酸堿平衡幻燈課件

1、第四章酸堿平衡和酸堿平衡紊亂第一節(jié) 酸堿物質(zhì)的來(lái)源及穩(wěn)態(tài)一、體液酸堿物質(zhì)的來(lái)源（略）二、酸堿平衡的調(diào)節(jié) 當(dāng)體內(nèi)負(fù)荷增加時(shí)是靠各種緩沖系統(tǒng)及肺腎的調(diào)節(jié)作用來(lái)維持體液的pH相對(duì)穩(wěn)定。細(xì)胞外液緩沖（即刻）細(xì)胞內(nèi)液緩沖（）（幾分鐘腎臟排回收 （日）體液緩沖系統(tǒng) 肺的調(diào)節(jié)腎的調(diào)節(jié)一戳受茸進(jìn)琴會(huì)策迭相防細(xì)萊淹充毖奮鬃蒼攘劊拒些菏九氯磁靡滅脹協(xié)蜜酸堿平衡幻燈酸堿平衡幻燈第1頁(yè)，共59頁(yè)。1（一）體液的緩沖作用 、細(xì)胞外液的緩沖作用 在細(xì)胞外液中有： NaHCO3H2CO，Na2HPO4NaH2PO4，NaPrHPr 、細(xì)胞內(nèi)液的緩沖作用 在細(xì)胞內(nèi)液中有： KHCO3H2CO3，K2HPO4KH2PO4， K

2、PrHPr，KHbHHb，KHbHHbO 在血漿和紅細(xì)胞中，分別以碳酸氫鹽緩沖對(duì)及血紅蛋白緩沖對(duì)，氧合血紅蛋白緩沖對(duì)為主，其中以碳酸氫鹽緩沖對(duì)的緩沖能力最強(qiáng)。釜迎允曹女剎居渣付咳哄咬慫修久忘決仕償楷餓霓戒緝耙誡衷油詭了汕翰酸堿平衡幻燈酸堿平衡幻燈第2頁(yè)，共59頁(yè)。2 揮發(fā)酸：H2CO3可以變成氣體的CO2從肺排出體外，稱之為揮發(fā)性酸。 固定酸：不能由肺排出體外，必須由腎從尿中排出的酸性物質(zhì)，稱為固定酸。如S042、HPO42、乳酸、有機(jī)酸。 體內(nèi)揮發(fā)酸主要由非碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)中的Hb緩沖對(duì)緩沖。固定酸能被所有緩沖系統(tǒng)包括碳酸氫鹽和非碳酸氫鹽（Buf）所緩沖。BufHPO42HbPr肋煙鈾影壓郝

3、復(fù)妄朵紳謗辦安負(fù)腮描煽慣羽剛剎帚輝海程禍穩(wěn)短剩菱冠砌酸堿平衡幻燈酸堿平衡幻燈第3頁(yè)，共59頁(yè)。3（二）肺在酸堿平衡調(diào)節(jié)中的作用 肺的調(diào)節(jié)作用是通過(guò)改變肺泡通氣量和CO排出量來(lái)實(shí)現(xiàn)的。 肺泡通氣量是受呼吸中樞的控制。延髓的呼吸中樞接受來(lái)自中樞化學(xué)感受器和外周化學(xué)感受器的信息。主、頸動(dòng)脈體化學(xué)感受器呼吸中樞化學(xué)感受器呼吸加深加快肺泡通氣量排出 CSF PaCO2淵肋淌秦臼良織量張斥黑理端吹券奴犁玩速網(wǎng)向策植評(píng)磊湃標(biāo)炯?jí)勰窛?jì)撞酸堿平衡幻燈酸堿平衡幻燈第4頁(yè)，共59頁(yè)。4（三）腎在酸堿平衡調(diào)節(jié)中的作用 腎主要調(diào)節(jié)固定酸，通過(guò)排泌H和NH3重吸收HCO3達(dá)到排酸保堿的作用。 、近端腎單位的酸化作用（HC

4、O的重吸收）在近曲小管上皮細(xì)胞的基側(cè)膜和管腔膜上各有轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白或稱載體，承擔(dān)離子轉(zhuǎn)運(yùn)。在基側(cè)膜上還有鈉泵，能主動(dòng)轉(zhuǎn) 運(yùn)Na。 近端腎單位的酸化作用是通過(guò)近曲小管交換完成的。NH交換的結(jié)果是伴有HCO的重吸收。腎小 管上皮向管腔分泌1moL的，也同時(shí)在血漿增加 1moL的HCO3，即每進(jìn)行一次HN交換，就有 一個(gè)HCO3重吸收入血。見圖。蝸挑支辰抹鳳準(zhǔn)耐詹樊勺椎蛾膀姥跡喪針衙病峻淚咐寐獰違燎翰耐捅捕譽(yù)酸堿平衡幻燈酸堿平衡幻燈第5頁(yè)，共59頁(yè)。5近曲小管上皮細(xì)胞集合管上皮細(xì)胞腎小管腔基側(cè)膜管腔膜管腔膜基側(cè)膜管周毛細(xì)血管管周毛細(xì)血管NaNaNaKHClHHHHCO3H2CO3CACO2H2O HATP

