 供應商資質齊全并對其定期評估。查閱中藥飲片采購制度、供方資 質檔案、中藥入庫清單、評估記 錄等材料.無中藥采購制度或進貨渠道不符合要求或有 偽、劣藥品及明令禁止購銷的產(chǎn)品，不得分； 采購制度不完善，扣分。評估記錄不完整， 扣分5. 3. 2中藥飲片驗收制度健全并落實到位，有完整的相關 記錄。查閱上年度中藥飲片采購質量管理制度及進貨質量驗收記錄。無制度或無記錄，不得分；制度不完善，記 錄不完整，扣分。5. 3. 3中藥飲片儲存管理規(guī)范，有保證質量的管理制度和查閱醫(yī)院儲存管理制度，現(xiàn)場檢中藥飲片有變質、霉變、生蟲、串藥等現(xiàn)象設施條件

18、，做到定期養(yǎng)護。查。或無管理規(guī)范、制度，不得分；設施條件不完善，扣分。養(yǎng)護記錄不完整，扣 分。5. 3. 4毒性飲片、按麻醉藥品管理的飲片管理符合國家的 相關法律法規(guī)。實地考查，查閱相關資料。從未資質供應商采購該類中藥，不得分；未實行雙人雙鎖，扣 分；賬物不符，扣 分。5. 3. 5建立中藥飲片處方調劑制度和操作規(guī)范，嚴格處方 的審核和調劑復核，調劑復核率100%,每劑重量誤差應在 5%以內。查閱中藥飲片調劑制度、處方并現(xiàn)場考核。無飲片調劑制度，扣分；抽查一日的中藥 飲片處方，1張未按規(guī)定審核或無復核簽字， 扣分（最多扣分）；抽杳調劑后的中藥飲 片20劑，重量誤差劑不符合要求，扣 分（最多扣分

19、）。5. 3. 6具備受患者委托，按醫(yī)師處方（一人一方）應用中 藥傳統(tǒng)工藝（膏方、丸劑等）進行加工等服務的能力。實地考查并查閱相關資料。設備不齊全，不具備能力，不得分。5. 4按要求積極使用小包裝中 藥飲片。5. 4.1按要求使用小包裝中藥飲片。查閱小包裝中藥飲片購貨記錄、 入庫清單等材料并實地考查。小包裝中藥飲片少于300種，不得分；有小包裝中藥飲片，但臨床未使用，扣分。5. 4. 2小包裝中藥飲片的色標和規(guī)格符合相關要求。實地考查。小包裝中藥飲片色標和規(guī)格不符合要求，每 發(fā)現(xiàn)一種，扣分。5. 5嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構中藥 煎藥室管理規(guī)范。5. 5. 1有與本單位實際情況相適應的煎藥室工作制度和相

20、 關設備的標準化操作程序，嚴格煎藥的質量控制、監(jiān)測工 作。查閱相關資料，實地考查。無工作制度和相關設備的標準化操作程序或 未開展質量控制、監(jiān)測工作，不得分：質量 控制、監(jiān)測工作不到位，酌情扣分（最少扣 分，最多扣分）。5. 5. 2煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設備設施和輔助 用具，流程合理。布局不合理，扣分；流程不合理，扣分； 設施設備和輔助用具配備不完善，扣分，（每 項最少扣分，最多扣分）。消毒記錄不完 整，扣分。5. 5. 3煎藥室應當定期消毒。煎藥設備設施、容器使用前 應確保清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。無制度或無記錄，不得分；記錄不完整或不 定期消毒清潔，扣分。5. 5. 4煎藥室

21、面積與本單位的業(yè)務規(guī)模（煎藥廠作量）相 適應。煎藥室面積與本單位的業(yè)務規(guī)模（煎藥工作 量）不相適應，酌情扣分（最少扣 分，最多 扣分）。5. 5. 5煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求。待煎藥物 先行浸泡時間不少于30分鐘，每劑藥一般煎煮2次，煎 煮時間根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功效確定。凡注明有 先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫(yī)囑操作。無操作記錄，不得分；記錄不完整，扣分； 煎藥操作方法每1處不符合要求，扣分。5. 5. 6能提供中藥急煎服務。查閱相關記錄。不能提供急煎服務或急煎不能在2小時內完 成，不得分。5. 6嚴格執(zhí)行關于中藥飲片處方用名和調劑給付有關問題的通知,現(xiàn)場抽查10種中藥

