兒童眼健康檔案(附檢查表)

1、兒童眼健康檔案編號(hào)：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：省市（州）縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：省市（州）縣（市、區(qū)）06歲兒童眼保健及視力檢查記錄表（供各地參考使用）表1基本信息表206歲兒童眼保健及視力檢查記錄表（新生兒期）表306歲兒童眼保健及視力檢查記錄表（嬰兒期）表406歲兒童眼保健及視力檢查記錄表（幼兒期）表506歲兒童眼保健及視力檢查記錄表（學(xué)齡前期）表1基本信息兒童姓名編號(hào)性別口1男2女3未說(shuō)明的性別出生日期口年月日身份證號(hào)碼家庭住址省市（州）縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（居委會(huì)）父親姓名聯(lián)系電話出生日期口年月日文化程度口1研究生2大學(xué)本科3大學(xué)?？坪蛯？茖W(xué)校4中等專業(yè)學(xué)校5技工學(xué)校6高中7

2、初中8小學(xué)9文盲或半文盲10不詳職業(yè)口0國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人1專業(yè)技術(shù)人員2辦事人員和有關(guān)人員3商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員4農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員5生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員6軍人7不便分類的其他從業(yè)人員8無(wú)職業(yè)母親姓名聯(lián)系電話出生日期口年月日文化程度口1研究生2大學(xué)本科3大學(xué)?？坪蛯？茖W(xué)校4中等專業(yè)學(xué)校5技工學(xué)校6高中7初中8小學(xué)9文盲或半文盲10不詳職業(yè)口0國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人1專業(yè)技術(shù)人員2辦事人員和有關(guān)人員3商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員4農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員5生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員6軍人7不便分類的其他從業(yè)人員8無(wú)職業(yè)填表要求一、基本

3、要求1.檔案填寫(xiě)一律用鋼筆或圓珠筆，不得用鉛筆或紅色筆書(shū)寫(xiě)。字跡要清楚，書(shū)寫(xiě)要工整。數(shù)字或代碼一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。數(shù)字和編碼不要填出格外，如果數(shù)字填錯(cuò)，用雙橫線將整筆數(shù)碼劃去，并在原數(shù)碼上方工整填寫(xiě)正確的數(shù)字。切勿在原數(shù)碼上涂改。2在06歲兒童眼保健及視力檢查記錄表中，凡有備選答案的項(xiàng)目，應(yīng)在該項(xiàng)目欄的“”內(nèi)填寫(xiě)與相應(yīng)答案選項(xiàng)編號(hào)對(duì)應(yīng)的數(shù)字;對(duì)于選擇備選答案中“其他”或者是“異?！边x項(xiàng)者，應(yīng)在該選項(xiàng)留出的空白處用文字填寫(xiě)相應(yīng)內(nèi)容，并在項(xiàng)目欄的“”內(nèi)填寫(xiě)與“其他”或者是“異?！边x項(xiàng)編號(hào)對(duì)應(yīng)的數(shù)字，如為多項(xiàng)選擇，則按照編號(hào)對(duì)應(yīng)數(shù)字由小到大的順序填寫(xiě)。對(duì)各類表單中沒(méi)有備選答案的項(xiàng)目用文字或數(shù)據(jù)在相

4、應(yīng)的橫線上或方框內(nèi)填寫(xiě)。二、健康檔案編碼統(tǒng)一為06歲兒童眼健康檔案進(jìn)行編碼，采用17位編碼制，以國(guó)家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，村（居）委會(huì)為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時(shí)將建檔兒童的身份證號(hào)作為統(tǒng)一的身份識(shí)別碼，為在信息平臺(tái)下實(shí)現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)。第一段為6位數(shù)字，表示縣及縣以上的行政區(qū)劃，統(tǒng)一使用中華人民共和國(guó)行政區(qū)劃代碼（GB2260）;第二段為3位數(shù)字，表示鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）級(jí)行政區(qū)劃，按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則（GB/T10114-2003）編制；第三段為3位數(shù)字，表示村（居）民委員會(huì)等，具體劃分為：001-099表示居委會(huì)，101-199表示村委會(huì)，901-999表示其他

5、組織;第四段為5位數(shù)字，表示兒童個(gè)人序號(hào)，由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù)建檔順序編制。三、其他1本表用于兒童首次建立健康檔案時(shí)填寫(xiě)。如果兒童的個(gè)人信息有所變動(dòng)，可在原條目處修改，并注明修改時(shí)間。2兒童姓名：填寫(xiě)新生兒姓名。如沒(méi)有取名則填寫(xiě)母親名字+之男或之女。3性別：按照國(guó)際分為男、女及未說(shuō)明的性別。4出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（4位）月（2位）、日（2位）順序填寫(xiě)，如20200101。5身份證號(hào)碼：如新生兒無(wú)身份證號(hào)碼，可暫時(shí)空缺，待戶口登記后再補(bǔ)填。6聯(lián)系電話：填寫(xiě)可聯(lián)系到父母的手機(jī)或常用電話。表206歲兒童眼保健及視力檢查記錄表新生兒期兒童姓名：性別：出生日期：年月日編號(hào)項(xiàng)目新生兒家庭訪

6、視滿月健康管理眼病篩查及視力評(píng)估總體情況0未見(jiàn)異常1異常如“異?！表樞蛱顚?xiě)以下項(xiàng)冃0未見(jiàn)異常1異常如“異?！表樞蛱顚?xiě)以下項(xiàng)冃眼外觀1眼瞼1眼瞼有缺損2上瞼下垂3其他右眼/口左眼/口1眼瞼有缺損2上瞼下垂3其他右眼/口左眼/口2結(jié)膜1眼部有膿性分泌物2持續(xù)流淚3其他右眼/口左眼/口1眼部有膿性分泌物2持續(xù)流淚3其他右眼/口左眼/口3眼球1雙眼球大小不一致2其他右眼/口左眼/口1雙眼球大小不一致2其他右眼/口左眼/口4角膜1混濁2雙側(cè)不對(duì)稱3其他右眼/口左眼/口1混濁2雙側(cè)不對(duì)稱3其他右眼/口左眼/口5瞳孔1瞳孔不居中2瞳孔不圓3瞳孔雙側(cè)不對(duì)稱4瞳孔區(qū)發(fā)白5其他右眼/口左眼/口1瞳孔不居中2瞳孔不

7、圓3瞳孔雙側(cè)不對(duì)稱4瞳孔區(qū)發(fā)白5其他右眼/口左眼/口6鞏膜1鞏膜黃染2其他右眼/口左眼/口1鞏膜黃染2其他右眼/口左眼/口主要眼病高危因素1出生時(shí)早產(chǎn)或低出生體重1出生體重2000g的低出生體重兒2出生孕周32周的早產(chǎn)兒3其他心心1出生體重2000g的低出生體重兒2出生孕周32周的早產(chǎn)兒3其他心心2曾入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房1曾在重癥監(jiān)護(hù)病房住院超過(guò)7天并有連續(xù)高濃度吸氧史2其他心1曾在重癥監(jiān)護(hù)病房住院超過(guò)7天并有連續(xù)高濃度吸氧史2其他心3遺傳性眼病家族史1有遺傳性眼病家族史，具體病名2家庭存在眼病相關(guān)的綜合征，具體病名3其他心心1有遺傳性眼病家族史，具體病名2家庭存在眼病相關(guān)的綜合征，具體病名

