1模板5胃病2賁門癌剖腹術(shù)

1、主訴上腹部疼痛 3 月,進(jìn)食吞咽梗阻 1 月進(jìn)食吞咽梗阻伴胸骨后疼痛半年現(xiàn)病史患者于 3 月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛不適，多于進(jìn)食后出現(xiàn)，無，無便血黑便。偶有腹瀉。1 月前出現(xiàn)進(jìn)干性食物時(shí)吞咽梗阻，于 2013 年 12 月 19 日紅安縣中醫(yī)院胃鏡示：胃底賁門 Ca？活檢示：鏡下見增生的鱗狀上皮,上皮下固有膜內(nèi)腺體異常增生,見其他。未行特殊處理。今日患者來我科備行手術(shù)，門診以“胃底賁門 Ca”收治我科。起病來，患者精神食睡眠可，大便如上述，小便正常，體力體重較前下降?；颊甙肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)進(jìn)食吞咽梗阻,伴胸骨后輕度疼痛,進(jìn)干性食物時(shí)稍明顯，后漸加重，進(jìn)食流質(zhì)食物亦有梗阻感，無，無嘔血黑便

2、，院外一直口服奧美拉唑片治療,今日來我院門診就診行胃鏡檢查示：賁門胃底。門診以“賁門癌”收入院。起病以來，患者精神食欲睡眠稍差，大小便正常，體力體重下降。?？魄闆r淺表淋未捫及腫大，腹平軟，上突下輕度壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未捫及腫大，全腹未捫及包塊，腹水征（），腸門診及院外重要正常。2012 年 12 月 27 日我院門診胃鏡檢查示：賁門胃底癌？充血性胃竇炎?；顧z示。病史小結(jié)1.患者，男，51 歲； 2.主訴：進(jìn)食吞咽梗阻伴胸骨后疼痛半年；3.既往無特殊病史； 4.查體:淺表淋未及腫大，腹平軟，上腹部壓痛，肝脾肋下未及腫大； 5.輔檢：2012 年 12月 27 日我院門診胃鏡檢查示：賁門胃底

3、癌？充血性胃竇炎?；顧z示。初步1.賁門胃底癌 2.充血性胃竇炎首次病程，鞏膜無，淺表淋未捫及腫大，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音，雙肺呼吸音清晰。腹平軟，上包塊，腹水征（），腸突下輕度壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未捫及腫大，全腹未捫及正常。依據(jù)及鑒別依據(jù)：1.因進(jìn)食吞咽梗阻伴胸骨后疼痛半年入院；2.查體：淺表淋未及腫大，腹平軟，上腹部壓痛，肝脾肋下未及腫大；3.門診資料：2012 年 12 月 27 日我院門診胃鏡檢查示：賁門胃底癌？充血性胃竇炎。活檢示。 鑒別：門診已行胃鏡活檢明確。鑒別診療計(jì)劃：胃良性潰瘍，一般較小，因潰瘍巨大，考慮良性潰瘍可能性小1.完善相關(guān)術(shù)前檢查（血常規(guī)、肝腎功能、心電圖

4、、胸片、CT 等）；2.首選手術(shù)治療；3.請醫(yī)師指導(dǎo)下一步診治。醫(yī)師查房頌主治醫(yī)師今日查房，患者一般情況可，訴腹痛較前緩解，大小便正常，查體：，鞏膜無，淺表淋未捫及腫大，腹平軟，上突下輕度壓痛，無反跳痛，肝正常。查血常規(guī)、尿常規(guī)、血脾肋下未捫及腫大，全腹未捫及包塊，腹水征（），腸生化均正常，心電圖、胸片正常,考慮為:胃角潰瘍 ，鑒別：不排除潰瘍惡變可能。目前繼續(xù)抑酸支持對癥治療,建議治療后復(fù)查胃鏡。醫(yī)師今日查房，匯報(bào)病史特點(diǎn)如下：醫(yī)師總結(jié)病史依據(jù)門診胃鏡明確：1.賁門胃底癌 2.充血性胃竇炎，治療方案首選手術(shù)治療，目前繼續(xù)完善術(shù)前檢查，營養(yǎng)支持治療。預(yù)后：與手術(shù)情況及病理分型分期相關(guān)?；颊呔?/p>