22、飲片的調劑、 給付（查閱相關資料，現(xiàn)場訪談 醫(yī)師和藥房人員）。中藥飲片調劑、給付不符合規(guī)定，每1種扣 分。5. 7加強醫(yī)療機構中藥制劑管 理。5.7. 1中藥制劑的配制管理規(guī)范，委托加工的制劑須經(jīng)相 應部門批準，按照相關的規(guī)定執(zhí)行。實地考杳，查閱制劑配置管理記 錄，及委托加工文件。無配制記錄或有委托加工但委托加工批件不符合規(guī)定，不得分；配制記錄不完善，扣 分。5. 7. 2中藥制劑調劑使用符合相關規(guī)定。查閱相關資料。不符合規(guī)定，不得分。5. 8加強臨床藥學的建設與管理，促進平安與合理用藥。5. 8. 1每100張床位配備臨床藥師0. 6個，開展中藥臨床應用評價，提供中藥咨詢服務，促進中藥合理使

23、用。實地考查，查閱相關資料。藥師數(shù)量配備缺乏，每少1人，扣 分。無中藥咨詢窗口或工作臺，扣分；無咨詢 記錄，扣分。5. 8. 2建立中藥平安性監(jiān)測管理和藥品不良反響事件報告查閱相關資料并抽查3份病歷。無制度，不得分；未按照規(guī)定上報不良反響，制度，按規(guī)定報告中藥不良反響。每1例扣分。5. 8. 3定期開展中藥處方評價工作，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑） 開具、抄錄、審核、調配、核發(fā)、用藥交代等行為。查看相關材料。未開展評價工作，不得分；評價工作不到位， 扣分；評價結果未公布，扣分。5. 8. 4對患者開展中藥及中藥合理用藥知識宣傳與教育。查看相關材料。未開展宣傳與教育，不得分。第六章中醫(yī)護理評價指標評價方

24、法評分細那么分值6. 1參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指 南（試行）開展中醫(yī)護理工作。制定落實指南的計劃與具體措施（可表達 在醫(yī)院年度工作計劃中）。杳閱相關資料并抽查項措施的 落實情況。無相關計劃和措施，不得分；措施未落實， 扣分。6. 1. 2明確護理管理部門的職能和護理管理人員的 職責。查閱相關資料。護理管理部門的職能不明確，扣分；主管院 長（專職副院長）、護理部主任（總護士長）、 科護士長、護士長的職責不明確，每人扣 分。6. 1.3病區(qū)實有床位數(shù)與在閔護士人數(shù)的比例不低于 1： 0. 4實地考核，并檢查近3個月護理 人員排班表。病區(qū)床位數(shù)與在崗護士人數(shù)的比例低于1:0.4,不得分。6. 1.

25、4制定中醫(yī)藥知識與技能的培訓讓劃，表達不同 層次人員的培訓內容與學時要求，定期考核，措施 到位。查閱培訓計劃及中級、初級護士 技術檔案各3份。無計劃或計劃中未表達中醫(yī)內容，不得分； 計劃未落實或原始資料記錄不全面，每份技 術檔案扣分；培訓內容與學時不符合要 求，每份技術檔案扣分.6. 1. 5積極開展中醫(yī)護理技術和操作，科室開展中醫(yī) 護理技術工程不少于2項。抽查3個科室，查閱相關資料并 實地考查。未開展中醫(yī)護理技術和操作，不得分；科室 開展中醫(yī)護理技術工程少于2項，每科扣 分。6.1. 6開展中醫(yī)特色護理質量評價工作。查閱評審前2年相關材料。未開展，不得分；工作不到位，記錄不全面 扣分，最少扣

26、分，最多扣分。6. 1. 7建立突出中醫(yī)特色的護理查房、護理會診及護 理病例討論制度。查閱評審前2年相關材料。無制度，不得分；未表達中醫(yī)特色扣分；記錄不完善，扣 分。6. 1.8建立護理與醫(yī)務、藥劑、后勤等相關部門的協(xié) 調機制。查閱相關資料。無協(xié)調機制，不得分；協(xié)調機制落實不到位， 扣分。6. 2執(zhí)行中醫(yī)護理常規(guī)技術操作規(guī) 程，積極開展辨證施護。6. 2.1每個病區(qū)有專科（專?。┑闹嗅t(yī)護理常規(guī)不少 于3個。現(xiàn)場抽查3個病區(qū)的相關材料不符合要求，每個病區(qū)扣 分。6. 2. 2實施中醫(yī)護理常規(guī)并積極開展?？疲▽２。┲?醫(yī)特色護理，提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指 導。抽杳3個病區(qū)，每個病區(qū)抽查3

27、個病種，查閱相關資料并實地考 查、訪談患者。無常規(guī)、未實施中醫(yī)護理常規(guī)或未開展專科（專?。┲嗅t(yī)特色護理，每個病種扣分；未 提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導，每 個病區(qū)扣分。6. 2. 3在“入院評估、出院指導”記錄中，表達辨證 施護內容。查閱10份相關記錄。未表達，每份扣分。6. 3護士掌握本科常見病的中醫(yī)護 理常規(guī)和中醫(yī)護理基本操作，能夠 提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康 指導。6. 3.1護士掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)。抽查5名護士現(xiàn)場考核（含1名 護士長，原那么上每個病區(qū)1人， 共5個病區(qū)）不掌握，不得分；掌握不全面，每人最少扣 分，最多扣分。6. 3. 2護士掌握中醫(yī)護理技術操作。按