8、3其他心心4母親孕期宮內(nèi)感染1巨細(xì)胞病毒感染2風(fēng)疹病毒感染3皰疹病毒感染4梅毒感染5弓形體感染6其他/口1巨細(xì)胞病毒感染2風(fēng)疹病毒感染3皰疹病毒感染4梅毒感染5弓形體感染6其他/5顱面及顏面畸形1顱面部畸形2大面積顏面血管瘤3哭鬧時(shí)眼球外凸4其他/1顱面部畸形2大面積顏面血管瘤3哭鬧時(shí)眼球外凸4其他/6眼部情況1眼部持續(xù)流淚2眼部有大量分泌物3其他/1眼部持續(xù)流淚2眼部有大量分泌物3其他/其他檢查光照反應(yīng)/1異常右眼口左眼口轉(zhuǎn)診建議0無(wú)1有口轉(zhuǎn)診原因：1眼外觀檢查異常2存在眼病高危因素3其他/機(jī)構(gòu)：0無(wú)1有口轉(zhuǎn)診原因：1眼外觀檢查異常2存在眼病高危因素3光照反應(yīng)異常4其他/口機(jī)構(gòu)：健康指導(dǎo)普遍

9、性指導(dǎo)1新生兒視力發(fā)育需要良好的環(huán)境亮度，白天要保證室內(nèi)光線明亮，夜間睡眠時(shí)應(yīng)關(guān)燈。2日常養(yǎng)育照護(hù)注意保持眼部清潔衛(wèi)生。3保證新生兒充足睡眠和營(yíng)養(yǎng)。4從出生就要有近視防控意識(shí)。5定期帶新生兒做眼保健。6告知家長(zhǎng)注意觀察新生兒眼病有無(wú)異常，若發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。針對(duì)性指導(dǎo)1出生體重2000g的低出生體重兒和出生孕周32周的早產(chǎn)兒未按要求進(jìn)行眼底檢查者，告知家長(zhǎng)應(yīng)在生后46周或矯正胎齡32周，由眼科醫(yī)師進(jìn)行首次眼底病變篩査。2其他眼病相關(guān)危險(xiǎn)因素，告知家長(zhǎng)新生兒應(yīng)盡早接受進(jìn)一步眼科檢查。3其他指導(dǎo)普遍性指導(dǎo)1新生兒視力發(fā)育需要良好的環(huán)境亮度，白天要保證室內(nèi)光線明亮，夜間睡眠時(shí)應(yīng)關(guān)燈。2日常養(yǎng)育照護(hù)注

10、意保持眼部清潔衛(wèi)生。3保證新生兒充足睡眠和營(yíng)養(yǎng)。4從出生就要有近視防控意識(shí)。5定期帶新生兒做眼保健。6告知家長(zhǎng)注意觀察新生兒眼病有無(wú)異常，若發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。針對(duì)性指導(dǎo)1出生體重2000g的低出生體重兒和出生孕周32周的早產(chǎn)兒未按要求進(jìn)行眼底檢查者，告知家長(zhǎng)應(yīng)在生后46周或矯正胎齡32周，由眼科醫(yī)師進(jìn)行首次眼底病變篩査。2其他眼病相關(guān)危險(xiǎn)因素，告知家長(zhǎng)新生兒應(yīng)盡早接受進(jìn)一步眼科檢查。3其他指導(dǎo)檢査日期年月日年月日醫(yī)生簽名醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱表30一6歲兒童眼保健及視力檢查記錄表嬰兒期（1歲以內(nèi)）兒童姓名：性別：出生日期：年月曰編號(hào)項(xiàng)目3月齡6月齡8月齡12月齡眼病篩查及視力評(píng)估總體情況0未見(jiàn)異常1異常

11、如“異?！表樞蛱顚?xiě)以下項(xiàng)目0未見(jiàn)異常1異常如“異?！表樞蛱顚?xiě)以下項(xiàng)目0未見(jiàn)異常1異常如“異?！表樞蛱顚?xiě)以下項(xiàng)目0未見(jiàn)異常1異常如“異常”順序填寫(xiě)以下項(xiàng)目眼外觀1眼球1雙眼球大小不一致2其他右眼心左眼心1雙眼球大小不一致2眼球震顫3其他右眼心心左眼心心1雙眼球大小不一致2眼球震顫3其他右眼心心左眼心心1雙眼球大小不一致2眼球震顫3其他右眼心心左眼心心2結(jié)膜1結(jié)膜充血2眼部有分泌物3持續(xù)溢淚4其他右眼心心心左眼心心心1結(jié)膜充血2眼部有分泌物3持續(xù)溢淚4其他右眼心心心左眼心心心1結(jié)膜充血2眼部有分泌物3持續(xù)溢淚4其他右眼心心心左眼心心心1結(jié)膜充血2眼部有分泌物3持續(xù)溢淚4其他右眼心心心左眼心心心3角

12、膜1角膜混濁2角膜雙側(cè)不對(duì)稱3其他右眼心心左眼心心1角膜混濁2角膜雙側(cè)不對(duì)稱3其他右眼心心左眼心心1角膜混濁2角膜雙側(cè)不對(duì)稱3其他右眼心心左眼心心1角膜混濁2角膜雙側(cè)不對(duì)稱3其他右眼心心左眼心心4瞳孔1瞳孔不居中2瞳孔不圓3瞳孔雙側(cè)不對(duì)稱4瞳孔區(qū)發(fā)白5其他右眼心心心心左眼心心心心1瞳孔不居中2瞳孔不圓3瞳孔雙側(cè)不對(duì)稱4瞳孔區(qū)發(fā)白5其他右眼心心心心左眼心心心心1瞳孔不居中2瞳孔不圓3瞳孔雙側(cè)不對(duì)稱4瞳孔區(qū)發(fā)白5其他右眼心心心心左眼心心心心1瞳孔不居中2瞳孔不圓3瞳孔雙側(cè)不對(duì)稱4瞳孔區(qū)發(fā)白5其他右眼心心心心左眼心心心心其他檢查1瞬目反射1異?？?2紅球試驗(yàn)1異?？?3視物行為觀察1異常口1異?？?

13、異?？?異常口*4紅光反射/1異常右眼口左眼口/*5眼位檢查/1眼位偏斜2其他心/*6單眼遮蓋厭惡試驗(yàn)/1異常右眼口左眼口/注：標(biāo)記“*”的服務(wù)項(xiàng)目主要由縣級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)或具備條件的縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展，鼓勵(lì)有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展這些服務(wù)項(xiàng)目。轉(zhuǎn)診建議0無(wú)1有口轉(zhuǎn)診原因：1眼外觀檢查異常2瞬目反射異常3紅球試驗(yàn)異常4視物行為異常5其他0無(wú)1有口轉(zhuǎn)診原因：1眼外觀檢查異常2視物行為異常3紅光反射異常4眼位檢查異常5單眼遮蓋厭惡試驗(yàn)異6接受專項(xiàng)檢查7其他0無(wú)1有口轉(zhuǎn)診原因：1眼外觀檢查異常2視物行為異常3其他常0無(wú)1有口轉(zhuǎn)診原因：1眼外觀檢查異常2視物行為異常3其他口/口/口/口/口