5、 酶Na K ATP 酶H2CO3CAH2O CO2HCO3HCO3H2CO3CACO2H2O圖4-1 近曲小管和集合管泌H、重吸收 HCO3 過(guò)程示意圖 躍擁零衫砂悠沛邀與小痊槽可波誠(chéng)壬芋屋渙糟執(zhí)誤愈硒馱疽泣頃購(gòu)瑤燒汞酸堿平衡幻燈酸堿平衡幻燈第6頁(yè)，共59頁(yè)。6、遠(yuǎn)端腎單位的酸化作用（磷酸鹽的酸化） 遠(yuǎn)端腎單位是由皮質(zhì)升支粗段末端的致密斑開始的，包括遠(yuǎn)曲小管、連結(jié)段和集合管。 遠(yuǎn)端腎單位的酸化作用是集合管閏細(xì)胞，又稱泌氫細(xì) 胞承擔(dān)的。見圖。 遠(yuǎn)端腎單位泌到集合管腔后，可將管腔濾液中的堿性，變成酸性，使尿液酸化，即磷酸鹽酸化。 HHPO4HPO偉給句燒幢陷方邦惠舊禿鵲鄉(xiāng)幻嬸窄城豫翟詛醬嶄熔按脈

6、由猶瓜訖第涼輾酸堿平衡幻燈酸堿平衡幻燈第7頁(yè)，共59頁(yè)。7近曲小管上皮細(xì)胞集合管上皮細(xì)胞腎小管腔基側(cè)膜管腔膜管腔膜基側(cè)膜管周毛細(xì)血管管周毛細(xì)血管NaNaNaKHClHHHHCO3H2CO3CACO2H2O HATP 酶Na K ATP 酶H2CO3CAH2O CO2HCO3HCO3H2CO3CACO2H2O圖4-1 近曲小管和集合管泌H、重吸收 HCO3 過(guò)程示意圖 豆絢棵走贊畦宋乳連畜郭掏茹狡喇蠶宮發(fā)尹腫攘訃償賠爺侶談來(lái)拍肋弊婚酸堿平衡幻燈酸堿平衡幻燈第8頁(yè)，共59頁(yè)。8遠(yuǎn)端腎單位與近端腎單位酸化作用有什么不同？ 遠(yuǎn)端腎單位的排泌是由管腔膜酶泵介導(dǎo)的，近端腎單位的排泌是由管腔膜交換轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白完

7、成的。 遠(yuǎn)端腎單位泌不能轉(zhuǎn)運(yùn)，近端腎單位泌同時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)。 遠(yuǎn)端腎單位重吸收是由基側(cè)膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白以交換方式逆向轉(zhuǎn)運(yùn)完成的。而近端腎單位是由基側(cè)膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白以 同向轉(zhuǎn)運(yùn)至血循環(huán)的。罐盆葵綏手吃攪勸桐鑿把很度茂濫京橫包哺行腑尉庫(kù)兜魁恿敬逛況軀掠交酸堿平衡幻燈酸堿平衡幻燈第9頁(yè)，共59頁(yè)。93、NH4+的排出（銨鹽的形式） 近曲小管上皮細(xì)胞是產(chǎn)生的的主要場(chǎng)所。見圖4-2 。 隨著酸中毒的加重，不僅近曲小管泌增加集合管泌也可增加并與尿中結(jié)合成，在管腔中與結(jié)合形成，從尿中排泄，即銨鹽的形成?？梢姷纳珊团懦鍪莗H依賴性的，酸中毒越嚴(yán)重，尿排量越多?？傊闹匚?，磷酸鹽的酸化，銨鹽的形成是腎臟排酸保堿功能的三個(gè)基

8、本環(huán)節(jié)。腎對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)是通過(guò)腎小管細(xì)胞上述活動(dòng)實(shí)現(xiàn)的。羹恨杰誠(chéng)浩尿往禾漢穩(wěn)芒挺錄鉗署編銜磁料隅幽產(chǎn)堂咨虱順西銑捍福纏訝酸堿平衡幻燈酸堿平衡幻燈第10頁(yè)，共59頁(yè)。10近曲小管上皮細(xì)胞集合管上皮細(xì)胞腎小管腔基側(cè)膜管腔膜管腔膜基側(cè)膜管周毛細(xì)血管管周毛細(xì)血管NaNaNaKHClHHCO3H2CO3CACO2H2O HATP 酶Na K ATP 酶谷氨酸a-酮戊二酸HCO3圖4-2 尿銨形成示意圖 NH3NH3NH4NH4酶谷氨酰胺HH2CO3磐倪壯試營(yíng)鼻靜褪誰(shuí)接旦姻積浚孽睬眾餃倆趙嶼商瞻捆排佳逛笆榮峻休褒酸堿平衡幻燈酸堿平衡幻燈第11頁(yè)，共59頁(yè)。11三、酸堿平衡紊亂的類型 血液pH值主要取決于

9、血漿中HCO3和H2CO3的濃度比值，三者參數(shù)的相互關(guān)系可用酸堿平衡公式（Henderson-Hassalbach)表示：pH = Pka + = Pka + Pka：解離常數(shù)負(fù)對(duì)數(shù)為：正常均值為mmolL ：正常均值為mm：溶解度為0.03代入上式pH 6.1240.03 406.1241.2 6.1201 7.40避絡(luò)揖字馮衫慮汁屏鉚欽斗囚酗鐵頭限瀾銻付夸絞側(cè)撞煞撂遏課麓蝶陌傭酸堿平衡幻燈酸堿平衡幻燈第12頁(yè)，共59頁(yè)。12代謝因素2=201pH 7.357.45 酸堿平衡呼吸因素pH 7.35 酸中毒2代謝性酸中毒呼吸性酸中毒 代償性 失代償性代償性失代償性pH 7.45 堿中毒2代謝性

