難治性癲癇的定義及原因課件

1、 一、難治性癲癇的定義第1頁(yè)，共30頁(yè)。 難治性癲癇在癲癇綜合征中無(wú)分類。是指臨床癥狀遷延不愈，應(yīng)用恰當(dāng)?shù)囊痪€藥物正規(guī)治療，且藥物血濃度在有效范圍內(nèi)，仍有每月四次發(fā)作以上的，無(wú)嚴(yán)重藥物副反應(yīng)的，經(jīng)兩年治療仍無(wú)效的。第2頁(yè)，共30頁(yè)。 要排除的是：1、大腦無(wú)進(jìn)行性病變，包括腫瘤，變性病等；2、診斷錯(cuò)誤；3、用藥不當(dāng)；4、用量不足；5、治療依從性差（包括忘藥、斷藥，飲酒，刺激性活動(dòng)，經(jīng)濟(jì)原因）第3頁(yè)，共30頁(yè)。 二、難治癲癇的原因第4頁(yè)，共30頁(yè)。 醫(yī)源性1、診斷錯(cuò)誤；2、分類錯(cuò)誤；3、選藥錯(cuò)誤；4、依從性差（醫(yī)患雙方）第5頁(yè)，共30頁(yè)。 真正的IE的機(jī)制1、遺傳性2、基因因素、7號(hào)染色體3、耐藥

2、與多耐藥（MDR）、P-糖蛋白（P-GP）耐受分為（20世紀(jì)70年代）：先天性耐受功能性耐受或代謝性耐受第6頁(yè)，共30頁(yè)。 4、海馬硬化5、皮質(zhì)發(fā)育不良6、神經(jīng)元凋亡7、反應(yīng)性膠質(zhì)增生而導(dǎo)致神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重組信號(hào)傳導(dǎo)異常第7頁(yè)，共30頁(yè)。 耐藥蛋白的作用機(jī)制P-GP能阻止藥物進(jìn)入血腦屏障P-GP能將已進(jìn)入的藥物泵出血腦屏障第8頁(yè)，共30頁(yè)。 三、難治性癲癇的治療第9頁(yè)，共30頁(yè)。第10頁(yè)，共30頁(yè)。 （一）藥物治療1、選藥原則1）、根據(jù)發(fā)作類型選藥：全面性，部分性2）、根據(jù)綜合征選藥：West3）、根據(jù)特殊原因選藥：外傷性的第11頁(yè)，共30頁(yè)。 抗癲癇藥物的選擇癲癇類型常用藥物二線藥物其他部分性發(fā)作

3、包括繼發(fā)性全身發(fā)作全身性發(fā)作失神發(fā)作強(qiáng)直-陣痙性發(fā)作肌陣痙性失張力性發(fā)作卡馬西平苯妥英丙戊酸乙琥胺 丙戊酸卡馬西平 苯妥英 丙戊酸丙戊酸苯巴比妥撲癲酮乙妥英氯硝安定苯巴比妥 撲癲酮氯硝安定乙酰唑胺 甲妥英氯氮卓 甲琥胺苯乙酰胺乙酰唑胺 對(duì)甲雙酮三甲雙酮 甲琥胺 苯琥胺乙酰唑胺 乙妥英 甲妥英 甲苯巴比妥卡馬西平 甲琥胺 氯氮卓 苯妥英 苯巴比妥第12頁(yè)，共30頁(yè)。 部分抗癲癇藥物的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)(一)抗癲癇藥達(dá)穩(wěn)態(tài)天T1/2(h)表觀分布容積(L/kg)血漿蛋白結(jié)合率(%)成人兒童卡馬西平氯硝安定乙琥胺苯巴比妥苯妥英撲癲酮丙戊酸妥泰拉莫三嗪21-2867-10216-104-71-44-810

4、-2018-5052-5696241512-162124-358-1422-3330-3667-72_108-12-0.8-1.41.5-4.40.670.5-1.00.5-0.80.80.150.55-0.80.92-1.227585040-60902080-9413-2755第13頁(yè)，共30頁(yè)。 部分抗癲癇藥物的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)(一)抗癲癇藥清除率ml./(kg*min)清除場(chǎng)所(%)代謝產(chǎn)物卡馬西平氯硝安定乙琥胺苯巴比妥苯妥英撲癲酮丙戊酸妥泰拉莫三嗪0.50.120.92 0.250.26 0.050.09 0.046.5mg/kg/d0.78 0.620.12 0.0418肝98肝98肝

5、80.9肝50-80肝95肝30-90腎15-65肝78腎80腎9010,11環(huán)氧卡馬西平乙酰胺胺衍生物羥基代謝產(chǎn)物羥基代謝產(chǎn)物對(duì)羥基苯妥因苯乙基二酰胺與苯巴比妥二烯丙戊酸葡萄糖醛酸結(jié)合物第14頁(yè)，共30頁(yè)。 2、選好用量1）按公斤體重計(jì)算，先給一半，先用一周；2）藥物血濃度測(cè)定（游離型，結(jié)合型）二者同測(cè)，目標(biāo)同上。重慶癲癇病醫(yī)院重慶癲癇病醫(yī)院重慶癲癇病?？漆t(yī)院第15頁(yè)，共30頁(yè)。 部分抗癲癇藥常用治療量與有效血濃度類別藥名治療量（mg/d）有效血濃度（g/ml）乙內(nèi)酰脲亞胺二苯乙烯琥珀酸亞胺丙戊酸苯二氮*巴比妥GABA激動(dòng)劑其他苯妥英卡馬西平乙琥胺丙戊酸鈉氯硝安定苯巴比妥加巴噴丁非氨酯妥泰拉