14、機(jī)構(gòu)：心/口機(jī)構(gòu)：/機(jī)構(gòu)：/機(jī)構(gòu)：健康指導(dǎo)普遍性指導(dǎo)1嬰兒視力發(fā)育需要良好的環(huán)境亮度，白天要保證室內(nèi)光線明亮，夜間睡眠時(shí)應(yīng)關(guān)燈。2日常養(yǎng)育照護(hù)中注意保持嬰兒眼部清潔衛(wèi)生。3保持嬰兒充足睡眠和營(yíng)養(yǎng)。4嬰兒應(yīng)避免強(qiáng)光直射，建議嬰兒禁用手機(jī)、電腦等視屏類電子產(chǎn)品。5告知遠(yuǎn)視儲(chǔ)備量的知識(shí)。6指導(dǎo)家長(zhǎng)樹(shù)立嬰兒近視防控意識(shí)。7告知家長(zhǎng)注意觀察嬰兒眼病有無(wú)異常，若發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。針對(duì)性指導(dǎo)1若兒童存在眼病相關(guān)危險(xiǎn)因素，告知家長(zhǎng)到眼科檢查。2其他指導(dǎo)普遍性指導(dǎo)1嬰兒視力發(fā)育需要良好的環(huán)境亮度，白天要保證室內(nèi)光線明亮，夜間睡眠時(shí)應(yīng)關(guān)燈。2日常養(yǎng)育照護(hù)中注意保持嬰兒眼部清潔衛(wèi)生。3保持嬰兒充足睡眠和營(yíng)養(yǎng)。4.嬰

15、兒應(yīng)避免強(qiáng)光直射，建議嬰兒禁用手機(jī)、電腦等視屏類電子產(chǎn)品。5告知遠(yuǎn)視儲(chǔ)備量的知識(shí)。6指導(dǎo)家長(zhǎng)樹(shù)立嬰兒近視防控意識(shí)。7告知家長(zhǎng)注意觀察嬰兒眼病有無(wú)異常，若發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。針對(duì)性指導(dǎo)1若兒童存在眼病相關(guān)危險(xiǎn)因素，告知家長(zhǎng)到眼科檢查。2告知家長(zhǎng)帶嬰兒到縣級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)或具備條件的縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做紅光反射、眼位檢查、單眼遮蓋厭惡試驗(yàn)。3其他指導(dǎo)普遍性指導(dǎo)1嬰兒視力發(fā)育需要良好的環(huán)境亮度，白天要保證室內(nèi)光線明亮，夜間睡眠時(shí)應(yīng)關(guān)燈。2日常養(yǎng)育照護(hù)中注意保持嬰兒眼部清潔衛(wèi)生。3保持嬰兒充足睡眠和營(yíng)養(yǎng)。4嬰兒應(yīng)避免強(qiáng)光直射，建議嬰兒禁用手機(jī)、電腦等視屏類電子產(chǎn)品。5告知遠(yuǎn)視儲(chǔ)備量的知識(shí)。6指導(dǎo)家長(zhǎng)樹(shù)立嬰兒近視

16、防控意識(shí)。7告知家長(zhǎng)注意觀察嬰兒眼病有無(wú)異常，若發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。針對(duì)性指導(dǎo)1若兒童存在眼病相關(guān)危險(xiǎn)因素，告知家長(zhǎng)到眼科檢查。2其他指導(dǎo)普遍性指導(dǎo)1嬰兒視力發(fā)育需要良好的環(huán)境亮度，白天要保證室內(nèi)光線明亮，夜間睡眠時(shí)應(yīng)關(guān)燈。2日常養(yǎng)育照護(hù)中注意保持嬰兒眼部清潔衛(wèi)生。3保持嬰兒充足睡眠和營(yíng)養(yǎng)。4嬰兒應(yīng)避免強(qiáng)光直射，建議嬰兒禁用手機(jī)、電腦等視屏類電子產(chǎn)品。5告知遠(yuǎn)視儲(chǔ)備量的知識(shí)。6指導(dǎo)家長(zhǎng)樹(shù)立嬰兒近視防控意識(shí)。7告知家長(zhǎng)注意觀察嬰兒眼病有無(wú)異常，若發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。針對(duì)性指導(dǎo)1若兒童存在眼病相關(guān)危險(xiǎn)因素，告知家長(zhǎng)到眼科檢查。2其他指導(dǎo)檢査日期年月日年月日年月日年月日醫(yī)生簽名醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱表 06歲兒童

17、眼保健及視力檢查記錄表幼兒期（13歲）兒童姓名：性別：出生日期：年月日編號(hào)項(xiàng)目18月齡24月齡30月齡36月齡眼病篩查及視力評(píng)估總體情況0未見(jiàn)異常1異常如“異?！表樞蛱顚?xiě)以下項(xiàng)目0未見(jiàn)異常1異常如“異?！表樞蛱顚?xiě)以下項(xiàng)目0未見(jiàn)異常1異常如“異?！表樞蛱顚?xiě)以下項(xiàng)目0未見(jiàn)異常1異常如“異?！表樞蛱顚?xiě)以下項(xiàng)目眼外觀1眼瞼1眼瞼紅腫2眼瞼有腫物3眼瞼內(nèi)、外翻4倒睫5其他右眼心心心心左眼心心心心1眼瞼紅腫2眼瞼有腫物3眼瞼內(nèi)、外翻4倒睫5其他右眼心心心心左眼心心心心1眼瞼紅腫2眼瞼有腫物3眼瞼內(nèi)、外翻4倒睫5其他右眼心心心心左眼心心心心1眼瞼紅腫2眼瞼有腫物3眼瞼內(nèi)、外翻4倒睫5其他右眼心心心心左眼心心

18、心心2眼球1雙眼球大小不一致2眼球震顫3其他右眼心心左眼心心1雙眼球大小不一致2眼球震顫3其他右眼心心左眼心心1雙眼球大小不一致2眼球震顫3其他右眼心心左眼心心1雙眼球大小不一致2眼球震顫3其他右眼心心左眼心心3結(jié)膜1結(jié)膜充血2眼部有分泌物3持續(xù)溢淚4其他右眼心心心左眼心心心1結(jié)膜充血2眼部有分泌物3持續(xù)溢淚4其他右眼心心心左眼心心心1結(jié)膜充血2眼部有分泌物3持續(xù)溢淚4其他右眼心心心左眼心心心1結(jié)膜充血2眼部有分泌物3持續(xù)溢淚4其他右眼心心心左眼心心心4角膜1角膜混濁2角膜雙側(cè)不對(duì)稱3其他右眼心心左眼/1角膜混濁2角膜雙側(cè)不對(duì)稱3其他右眼心心左眼/1角膜混濁2角膜雙側(cè)不對(duì)稱3其他右眼心心左眼/

19、1角膜混濁2角膜雙側(cè)不對(duì)稱3其他右眼心心左眼/5瞳孔1瞳孔不居中2瞳孔不圓3瞳孔雙側(cè)不對(duì)稱4瞳孔區(qū)發(fā)白5其他右眼心心心心左眼心心心心1瞳孔不居中2瞳孔不圓3瞳孔雙側(cè)不對(duì)稱4瞳孔區(qū)發(fā)白5其他右眼心心心心左眼心心心心1瞳孔不居中2瞳孔不圓3瞳孔雙側(cè)不對(duì)稱4瞳孔區(qū)發(fā)白5其他右眼心心心心左眼心心心心1瞳孔不居中2瞳孔不圓3瞳孔雙側(cè)不對(duì)稱4瞳孔區(qū)發(fā)白5其他右眼心心心心左眼心心心心其他檢查1視物行為觀察1異?？?異?？?異?？?異?？?2眼位檢查/1眼位偏斜2其他心/1眼位偏斜2其他/-*3單眼遮蓋厭惡試驗(yàn)/1異常右眼口左眼口/1異常右眼口左眼口注：標(biāo)記“*”的服務(wù)項(xiàng)目主要由縣級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)或具備條件的縣