28、照護理操作百分制打分表進行打分，每項 操作得分90-95分，每人扣 分；85-89分， 每人扣 分；低于85分，每人扣 分。6. 3. 3護士能提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導。未提供不得分，康復和健康指導未表達中醫(yī)特色扣分，（最多扣分，最少扣分）。第七章文化建設評價指標評價方法評分細那么分值7. 1醫(yī)院重視中醫(yī)院文化建設。貫徹執(zhí)行關于加強中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建 設的指導意見及中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設指南 等相關文件要求。杳閱貫徹落實文件的會議記錄無相關會議記錄，不得分。7.1. 2制定醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設方案并組織實施。查閱相關材料，并抽查2項措施 的落實情況。未制定實施方案，不得分；措施未落實

29、，每 項扣分。7. 2醫(yī)院價值觀念體系表達中醫(yī)藥 文化。7. 2.1醫(yī)院宗旨充分表達中醫(yī)藥文化的價值觀念。查閱相關資料并實地考查。無醫(yī)院宗旨或未表達，不得分；表達不充分， 扣分；正在征集或制定過程中，酌情扣分。7. 2. 2醫(yī)院開展戰(zhàn)略表達開展中醫(yī)藥事業(yè)，提供中 醫(yī)藥服務的總體定位。無開展戰(zhàn)略或未表達，不得分；表達不充分， 扣分；正在征集或制定過程中，酌情扣分。7. 2. 3院歌表達中醫(yī)醫(yī)院的宗旨。無院歌或未表達，不得分；表達不充分，扣 分；正在征集或制定過程中，酌情扣分。7. 2. 4院訓表達中醫(yī)醫(yī)院的宗旨。無院訓或未表達，不得分；表達不充分，扣 分；正在征集或制定過程中，酌情扣分。7. 3

30、建立并不斷完善行為規(guī)范體系， 形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務文 化和管理文化。7.3. 1醫(yī)院員工診療行為規(guī)范，表達中醫(yī)理念和思 維?，F(xiàn)場考核3名醫(yī)師。診療行為不規(guī)范，每人扣分；診療行為未 表達中醫(yī)藥理論和技術方法的運用，每人扣 分。7. 3. 2醫(yī)院員工言語儀表規(guī)范。現(xiàn)場考核3名員工（含1名窗口 服務人員，1名醫(yī)技人員，1名門 診服務臺人員）。醫(yī)院員工言語儀表不規(guī)范，每人扣 分。L3醫(yī)院管理體系中建立引導發(fā)揮 中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療 效的考核和獎懲激勵制度，科室綜 合考核目標中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu) 勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指 標。1. 3.1醫(yī)院制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨 床

31、療效的鼓勵和考核制度。查閱相關制度、工作記錄等資料 并訪談有關人員。未制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床 療效的鼓勵和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系統(tǒng)，分散在各種相關制度中）， 扣分：已制定，未實施，扣分?？剖揖C合考核目標中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢 和提高中醫(yī)臨床療效的相關指標?？剖揖C合考核目標中無中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提 高中醫(yī)臨床療效指標，不得分；已建立，未實 施，扣分。1. 3. 3醫(yī)院實行績效工資管理，將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu) 勢和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結果在科室分配 方案中表達。未實行績效工資或考核結果未表達在科室分 配方案中，不得分。1. 4積極開展中醫(yī)對口支援工作， 并制定鼓勵措

32、施。1. 4.1將對口支援縣中醫(yī)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和支援社 區(qū)衛(wèi)生服務機構的中醫(yī)藥工作納入院長目標責任制 與醫(yī)院年度工作計劃，并有相關鼓勵措施。查閱醫(yī)院年度工作計劃、對口支 援協(xié)議書等相關材料。未納入院長目標責任制，扣 分；未納入醫(yī)院 年度工作計劃，扣分：無確定的對口支援單 位，扣分；無鼓勵措施，扣分。1.4. 2開展中醫(yī)適宜技術推廣、人員交流等中醫(yī)對口 支援工作。查閱相關資料并訪談有關人員。未開展中醫(yī)對口支援工作，不得分。未開展中 醫(yī)適宜技術推廣工作，扣 分（是中醫(yī)適宜技 術推廣基地但未開展適宜技術推廣工作的，扣 分）；未開展人員交流工作，扣 分；工作不到位，酌情扣分。1. 5認真組織實施中醫(yī)