5、睡眠稍差，仍訴進(jìn)食吞咽梗阻,伴胸骨后輕度疼痛。查血常規(guī)、血生化、凝血功能均正常，繼續(xù)完善 CT 檢查了解病變范圍，予營養(yǎng)支持治療。（患者精神體力好轉(zhuǎn)，大小便正常，仍訴上腹輕度脹痛，無發(fā)熱咳嗽。心電圖、胸片大致正常。上腹 CT 示：胃底賁門病變。向患者家屬告知病情及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，是否手術(shù)由家屬商議決定。）患者精神體力好轉(zhuǎn)，大小便正常，仍訴上腹輕度脹痛，無發(fā)熱咳嗽。上腹 CT 示：胃底賁門病變。閱 CT 片，結(jié)合胃鏡考慮病情偏晚，手術(shù)切除情，是否手術(shù)由家屬商議決定。，預(yù)后較差。向患者家屬告知病患者一般情況可，有明確手術(shù)指征，無手術(shù)癥，患者及家屬要求手術(shù)治療，擬于明日行全麻探查賁門癌根治術(shù)，作術(shù)前準(zhǔn)備。

6、術(shù)前醫(yī)師艷主治醫(yī)師,頌主治醫(yī)師,住院醫(yī)師，程德威住院醫(yī)師意見(包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施):一.病史摘要：1、患者，男，51 歲。 2、進(jìn)食吞咽梗阻伴胸骨后疼痛半年。 3、既往無特殊病史。 4、查體:淺表淋未及腫大，腹平軟，上腹部壓痛，肝脾肋下未及腫大。 5、輔檢：2012 年 12 月 27 日我院門診胃鏡檢查示：賁門胃底癌？充血性胃竇炎?；顧z示。二.術(shù)前無手術(shù)：賁門胃底癌（T3N1M0 期）。三.術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前檢查完善，有明確手術(shù)指征，癥。向家屬交代手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并簽字。 四.手術(shù)指征：1.賁門胃底癌（T3N1M0 期）；2.無明確手術(shù)，及家屬同意手術(shù)治療。

7、五.手術(shù)方案：探查賁門癌根治術(shù)。 六.可能出現(xiàn)的意外及預(yù)防措施：1.麻醉意外或隱性心腦疾病突發(fā)：術(shù)中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，備心腦復(fù)蘇裝置； 2.術(shù)中大:術(shù)前熟悉解剖，術(shù)前備血，術(shù)中仔細(xì)操作止血。術(shù)后首次病程術(shù)前：賁門胃底癌術(shù)中:賁門胃底癌手術(shù)方式:賁門胃底癌根治術(shù)麻醉方式:全麻手術(shù)簡要經(jīng)過:患者仰臥，全麻插管后常規(guī)鋪巾，取中上腹部正中切口，逐層進(jìn)腹后探查腹腔，術(shù)中見肝臟、膽囊、脾臟、雙腎、橫結(jié)腸、小腸系膜根部、大網(wǎng)膜、腹壁及盆腔等無轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。腫塊位于賁門胃底部，直徑約 8cm，質(zhì)偏硬，浸潤至漿膜層。小網(wǎng)膜內(nèi)可及腫大的淋，遂決定行近端胃次全切除根治術(shù)，整個(gè)手術(shù)過程順利，術(shù)后處理措施:心電監(jiān)護(hù)，低流量給氧，

