氣管導(dǎo)管拔除的專家共識(shí)

1、氣管導(dǎo)管拔除的專家共識(shí)馬武華，倉(cāng)靜，鄧小明，左明章（共同負(fù)責(zé)人），田鳴（共同負(fù)責(zé)人），張加強(qiáng)（執(zhí)筆人），易杰，姜虹，倪新莉，薛富善，魏新川氣管拔管主要包括四個(gè)階段：初步計(jì)劃；拔管準(zhǔn)備；實(shí)施拔管；拔管后處理（圖1）。圖1氣管導(dǎo)管拔除的四個(gè)階段 一、初步計(jì)劃初步氣管拔管計(jì)劃應(yīng)該在麻醉誘導(dǎo)前制定，并于拔管前時(shí)刻保持關(guān)注。該計(jì)劃包括對(duì)氣道及其危險(xiǎn)因素的評(píng)估。大體上氣管拔管可以粗略分為“低風(fēng)險(xiǎn)和 “高風(fēng)險(xiǎn)”兩大類。1、氣管拔管危險(xiǎn)因素的評(píng)估（1）氣道危險(xiǎn)因素A、困難氣道：包括誘導(dǎo)期間已預(yù)料的和未預(yù)料的困難氣道，如病態(tài)肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等。B、圍手術(shù)期氣道惡化：例如，解剖結(jié)構(gòu)的改變、出血、血腫

2、、手術(shù)或創(chuàng)傷導(dǎo)致的水腫以及其他非手術(shù)因素導(dǎo)致的氣道惡化?？谇活M面外科手術(shù)、頭頸部手術(shù)、 及其他原因?qū)е路嗡[或呼吸道痙攣等。C、氣道操作受限制：術(shù)后因?yàn)楦鞣N固定裝置導(dǎo)致氣道操作困難或無(wú)法進(jìn)行，如與外科共用氣道、下頜骨金屬絲固定、植入物固定、頭部或頸部活動(dòng)受限等。（2）肌松殘余：術(shù)中使用肌肉松弛藥物的患者，術(shù)后肌松殘余發(fā)生率為2%64%。（3）手術(shù)的特殊要求：部分手術(shù)要求患者平穩(wěn)蘇醒，避免嗆咳和躁動(dòng)。（4）人為因素：工具準(zhǔn)備不充分、缺乏經(jīng)驗(yàn)以及與患者溝通障礙等。（5）手術(shù)并發(fā)癥：腔鏡手術(shù)造成高碳酸血癥或全身廣泛性皮下氣腫或肺二氧化碳栓塞。（6）一般危險(xiǎn)因素：患者的整體情況也需要引起關(guān)注，它們可能

3、導(dǎo)致延遲拔管。包括：呼吸功能受損、循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定、神經(jīng)功能受損、低溫或高溫、凝血功 能障礙、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂等。2、拔管的分類：根據(jù)拔管危險(xiǎn)因素的評(píng)估結(jié)果，可將拔管分為“低風(fēng)險(xiǎn)”和“高風(fēng)險(xiǎn)”拔管。（1）“低風(fēng)險(xiǎn)”拔管：指常規(guī)拔管操作，患者的氣道在誘導(dǎo)期間無(wú)特殊，手術(shù)過(guò)程中無(wú)氣道相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)增加，再次氣管插管較容易，患者常規(guī)禁食且不存在一般 危險(xiǎn)因素。（2）“高風(fēng)險(xiǎn)“拔管：指患者存在術(shù)前為困難氣道、術(shù)中氣道管理風(fēng)險(xiǎn)增加、術(shù)后再插管受限、飽胃、合并一項(xiàng)或多項(xiàng)拔管危險(xiǎn)因素，拔管后可能需要再次插 管且再次插管困難的情況。二、拔管準(zhǔn)備拔管準(zhǔn)備是檢查并優(yōu)化拔管條件、選擇氣道和全身情況的最佳時(shí)機(jī)，以降低拔管

4、風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥。1、評(píng)價(jià)并優(yōu)化氣道情況手術(shù)結(jié)束拔管前需要重新評(píng)估并優(yōu)化氣道情況，并制定拔管失敗情況下的補(bǔ)救措施以及重新插管計(jì)劃。（1）上呼吸道：拔管后存在呼吸道梗阻的風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)做好相應(yīng)準(zhǔn)備?！案唢L(fēng)險(xiǎn)”拔管患者可以使用普通喉鏡、可視喉鏡、可視插管軟鏡檢查氣道有無(wú)水腫、 出血、血凝塊、外傷或氣道扭曲等。（2）喉：套囊放氣試驗(yàn)可以用來(lái)評(píng)估氣道有無(wú)水腫。以套囊放氣后可聽(tīng)到明顯的漏氣聲為標(biāo)準(zhǔn)，如果合適的導(dǎo)管型號(hào)下聽(tīng)不到漏氣的聲音，常常需要延遲拔 管。（3）下呼吸道：下呼吸道外傷、水腫、感染、氣管軟化以及大量分泌物等可限制拔管實(shí)施。胸片、超聲和可視插管軟鏡有助于評(píng)估喉部、氣管和支氣管的解 剖及胸部病理改

