一、外科學(xué)筆記結(jié)、直腸與肛管疾病

1、一、外科學(xué)筆記結(jié)、直腸與肛管疾病結(jié)、直腸與肛管疾病教學(xué)重點： 1、直腸、肛管的解剖。 2、肛裂、肛周膿腫、肛瘺、痔、直腸息肉的診斷、處理。 3、結(jié)、直腸癌的診斷、處理。教學(xué)難點： 1、直腸、肛管的解剖。 2、肛周膿腫、肛瘺、痔、結(jié)直腸癌的診斷、處理。結(jié)、直腸與肛管疾病一、結(jié)、直腸與肛管解剖生理概要（一）結(jié)、直腸與肛管解剖1.基本解剖知識 2.特殊解剖結(jié)構(gòu)（1）齒狀線 、直腸系膜、肛墊（2）肛管、直腸環(huán)（3）直腸、肛門周圍間隙3.肛管、直腸的血管、淋巴和神經(jīng)結(jié)、直腸與肛管疾病結(jié)腸:全長平均約150 CM，有三個解剖標(biāo)志,即結(jié)腸袋、腸脂垂和結(jié)腸帶。直腸：長約1215CM，外科解剖學(xué)觀點以腹膜返折為

2、界,將直腸分為上段直腸和下段直腸。肌層為內(nèi)環(huán)、外縱。環(huán)肌下端增厚成肛管內(nèi)括約肌。直腸下端有8l 0個肛柱兩肛柱底間有肛瓣，肛瓣所形成的小窩稱肛竇,肛柱下端三角形隆起稱肛乳頭。這些結(jié)構(gòu)在直腸與肛管交界處形成一條齒狀環(huán)形線，稱齒狀線。直腸的額狀切面結(jié)、直腸與肛管疾病直腸系膜:外科學(xué)的直腸系膜指的是在中下段直腸的后方和兩側(cè)包裹著直腸的形成半圈1.5-2.0cm厚的結(jié)締組織,內(nèi)含動脈靜脈淋巴組織及大量的脂肪組織。肛墊:位于直腸、肛管結(jié)合處,為一環(huán)狀,約1.5cm寬的海綿狀組織帶,富含血管、結(jié)締組織、彈性組織及平滑肌纖維相混合的纖維性組織(Treitz肌)。肛墊似一膠墊協(xié)助括約肌封閉肛門。結(jié)、直腸與肛管

3、疾病肛管 長1.52CM，齒狀線以下，內(nèi)層上部為移行上皮，下部為角化的復(fù)層扁平上皮。肛管肌有內(nèi)括約肌，是不隨意肌，外括約肌為隨意肌，分皮下部、淺部、深部三部份, 深部最重要。肛管直腸環(huán)由肛管內(nèi)括約肌、直腸壁縱肌的下部、外括約肌的深部和鄰近的部分肛提肌共同組成,手術(shù)時不慎完全切斷,可引起大便失禁。 結(jié)、直腸與肛管疾病直腸肛管周圍間隙：肛提肌上有骨盆直腸間隙；直腸后間隙。肛提肌下有坐骨肛管間隙；肛門周圍間隙。結(jié)、直腸與肛管疾病直腸肛管的A 直腸上A(來自腸系膜下A)，直腸下A(來自髂內(nèi)A)，骶中A，肛管A(來自陰部內(nèi)A)。直腸肛管的V 直腸上V叢位于齒狀線上的粘膜下，回流入門靜脈。擴張而成內(nèi)痔。直

4、腸下V叢，位于齒線下，回流入下腔靜脈,擴張形成外痔。結(jié)、直腸與肛管疾病直腸肛管淋巴引流 以齒狀線分上下 組，上組在齒狀線上，有三個引流方 向，主要向上， 還可向側(cè)向下引流。 下組在齒狀線下，有兩個引流方向， 主要向下，還可向側(cè)。結(jié)、直腸與肛管疾病齒狀線的臨床意義：齒狀線上是粘膜，下是皮膚；齒狀線上是直腸上V叢，是內(nèi)痔發(fā)生的部位，回流至門V；下是直腸下V叢，是外痔發(fā)生的部位，回流至下腔V；齒狀線上由直腸上下A供血，下由肛管A供血。齒狀線上淋巴引流入腹主A或髂內(nèi)A周圍淋巴結(jié)，下引流入腹股溝或髂外淋巴結(jié)。齒狀線上受植物N支配，無痛覺，下受陰部內(nèi)N支配，痛覺敏感。結(jié)、直腸與肛管疾病結(jié)、直腸肛管的生理功