20、級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展，鼓勵(lì)有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展這些服務(wù)項(xiàng)目?！癝”為球鏡數(shù)值；“C”為柱鏡數(shù)值；“A”為散光軸位度數(shù)。*4屈光篩查/右眼S一C一A一左眼S一C_A（非散瞳驗(yàn)光結(jié)果僅供1可疑屈光不正2其他右眼/口左眼/口參考）/右眼S一C一A一左眼S一C_A_（非散瞳驗(yàn)光結(jié)果僅供1可疑屈光不正2其他右眼/口左眼/口轉(zhuǎn)診建議0無(wú)1有口轉(zhuǎn)診原因：1眼外觀檢查異常2視物行為異常3其他/機(jī)構(gòu)：0無(wú)1有口轉(zhuǎn)診原因：1眼外觀檢查異常2視物行為異常3眼位檢查異常4單眼遮蓋厭惡試驗(yàn)異5屈光篩查異常6接受專項(xiàng)檢查7其他/機(jī)構(gòu)：0無(wú)1有口轉(zhuǎn)診原因：1眼外觀檢查異常2視物行為異常3其他常/機(jī)構(gòu)：0無(wú)1有

21、口轉(zhuǎn)診原因：1眼外觀檢查異常2視物行為異常3眼位檢查異常4單眼遮蓋厭惡試驗(yàn)異5屈光篩查異常6接受專項(xiàng)檢查7其他/機(jī)構(gòu)：健康指導(dǎo)普遍性指導(dǎo)1指導(dǎo)家長(zhǎng)注意觀察幼兒有無(wú)歪頭視物、視物距離過(guò)近等行為。2保證充足睡眠和營(yíng)養(yǎng)。3告知家長(zhǎng)至少每半年帶幼兒接受一次眼保健和視力檢查。4家長(zhǎng)給幼兒閱讀繪本，減少近距離用眼時(shí)間。5建議幼兒禁用手機(jī)、電腦等視屏類電子產(chǎn)品。6戶外活動(dòng)不少2小時(shí)/天。7避免幼兒玩尖銳物、接觸強(qiáng)酸強(qiáng)堿等洗滌劑。8教育、幫助幼兒經(jīng)常洗手，不揉眼睛，不帶患傳染性眼病幼兒到人群聚集場(chǎng)所活動(dòng)。9告知家長(zhǎng)注意觀察幼兒眼病有無(wú)異常，若發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。針對(duì)性指導(dǎo)1兒童遠(yuǎn)視儲(chǔ)備量不足，需進(jìn)一步排查發(fā)生近

22、視風(fēng)險(xiǎn)，并改變不良用眼行為，定期檢查。2若兒童存在斜視、弱視等眼病及危險(xiǎn)因素，告知家長(zhǎng)到眼科檢查。3其他指導(dǎo)普遍性指導(dǎo)1指導(dǎo)家長(zhǎng)注意觀察幼兒有無(wú)歪頭視物、視物距離過(guò)近等行為。2保證充足睡眠和營(yíng)養(yǎng)。3告知家長(zhǎng)至少每半年帶幼兒接受一次眼保健和視力檢查。4家長(zhǎng)給幼兒閱讀繪本，減少近距離用眼時(shí)間。5建議幼兒禁用手機(jī)、電腦等視屏類電子產(chǎn)品。6戶外活動(dòng)不少2小時(shí)7天。7避免幼兒玩尖銳物、接觸強(qiáng)酸強(qiáng)堿等洗滌劑。8教育、幫助幼兒經(jīng)常洗手，不揉眼睛，不帶患傳染性眼病幼兒到人群聚集場(chǎng)所活動(dòng)。9告知家長(zhǎng)注意觀察幼兒眼病有無(wú)異常，若發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。針對(duì)性指導(dǎo)1兒童遠(yuǎn)視儲(chǔ)備量不足，需進(jìn)一步排查發(fā)生近視風(fēng)險(xiǎn)，并改變不良

23、用眼行為，定期檢查。2若兒童存在斜視、弱視等眼病及危險(xiǎn)因素，告知家長(zhǎng)到眼科檢查。3告知家長(zhǎng)帶嬰兒到縣級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)或具備條件的縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做紅光反射檢查、眼位檢查、單眼遮蓋厭惡試驗(yàn)。4其他指導(dǎo)普遍性指導(dǎo)1指導(dǎo)家長(zhǎng)注意觀察幼兒有無(wú)歪頭視物、視物距離過(guò)近等行為。2保證充足睡眠和營(yíng)養(yǎng)。3告知家長(zhǎng)至少每半年帶幼兒接受一次眼保健和視力檢查。4家長(zhǎng)給幼兒閱讀繪本，減少近距離用眼時(shí)間。5建議幼兒禁用手機(jī)、電腦等視屏類電子產(chǎn)品。6戶外活動(dòng)不少2小時(shí)7天。7避免幼兒玩尖銳物、接觸強(qiáng)酸強(qiáng)堿等洗滌劑。8教育、幫助幼兒經(jīng)常洗手，不揉眼睛，不帶患傳染性眼病幼兒到人群聚集場(chǎng)所活動(dòng)。9告知家長(zhǎng)注意觀察幼兒眼病有無(wú)異常，若發(fā)

24、現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。針對(duì)性指導(dǎo)1兒童遠(yuǎn)視儲(chǔ)備量不足，需進(jìn)一步排查發(fā)生近視風(fēng)險(xiǎn)，并改變不良用眼行為，定期檢查。2若兒童存在斜視、弱視等眼病及危險(xiǎn)因素，告知家長(zhǎng)到眼科檢查。3告知家長(zhǎng)帶嬰兒到縣級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)或具備條件的縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做紅光反射檢查、眼位檢查、單眼遮蓋厭惡試驗(yàn)。4其他指導(dǎo)普遍性指導(dǎo)1指導(dǎo)家長(zhǎng)注意觀察幼兒有無(wú)歪頭視物、視物距離過(guò)近等行為。2保證充足睡眠和營(yíng)養(yǎng)。3告知家長(zhǎng)至少每半年帶幼兒接受一次眼保健和視力檢查。4家長(zhǎng)給幼兒閱讀繪本，減少近距離用眼時(shí)間。5建議幼兒禁用手機(jī)、電腦等視屏類電子產(chǎn)品。6戶外活動(dòng)不少2小時(shí)7天。7避免幼兒玩尖銳物、接觸強(qiáng)酸強(qiáng)堿等洗滌劑。8教育、幫助幼兒經(jīng)常洗手，不揉眼