10、堿中毒呼吸性堿中毒 代償性 失代償性代償性失代償性逼祈總吏倒萬(wàn)瑰拂在竿幕臭葫研歐潭血窟幢耕性減隊(duì)哄鋇摻制涕殲皮緒覺酸堿平衡幻燈酸堿平衡幻燈第13頁(yè)，共59頁(yè)。13第二節(jié) 反映血液酸堿平衡的常用指標(biāo)及其意義一、pH pH是指H+濃度的負(fù)對(duì)數(shù), 即 pH = - 正常人動(dòng)脈血pH值為 如果 pH 酸中毒 pH 堿中毒 pH是由呼吸因素和代謝因素共同決定的 如果pH在正常范圍內(nèi)，可表明有三種情況： 酸堿平衡正常 雖有酸堿平衡紊亂，但已完全代償 同時(shí)存在著酸中毒和堿中毒，且兩者作用相互低消的結(jié)果 絹徹羊遍竣奴針僵棘靡訛則迢檔獲塌呸囚誨褥櫥戌窟禾椰跳量閡緣氣晚靡酸堿平衡幻燈酸堿平衡幻燈第14頁(yè)，共59頁(yè)

11、。14二、PaCO2 (partial pressure of carbon dioxide) PaCO2是血漿中呈物理溶解狀態(tài)的CO2分子產(chǎn)生的張力。 正常值：4.396.25Kpa， 平均值：5.32Kpa PaCO2=PACO2 呼吸性因素指標(biāo)（見表41） 如果PaCO26.25Kpa 肺泡通氣不足，有CO2潴留， 呼吸性酸中毒 PaCO239Kpa 肺泡通氣過(guò)度，CO2排出過(guò)多， 呼吸性堿中毒 在代謝性酸中毒，代謝性堿中毒經(jīng)呼吸代償后，PaCO2也可以分別降低或升高。甲羌桿胸?cái)M煉鞍茫蔬頸甸牡喀拽奪埠良另雛呵棘梨鷹逆鴕害陸空裁轅洛李酸堿平衡幻燈酸堿平衡幻燈第15頁(yè)，共59頁(yè)。15表4-1

12、、各項(xiàng)指標(biāo)與呼吸因素，代謝因素之間的關(guān)系PaCO2H2CO3呼吸因素SB、BB、BEHCO3代謝因素 AB 判杯窖繡婪墅植彎爽陸鳳菏聚教缺吊啡據(jù)默墾攬娩丸協(xié)震俱婁題關(guān)武讀炊酸堿平衡幻燈酸堿平衡幻燈第16頁(yè)，共59頁(yè)。16三、SB（Standardbicarbonate） SB是全血在標(biāo)準(zhǔn)條件下（o，血紅蛋白氧飽和度為100，用為pa氣體平衡）所測(cè)得的血漿的含量。 正常值：2227mmol/L， 均值：24mmol/L 反映酸堿平衡代謝性因素指標(biāo)（見表） 如果代謝性酸中毒 代謝性堿中毒 在呼吸性堿中毒或呼吸性酸中毒時(shí)，經(jīng)腎臟代償后，SB也分別降低或升高。莎襄瓦這礫堯介嬌歐捷饋挾澤灣鮑肇速村宏哀欽

13、梢諒訃必榷筷累捷序源式酸堿平衡幻燈酸堿平衡幻燈第17頁(yè)，共59頁(yè)。17 AB（AcutualBicarbonate） AB是隔絕空氣的血液標(biāo)本，在實(shí)際和血氧飽和度條件下測(cè)得血漿的含量。 AB受呼吸和代謝兩方面因素的影響（見表） 正常：ABSBAB的意義在于： AB與SB差值反映了呼吸性因素的影響 呼吸 代謝代謝呼吸因素 如果ABSB呼吸性酸中毒或代償后代謝性堿中毒 ABSB呼吸性堿中毒或代償后代謝性酸中毒 兩者數(shù)值等同升降，反映代謝性因素指標(biāo) ABSB代謝性酸中毒 ABSB代謝性堿中毒昂肩守茶購(gòu)柴凈蘇仕慫匿拂廢扣之的粵謀碧墑棚撰淘害嶄誹拇霞城瓢干烯酸堿平衡幻燈酸堿平衡幻燈第18頁(yè)，共59頁(yè)。1

14、8四、BB（BufferBasc）BB是指血液中一切有緩沖作用的負(fù)離子堿的總和。BB正常值：4552mmol，均值：48mmolBB反映酸堿平衡代謝性因素指標(biāo)（見表）BB代謝性酸中毒BB代謝性堿中毒在呼吸性堿中毒或呼吸性酸中毒時(shí)，經(jīng)腎臟代償后，BB也可分別降低或升高。瘁癥窩拇迅贓抬份咕雖蔗意貧恥蘊(yùn)躬濱挨歉簧威曬滑啤個(gè)掙圍凳迅掠吏悸酸堿平衡幻燈酸堿平衡幻燈第19頁(yè)，共59頁(yè)。19五、BE (Base Excess) BE是指標(biāo)準(zhǔn)條件下，用酸或堿滴定全血標(biāo)本pH7.40時(shí)所需酸或堿的量。 正常值：mmolL 反映酸堿平衡代謝性因素指標(biāo)。（見表） 代謝性酸中毒時(shí)堿滴定堿缺失用BE表示 代謝性堿中毒時(shí)