8、輸液、止血等支術(shù)返，標(biāo)本送病檢。持對癥治療。術(shù)后注意觀察事項(xiàng):密切觀察生命體征變化、腹腔量及尿量等。手術(shù)1：氣插全麻，取仰臥位，鋪巾。 2 取中上腹部正中切口，逐層進(jìn)腹后探查腹腔，術(shù)中見肝臟、膽囊、脾臟、雙腎、橫結(jié)腸、小腸系膜根部、大網(wǎng)膜、腹壁及盆腔等無轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。腫塊位于賁門胃底部，直徑約 8cm，質(zhì)偏硬，浸潤至漿膜層。小網(wǎng)膜內(nèi)可及腫大，遂決定行近端胃次全切除根治術(shù)。 3 游離胃大彎側(cè)：由橫結(jié)腸中部上緣切開的淋胃結(jié)腸韌帶，向斷大網(wǎng)膜直至結(jié)腸脾曲，離斷胃脾韌帶直至賁門左側(cè)。 4 離斷小網(wǎng)膜：由肝十二指腸韌帶內(nèi)側(cè)剪開小網(wǎng)膜，將小網(wǎng)膜盡量切除，上端至賁門右側(cè)，開食道前右側(cè)之腹膜，使之與左側(cè)相通。

9、5 離斷胃體：在相當(dāng)于胃大彎之無區(qū)遠(yuǎn)側(cè)貼近胃壁離斷兩支胃網(wǎng)膜，在相對應(yīng)之胃小彎處貼近胃壁，距腫瘤下緣 6cm 以上處離斷胃左動(dòng)脈向遠(yuǎn)之分支。 6 處理胃左動(dòng)脈：將離斷之近端胃翻起牽向上方，顯露胃左起始部，切斷并雙重結(jié)扎胃左。 7 離斷食道：將近端胃翻起向頭端牽拉，切斷左、右迷走神經(jīng)主干，游離食道下端約 5cm。距腫塊上緣 3cm 處離斷食道，將切除之近端胃整個(gè)標(biāo)本去除。 8 遠(yuǎn)端胃與食道吻合：在胃大彎側(cè)形成之管狀胃距末端 5cm 處前壁作一切口，長約2cm，用 26mm 吻合器經(jīng)此切口與食道下端吻合，拔出吻合器后檢查兩段切除組織均呈完整環(huán)狀結(jié)構(gòu)。檢查吻合口通暢，血運(yùn)好，無張力，再全層縫合胃前壁

10、切口。將胃管送入胃腔約 5cm。 9 腹部切口：沖洗腹腔，確切止點(diǎn)器械無誤后，吻合口處及腹腔各置橡膠管一根從兩側(cè)腹壁引出，逐層關(guān)腹，并縫合皮膚。 10 手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中約 200ml，術(shù)中血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢.醫(yī)師查房術(shù)后第一天，隨無發(fā)熱胸悶，無醫(yī)師查房，患者精神稍差，訴腹部切口輕度疼痛，咳少量白黏痰，。查體：生命體征正常，胃管通暢，出暗紅色液少量，雙肺未性液約 100ml，雙下肢無聞及，腹部切口敷料干燥，腹腔管通暢，術(shù)后共浮腫。醫(yī)師查看后：術(shù)后生命體征穩(wěn)定，繼續(xù)予預(yù)防、止血、抑酸、補(bǔ)液營養(yǎng)支持對癥治療，囑半臥位休息，鼓勵(lì)咳痰，繼續(xù)觀察病情變化及情況。術(shù)后第二天，患者精神體

11、力較前好轉(zhuǎn)，睡眠可，尿量正常，咽部疼痛不適，咳少量白黏痰，不易咳出，無發(fā)熱胸悶，無未排氣，訴切口疼痛減輕，。查體：生命體征正常，胃管通暢，出咖啡色液少量，雙肺未聞及，腹部切口敷料干燥，腹腔管通暢，昨日共出淡紅色液約 50ml，雙下肢無浮腫。擬今日加用霧化吸入，繼續(xù)予預(yù)防、止血、抑酸、補(bǔ)液營養(yǎng)支持對癥治療，今日停心電監(jiān)護(hù)，停給氧，拔除尿管，囑床下適量活動(dòng)，鼓勵(lì)咳痰，繼續(xù)觀察病情變化及情況。術(shù)后第三天，患者精神體力睡眠較差，尿量正常，未排氣，咳嗽，咳出中等量黃綠色膿痰，伴輕度胸閉不適，無發(fā)熱，無色胃液少量，雙下肺可聞及。查體：生命體征正常，胃管通暢，出黃綠，腹部切口敷料干燥，腹腔管通暢，昨日共出淡