5、變。（4）胃脹氣：胃脹氣可能壓迫膈肌而影響呼吸，在實(shí)施面罩正壓通氣或聲門上通工具正壓通氣時(shí)，建議進(jìn)行經(jīng)鼻或經(jīng)口胃管減壓。2、評(píng)估并優(yōu)化患者的一般情況應(yīng)在患者的氣道保護(hù)性反射完全恢復(fù)后拔管，并拮抗肌肉松弛藥。維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及適當(dāng)?shù)挠行аh(huán)血量，調(diào)節(jié)患者的體溫、電解質(zhì)、酸堿平衡及凝血功能 至正常范圍，提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，防止氣道不良反射的發(fā)生。3、評(píng)估并優(yōu)化拔管的物品準(zhǔn)備.拔管操作與氣管插管具有同樣的風(fēng)險(xiǎn)，所以在拔管時(shí)應(yīng)配置與插管時(shí)相同級(jí)別的設(shè)備及人員。與手術(shù)團(tuán)隊(duì)的充分溝通也是拔管安全的重要保障。三、實(shí)施拔管拔管后的目標(biāo)是保證患者維持有效的通氣，避免氣道刺激。拔管前麻醉醫(yī)生要制定一套方案來(lái)應(yīng)對(duì)

6、拔管失敗的突發(fā)性狀況，確保在最短的時(shí)間內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行 有效通氣或再插管，保證拔管時(shí)的安全。制定方案要依據(jù)手術(shù)、患者情況以及麻醉醫(yī)師的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)綜合考慮。理想的拔管方案是待患者自主呼吸完全恢復(fù)，在 可控、分步且可逆的前提下拔除氣管導(dǎo)管。.1、拔管需要注意的事項(xiàng).所有的拔管操作都應(yīng)該盡量避免干擾肺通氣，保證氧供。（1）氧儲(chǔ)備：拔管前需建立充分的氧儲(chǔ)備，吸入純氧以維持拔管后呼吸暫停時(shí)機(jī)體的氧攝取，同時(shí)可以為進(jìn)一步氣道處理爭(zhēng)取時(shí)間。（2）體位：尚無(wú)證據(jù)表明某一種體位適合所有拔管的患者，目前主要傾向于頭高腳低位（半臥位）和半側(cè)臥位。頭高腳低位尤其適用于肥胖或患有睡眠性呼吸 暫停的患者，左側(cè)臥頭低位常用于未

7、禁食和禁飲的患者。（3）吸引：拔管前必須保證充分吸引分泌物和血液，直視下吸引損傷更輕。（4）肺復(fù)張措施：在吸氣高峰同時(shí)放松氣管導(dǎo)管套囊并隨著發(fā)生的正壓呼氣撥出氣管導(dǎo)管可產(chǎn)生一個(gè)正壓的呼氣，有利于分泌物的排出，并減少喉痙攣和屏氣 的發(fā)生率。（5）牙墊：牙墊可防止麻醉中患者咬閉氣管導(dǎo)管導(dǎo)致氣道梗阻。（6）拔管時(shí)機(jī)：根據(jù)拔管時(shí)機(jī)可將拔管分為清醒和深麻醉下拔管。.2、“低風(fēng)險(xiǎn)”拔管.盡管所有的拔管都有風(fēng)險(xiǎn)，但是對(duì)于那些二次插管非困難的患者，可以選擇常規(guī)拔管?！暗惋L(fēng)險(xiǎn)”患者可選擇清醒（表1）或深麻醉下（表2）拔管。減輕拔管 期應(yīng)激反應(yīng)的方法有：靜脈注射右美托咪定、靜脈或氣管內(nèi)應(yīng)用利多卡因、頭抬高以及與地

8、面呈60。拔管等。表1 “低風(fēng)險(xiǎn)拔管的清醒拔管步驟”1、純氧吸入2、吸引口咽部分泌物，最好在直視下3、置入牙墊4、合適的體位5、拮抗肌松殘余6、保證自主呼吸規(guī)律并達(dá)到足夠的分鐘通氣量7、意識(shí)清醒，能睜眼并遵循指令8、避免頭頸部移動(dòng)9、肺活量正壓通氣膨肺，松套囊拔管10、面罩純氧吸入，確認(rèn)呼吸通暢且充分11、持續(xù)面罩給氧至完全恢復(fù)表2 “低風(fēng)險(xiǎn)”拔管的深麻醉拔管步驟1、無(wú)手術(shù)刺激2、良好鎮(zhèn)痛，無(wú)呼吸抑制3、純氧吸入4、保證足夠麻醉深度5、合適的體位6、吸引口咽部分泌物，最好在直視下7、松套囊，如咳嗽加深麻醉8、正壓通氣下拔出導(dǎo)管9、再次確認(rèn)呼吸通暢且充分10、手法或口（咽）鼻咽通氣道，保持氣道通