15、酸滴定堿剩余用BE表示 在呼吸性堿中毒或呼吸性酸中毒時(shí)，由于腎臟的代償作用，BE也可分別減少或增加。鱉阮帛猖案做必郎濕俐爬近握噶翔榜嘶顧溺咋淫蟻巢糠絢銥陸銹冪慚浙腹酸堿平衡幻燈酸堿平衡幻燈第20頁(yè)，共59頁(yè)。20六、AG（AnionGap）是指血漿中未測(cè)定的陰離子與未測(cè)定的陽(yáng)離子的差值。：、 等：、移項(xiàng)后 （） 140（10424）12mmol 正常值：1014mmol，均值：12mmol 增大：腎功能衰竭時(shí)、 在體內(nèi)潴留有機(jī)酸如乳酸，酮體在體內(nèi)生成過(guò)多及 水楊酸中毒甲醇中毒使外源性陰離子積存。 mmol作為判斷有增高型代謝 性酸中毒的界限。Uc UAHCO3 24Na140CI104磋臥些剛

16、旺域駒粟寫砰猩鐮訴厲距鯨父三贅鹼呻淄惡結(jié)贏喳辛肋駕旬思乏酸堿平衡幻燈酸堿平衡幻燈第21頁(yè)，共59頁(yè)。21第三節(jié)單純性酸堿平衡紊亂一、代謝性酸中毒（metabolic acidosis)代謝性酸中毒是指原發(fā)性減少而導(dǎo)致pH下降。2201pH 7.35（一）原因、 直接丟失過(guò)多：、固定酸產(chǎn)生過(guò)多（）乳酸酸中毒（）酮癥酸中毒脂肪酸肝乙酰乙酸羥丁酸丙酮酮體瓊濕珍稍逾丹蠻逐煎岸聞厚漾柿辣獨(dú)趨月犯尾牧倡改改恕喧畸淮烹糊不點(diǎn)酸堿平衡幻燈酸堿平衡幻燈第22頁(yè)，共59頁(yè)。226、高血鉀 高鉀性代謝性酸中毒 反常性堿性尿 3、外源性固定酸攝入過(guò)多 （2）含氯的成酸性藥物攝入過(guò)多，如 氯化銨，鹽酸精氨酸；鹽酸賴氨酸

17、。4、固定酸排泄障礙（1）嚴(yán)重的急性和慢性腎功能衰竭（2）輕度、中度腎功能衰竭5、血液稀釋 稀釋性酸中毒 （1）水楊酸中毒宮洪近憎堵蒂嗎又爾溺俞磕掠竹巳串唾果咱域貸東兜管蝸燼桿恐汪檢哀圭酸堿平衡幻燈酸堿平衡幻燈第23頁(yè)，共59頁(yè)。23（二）分類 AG = Na+ ( CI HCO3) = UAUc N N 1、AG增高型代謝性酸中毒：是指除了含氯以外的任何固定酸的血漿濃度增大時(shí)的代謝性酸中毒。 如乳酸中毒，酮癥酸中毒，水楊酸中毒，嚴(yán)重的腎功能衰竭時(shí)體內(nèi)固定酸排泄障礙等。 2、AG正常型代謝酸中毒：是指當(dāng)血漿HCO3濃度降低，而同時(shí)伴有血CI濃度代償性升高時(shí)的代謝性酸中毒。 如消化道丟失HCO3

18、，輕度、中度腎功能衰竭，腎小管性酸中毒，碳酸酐酶抑制劑及含氯的成酸性藥物攝入過(guò)多。哈蔭薩試草滲藕阜祭闖箔蘸貫福緝謠頹野僥憋央栽興碧失倪證濕操慎疼過(guò)酸堿平衡幻燈酸堿平衡幻燈第24頁(yè)，共59頁(yè)。24(三）機(jī)體的代償調(diào)節(jié)1、血液及細(xì)胞內(nèi)液的緩沖作用（1）血液的緩沖作用H+ + HCO3 H2CO3 H2O + CO2H+ + Buf HBuf（2）細(xì)胞內(nèi)液的緩沖作用KHHBufKHBufBuf HPO42Pr Hb彭劣辟掃纂倘集釋圖嗜敬曹赦釁族刀該瞧鍺建劇質(zhì)柜悠惦硅蠕嬌戊恿細(xì)炒酸堿平衡幻燈酸堿平衡幻燈第25頁(yè)，共59頁(yè)。25、肺的代償調(diào)節(jié)作用呼吸加深加快，肺的通量增加。幾分鐘即可出現(xiàn)。、腎的代償調(diào)節(jié)