25、睛，不帶患傳染性眼病幼兒到人群聚集場(chǎng)所活動(dòng)。9告知家長(zhǎng)注意觀察幼兒眼病有無(wú)異常，若發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。針對(duì)性指導(dǎo)1兒童遠(yuǎn)視儲(chǔ)備量不足，需進(jìn)一步排查發(fā)生近視風(fēng)險(xiǎn)，并改變不良用眼行為，定期檢查。2若兒童存在斜視、弱視等眼病及危險(xiǎn)因素，告知家長(zhǎng)到眼科檢查。3告知家長(zhǎng)帶嬰兒到縣級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)或具備條件的縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做紅光反射檢查、眼位檢查、單眼遮蓋厭惡試驗(yàn)。檢查日期年月日年月日年月日年月日醫(yī)生簽名醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱表 06歲兒童眼保健及視力檢查記錄表學(xué)齡前期（46歲）兒童姓名：性別：出生日期：年月曰編號(hào)項(xiàng)目4歲5歲6歲眼病篩查及視力評(píng)估總體情況0未見(jiàn)異常1異常如“異?！表樞蛱顚?xiě)以下項(xiàng)目0未見(jiàn)異常1異常如“異常

26、”順序填寫(xiě)以下項(xiàng)目0未見(jiàn)異常1異常如“異?！表樞蛱顚?xiě)以下項(xiàng)目眼外觀1眼瞼1眼瞼紅腫2眼瞼有腫物3眼瞼內(nèi)、外翻4倒睫5其他右眼心心心心左眼心心心心1眼瞼紅腫2眼瞼有腫物3眼瞼內(nèi)、外翻4倒睫5其他右眼心心心心左眼心心心心1眼瞼紅腫2眼瞼有腫物3眼瞼內(nèi)、外翻4倒睫5其他右眼心心心心左眼心心心心2眼球1雙眼球大小不一致2眼球震顫3其他右眼心心左眼心心1雙眼球大小不一致2眼球震顫3其他右眼心心左眼心心1雙眼球大小不一致2眼球震顫3其他右眼心心左眼心心3結(jié)膜1結(jié)膜充血2眼部有分泌物3持續(xù)溢淚4其他右眼心心心左眼心心心1結(jié)膜充血2眼部有分泌物3持續(xù)溢淚4其他右眼心心心左眼心心心1結(jié)膜充血2眼部有分泌物3持續(xù)

27、溢淚4其他右眼心心心左眼心心心4角膜1角膜混濁2角膜雙側(cè)不對(duì)稱3其他右眼心心左眼心心1角膜混濁2角膜雙側(cè)不對(duì)稱3其他右眼心心左眼心心1角膜混濁2角膜雙側(cè)不對(duì)稱3其他右眼心心左眼心心5瞳孔1瞳孔不居中2瞳孔不圓3瞳孔雙側(cè)不對(duì)稱4瞳孔區(qū)發(fā)白5其他右眼心心心心左眼心心心心1瞳孔不居中2瞳孔不圓3瞳孔雙側(cè)不對(duì)稱4瞳孔區(qū)發(fā)白5其他右眼心心心心左眼心心心心1瞳孔不居中2瞳孔不圓3瞳孔雙側(cè)不對(duì)稱4瞳孔區(qū)發(fā)白5其他右眼心心心心左眼心心心心其他檢查1視物行為觀察1異常口1異?？?異?？?視力檢查右眼左眼1視力低常2其他右眼心左眼心右眼左眼1視力低常2其他右眼心左眼心右眼左眼1視力低常2其他右眼心左眼心*3眼位檢

28、查1眼位偏斜2其他心1眼位偏斜2其他心1眼位偏斜2其他心注：標(biāo)記“*”的服務(wù)項(xiàng)目主要由縣級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)或具備條件的縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展，鼓勵(lì)有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展這些服務(wù)項(xiàng)目?！癝”為球鏡數(shù)值；“C”為柱鏡數(shù)值；“A”為散光軸位度數(shù)。*4屈光篩查右眼S一C_A左眼S一C_A（非散瞳驗(yàn)光結(jié)果僅供參考）1可疑屈光不正2苴他右眼S一C_A左眼S一C_A（非散瞳驗(yàn)光結(jié)果僅供參考）1可疑屈光不正2苴他右眼S一C_A左眼S一C_A（非散瞳驗(yàn)光結(jié)果僅供參考）1可疑屈光不正2苴他右眼/口左眼/口右眼心左眼心右眼/口左眼/口0無(wú)1有口0無(wú)1有口0無(wú)1有口轉(zhuǎn)診原因：轉(zhuǎn)診原因：轉(zhuǎn)診原因：1眼外觀檢查異

29、常1眼外觀檢查異常1眼外觀檢查異常2視物行為異常2視物行為異常2視物行為異常3視力檢查異常3視力檢查異常3視力檢查異常4眼位檢查異常4眼位檢查異常4眼位檢查異常轉(zhuǎn)診建議5屈光篩查異常5屈光篩查異常5屈光篩查異常6接受專項(xiàng)檢查6接受專項(xiàng)檢查6接受專項(xiàng)檢查7其他7其他7其他/機(jī)構(gòu)：機(jī)構(gòu)：機(jī)構(gòu)：普遍性指導(dǎo)普遍性指導(dǎo)普遍性指導(dǎo)1告知家長(zhǎng)至少每年帶兒童進(jìn)行一1告知家長(zhǎng)至少每年帶兒童進(jìn)行1告知家長(zhǎng)至少每年帶兒童進(jìn)行次眼保健和視力檢查。一次眼保健和視力檢查。一次眼保健和視力檢查。2培養(yǎng)良好用眼習(xí)慣，科學(xué)護(hù)眼和2培養(yǎng)良好用眼習(xí)慣，科學(xué)護(hù)眼和2培養(yǎng)良好用眼習(xí)慣，科學(xué)護(hù)眼和防控近視。防控近視。防控近視。3避免接觸

30、和使用電子視屏類電子3避免接觸和使用電子視屏類電3避免接觸和使用電子視屏類電產(chǎn)品。子產(chǎn)品。子產(chǎn)品。4減少近距離用眼時(shí)間。4減少近距離用眼時(shí)間。4減少近距離用眼時(shí)間。5增加戶外活動(dòng)，每天2小時(shí)以上5增加戶外活動(dòng)，每天2小時(shí)以上5增加戶外活動(dòng)，每天2小時(shí)以上在室外活動(dòng)“目”浴陽(yáng)光。在室外活動(dòng)“目”浴陽(yáng)光。在室外活動(dòng)“目”浴陽(yáng)光。6讀寫(xiě)和握筆姿勢(shì)正確。6讀寫(xiě)和握筆姿勢(shì)正確。6讀寫(xiě)和握筆姿勢(shì)正確。7保證兒童充足睡眠和營(yíng)養(yǎng)。7保證兒童充足睡眠和營(yíng)養(yǎng)。7保證兒童充足睡眠和營(yíng)養(yǎng)。8告知家長(zhǎng)注意觀察兒童視物有無(wú)8告知家長(zhǎng)注意觀察兒童視物有8告知家長(zhǎng)注意觀察兒童視物有健康指導(dǎo)異常，一旦發(fā)現(xiàn)異常，要到正規(guī)無(wú)異常，