9、暢至患者清醒11、持續(xù)面罩給氧至完全恢復(fù)12、繼續(xù)監(jiān)測(cè)至患者清醒且自主呼吸完全恢復(fù).3、“高風(fēng)險(xiǎn)”拔管.“高風(fēng)險(xiǎn)”拔管主要用于已證實(shí)存在氣道或全身危險(xiǎn)因素，以致無(wú)法保證拔管后維持充分自主通氣的患者?！案唢L(fēng)險(xiǎn)”拔管的關(guān)鍵在于拔管后患者是否能保證安 全，如果考慮能安全拔管，清醒拔管或其他高級(jí)技術(shù)可以克服絕大多數(shù)困難；如果考慮無(wú)法安全拔管，則應(yīng)延遲拔管或?qū)嵤夤芮虚_(kāi)。（1）相對(duì)安全拔管A、清醒拔管：“高風(fēng)險(xiǎn)”患者的清醒拔管在技術(shù)上同“低風(fēng)險(xiǎn)”患者沒(méi)有差別，而且適用于絕大多數(shù)的“高風(fēng)險(xiǎn)”患者，例如有誤吸風(fēng)險(xiǎn)、肥胖以及絕大多 數(shù)困難氣道患者。但是在某些情況下，以下一種或多種技術(shù)可能對(duì)患者更有利。對(duì)拔管后

10、的“高風(fēng)險(xiǎn)”患者進(jìn)行經(jīng)鼻高流量氧療和無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣會(huì)減少再插管的 發(fā)生率。B、瑞芬太尼輸注技術(shù)：對(duì)于顱腦手術(shù)、頜面手術(shù)、整形手術(shù)以及嚴(yán)重心腦血管疾病的患者，為避免拔管引發(fā)的嗆咳、躁動(dòng)及血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，可采用輸注瑞 芬太尼輸注技術(shù)，使患者在耐管的情況下，意識(shí)完全清醒且能遵循指令（表3）。表3瑞芬太尼輸注技術(shù)的拔管步驟1、保證有效術(shù)后鎮(zhèn)痛，可靜注嗎啡2、手術(shù)結(jié)束前，將瑞芬太尼調(diào)至合適的輸注速度3、手術(shù)后適當(dāng)階段給予肌松拮抗藥4、停止使用其他麻醉藥物（吸入麻醉藥或丙泊酚）5、若使用吸入麻醉藥，高流量洗脫6、持續(xù)正壓通氣7、盡量直視下吸引8、合適的體位9、不催促、不刺激，等待患者按指令睜眼10、停止正壓

11、通氣11、自主呼吸良好者拔管并停止輸注12、自主呼吸欠佳者鼓勵(lì)深吸氣并減少輸注量13、呼吸改善后拔管并停止輸注14、拔管后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)至完全蘇醒15、注意瑞芬太尼無(wú)長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛作用16、注意瑞芬太尼可被納洛酮拮抗C、喉罩替換技術(shù)：該技術(shù)既可用于清醒拔管也可用于深麻醉拔管，主要適用于氣管導(dǎo)管引起的心血管系統(tǒng)刺激可能影響手術(shù)修復(fù)效果的患者，同時(shí)對(duì)于吸煙、 哮喘等其他氣道高敏患者可能更有好處，對(duì)飽胃風(fēng)險(xiǎn)的患者不適用（表4）。插管型喉罩亦可應(yīng)用于氣管拔管，纖支鏡定位和引導(dǎo)再插管更容易。足夠的麻醉深 度是避免喉痙攣的關(guān)鍵。表4喉罩替換技術(shù)的拔管步驟1、純氧吸入2、避免氣道刺激，深麻醉或肌肉松弛劑3、喉鏡下直視吸

12、引4、氣管導(dǎo)管后部置入未充氣喉罩5、可視插管軟鏡檢查確保喉罩位置正確6、喉罩套囊充氣7、松氣管導(dǎo)管套囊，正壓通氣下拔出導(dǎo)管8、使用喉罩通氣9、置入牙墊10、合適體位11、持續(xù)監(jiān)護(hù)至完全清醒D、氣道交換導(dǎo)管（airway exchange catheter, AEC）輔助技術(shù)：對(duì)再次插管有風(fēng)險(xiǎn)的情況，可在拔管前把氣道交換導(dǎo)管、插管軟探條或硬質(zhì)鼻胃管等工具 置入氣管內(nèi)（表5），使氣道可以在需要時(shí)快速重建（表6）。AEC是一種內(nèi)徑很細(xì)的中空半硬質(zhì)導(dǎo)管，既可以作為重新插管的導(dǎo)引，也可以作為吸氧和噴射通 氣的通道，使麻醉醫(yī)生有更多的時(shí)間來(lái)評(píng)估重新插管的必要性。表5 AEC輔助技術(shù)的拔管步驟1、判斷AEC