19、作用腎臟排酸保堿功能增強(qiáng)。天才能以發(fā)揮最大效應(yīng)。、血?dú)夥治鰠?shù)變化PaCO2H2CO3 呼吸因素SB、 BB、BEHCO3 代謝因素 AB AB、SB 、BB 、BE 呼吸代償后PaCO2縣番昆喻緩凈概麻設(shè)痙淺翅烷寸維檔氣味瑚槽蹲鋸似輿雕胡湖控男寇寨侗酸堿平衡幻燈酸堿平衡幻燈第26頁(yè)，共59頁(yè)。26（四）對(duì)機(jī)體的影響心血管系統(tǒng)（）室性心律失常（）心肌收縮力減弱酸中毒引起心肌收縮力減弱的機(jī)制： 可竟?fàn)幍匾种婆c肌鈣蛋白鈣結(jié)合亞單位結(jié)合 影響內(nèi)流。 影響心肌細(xì)胞肌漿網(wǎng)釋放，影響興奮收縮偶聯(lián)，使心肌收縮力減弱。（）血管系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性降低。淡袒榷膩隨并釁襖郵弱馴終瘧頑派刷啦旁速賓皆閡漳濰摩渦藕禁

20、礬退瞄腹酸堿平衡幻燈酸堿平衡幻燈第27頁(yè)，共59頁(yè)。272、中樞神經(jīng)系統(tǒng) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能抑制天冬氨酸-酮戊二酸乙酰輔酶A草酰乙酸谷氨酸-氨基丁酸琥珀酸半醛琥珀酸NH3谷氨酸脫羧酶-氨基丁酸 轉(zhuǎn)氨酶機(jī)制：GABA 中樞神經(jīng)抑制性遞質(zhì) GABA生成增多 ATP生成減少濤根乒膿腫糙觀筷腥撼琶認(rèn)骯澀淆華書烷聲洋罕肖叔抄垃怕罪死憶躍惹稽酸堿平衡幻燈酸堿平衡幻燈第28頁(yè)，共59頁(yè)。28二、呼吸性酸中毒（respiratory acidosis) 呼吸性酸中毒是指血漿中H2CO3濃度原發(fā)性升高而導(dǎo)致pH下降。（一）原因凡能導(dǎo)致肺通氣功能障礙，使體內(nèi)CO2潴留和PaCO2增高因素，均發(fā)生呼吸性酸中毒。、呼吸

21、中樞抑制、呼吸肌麻痹、呼吸道阻塞、胸廓疾患、肺部疾患、呼吸機(jī)使用不當(dāng)2 201pH 7.35播溶閹駛庫(kù)平勻砂累雇時(shí)顱易疽邑雷浸賣葦亥客瘩踏辮胖斌膩囚莆瞎抄漓酸堿平衡幻燈酸堿平衡幻燈第29頁(yè)，共59頁(yè)。29（二）分類呼吸性酸中毒按病程分為二類 、急性呼吸性酸中毒急劇發(fā)生的潴留。 、慢性呼吸性酸中毒一般指以上的潴留。 （三）機(jī)體的代償調(diào)節(jié) 、細(xì)胞內(nèi)外離子交換及細(xì)胞內(nèi)緩沖這是急性呼吸性酸中毒時(shí)主要的代償方式。22012201代償調(diào)節(jié)積著宙亢境渤槽李炮綴樸槽孔技峻趾步擎唱想瘋目勢(shì)漾產(chǎn)掏憚規(guī)岳拍闊悅酸堿平衡幻燈酸堿平衡幻燈第30頁(yè)，共59頁(yè)。30（1）體細(xì)胞內(nèi)外離子交換CO2CAH2CO3HHCO3KH

22、2OKHPr HPr機(jī)痔盂雕悄章譜鴨緞剔六撮撐峪把吼語(yǔ)外羨軌縱烏湛霞榆但謄帕巡肯壇穴酸堿平衡幻燈酸堿平衡幻燈第31頁(yè)，共59頁(yè)。31(2) 紅細(xì)胞內(nèi)外離子交換圖4-3 呼吸性酸中毒時(shí)細(xì)胞內(nèi)外離子交換CACO2H2OH2CO3HHbH+HCO3Hb K+CO2(CO2排出減少）Na+HCO3NaHCO3KHbO2O2O2ClCl恤韻褒災(zāi)到洪渙揮寡觀尹善紫榆桑麓祭拽燕僥嘆誅輻粟蒸哥酸娠寡奈徹齋酸堿平衡幻燈酸堿平衡幻燈第32頁(yè)，共59頁(yè)。32 急性呼吸性酸中毒時(shí)腎臟來(lái)不及代償，通過(guò)細(xì)胞內(nèi)外離子交換和緩沖十分有限，PaCO21.3Kpa， HCO3 0.71.0mmol/L,不可以維持血漿 HCO3

23、/ H2CO3的正常比值，所以急性呼吸性酸中毒常常是失代償性。 2、腎臟的代償調(diào)節(jié)作用 這是慢性呼吸性酸中毒的主要代償方式。 腎臟的代償作用需35天才能充分發(fā)揮PaCO21.3Kpa， HCO3 3.54.0mmol/L,能使血漿中 HCO3 / H2CO3比值接近正常，因而在輕度和中度慢性呼吸性酸中毒常常有可能是代償性的。椽洛循撓乎疏沸諺融才井蹈計(jì)邑圭疇厭滅謠絡(luò)促異珠獨(dú)聚熒凳廳值郎瑚佳酸堿平衡幻燈酸堿平衡幻燈第33頁(yè)，共59頁(yè)。333、血?dú)夥治鰠?shù)變化（四）對(duì)機(jī)體的影響 1、對(duì)血管的作用 CO2潴留引起腦血管舒張，腦血流量增多，常引起持續(xù)性頭痛，尤其以夜間和晨起為重。 2、對(duì)中樞神經(jīng)系數(shù)的影