31、一旦發(fā)現(xiàn)異常，要到無(wú)異常，一旦發(fā)現(xiàn)異常，要到正醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)學(xué)驗(yàn)光，并遵醫(yī)正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)學(xué)驗(yàn)光，規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)學(xué)驗(yàn)光，并遵囑正確矯正。并遵醫(yī)囑正確矯正。醫(yī)囑正確矯正。針對(duì)性指導(dǎo)針對(duì)性指導(dǎo)針對(duì)性指導(dǎo)1兒童遠(yuǎn)視儲(chǔ)備量不足。需進(jìn)一步1兒童遠(yuǎn)視儲(chǔ)備量不足。需進(jìn)一步1兒童遠(yuǎn)視儲(chǔ)備量不足。需進(jìn)一步檢查并改變不良用眼行為，定期檢查并改變不良用眼行為，定檢查并改變不良用眼行為，定期檢查。期檢查。檢查。2若兒童存在斜視、弱視等眼病及2若兒童存在斜視、弱視等眼病及2若兒童存在斜視、弱視等眼病及危險(xiǎn)因素，告知家長(zhǎng)到眼科檢危險(xiǎn)因素，告知家長(zhǎng)到眼科檢危險(xiǎn)因素，告知家長(zhǎng)到眼科檢查。查。查。3科學(xué)護(hù)眼和防控近視。3科

32、學(xué)護(hù)眼和防控近視。3科學(xué)護(hù)眼和防控近視。4告知家長(zhǎng)帶嬰兒到縣級(jí)婦幼保健4告知家長(zhǎng)帶嬰兒到縣級(jí)婦幼保4告知家長(zhǎng)帶嬰兒到縣級(jí)婦幼保機(jī)構(gòu)或具備條件的縣級(jí)醫(yī)療機(jī)健機(jī)構(gòu)或具備條件的縣級(jí)醫(yī)療健機(jī)構(gòu)或具備條件的縣級(jí)醫(yī)療構(gòu)做眼位檢查、屈光篩查。機(jī)構(gòu)做眼位檢查、屈光篩查。機(jī)構(gòu)做眼位檢查、屈光篩查。5其他指導(dǎo)5其他指曰5其他指曰5其他指導(dǎo)5其他指導(dǎo)5其他指導(dǎo)檢査日期年月日年月日年月日醫(yī)生簽名醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱06歲兒童眼保健及視力檢查服務(wù)內(nèi)容示意圖注：標(biāo)注“*”的服務(wù)項(xiàng)目主要由縣級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)或具備條件的縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供，鼓勵(lì)有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展這些服務(wù)項(xiàng)目。時(shí)期眼病篩查及視力評(píng)估健康指導(dǎo)轉(zhuǎn)診服務(wù)新

33、生兒家庭訪視宀眼外觀口篩查眼病高危因素眼外觀滿月健康管理口篩查眼病高危因素光照反應(yīng)新生兒期普遍性指導(dǎo)針對(duì)性指導(dǎo)眼外觀瞬目反射紅球試驗(yàn)視物行為觀察未見(jiàn)異常定期檢查=18、30月齡斗24、36月齡44、5、6歲眼外觀視物行為觀察*紅光反射*眼位檢查*單眼遮蓋厭惡試驗(yàn)眼外觀視物行為觀察眼外觀視物行為觀察眼外觀視物行為觀察*眼位檢查*單眼遮蓋厭惡試驗(yàn)*屈光篩查幼兒期普遍性指導(dǎo)針對(duì)性指導(dǎo)眼外觀視物行為觀察視力檢查*眼位檢查*屈光篩查學(xué)齡前期普遍性指導(dǎo)針對(duì)性指導(dǎo)尚未接受紅光反射；眼位檢查;單眼遮蓋厭惡試驗(yàn)；屈光篩查；告知家長(zhǎng)將兒童轉(zhuǎn)診至縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查。檢查結(jié)果異常兒童轉(zhuǎn)診至縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)查，結(jié)合實(shí)際

34、開(kāi)展診療服務(wù);必要時(shí)根據(jù)病情需要及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。反饋信息縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)檢查結(jié)果填寫(xiě)回執(zhí)單,反饋至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；縣級(jí)以上診療機(jī)構(gòu)將診療結(jié)果反饋至縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，再反饋至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。根據(jù)檢查記錄結(jié)果及時(shí)宀舉完善兒童眼健康檔案；將轉(zhuǎn)診單和回執(zhí)單一并歸入檔案,做到一人一檔0一6歲兒童眼保健及視力檢查服務(wù)項(xiàng)目注：標(biāo)注“*”主要由縣級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)或具備條件的縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供，鼓勵(lì)有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展這些服務(wù)項(xiàng)目。檢查時(shí)期服務(wù)項(xiàng)目目的新生兒期（新生兒家庭訪視和滿月健康管理）1.檢查眼外觀：觀察眼瞼有無(wú)缺損和上瞼下垂，眼部有無(wú)膿性分泌物、持續(xù)流淚，雙眼球大小是否對(duì)稱，

35、角膜是否透明、雙側(cè)對(duì)稱，瞳孔是否居中、形圓、雙側(cè)對(duì)稱，瞳孔區(qū)是否發(fā)白，鞏膜是否黃染。若眼瞼有缺損，提示為可疑眼部先天畸形;上瞼下垂，提示可疑動(dòng)眼神經(jīng)或提上瞼肌先天發(fā)育異?；蛲鈧麑?dǎo)致；眼部有膿性分泌物、持續(xù)流淚，提示可疑為結(jié)膜炎、淚囊炎；角膜混濁，提示可疑為先天性青光眼、角膜水腫、角膜疾病等，可致視力下降甚至失明等；雙眼球大小不一致，角膜雙側(cè)不對(duì)稱，瞳孔不居中、不圓、雙側(cè)不等大，提示可疑為先天眼部結(jié)構(gòu)畸形；瞳孔區(qū)發(fā)白，提示可疑為先天性白內(nèi)障、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤等：鞏膜黃染提示可疑黃疸。2篩查眼病高危因素若存在眼病高危因素，提示存在發(fā)生嚴(yán)重眼部疾病的風(fēng)險(xiǎn)。3.光照反應(yīng)檢查（滿月健康管理時(shí)）若對(duì)光照無(wú)反

36、應(yīng)，提示可疑視力異?；蚴?。嬰兒期（3、6、8、12月齡）1.檢查眼外觀：觀察雙眼球大小是否對(duì)稱，結(jié)膜有無(wú)充血，眼部有無(wú)分泌物或持續(xù)溢淚，角膜是否透明、雙側(cè)對(duì)稱，瞳孔是否居中、形圓、雙側(cè)對(duì)稱，瞳孔區(qū)是否發(fā)白，6月齡及以后觀察有無(wú)眼球震顫。結(jié)膜充血或有分泌物、持續(xù)溢淚，排查結(jié)膜炎或淚囊炎；眼球震顫提示可疑視力異常：其他同新生兒期。2瞬目反射（3月齡時(shí)）評(píng)估嬰兒的近距離視力能力。若存在異常，提示可疑近距離視力異常。3紅球試驗(yàn)（3月齡時(shí)）評(píng)估嬰兒眼睛追隨及注視能力。若存在異常，提示可疑初力異常。4視物行為觀察評(píng)估嬰兒有無(wú)視物行為異常。若存在異常，提示可能視力或眼位異常。*5.紅光反射檢查（6月齡時(shí)）