6、莫三嗪左乙拉西坦 300-600 600-1200 900-24001800-3600 7-12 120-250 900-1800 600-3600100-500100-900500-3000 10-20 4-12 40-100 40-1200.02-0.08 15-40 2-20 _第16頁(yè)，共30頁(yè)。 3、選好配伍1）盡量單藥2）單藥確實(shí)不能控制可考慮聯(lián)合用藥。問(wèn)題是抗癲癇最容易出現(xiàn)相互配伍時(shí)的復(fù)雜作用。兩種無(wú)效，可用三種，但此時(shí)常已收效甚微。第17頁(yè)，共30頁(yè)。 巴比妥類藥物之間的相互作用示例藥血濃度受示例藥影響改變示例藥血濃度增高減 低增高減 低苯巴比妥苯妥英苯妥英 卡馬西平 氯硝安定

7、卡馬西平 苯巴比妥 丙戊酸 撲癲酮丙戊酸卡馬西平 苯妥英卡馬西平 苯巴比妥 丙戊酸第18頁(yè)，共30頁(yè)。 非巴比妥類藥物之間相互作用示例藥血濃度受示例藥影響改變示例藥血濃度增高減 低增高減 低卡馬西平氯硝安定乙琥胺丙戊酸苯巴比妥卡馬西平氯硝安定 乙琥胺 撲癲酮丙戊酸 苯巴比妥 苯妥英苯妥英 乙琥胺卡馬西平苯巴比妥 苯妥英甲氰咪呱 苯巴比妥 撲癲酮卡馬西平 苯巴比妥 苯妥英撲癲酮卡馬西平 苯巴比妥 撲癲酮 苯妥英第19頁(yè)，共30頁(yè)。 抗癲癇藥物之間和其他藥物的相互作用示例藥其他藥改變示例藥血濃度增 高減 低卡馬西平氯硝安定苯巴比妥苯妥英丙戊酸紅霉素 異煙肼 甲氰咪呱 異搏停 竹桃霉素口服避孕藥 氯

8、霉素氯霉素 甲氰咪呱 雙香豆素 異煙肼 保泰松磺胺類 撲爾敏水楊酸利福平 洛沙平 二氯嗪第20頁(yè)，共30頁(yè)。 4、增減藥原則1）快增慢減2）單一增減，不宜一增一減3）原藥不變，先增后減4）停藥要慢第21頁(yè)，共30頁(yè)。 5、新藥使用加巴噴丁 Gabapentin拉莫三嗪 Lamotrigin氨己烯酸 Vigabatrin妥 泰 Topamax挫尼沙胺 ZoniSamide非氨酯 FelbamaTe替加平 Tiagabine奧卡西平 OxcarbegePine左乙拉西坦 Levetiracetam第22頁(yè)，共30頁(yè)。 二 手術(shù)治療第23頁(yè)，共30頁(yè)。 1、手術(shù)治療前準(zhǔn)備1）VEEG 顱內(nèi)VEEG

9、腦磁圖2）CT MR PET SPECT DSA3）Wada試驗(yàn) 皮層刺激術(shù)第24頁(yè)，共30頁(yè)。 2、手術(shù)方式1）癲癇灶切除術(shù)（皮質(zhì)灶、前顳葉、杏仁核、海馬、半球）2）阻斷異常放電（胼*體、軟膜下多處橫纖維切除、立體定向）3）改變腦皮質(zhì)興奮性（迷走刺激術(shù)、深部電極、立體定向神經(jīng)導(dǎo)航）丘腦底部高頻電刺激（也用于帕金森）細(xì)胞移植（釋放抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的細(xì)胞、胚胎海馬細(xì)胞、神經(jīng)干細(xì)胞）第25頁(yè)，共30頁(yè)。 （三）有抗痙作用的中草藥、兼有鎮(zhèn)靜、降壓的中草藥天麻、胡椒、鉤藤、羚羊角、 地龍、蜈蚣、全蝎、僵蠶、羅布麻葉第26頁(yè)，共30頁(yè)。 、兼有鎮(zhèn)靜、解熱、鎮(zhèn)痛的中草藥 牛黃、犀角、牡丹皮、赤芍、防風(fēng)、升麻、白芍 、兼有鎮(zhèn)靜、振奮作用的中草藥麝香、人參、五味子、兼有呼吸循環(huán)系統(tǒng)作用的中草藥天南星、天竺黃、礞石第27頁(yè)，共30頁(yè)。 (四) 其他輔助藥物 1. 免疫調(diào)節(jié)劑 轉(zhuǎn)移因子 免疫球蛋白 胸腺肽 丙種球蛋白 2 . 鈣離子拮抗劑 3 . 鎂劑第28頁(yè)，共30頁(yè)。 孕婦及哺乳期用藥 奧卡西平 口服 C級(jí) 苯巴比妥 腸外