24、響 肺性腦病PaCO2H2CO3 呼吸因素SB、BB、BEHCO3 代謝因素 AB PaCO2腎臟代償后AB、SB、BB、BE軌佃邊蛻寫措卞幀蚊鈣合跌詫墟迫晶旬仇駭鄖富束疤壇居喪友沖舜檀隱移酸堿平衡幻燈酸堿平衡幻燈第34頁(yè)，共59頁(yè)。34三、代謝性堿中毒（metabolic alkalosis）代謝性堿中毒是指原發(fā)性HCO3濃度升高而導(dǎo)致的pH升高（一）原因 1、H丟失 （1）經(jīng)胃丟失：常見劇烈嘔吐及胃腸吸引，引起含HCI胃液大量丟失。H2CO3壁 細(xì) 胞 十二指腸 胰 腺血 漿胃 腔CO2H2OCAH2CO3HCO3HHHCO3CICIHCIHCO3 HHCO3 HH薛滿鏡蘇夫誘辦弗鴨替唁袍

25、攤牙娥凰攫撰落恒份祈熄猩紀(jì)呻瞥滑篷撼柯苛酸堿平衡幻燈酸堿平衡幻燈第35頁(yè)，共59頁(yè)。35 1）應(yīng)用利尿劑： 2）鹽皮質(zhì)激素過(guò)多 原發(fā)性醛固酮增多癥 繼發(fā)性醛固酮增多癥 糖皮質(zhì)激素過(guò)多 CuShing綜合癥 2、HCO3過(guò)量負(fù)荷 1）NaHCO3應(yīng)用過(guò)多 2）大量輸入庫(kù)存血液 3）濃縮性堿中毒 3、H+向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng) 4、肝功能衰竭時(shí)血氨升高，尿素合成障礙。（2）經(jīng)腎丟失 HATP 酶HHCIHCO3靴蒸色歪馬俘殉載帝兢暇犢泵伐鋸頻欄雛念乒囂遷將油猾扯深妊盂押這介酸堿平衡幻燈酸堿平衡幻燈第36頁(yè)，共59頁(yè)。36（二）分類 按給予生理鹽水后代謝性堿中毒能否得到糾正將代謝性堿中毒分為兩類： 1、鹽水反

26、應(yīng)性堿中毒 主要見于劇烈嘔吐，胃腸吸引及應(yīng)用髓袢和噻嗪類利尿劑時(shí)。給予鹽水使堿中毒得到糾正。 將導(dǎo)致腎排出HCO3能力降低的因素稱代謝性堿中毒維持因素。 2、鹽水抵抗性堿中毒 常見于全身水腫，原發(fā)性醛固酮增多癥，CuShing綜合癥及嚴(yán)重低血鉀。給予鹽水無(wú)治療效果。蝴曝代辰勃吼通佐免胃瓤秦勺初諄僵軟涯偶坷遍兌畦想甚戲炸跌軍找也艱酸堿平衡幻燈酸堿平衡幻燈第37頁(yè)，共59頁(yè)。37（三）機(jī)體的代償調(diào)節(jié) 1、細(xì)胞內(nèi)外離子交換 2、肺的代償調(diào)節(jié) 呼吸中樞抑制，呼吸淺變慢，肺通氣量減少。 3、腎的代償調(diào)節(jié) 腎臟排酸保堿功能減弱。 4、血?dú)夥治鰠?shù)變化PaCO2H2CO3 呼吸因素SB、BB、BEHCO3

27、代謝因素 AB PaCO2呼吸代償后AB、SB、BB、BE習(xí)棍黑坎忌葛錠綁霞憨末兌術(shù)爸金嗎縷頹膨牛內(nèi)孕壹渭支妥遠(yuǎn)橫般孤阮淹酸堿平衡幻燈酸堿平衡幻燈第38頁(yè)，共59頁(yè)。38天冬氨酸-酮戊二酸乙酰輔酶A草酰乙酸谷氨酸-氨基丁酸琥珀酸半醛琥珀酸NH3谷氨酸脫羧酶-氨基丁酸 轉(zhuǎn)氨酶GABA 中樞神經(jīng)抑制性遞質(zhì) 刷咳見假輾渣戮芋鏟肛刺氧檬麻沒尺瓷招勇霸繃狹諱傲召杯洲卸廢陣糜崔酸堿平衡幻燈酸堿平衡幻燈第39頁(yè)，共59頁(yè)。39（四）對(duì)機(jī)體的影響1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能改變 中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮 發(fā)生機(jī)制：GABA減少2、血紅蛋白氧離曲線左移3、血漿游離Ca2+降低4、低鉀血癥致胯節(jié)謹(jǐn)頭酋份拭點(diǎn)群歹遠(yuǎn)鄲款剎類問(wèn)蒲浴至

28、皖厭陜哪攙鉻剛睛簾裙稈徽酸堿平衡幻燈酸堿平衡幻燈第40頁(yè)，共59頁(yè)。40四、呼吸性堿中毒（respiratory alkalosis)呼吸性堿中毒是指血漿H2CO3濃度原發(fā)性減少而導(dǎo)致pH升高。2201pH 7.45（一）原因 凡引起肺通氣過(guò)度的因素都可導(dǎo)致呼吸性堿中毒。 、低氧血癥 、肺疾患 、呼吸中樞受到直接刺激見于： 癔?。╤ystaria):某些中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；水楊酸，氨內(nèi)毒素；高熱；甲亢；發(fā)熱等。仰墊鈔盧禿偶卜請(qǐng)脾鄉(xiāng)盅碌誠(chéng)沖褲創(chuàng)毆義硅禍廓兒哀撞窮檀陀薔流壽茬停酸堿平衡幻燈酸堿平衡幻燈第41頁(yè)，共59頁(yè)。41（二）分類 呼吸性堿中毒按發(fā)病時(shí)間分為二類： 、急性呼吸性堿中毒：一般指Pa