37、評(píng)估瞳孔區(qū)視軸上是否存在混濁或占位性病變。若存在異常，提示可疑為先天性白內(nèi)障、白瞳癥等。*6.眼位檢查（6月齡時(shí)）篩查嬰兒是否存在斜視。*7單眼遮蓋厭惡試驗(yàn)（6月齡時(shí)）評(píng)估嬰兒雙眼視力是否存在較大差距,是否存在屈光參差、弱視等。幼兒期（18、24、30、36月齡）1.檢查眼外觀：增加觀察眼瞼有無(wú)紅腫或腫物，眼瞼有無(wú)內(nèi)、外翻，是否倒睫。其他同嬰兒期。眼瞼有紅腫或腫物，排查眼瞼炎癥或霰粒腫或麥粒腫，倒睫提示可能存在眼瞼內(nèi)翻。其他同嬰兒期。2視物行為觀察：詢問(wèn)家長(zhǎng)時(shí)增加以下內(nèi)容，了解兒童日常視物時(shí)避讓障礙物是否遲緩、暗處行走是否困難，有無(wú)視物明顯歪頭或視物過(guò)近，有無(wú)畏光、瞇眼或經(jīng)常揉眼等行為表現(xiàn),。

38、評(píng)估幼兒有無(wú)視物行為異常。若存在異常，提示可能視力或眼位異常。*3.眼位檢查（24、36月齡）篩查幼兒是否存在斜視。*4.單眼遮蓋厭惡試驗(yàn)（24、36月齡）評(píng)估幼兒雙眼視力是否存在較大差距,是否存在屈光參差、弱視等。*5.屈光篩查（24、36月齡）排查屈光不正、遠(yuǎn)視儲(chǔ)備量不足和弱視等危險(xiǎn)因素。學(xué)齡前兒童（4、5、6歲）1檢查眼外觀：同幼兒期。同幼兒期。2視物行為觀察：同幼兒期。評(píng)估兒童有無(wú)視物行為異常。若存在異常，提示可能視力或眼位異常。3視力檢查排查視力異常。*4.眼位檢查：同幼兒期。篩查兒童是否存在斜視。*5屈光篩查：同幼兒期。排查屈光不正、遠(yuǎn)視儲(chǔ)備量不足和弱視等危險(xiǎn)因素。06歲兒童眼保健

39、及視力檢查基本設(shè)備06歲兒童眼保健及視力檢查回執(zhí)單編號(hào)：兒童姓名：性別：出生日期：年月日身份證號(hào)：家長(zhǎng)姓名：聯(lián)系電話：1.兒童在本機(jī)構(gòu)接受專項(xiàng)檢查情況：項(xiàng)目6月齡24月齡36月齡4歲5歲6歲紅光反射未查已查0未見(jiàn)異常1異常右眼口左眼口/眼位檢查未查已查未查已查未查已查未查已查未查已查未查已查1未見(jiàn)異常2眼位偏斜3其他/1未見(jiàn)異常2眼位偏斜3其他/1未見(jiàn)異常2眼位偏斜3其他/1未見(jiàn)異常2眼位偏斜3其他/1未見(jiàn)異常2眼位偏斜3其他/1未見(jiàn)異常2眼位偏斜3其他/單眼遮蓋厭惡試驗(yàn)未查已查未查已查未查已查/0未見(jiàn)異常1異常右眼左眼0未見(jiàn)異常1異常右眼左眼0未見(jiàn)異常1異常右眼左眼屈光篩查/未查已查未查已查

40、未查已查未查已查未查已查右眼SC_A左眼SC_A（非散瞳驗(yàn)光結(jié)果僅0未見(jiàn)異常1可疑屈光不正2其他右眼心左眼/右眼SC_A左眼SC_A.供參考）童驗(yàn)光結(jié)果僅供0未見(jiàn)異常1可疑屈光不正2其他右眼心左眼/右眼SC_A左眼SC_AE參非散瞳驗(yàn)光結(jié)果僅0未見(jiàn)異常1可疑屈光不正2其他右眼心左眼/右眼SC_A左眼SC_A:供參非散）童驗(yàn)光結(jié)果僅0未見(jiàn)異常1可疑屈光不正2其他右眼心左眼/右眼SC_A左眼SC_A【供參考）童驗(yàn)光結(jié)果僅供0未見(jiàn)異常1可疑屈光不正2其他右眼心左眼/注：“S”為球鏡數(shù)值；“C”為柱鏡數(shù)值；“A”為散光軸位度數(shù)。參考）2.兒童初篩檢查結(jié)果異常及專項(xiàng)檢查結(jié)果異常，在本機(jī)構(gòu)復(fù)查或診斷結(jié)果：

41、3.進(jìn)一步轉(zhuǎn)診建議：無(wú)有，轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)：醫(yī)師簽名：日期：年月日機(jī)構(gòu)檢查設(shè)備名稱用途鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）1手電筒/聚光手電燈光照反應(yīng)2.紅球（直徑5cm左右）紅球試驗(yàn)*3.眼位板（遮眼板）眼位檢杳及視力檢杳用于遮蓋眼睛4.標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表（燈光箱）或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表視力檢查*5屈光篩查儀（視力篩查儀）篩查兒童近視、遠(yuǎn)視、散光及屈光參差*6.直接檢眼鏡眼底紅光反射檢查，篩查先天性白內(nèi)障、白瞳癥等*7條柵視力卡適用03歲以內(nèi)兒童視力檢查*8點(diǎn)狀視力表適用1.53歲兒童視力檢查9.其他設(shè)備：電腦等。輔助開(kāi)展相關(guān)工作縣級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)（其他具備條件的縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）1手電筒/聚光手電燈光照反應(yīng)

42、2.紅球（直徑5cm左右）紅球試驗(yàn)3.眼位板（遮眼板）眼位檢查及視力檢查遮眼用4.標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表（燈光箱）或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表視力檢查5屈光篩查儀（視力篩查儀）篩查兒童近視、遠(yuǎn)視、散光及屈光參差6.直接檢眼鏡眼底紅光反射檢查，篩查先天性白內(nèi)障、白瞳癥等7.視網(wǎng)膜檢影鏡兒童驗(yàn)光8鏡片箱兒童驗(yàn)光及配鏡試戴9.試鏡架輔助開(kāi)展驗(yàn)光及配鏡工作*10.裂隙燈顯微鏡放大眼球前節(jié)進(jìn)行檢查11.電腦自動(dòng)驗(yàn)光儀檢查近視、遠(yuǎn)視和散光12.弱視矯治及訓(xùn)練系列設(shè)備（同視機(jī)、CAM機(jī)紅光閃爍儀等）弱視兒童的視功能訓(xùn)練*13.視動(dòng)性眼震儀視力檢查14.條柵視力卡適用0-3歲以內(nèi)兒童視力檢查15.點(diǎn)狀視力表適用1.5歲-3歲兒童

43、視力檢查16.其他設(shè)備：電腦等。輔助開(kāi)展相關(guān)工作注：標(biāo)注“*的”設(shè)備，推薦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、縣級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)或其他具備條件的縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置。06歲兒童眼保健及視力檢查健康指導(dǎo)要點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心完成眼病篩查和視力評(píng)估后，應(yīng)結(jié)合檢查結(jié)果及時(shí)向家長(zhǎng)普及兒童眼保健知識(shí)，開(kāi)展健康指導(dǎo)。新生兒期（新生兒家庭訪視和滿月健康管理）1）普遍性指導(dǎo)要點(diǎn)新生兒能感受光亮及明暗變化，對(duì)光照有反應(yīng)。新生兒視力發(fā)育需要良好的環(huán)境亮度，白天要保證室內(nèi)光線明亮，夜間睡眠時(shí)應(yīng)關(guān)燈。日常養(yǎng)育照護(hù)中注意保持眼部清潔衛(wèi)生。保證充足睡眠和營(yíng)養(yǎng)。兒童眼球和視力是逐步發(fā)育成熟的，新生兒出生時(shí)，眼睛發(fā)育未成熟，