13、插入深度，成人不超過(guò)25cm2、按預(yù)定深度插入AEC，避免超過(guò)隆突3、充分吸痰4、拔出氣管導(dǎo)管，避免AEC過(guò)深或脫出5、固定AEC6、記錄AEC插入深度7、使用麻醉回路確定AEC周圍有氣體泄漏8、標(biāo)記固定AEC9、患者送至AICU或ICU護(hù)理10、面罩吸氧或持續(xù)面罩正壓通氣供氧11、拔出AEC前需充分吸引口腔分泌物12、嗆咳時(shí)確認(rèn)是否過(guò)深，可經(jīng)AEC注入局麻藥13、患者多可保持咳嗽和發(fā)聲能力14、建議AEC保留時(shí)間不超過(guò)72h表6 AEC引導(dǎo)重插管步驟1、合適體位2、面罩吸純氧，持續(xù)正壓通氣3、選擇尖端柔軟的小號(hào)氣管導(dǎo)管4、重新麻醉誘導(dǎo)或表面麻醉5、喉鏡挑起舌體，AEC引導(dǎo)下置入氣管導(dǎo)管6、根

14、據(jù)呼末二氧化碳波形圖確認(rèn)導(dǎo)管位置（2）不安全拔管A、延遲拔管：當(dāng)氣道損害嚴(yán)重時(shí)，往往需要延遲拔管。延遲拔管幾小時(shí)或幾天待氣道水腫消退后再拔管可增加拔管的成功率。如果患者在24小時(shí)內(nèi)有再回 到手術(shù)室的可能，明智的做法是保留氣管插管。B、氣管切開(kāi)：當(dāng)患者由于預(yù)先存在的氣道問(wèn)題、手術(shù)（如游離皮瓣重建）、腫瘤、水腫以及出血可能在較長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)無(wú)法保持氣道通暢時(shí)，應(yīng)考慮行氣 管切開(kāi)。 四、拔管后處理拔管后可能導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的并發(fā)癥并不只局限發(fā)生于氣管導(dǎo)管拔除后即刻，拔管后仍應(yīng)持續(xù)管理監(jiān)測(cè)，注意以下幾方面問(wèn)題。1、人員配置和交流患者氣道反射恢復(fù)、生理情況穩(wěn)定前需要專人持續(xù)監(jiān)測(cè)與護(hù)理，保證隨時(shí)能聯(lián)系到經(jīng)驗(yàn)豐

15、富的麻醉醫(yī)生。對(duì)于困難氣道患者，麻醉醫(yī)生應(yīng)在手術(shù)結(jié)束前與手術(shù)醫(yī) 生進(jìn)行充分溝通麻醉恢復(fù)問(wèn)題。將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至恢復(fù)室或相關(guān)ICU時(shí)，必須進(jìn)行口頭及書(shū)面交接。2、監(jiān)測(cè)和預(yù)警信號(hào)拔管后監(jiān)測(cè)意識(shí)、呼吸頻率、心率、血壓、血氧飽和度、體溫和疼痛程度。使用特制的CO2監(jiān)測(cè)面罩能早期發(fā)現(xiàn)氣道梗阻。喘鳴、阻塞性通氣癥狀和躁動(dòng)常提示 氣道問(wèn)題，而引流量、游離皮瓣血供、氣道出血和血腫形成常提示手術(shù)方面問(wèn)題。3、設(shè)備拔管后早期患者停留區(qū)域應(yīng)包括困難氣道搶救車、急救車、監(jiān)護(hù)儀和CO2監(jiān)測(cè)等設(shè)備。4、轉(zhuǎn)運(yùn)所有的拔管均應(yīng)在麻醉醫(yī)生監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，“高風(fēng)險(xiǎn)”拔管應(yīng)該在手術(shù)室內(nèi)、PACU或ICU內(nèi)進(jìn)行。存在氣道風(fēng)險(xiǎn)的患者運(yùn)送至PACU或ICU時(shí)，應(yīng)有麻醉醫(yī)生陪同。5、氣道損害患者的呼吸管理 吸入濕化的氧氣，監(jiān)測(cè)呼氣末CO2，鼓勵(lì)患者深吸氣或咳出分泌物。術(shù)后第1天應(yīng)高度警惕