5、能：主要是儲存、轉(zhuǎn)運糞便和排便，還有吸收和分泌功能，直腸下端是排便反 射的主要發(fā)生部位，至少保留5cm與肛管相連，才能保持正常排便功能,手術(shù)時應(yīng)予以足夠的重視。二、肛管、直腸檢查方法（一）體位（二）肛門視診（三）直腸指診（四）肛門鏡檢（五）纖維或電子結(jié)腸鏡憩室黑變病結(jié)腸癌結(jié)腸癌結(jié)腸腫塊克隆病克隆病腸套疊出血性腸炎乙狀結(jié)腸息肉肛瘺（六）特殊檢查CTMRIB超內(nèi)窺鏡超聲結(jié)腸癌病因: 未明確,但高危因素為 1)過多的動物脂肪及蛋白飲食, 2)缺乏新鮮的蔬菜及纖維素食品, 3)缺乏適度的體力活動, 4)遺傳易感性病理分型:腫塊型,浸潤型,潰瘍型.病理分期: Dukes A B C1 C2 D, TNM

6、分期.結(jié)腸癌結(jié)腸癌的轉(zhuǎn)移：（1）淋巴轉(zhuǎn)移，（2）血行轉(zhuǎn)移，（3）直接浸潤，（4）種植轉(zhuǎn)移。結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)：1）排便習(xí)慣與糞便性狀的改變，2）腹痛，3）腹部腫塊，4）腸梗阻癥狀，5）全身癥狀，消瘦、貧血、浮腫等。 一般右側(cè)結(jié)腸癌以全身癥狀腹部腫塊為主要表現(xiàn)，左側(cè)結(jié)腸癌以腸梗阻、血便等癥狀為顯著。結(jié)腸癌診斷：根據(jù)癥狀、體征、輔助檢查可以診 斷。但早期癥狀不明顯，易被忽視。結(jié)腸癌高危人群凡40歲以上有以下任一表現(xiàn)者應(yīng)列為高危人群：1）1級親屬有結(jié)直腸癌史；2）有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史；3）大便隱血陽性；4）以下5種表現(xiàn)2項以上者：粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎或精神創(chuàng)傷史。對高危人群要進(jìn)

7、一步檢查。如X線氣鋇雙重造影，纖維結(jié)腸鏡，血清腫瘤標(biāo)志物，B超和CT等。結(jié)腸癌的治療原則是以手術(shù)切除為主的綜合治療。1 結(jié)腸癌根治術(shù)：1）右半結(jié)腸切除術(shù)；2）橫半結(jié)腸切除術(shù)；3）左半結(jié)腸切除術(shù)；4）乙狀結(jié)腸癌根治性切除術(shù)。2急性腸梗阻的手術(shù)：右半結(jié)腸切除一期吻合，左半結(jié)腸切除術(shù)后行近側(cè)造口。3化學(xué)藥物治療：CF方案、CAF方案、希羅達(dá)等。直腸癌中國人直腸癌流行病學(xué)特點：1）比結(jié)腸癌發(fā)生率高；2）低位比例高，占65-75%；3）青年人30歲比例高，約10-15%。分型：1）潰瘍型；2）腫塊型；3）浸潤型。臨床病理分期：同結(jié)腸癌 直腸癌擴散與轉(zhuǎn)移：（1）直接浸潤，（2）淋巴轉(zhuǎn)移，（3）血行轉(zhuǎn)移，（

8、4）種植轉(zhuǎn)移。直腸癌臨床表現(xiàn)：1）直腸刺激癥狀；2）腸腔狹窄癥狀；3）癌腫破潰感染癥狀。 診斷：根據(jù)病史、體檢、影像和內(nèi)鏡檢查可作出診斷。直腸癌檢查步驟（1）大便隱血檢查；(2)直腸指診；(3)腸鏡；(4)影像學(xué)檢查 如鋇灌腸、B超、CT等；（5）血清腫瘤標(biāo)記物 如CEA 、Ca199等。 治療：直腸Ca根治術(shù)、化療、放療、其他治療。 直腸癌診斷：根據(jù)病史、體檢、影像和內(nèi)鏡檢查可作出診斷。直腸癌檢查步驟（1）大便隱血檢查；(2)直腸指診；(3)腸鏡；(4)影像學(xué)檢查 如鋇灌腸、B超、CT等；（5）血清腫瘤標(biāo)記物 如CEA 、Ca199等。 治療：直腸Ca根治術(shù)、化療、放療、其他治療。肛裂臨床表現(xiàn) 疼痛、便秘、出血。疼痛以周 期疼痛為特征。診斷：肛裂周期疼痛；肛裂“三聯(lián)征”。治療：(1)非手術(shù)：原則是解除痙攣、止痛、幫 助排便、p.p粉、消炎止痛膏、緩瀉劑； （2）手術(shù)梭形切除。直腸肛管周圍膿腫三、肛管、直腸周圍膿腫（一）病因及分類1.肛周膿腫2.坐骨直腸窩膿腫3.骨盆直腸窩膿腫肛周膿腫圖片（二）臨床表現(xiàn)及診斷（三）治療1.基本治療2.手術(shù)治療四、肛管直腸瘺1.病因2.分類：按瘺管形成與肛管括約肌的關(guān)系而分（1）低位瘺（2）高位瘺低位瘺圖片高位瘺圖片復(fù)雜瘺臨床表現(xiàn)及診斷治療低位瘺手術(shù)掛線五、痔（一）病因肛墊下移