44、處于遠(yuǎn)視狀態(tài)，隨著生長(zhǎng)發(fā)育，眼球逐漸增長(zhǎng)，眼屈光度數(shù)逐漸趨向于正視，這就是正視化過(guò)程”06歲兒童視力是逐漸發(fā)育過(guò)程，新生兒出生僅有光感，1歲視力一般可達(dá)0.2，2歲視力一般可達(dá)0.4以上，3歲視力一般可達(dá)0.5以上，4歲視力一般可達(dá)0.6以上，5歲及以上視力一般可達(dá)0.8以上。6歲之前是兒童視覺(jué)發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，若此期間視力未正常發(fā)育，長(zhǎng)大后將難以彌補(bǔ)，從出生就要有近視防控意識(shí)。兒童斜視、弱視、先天性白內(nèi)障等常見(jiàn)眼病會(huì)嚴(yán)重影響兒童視覺(jué)發(fā)育，一般發(fā)病隱匿，家長(zhǎng)不易發(fā)現(xiàn)，需定期檢查，早篩早診早治。告知家長(zhǎng)注意觀察眼部有無(wú)異常，若發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)轉(zhuǎn)診。（2）針對(duì)性指導(dǎo)要點(diǎn)出生體重2000g的低出生體重兒或

45、出生孕周32周的早產(chǎn)兒，應(yīng)當(dāng)在生后46周或矯正胎齡32周，由眼科醫(yī)師進(jìn)行首次眼底病變篩查。并應(yīng)遵照專業(yè)眼科醫(yī)生指導(dǎo)意見(jiàn)，按時(shí)接受眼底復(fù)查。若存在其他眼病高危因素，未做過(guò)眼科專科檢查，告知家長(zhǎng)盡早檢查。如果眼部分泌物增多，提示可疑為結(jié)膜炎或淚囊炎或淚道阻塞?？赡苡捎跍I道發(fā)育不完全導(dǎo)致，應(yīng)轉(zhuǎn)診治療。若大量膿性分泌物要警惕化膿性結(jié)膜炎，易致盲，告知家長(zhǎng)要盡早轉(zhuǎn)診。如果瞳孔區(qū)發(fā)白，可疑為先天性白內(nèi)障和視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤等。孕期風(fēng)疹病毒感染可導(dǎo)致新生兒先天性白內(nèi)障。我國(guó)先天性白內(nèi)障發(fā)病率約為4%。，在嬰兒中發(fā)病率約為0.2%。0.5%。，約占新生兒致盲性眼病的30%，篩查發(fā)現(xiàn)異常一定要及早診斷。明顯影響視力

46、的白內(nèi)障須盡早手術(shù)，手術(shù)越早，獲得良好視力的機(jī)會(huì)越大。嬰兒期（3、6、8、12月齡）（1）普遍性指導(dǎo)要點(diǎn)指導(dǎo)家長(zhǎng)觀察嬰兒視覺(jué)發(fā)育情況，注意有無(wú)異常的視覺(jué)行為。視力發(fā)育需要良好的環(huán)境亮度，白天要保證室內(nèi)光線明亮，夜間睡眠時(shí)應(yīng)關(guān)燈。日常養(yǎng)育照護(hù)中注意保持眼部清潔衛(wèi)生。保證充足睡眠和營(yíng)養(yǎng)。嬰兒應(yīng)避免強(qiáng)光直射，建議嬰兒禁用手機(jī)、電腦等視屏類電子產(chǎn)品。告知遠(yuǎn)視儲(chǔ)備量：嬰兒正常的屈光狀態(tài)為輕度遠(yuǎn)視，這是生理性遠(yuǎn)視，為“遠(yuǎn)視儲(chǔ)備量”。遠(yuǎn)視儲(chǔ)備量不足可能會(huì)發(fā)展為近視。指導(dǎo)家長(zhǎng)樹(shù)立近視防控意識(shí)。告知家長(zhǎng)注意觀察眼部有無(wú)異常，若發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)轉(zhuǎn)診。（2）針對(duì)性指導(dǎo)要點(diǎn)若眼部有分泌物、持續(xù)溢淚提示可疑為結(jié)膜炎或淚囊炎

47、，應(yīng)及時(shí)到眼科檢查。若瞳孔區(qū)發(fā)白，提示可疑為先天性白內(nèi)障和視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤等，一定要及早診治。若眼位檢查異常，提示可疑為斜視，兒童斜視會(huì)影響視力和立體視覺(jué)的發(fā)育，應(yīng)進(jìn)行視功能評(píng)估及排查，及早診治。幼兒期（18、24、30、36月齡）（1）普遍性指導(dǎo)要點(diǎn)應(yīng)指導(dǎo)家長(zhǎng)注意觀察幼兒有無(wú)歪頭視物、視物距離過(guò)近等異常行為。保證充足睡眠和營(yíng)養(yǎng)。告知家長(zhǎng)至少每半年帶幼兒接受一次眼保健和視力檢查，篩查異常者應(yīng)遵醫(yī)囑進(jìn)一步檢查確診，及時(shí)矯治，以免錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)期。建議低齡兒童盡量以家長(zhǎng)讀繪本為主進(jìn)行閱讀，減少近距離用眼時(shí)長(zhǎng)。建議幼兒禁用手機(jī)、電腦等視屏類電子產(chǎn)品。戶外活動(dòng)每天不少于2小時(shí)。避免讓幼兒玩尖銳物，避免接

48、觸強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等洗滌劑。教育和督促幼兒經(jīng)常洗手，不揉眼睛，不帶患傳染性眼病幼兒到人群聚集場(chǎng)所活動(dòng)。告知家長(zhǎng)注意觀察眼部有無(wú)異常，若發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)轉(zhuǎn)診。（2）針對(duì)性指導(dǎo)要點(diǎn)若兒童遠(yuǎn)視儲(chǔ)備量不足，需進(jìn)一步檢查排除發(fā)生近視的風(fēng)險(xiǎn)，并改變不良用眼行為，定期檢查。若眼位檢查異常提示可疑為斜視，兒童斜視除了影響美觀外，還會(huì)影響視力和立體視覺(jué)的發(fā)育，導(dǎo)致弱視及雙眼單視功能不同程度的喪失，應(yīng)進(jìn)行視功能評(píng)估及排查，及早診治。早期治療斜視可以在矯正眼位、恢復(fù)外觀的基礎(chǔ)上，促進(jìn)視力發(fā)育和雙眼視覺(jué)功能的建立。若瞳孔檢查、眼位檢查和屈光篩查異常，提示可疑為先天性白內(nèi)障、斜視、遠(yuǎn)視、散光、屈光參差等。上述病癥可能容易造成視力發(fā)育停滯，從而引起弱視。目前，弱視患病率為1%5%,主要表現(xiàn)為視力差、戴鏡矯正不能立刻提高視力。大部分弱視可以有治愈機(jī)會(huì)，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)并治療，年齡越小效果越好，6歲以前治療效果更佳。一旦錯(cuò)過(guò)兒童視覺(jué)發(fā)育的可塑期，則會(huì)造