33、藥特色優(yōu)勢 建設相關工程。按照工程建設方案制定工程實施計劃。查閱工程實施計劃。無工程實施計劃，不得分。按照工程要求開展設備購置、人員進修等相關 工作。查閱相關資料。工程未實施，不得分；未按照工程要求開展工 作，每一項未到達要求，扣分。到達工程預期建設目標，業(yè)務水平或工作量得 到提高。查閱相關資料和記錄。未到達工程預期建設目標或業(yè)務水平、工作量 未提高，酌情扣分。7. 3. 3具有表達中醫(yī)藥文化的特定禮儀。查閱相關資料。無特定禮儀，不得分。7. 3. 4制定表達中醫(yī)醫(yī)院特點的規(guī)章制度和員工 手冊并開展培訓。查閱相關資料。未制定相關規(guī)章制度和員工手冊，不得 分；未表達中醫(yī)醫(yī)院特點，扣分；未開展培

34、訓，扣分。7. 3. 5編寫表達中國傳統(tǒng)文化核心價值觀念的讀本， 并開展培訓。查閱相關資料。未編寫讀本，不得分；未開展培訓，!|分。7.4參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象范例， 開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設。7. 4. 1庭院建設表達中醫(yī)藥文化。實地考查。庭院建設未表達中醫(yī)藥文化，扣分。7. 4. 2門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥 知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術語，并與所在科室的 中醫(yī)藥特色相結合。未宣傳中醫(yī)藥知識，每個區(qū)域扣分；未使 用中醫(yī)病名或中醫(yī)術語，每個區(qū)域扣分； 局部有或未與科室中醫(yī)藥特色相結合，酌情 扣分。7. 4. 3中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關知識。未宣傳中醫(yī)藥知識，扣分。第八章預防保健評

35、價指標評價方法評分細那么分值8. 1為開展中醫(yī)預防保健服務提供 支撐。8.1. 1醫(yī)院的中長期開展規(guī)劃和年度工作計劃中有 開展中醫(yī)預防保健服務的內容，有明確的開展目標。查閱相關資料。|醫(yī)院的中長期開展規(guī)劃和年度工作計劃中無 開展中醫(yī)預防保健服務的內容，不得分；發(fā) 展目標不明確，扣分。8.1. 2醫(yī)院制定開展中醫(yī)預防保健服務的工作計劃， 明確具體措施，并組織實施。杳閱相關資料并抽查兩項措施的 落實情況。醫(yī)院未制定開展中醫(yī)預防保健服務的工作計 劃，不得分：具體措施未落實，每項扣分： 局部落實，酌情扣分。8. 2按照中醫(yī)預防保健服務提供 平臺建設基本規(guī)范（試行），合 理設置和建設中醫(yī)預防保健服務平

36、臺。8. 2.1具有提供中醫(yī)預防保健服務的平臺，健康狀態(tài) 辨識及其風險評估區(qū)域、健康咨詢與指導區(qū)域、健 康干預區(qū)域、輔助區(qū)域等區(qū)域定位明確。查閱相關資料，實地考查。無中醫(yī)預防保健服務提供平臺，不得分；無 明確區(qū)域劃分，扣分；區(qū)域缺乏4個，每少 一個區(qū)域，扣分。8. 2. 2人員配備滿足“治未病”服務功能的需要，專 職醫(yī)護人員不少于6人，中醫(yī)類別人員不低于70%, 其中應當有一名具備副主任以上專業(yè)技術職務任職 資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。查閱本年度人事檔案及相關證明 材料。醫(yī)護人員配備缺乏6人，扣 分；中醫(yī)類別人 員每低于標準1個百分點，扣分；無副主任 專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，扣 分。8. 2.

37、 3設備配置滿足中醫(yī)預防保健服務需要。配置健 康狀態(tài)信息采集、健康狀態(tài)信息管理、健康狀態(tài)辨 識及風險評估、健康咨詢與指導教育、健康干預等 設備。查閱科室設備清單，并實地考杳。未配備健康狀態(tài)信息采集、健康狀態(tài)信息管 理、健康狀態(tài)辨識及風險評估、健康咨詢與 指導教育、健康干預等設備，每少一項，扣 分。8. 2.4建立有關工作制度、服務規(guī)范和技術操作規(guī) 范。查閱相關資料。檢查無工作制度扣分；無服務規(guī)范扣分； 無技術操作規(guī)范扣分；各類制度、規(guī)范不全， 酌情扣分。8. 3按照中醫(yī)特色健康保障-服務 模式服務基本規(guī)范（試行）規(guī)范 提供中醫(yī)預防保健服務。8. 3. 1提供規(guī)范化中醫(yī)預防保健服務，服務流程合