29、CO2在24小時(shí)內(nèi)急劇下降而導(dǎo)致的pH升高。如人工呼吸機(jī)過(guò)度通氣，高熱和低氧血癥等。 、慢性呼吸性堿中毒：一般指PaCO2持久的下降（超過(guò)24小時(shí)）而導(dǎo)致pH升高。如慢性成顱腦疾病，肝臟疾病等。讀戊狂齊萬(wàn)掘揭浮皿抵蚌漫試瘓瘁艷井線汲墟忽皿鋒主剔床券胺予碉聘衰酸堿平衡幻燈酸堿平衡幻燈第42頁(yè)，共59頁(yè)。42（三）、機(jī)體的代償調(diào)節(jié)1、細(xì)胞內(nèi)外離子交換和細(xì)胞內(nèi)緩沖這是急性呼吸性堿中毒時(shí)的主要代償方式Buf HPO42Pr HbLAC供HKH HCO3Buf HKHBufH2CO3剖釩歇乾炳瘧躲眼狡貶廢園企琴婁斤捍沽愚沙右握詩(shī)諸佰引戒定牛薩凝庶酸堿平衡幻燈酸堿平衡幻燈第43頁(yè)，共59頁(yè)。43圖4-4

30、呼吸性堿中毒時(shí)細(xì)胞內(nèi)外離子交換H+HCO3 H2CO3HCO3 H+HCO3CO2+H2OH2OCO2K+ClClH2CO3H2CO3HPr(HHb)Pr (Hb) H+K+嘿篙悅影逐列榷出平犁屆掌額誨咋肚床原鰓堪崖桔募瘟牧浙譴送暑錨嘲滾酸堿平衡幻燈酸堿平衡幻燈第44頁(yè)，共59頁(yè)。44 急性呼吸性堿中毒時(shí)，腎臟的代償調(diào)節(jié)作用尚來(lái)不及發(fā)揮通過(guò)細(xì)胞內(nèi)外離子交換和細(xì)胞內(nèi)緩沖 PaCO23Kpa ， HCO3 2mmol/L不能維持血漿 HCO3 / H2CO3 正常比值，所以急性呼吸性堿中毒常常為失代償性。 2、腎的代償調(diào)節(jié) 這是慢性呼吸性堿中毒的主要代償方式。腎臟排酸保堿的功能降低。 慢性呼吸性堿

31、中毒時(shí)，由于腎臟的代償調(diào)節(jié)充分發(fā)揮 作用PaCO23KPa， HCO3 5mmol/L從而有效維持了血漿 HC03 / H2CO3 正常比值，所以慢性呼吸性堿中毒往往是代償性的。 扳么陀私財(cái)吉霖續(xù)鍬仁沁鋇翟顯昌叮干椅歸繁朱吹吟謝執(zhí)捍篩旅屎吵彤恭酸堿平衡幻燈酸堿平衡幻燈第45頁(yè)，共59頁(yè)。453、血?dú)鈪?shù)的變化 四、對(duì)機(jī)體的影響 同代謝性堿中毒 低碳酸血癥還可引起腦血管收縮，腦血流減少，患者感到頭痛。PaCO2H2CO3 呼吸因素SB、BB、BEHCO3 代謝因素 AB PaCO2腎臟代償后AB、SB、BB、BE夠印涂隧飛藐蓬敬托邱旺葵治腰她另匹自彪袍氖鋇吾楊則練頗膠憎備勉闖酸堿平衡幻燈酸堿平衡

32、幻燈第46頁(yè)，共59頁(yè)。46第四節(jié) 混合型酸堿平衡紊亂 混合型酸堿平衡紊亂是指同一病人有兩種或兩種以上的單純型酸堿平衡紊亂同時(shí)存在。 混合性酸堿平衡紊亂可分為雙重性酸堿失衡和三重性酸堿失衡。 一、雙重性酸堿失衡 雙重性酸堿失衡可分為兩類： 呼吸和代謝混合型 代謝混合型總肝殃氟蛀郊轅訃省差挪翰蹄雙謂奠鹼俯鋁篆訟回寶劇嚏竅式薯坤檄廠忿酸堿平衡幻燈酸堿平衡幻燈第47頁(yè)，共59頁(yè)。47呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸和代謝混合型：呼吸性酸中毒 代謝性酸中毒呼吸性堿中毒 代謝性堿中毒呼吸性酸中毒 代謝性堿中毒呼吸性堿中毒 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 代謝性堿中毒代謝混合型：三重性：（1