12、紅色液約 30ml，雙下肢無浮腫。目前考慮并發(fā)肺部，繼續(xù)予抗、止血、抑酸、補(bǔ)液營養(yǎng)支持對癥治療，擬今日復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)，行痰培養(yǎng)加藥敏檢查，囑床下適量活動(dòng)，鼓勵(lì)咳痰，繼續(xù)觀察病情變化。醫(yī)師查房術(shù)后第五天，隨醫(yī)師查房，患者訴仍咳嗽，咳中等量黃綠色痰，伴低熱，無胸悶呼吸。查體：生命體征正常，雙下肺可聞及少量，腹部切口無紅腫滲液，腹腔管通暢，昨日共侵及全層,上下切出淡黃色液少量，雙下肢無浮腫。術(shù)后病檢回報(bào):(胃賁門):未分化.胃小彎側(cè)淋3/9 枚有轉(zhuǎn)移性癌.送檢第 8 組淋4 枚、第 9組淋1 枚及網(wǎng)膜組織均未見轉(zhuǎn)移性癌醫(yī)師查看后依據(jù)以上檢查術(shù)后：賁門胃底胃體癌（PT3N1M0 期）2.

13、肺部，今日繼續(xù)予以抗、抑酸等對癥支持治療，擬行痰培養(yǎng)加藥敏檢查，行切口換藥。預(yù)后：分期偏晚，5 年生存率低?；颊呔耋w力睡眠可，大小便正常，咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱胸閉，無。查體：生出淡黃色液少命體征正常，雙肺未聞及，腹部切口敷料干燥，腹腔管通暢，量，雙下肢無浮腫。擬今日拔出腹腔管，繼續(xù)予抗、抑酸、補(bǔ)液營養(yǎng)支持對癥治療。（患者精神體力睡眠可，大小便正常，少量咳嗽咳痰，無腹痛腹脹。查體：生命體征正常，雙肺未聞及，腹部切口敷料干燥，腹腔管通暢，出淡黃色液少量，雙下肢無浮腫。昨日行食管胃碘水造影檢查示：吻合口通暢，未見造影劑溢漏。擬今日拔出腹腔管，繼續(xù)予抗、抑酸、補(bǔ)液營養(yǎng)支持對癥治療。）患者精神體力睡眠

14、可，大小便正常，咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱胸閉，無。查體：生出淡黃色命體征正常，雙下肺聞及少量，腹部切口敷料干燥，腹腔管通暢，液少量，雙下肢無浮腫。擬行切口換藥，繼續(xù)予抗療。、抑酸、降壓、補(bǔ)液營養(yǎng)支持對癥治患者精神體力睡眠可，大小便正常，咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱胸閉，無。查體：生命體征正常，雙肺未聞及，腹部切口無紅腫滲液,雙下肢無浮腫。繼續(xù)予抗、抑酸、降壓、補(bǔ)液營養(yǎng)支持對癥治療，擬行切口換藥并拆線?；颊咭话闱闆r可，無發(fā)熱咳嗽，無腹痛腹脹。查體：生命體征正常，雙肺未聞及，腹部切口已拆線，甲級愈合，雙下肢無浮腫。今日辦理出院，囑：1.注意休息，合理飲食;2.院外繼續(xù)降壓治療,半月后備行化療; 3.不適，隨時(shí)來我院復(fù)診。出院入院賁門胃底癌充血性胃竇炎入院情況及診療經(jīng)過患者因進(jìn)食吞咽梗阻伴胸骨后疼痛半年入院。入院時(shí)一般情況可，查體：淺表淋