38、理。查閱上一年度相關材料，實地考查。未提供服務，不得分：流程不合理，扣分； 不能提供原始材料，扣分。8. 3. 2建立健康管理數(shù)據(jù)庫。未建立數(shù)據(jù)庫，不得分；不能提供原始材料， 扣分。8. 3. 3開展中醫(yī)體檢和評估。未開展中醫(yī)體檢和評估，不得分：中醫(yī)體檢 和評估不到位，酌情扣分。8. 3. 4提供中醫(yī)預防保健干預服務（包括中醫(yī)健康教 育和指導，中醫(yī)技術方法干預等）。未提供中醫(yī)干預服務，不得分；服務不到位， 酌情扣分。8. 3. 5開展中醫(yī)預防保健服務效果評估。（如健康改未開展效果評估工作，不得分；開展不到位，善情況、服務滿意度評價等的資料收集）扣分。8. 4積極應用中醫(yī)預防保健技術， 技術應用

39、符合相關規(guī)范。8. 4.1積極應用中醫(yī)預防保健技術（如膏方、針刺、 灸法、火罐、推拿、帖敷、足療、藥浴、熏蒸、藥 膳、刮熱等）不少于5項。查閱相關資料，實地考查。未開展，不得分；少于5項，每少一項，扣分。8. 4. 2技術應用符合相關規(guī)范。查閱相關資料并實地考查。每項技術應用不規(guī)范，扣分。第二局部綜合服務能力第一章基本要求和醫(yī)院服務一、醫(yī)院設置、功能和任務評審指標評審方法評審細那么分值堅持醫(yī)院公益性，把維護人民 群眾健康權益放在第一位。1.1. 1.1醫(yī)院管理和服務堅持“以病人為中心”，服 務宗旨、管理理念和管理措施表達醫(yī)院公益性，把 維護人民群眾健康權益放在第一位。查閱相關資料，并抽杳2項管

40、理 措施。未表達公益性，不得分。1. 1. 1.2參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門指定 的社會公益工程，開展或舉辦多種形式社會公益性 活動。查閱相關資料。未參加并完成社會公益工程，扣分；未開展 社會公益性活動，扣分。1.1.1. 3承當政府分配的中醫(yī)類別全科醫(yī)師規(guī)范化 培訓等為社區(qū)、農(nóng)村基層培養(yǎng)衛(wèi)生人才指令性任務， 制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保 障。無制度，扣分；工程培養(yǎng)資料（包括學員名 單、授課課件、學時、考核和評價等）不完 整，扣分；無保障措施，扣分。1.1. 2.醫(yī)院功能、任務和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃和所在區(qū)域醫(yī)療機構設置規(guī)劃要求。查閱相關資料。不符合規(guī)劃要求，不得分。1

41、.1. 3醫(yī)院科室設置.、床位、人員配備和設備、設施符合三級中醫(yī)醫(yī)院基本標準。查閱相關資料?？剖以O置.、床位、人員配備和設備、設施每 項不符合要求，不得分。二、醫(yī)院服務持續(xù)改進評審指標評審方法評審細那么分值1.2. 1醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高 工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流 程，縮短平均住院日、縮短患者診 療等候時間具體措施。1.2. 1.1改善診療環(huán)境，就診、住院的環(huán)境清潔、舒 適、平安，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人 的無障礙設施。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住 院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。有保護患者的隱 私設施和管理措施。查閱相關資料，并實地考查。診療環(huán)境不符合要求，每項扣分；無保

42、護患者隱私的管理措施，扣分。1. 2.1. 2開展預約診療服務，提高患者預約就診比 例；開設晚間門診和節(jié)假日門診，建立與掛鉤合作 的基層醫(yī)療機構的預約轉診服務：完善患者入院、 出院、轉科服務管理工作制度和標準；為急診患者 入院制定合理、便捷的收入院制度與程序；危重患 者應先搶救并及時辦理入院手續(xù)。查閱相關資料，并實地考查。未開展預約診療服務，未開設晚間門診和節(jié) 假日門診，未建立預約轉診服務，每項扣 分；無患者入院、出院、轉科服務管理工作 制度和標準，扣分；無急診患者收入院制度 與程序，扣分：未及時搶救危重患者并辦理 入院手續(xù)，扣分。1.2. 1.3醫(yī)院掛號、繳費、取藥、候診秩序良好。實地考查。

43、秩序混亂，每處扣 分。1.2. 1.4評審前3年，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢。查閱相關資料。未呈下降趨勢，扣分。1.2. 2急診綠色通道管理規(guī)范，危 急重癥患者得到及時救治。1.2. 2. 1加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及 時救治急危重癥患者。查閱相關資料，并實地考查。無檢診、分診制度，不得分；首診負責制未 落實，扣分。1. 2. 2. 2實施急診分區(qū)救治、建立住院和手術的急危 重癥的“綠色通道”，建立重點病種的急診服務流未實施急診分區(qū)救治，扣分；未建立“綠色 通道”，扣分：未建立重點病種服務流程與三、應急管理程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先就診后付費。規(guī)范，扣分。1. 2. 2. 3