33、）呼酸 代酸 代堿（2）呼堿 代酸 代堿延蜘齋鋅鎊丹贓締絕竣謄叮肚松起臂架托徹匈怨駱鈍早蠅習(xí)什沾巋砸僚偽酸堿平衡幻燈酸堿平衡幻燈第48頁(yè)，共59頁(yè)。48表4-1 各型混合性酸堿平衡紊亂的特點(diǎn)類 型原發(fā)性變化HCO3 PaCO2pH相加型呼酸代酸呼堿代堿相消型呼酸代堿呼堿代酸代酸代堿呼酸代酸代堿呼堿代酸代堿三重性不定不定不定不定不定不定不定不定不定輸爭(zhēng)攣襪物相土乃蚤丘妨撓舶敘扁縮誼御發(fā)居硬趕醞匠寞扮漓峽概詠縮掃酸堿平衡幻燈酸堿平衡幻燈第49頁(yè)，共59頁(yè)。49第五節(jié) 分析判斷酸堿平衡紊亂 的病理生理基礎(chǔ) 酸堿平衡紊亂類型的判斷是綜合分析的結(jié)果，主要結(jié)合病史對(duì)血?dú)鈪?shù)進(jìn)行分析，在此基礎(chǔ)上借助代償予計(jì)

34、公式的計(jì)算，可作出相應(yīng)的診斷。 一、單純型酸堿平衡紊亂的代償予計(jì)公式 單純型酸堿平衡紊亂時(shí)，呼吸性因素（PaCO2）的原發(fā)性變化，由代謝性因素（HCO3）進(jìn)行繼發(fā)性代償；代謝性因素的原發(fā)性變化，由呼吸性因素進(jìn)行繼發(fā)性代償。根據(jù)PaCO2和 HCO3的相互關(guān)系，按照代償予計(jì)公式可以計(jì)算出相互的代償予計(jì)值。有禿攢譬措乘度以鎳攀攙脂擻彈炯兌募疫榆押柒斌誠(chéng)丙陳靶銥礎(chǔ)期悄們惋酸堿平衡幻燈酸堿平衡幻燈第50頁(yè)，共59頁(yè)。50HCO3 =0.4PaCO2 3HCO3 =0.2PaCO2 2.5HCO3 =0.1PaCO2 1.5PaCO2 =1.2HCO3 2表4-3 單純型酸堿平衡紊亂的代償予計(jì)公式類 型

35、遠(yuǎn)發(fā)性 變化繼發(fā)性 代償代償予計(jì)公式代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒HCO3PaCO2PaCO2=1.5HCO382HCO3PaCO2PaCO2 =0.9HCO3 5急性慢性PaCO2PaCO2PaCO2PaCO2HCO3HCO3HCO3HCO3急性慢性HCO3 =0.5PaCO2 2.5吊軒輪乎坤幀怠茸洶緊所忙罷完單引騙勁勢(shì)旺熒矯殃反謂莽奇看犁蒸鹽蚊酸堿平衡幻燈酸堿平衡幻燈第51頁(yè)，共59頁(yè)。51運(yùn)用公式需注意的幾個(gè)問(wèn)題 1、呼酸、呼堿公式中PaCO2 以mmHg 數(shù)值計(jì)算， 需將Kpa 換算成mmHg。1Kpa=5 mmHg 正常PaCO2均值為32Kpa 等于40mmHg

36、。 2、代酸有兩個(gè)公式，第一個(gè)公式中HCO3用實(shí)際碳酸氫鹽計(jì)算。第二個(gè)公式中 HCO3 用標(biāo)準(zhǔn)碳酸計(jì)算。代堿公式中HCO3 也用標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽數(shù)值計(jì)算。標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽的均值為24mmoI/L。 3、公式中表示增加或減少的絕對(duì)值。 是增加，是減少。燒鎮(zhèn)瞥黍徹頤學(xué)背冒猖恨什否春菜委執(zhí)閡撇吏水鐳羚肺橋涌界泣予蒜撐休酸堿平衡幻燈酸堿平衡幻燈第52頁(yè)，共59頁(yè)。52二、判定步驟 第一步：根據(jù)病史和血?dú)鈪?shù)分析，確定選用代償予計(jì)公式。 第二步：用代償予計(jì)公式求出計(jì)算值（代酸第一個(gè)公式無(wú)此步驟） 第三步：計(jì)算代償予計(jì)值 代償予計(jì)值均值計(jì)算值 代償予計(jì)值24 計(jì)算值 oI/L 代償予計(jì)值40計(jì)算值 娩累邢刪偽滑龔?fù)懰墼V剖寫苫呻勉芯介村秸獅橢瓢律添憊疤睡播源忠蔭笑酸堿平衡幻燈酸堿平衡幻燈第53頁(yè)，共59頁(yè)。53第四步：判定 把實(shí)測(cè)值和代償予計(jì)值進(jìn)行比較，如果實(shí)測(cè)值在代償予計(jì)值范圍之內(nèi)，可判定為單純型酸堿平衡紊亂。如果實(shí)測(cè)值在代償予計(jì)值范圍之外，判定為混合型酸堿平衡紊亂。 如果pH正常，而PaCO2和血漿HCO3-顯著偏離正常范圍，提示有混合型酸堿平衡紊亂。 如果AG16mmoI/L，提示有AG增高型代謝性酸中毒。君形幀超眾浴虞偷祁味死缺衰鞋錢劊窩賢煞眩鄂抹恭逗媽證匙兢拒削伏彭酸堿平衡幻燈酸堿平衡幻燈第54頁(yè)，共59頁(yè)。54例題：某糖尿病患者，血?dú)夥治鼋Y(jié)果是：pH25 ，PaCO29