44、有多部門、多科室的協(xié)調機制，保障多發(fā)傷、 復合傷、疑難病例的搶救治療，有妥善處理特殊人 群、特殊病種、群體性事件患者的工作流程。查閱相關資料。未建立協(xié)調機制，扣分；無妥善處理特殊人 群、特殊病種、群體性事件患者的工作流程， 扣分。1.2. 3維護患者合法權益，加強投 訴管理。1. 2. 3. 1公開醫(yī)療價格收費標準，公示基本醫(yī)療保障 支付工程。查閱相關資料，并實地考查。未公開醫(yī)療價格收費標準，扣分；未公示基 本醫(yī)療保障支付工程，扣分。1. 2. 3. 2建立相關制度，保障患者及其家屬對病情、 診療措施、醫(yī)療風險的知情同意權利和參保患者對 醫(yī)療保障制度支付工程的知情同意權利。尊重患者 的民族風俗

45、習慣及宗教信仰。查閱相關資料。無制度，不得分；制度不完善，扣分。1.2. 3. 3實行“首訴負責制”，設立專門部門，公布投訴地點及方式，加強投訴管理，及時處理患 者投訴。查閱相關資料，并實地考查。無專門部門，扣分；未公布投訴地點及方式， 扣分；無處理患者投訴記錄，扣分。1.2. 4為住院患者提供營養(yǎng)指導、配餐、煎藥等相關服務。實地考查。不能提供相關服務，每項扣分。評審指標評審方法評審細那么分值根據(jù)中華人民共和國傳染 病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結 分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管 理原因導致傳染病播散。查閱相關資料。無專門部門負責傳染病管理工作，扣

46、分；未定期監(jiān)督檢查、總結分析，扣分：門診、住院診療信息登記不完整，扣分。應急條例等相關法律法規(guī)承當傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等 任務。1. 3. 1. 2有對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助 的相關制度和保障措施。無制度和保障措施，不得分。1.3. 2遵守國家法律、法規(guī)，嚴格 執(zhí)行各級政府制定的應急預案，認 真執(zhí)行關于在衛(wèi)生應急I：作中充 分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的通知要求， 承當突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救 援任務和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件 防控工作。1. 3. 2. 1醫(yī)院明確在應對突發(fā)事件中應發(fā)揮的功能 和承當?shù)娜蝿?，能承當突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和 防控工作。查看相關資料。應對突發(fā)事件中應發(fā)揮的功能

47、和承當?shù)娜蝿?不明確，扣 分：參與突發(fā)事件醫(yī)療救援 和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的資料不完 整，扣分。1. 3. 2. 2有主管職能部門負責應急管理工作，相關人 員熟悉應急預案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。醫(yī)院總值班 有應急管理的明確職責和流程。有各部門、各科室 負責人在應急工作中的具體職責與任務。相關人員 知曉本部門、本崗位的履職要求。查看相關資料，并訪談3名相關 人員（含1名主管職能部門負責 人、1名科室負責人和1名相關人 員）。無主管職能部門負責應急管理工作，扣分； 醫(yī)院總值班無明確職責和流程，扣分；無各 部門、各科室負責人具體職責與任務，扣分； 不知曉相關流程或職責，每人扣分。1.3. 3加強領導

48、，成立醫(yī)院應急工 作領導小組，建立應急隊伍，落實 責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管 理的機制。1. 3. 3.1有醫(yī)院應急工作領導小組，負責醫(yī)院應急管 理。院長是醫(yī)院應急管理的第一責任人。查閱相關資料。無應急工作領導小組，不得分；院長不是第一責任人，扣分；1.3. 3. 2有院內、外和院內各部門、各科室間的協(xié)調 機制，有明確的協(xié)調部門和協(xié)調人。無協(xié)調機制、部門和人員，每項扣分。1.3. 3. 3有應急隊伍，人員構成合理，職責明確。建 立以中醫(yī)藥專家為主的應急技術專家隊伍。無應急隊伍，不得分；人員構成不合理，職 責不明確，扣 分；未建立以中醫(yī)藥專家 為主的應急技術專家隊伍，不得分。1. 3.4明確

49、醫(yī)院需要應對的主要突 發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應急指揮 系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，1. 3. 4. 1醫(yī)院有完善的應急指揮系統(tǒng)，各類應急預案 完善，有完備的應急響應機制。查閱相關資料。無應急指揮系統(tǒng)或無應急預案，不得分；應 急響應機制不完備，扣分。提高快速反響能力。1. 3. 4. 2有信息報告和信息發(fā)布相關制度。無制度，不得分。1.3. 5開展應急培訓和演練，提高 各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院 的整體應急能力。1. 3. 5. 1醫(yī)院有應急培訓及考核計劃，定期對各級各 類人員進行培訓并組織考核。查閱相關資料。無培訓及考核計劃，扣分；未開展培訓，不 得分；未考核，扣分。L 3. 5. 2醫(yī)

50、院每年開展各類突發(fā)事件的總體預案和 專項預案應急演練、重大突發(fā)事件醫(yī)院內、外聯(lián)合 應急演練、突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等的綜合演練。醫(yī)院應急演練不符合要求，每項扣分。1.3. 5.3相關人員掌握主要應急技能和防災技能。抽查3名醫(yī)務人員。不掌握主要應急技能和防災技能，扣分。第二章患者平安評價指標評價方法評分細那么分值2. 1確立查對制度，識別患者身份。對就診患者實行唯一標識管理（醫(yī)保卡、新 型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼等）。查閱相關資料，抽查5份病歷。未制定患者身份標識制度，不得分；病歷信 息不準確，每份病歷扣分。2. 1.2執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、 年齡兩項等工程核對患者身份，確保對

51、正確的患者 實施正確的操作。查閱相關資料，抽查3名醫(yī)護人 員。無查對制度，不得分：未使用兩項工程核對 患者身份，每人扣分。2. 1.3完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、 產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全 轉科交接登記制度。查閱相關資料。無轉科交接登記制度或無交接程序和身份識 別措施，不得分；無交接記錄，不得分；記 錄不完整，扣分。2. 1.4使用“腕帶”作為識別患者身份標識。抽查2名患者（ICU、新生兒科（室），手術室、急診室等）未使用“腕帶”，每人扣分。2. 2確立手術平安核杳制度。2. 2. 1建立手術平安核查、風險評估制度與工作流杳閱相關資料，抽查5份“三步未制定手術

52、平安、風險評估制度與工作流程，程。平安核查”記錄。不得分；記錄不完整，每份扣 分。2. 2. 2建立手術部位識別標示制度與工作流程，對 涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、 多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位有 規(guī)范統(tǒng)一的標記，對標記方法、標記顏色、標記實 施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。查閱相關資料，訪談2名手術醫(yī) 生。未制定相關制度與工作流程，不得分；無規(guī) 范、統(tǒng)一的標記或無規(guī)定，不得分；醫(yī)生不了解相關制度和流程，每人扣分。2. 3建立臨床“危急值”和主動 報告醫(yī)療平安（不良）事件制度。2. 3.1建立“危急值”報告制度與工作流程，醫(yī)技 部門有“危急值”工程表，相關人員熟

53、悉并遵循上 述制度和工作流程。杳閱相關資料，訪談1名醫(yī)技人員，1名醫(yī)師，1名護士。無制度與工作流程，不得分；無醫(yī)院“危急 值”工程表，不得分；未定期（每年至少一 次）對“危急值”報告制度的有效性進行評 估，扣分；不熟悉相關制度和工作流程， 每人扣分。2. 3. 2嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與工作流程， 接獲危急值報告的醫(yī)護人員應記錄患者識別信息、 危急值內容和報告者的信息，復核確認無誤后，及 時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄，醫(yī)師接獲 危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。信息系統(tǒng) 能自動識別、提示危急值。抽查5項“危急值”處理記錄， 并現(xiàn)場考查。“危急值”處理記錄不符合要求，每1項， 扣 分

54、；信息系統(tǒng)不符合要求，扣分。2. 3. 3建立主動報告醫(yī)療平安（不良）事件與除患 缺陷的制度和工作流程。查閱相關資料，現(xiàn)場訪談2名醫(yī) 師。無制度和工作流程，不得分；不熟悉相關制 度和工作流程，每人扣分。2. 4防范與減少患者跌倒、墜床等 意外事件和壓瘡發(fā)生。2. 4.1制定患者跌倒、墜床管理的相關制度、預案 和處理流程及報告制度。查閱相關資料。無制度、預案及處理流程，不得分。2. 4. 2制定壓瘡風險相關制度、預案和處理流程， 實施預防壓瘡的有效護理措施。查閱相關資料，現(xiàn)場訪談2名護士。無制度、預案和工作流程，不得分；不了解 相關護理措施，每人扣分。第三章醫(yī)療質量一、醫(yī)療質量管理組織與制度評價

55、指標評價方法評分細那么分值3. 1.1合理設置醫(yī)院質量管理組織，定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題，記錄質量管理 活動過程，為院長決策提供支持。查閱相關資料。醫(yī)療質量與平安管理委員會、倫理委員會、 藥事管理與藥物治療學委員會、醫(yī)院感染管 理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員 會、護理質量管理委員會，每少1個，扣 分； 質量管理委員會無工作記錄，每個扣分。3.1. 2有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質量管理責任體系，院長為醫(yī)療質量管理第責任人，科主 任全面負責科室醫(yī)療質量管理工作。查閱相關資料未建立醫(yī)院質量管理責任體系，不得分；院 氏非醫(yī)療質量管理第一責任人，扣分；科室 未成立以科主任為負責人的質量管理小組，

56、扣分。3. 1.3醫(yī)療、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質量管理與醫(yī)療平安管理和持續(xù)改 進方案，承當指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理工作。查閱相關資料。無醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案，每部 門扣分；未建立質控配套制度、考核標準、 考核方法、質量指標等，每部門扣分；管 理實施記錄不完善，每部門扣 分。3. 1.4建立專門的質量管理部門，負責對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質量實行監(jiān)管，并建立 多部門質量管理協(xié)調機制。查閱相關資料。無專門的質量管理部門，不得分；檢查、評 價、監(jiān)督不到位，扣 分；未建立多部門 質量管理協(xié)調機制，扣 分。第二章隊伍建設評價指標評價方法評分細那么分值2.1.嚴格執(zhí)行關于中醫(yī)

57、醫(yī)院突 出中醫(yī)藥特色優(yōu)勢加強人員配 備的通知等相關要求。2. 1. 1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī) 師比例260%未達標，本年度不得招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè) 醫(yī)師。查閱上一年度和本年度人事檔案 及相關證明材料。每低于標準1個百分點，扣 分。未達標，但 本年度招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，扣分。2. 1. 2中藥專業(yè)技術人員占藥學專業(yè)技術人員的比例 260%。每低于標準1個百分點，扣 分。2.1. 3護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓 （培訓時間2100學時）的比例270%。每低于標準1個百分點，扣 分。2. 1.4每個臨床科室中（口腔科、麻醉科除外），中醫(yī) 類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總人數(shù)

58、比例260機臨床科室應 符合科室建設與管理指南的相關要求。每1個臨床科室不符合要求，扣分。2. 1. 5院級領導中中醫(yī)藥專業(yè)技術人員的比例應260%。每低于標準10個百分點，扣分。2. 1.6醫(yī)院主要負責人、業(yè)務管理領導和醫(yī)務、護理、 藥劑、教學、科研部門的主要負貨人要經(jīng)過中醫(yī)藥政策、 中醫(yī)藥知識和管理知識的系統(tǒng)培訓。查閱上年度人事檔案及相關證明 材料。現(xiàn)場訪談院領導和相關部門 負責人對中醫(yī)藥政策、規(guī)章制度等 的了解程度。每1人不符合要求，扣 分；局部符合，酌情 扣分（每人最少扣分，最多扣 分）。2. 1.7醫(yī)院醫(yī)務、護理、科研、教育等主要職能部門負 責人（包括正、副職負責人）中，中醫(yī)藥專業(yè)技

59、術人員 的比例應不低于60%o查閱上年度人事檔案及相關證明 材料。每低于標準5個百分點，扣 分。2. 1. 8臨床科室負責人具有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或系 統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓兩年以上的比例260心每低于標準1個百分點，扣 分。2. 1.9臨床科室負責人（口腔科、麻醉科除外）中應有 具備高級中醫(yī)專業(yè)技術職務任職資格、從事相關專業(yè)工臨床科室負責人中應有具備高級中醫(yī)專業(yè)技術職務任職資格、從事相關專業(yè)工作10年以作10年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過西學中培訓的 臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。臨床科室科主任應符合科室建設與管理指南的相關要求。上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，每個科室不符合要求，扣 分。每1個科室科主任不符合要

60、求， 扣分。2. 2建立符合國家規(guī)定的中醫(yī)藥專業(yè)技術人員資質認定、聘用、考核、評價管理規(guī)范，對 其他衛(wèi)生專業(yè)技術人員的考核、評價有中醫(yī)藥的內容和要求，建有專業(yè)技術檔案。查閱相關資料，抽查3名員工的人 事檔案。未制定中醫(yī)藥專業(yè)技術人員管理規(guī)范，不得 分；未建立專業(yè)技術檔案，扣分；對其他衛(wèi) 生專業(yè)技術人員考核、評價無中醫(yī)藥的內容和 要求或未建立專業(yè)技術檔案，每人扣分。2. 3制定中醫(yī)藥人員隊伍建設規(guī)劃和計劃,并認真組織實施。2. 3. 1制定中醫(yī)藥人員隊伍建設規(guī)劃或在醫(yī)院中長期規(guī) 劃中有相關內容。查閱相關資料并抽查1項措施的 落實情況。無人員隊伍建設規(guī)劃或醫(yī)院中長期規(guī)劃中無 相關內容，不得分；措施